đánh giá kết quả điều trị bệnh kén khí phổi trong 10 năm

Qua ñây, chúng tôi trình bày thực trạng lâm sàng, ñánh giá kết quả phẫu thuật cắt kén khí với những kết quả ñạt ñược trong ñiều trị bệnh lý này tại BV Chợ Rẫy, ñó là mục tiêu của công

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BỆNH KÉN KHÍ PHỔI TẠI BV

CHỢ RẪY TRONG 10 NĂM (1999-2008)

Nguyễn Công Minh*

*BV Cấp cứu Trưng Vương - TP HCM ĐT: (84.8)38656744 – 08.38642750

Email: bvcctv@hcm.fpt.vn

TÓM TẮT

Mục tiêu: Cho ñến nay, có 3 phương pháp phẫu thuật ñiều trị kén khí phổi: Cắt bỏ kén khí, cắt giảm

thể tích phổi và sau cùng là ghép phổi Chúng tôi chỉ tiến hành phẫu thuật cắt kén khí qua ñường xuyên ngực trước ñây hoặc mổ nội soi, sau này Qua ñây, chúng tôi trình bày thực trạng lâm sàng,

ñánh giá kết quả phẫu thuật cắt kén khí với những kết quả ñạt ñược trong ñiều trị bệnh lý này tại BV

Chợ Rẫy, ñó là mục tiêu của công trình

Phương pháp nghiên cứu Trong 10 năm (1999-2008), tại BVCR chúng tôi có 574 BN kén khí hoặc

bóng khí trong ñó có 438 BN ñược phẫu thuật và chỉ có 285 BN ñược phẫu thuật triệt ñể, chiếm tỷ lệ 54% (295/547) Nam gần gấp 3 nữ (322 BN nam và 116 BN nữ) Tuổi trung bình là 49,5 (nhỏ nhất là

16 tuổi, lớn nhất là 83) BN hút thuốc chiếm ña số, 62%

Kết quả: Trong 295 BN ñiều trị triệt ñể khâu hoặc cắt kén-bóng khí thì có ñến 167 BN ñược xử trí

trong lúc mở ngực vì bệnh lý khác Chỉ có 128 BN có chỉ ñịnh mổ kén khí hoặc bóng khí, chiếm tỷ lệ 43% Trong 85 BN mở ngực: Cắt kén khí, 51% Khâu bong khí, 22% Cắt phần phổi hư hoại cùng kén khí, 15% Cắt thùy phổi, 12% Trong 43 BN mổ nội soi: khâu bóng khí ñơn thuần 72% Kết hợp sử dụng stapler 28% Chức năng hô hấp sau mổ có cải thiện rõ biểu hiện trên ñịnh lượng chỉ số FEV 1 và dung tích sống, nhất là trên những BN có kén khí to Biến chứng sau mổ là 16%, nhiều nhất là do tràn khí màng phổi (9%) và xẹp phổi (5%) Tử vong sau mổ là 1,5% do nhiễm trùng nhiễm ñộc-viêm mủ màng phổi

Kết luận: Qua công trình nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy nên chỉ ñịnh mổ sớm khâu bóng khí

hoặc cắt bỏ kén khí ngay khi chức năng phổi còn tốt (phẫu thuật nội soi hoặc mổ mở) tùy tình trạng bệnh lý, ñặc biệt là trên những BN chưa có triệu chứng Có ñược như vậy thì phần phổi bị chèn ép mới có khả năng hồi phục

Từ khóa: Kén khí phổi Bệnh lý kén khí phổi Cắt kén khí phổi

ABSTRACT

SURGICAL TREATMENT OF BULLOUS EMPHYSEMA AT CHORAY

HOSPITAL DURING 10 YEARS (1999-2008)

Objective: Untill now, there is 3 operations for treatment the bullous emphysema: bullectomy,

reduction lung volume and lung transplantation at the end-stage emphysema In the past, we have bullectomy by transaxillary insicion as by video-assisted thoracic surgery in the recent days The purpose of the study would designed the clinic aspect, the results of sugical treatment of the diseases

in ChoRay hospital

Methods: During 10 years (between 1999-2008), at Cho Ray hospital, We have 574 bullous and bleb

patients, 438 wre surgical indication and only 54% were radical operation (295/547) Male is three times more than female (322 male and 116 female) The mean age was 49,5 years old (range 16-83 years) Most of them are cigarette smokers, 62%

Results: In 295 radical treatment patients (suture or bullectomy): 167 were performed during

thoracotomy as indicated for other diseases Only 128 patient were operated on the bullous or bleb disease, in 43% There were 85 patients thoracotomy with: 51% bullectomy, 22% sutured ligation 15% resection the necrotic tissues and lobectomy 12% There were 43 patients VATS with: 72% simple sutured ligation and 28% tapling device The lung function were improved on FEV 1 and vital capacity, specially on the giant bullous diseases Postoperative complications were 16%, pneumothorax is the most (9%) and atelectasis (5%) The postoperative mortality rate is 1,5% used to empyema-septicemia

Conclusion: On results in our research, early surgical indication is the best with the effective and

improved lung function thoracotomy or VATS to take suture for blebs or bullectomy of the, especially

on the asymtomatic patients, the compressed lung will be restored completely

Keywords: Bullous emphysema Bullous diseases Bullectomy

I PHẦN MỞ ĐẦU

Bệnh lý kén khí phổi được hình thành từ bong bĩng khí và kén khí, là 1 hình thái đăc biệt của “khí phế thủng”, được định nghĩa là sự giãn nở bất thường và vĩnh viễn các “khoảng khí” tận cùng của các tiểu phế quản, mà nguồn gốc khí phế thủng là chủ yếu Từ đĩ hình thành những “túi khí” Biểu hiện lâm sàng cĩ hay khơng, tùy thuộc vào mức độ tiến triển về kích thước của kén khí[1,2,4,12,14,15,16] Cĩ 2 loại: bong bĩng khí và kén khí Chúng tơi sẽ khảo sát kỹ 2 thương tổn này trên lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị triệt để qua mở ngực và PT nội soi (PTNS) lồng ngực những năm gần đây, đĩ là mục tiêu của cơng trình

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

•Từ tháng 1/1999 đến tháng 9/2008, tại khoa Ngoại lồng ngực, BV Chợ rẫy, chúng tơi cĩ 438 trường

hợp cĩ chỉ định mổ (295 BN được mổ triệt để) Tất cả đều được *Xác định của CT scan và đánh giá chức năng hơ hấp trước mổ *Mê tồn thân với nội khí quản chọn lọc *Gửi mẩu cắt để xác định bản

chất mơ học

•Phẫu thuật (PT) triệt để là khâu hoặc cắt bỏ kén khí •Tử vong và biến chứng do PT: được xác định trong 30 ngày sau mổ (những BN này đều được khảo sát FEV1 tiền phẫu và hậu phẫu) •Gọi là kén khí khổng lồ khi kích thước kén > 5 cm •Gọi là đa kén khí số lượng > 2 •Tất cả BN đều được cắt

phổi hình chêm, sử dụng stapler hoặc khâu qua nội soi •Đánh giá kết quả sau mổ: *Tốt: chức năng hơ hấp cải thiện, ra viện *Trung bình: cĩ biến chứng dị khí, tạm ổn định khi ra viện *Xấu: dị khí kéo

dài và tử vong

III TƯ LIỆU NGHIÊN CỨU

547 BN kén khí phổi nhập viện (trong đĩ 438 BN được PT: chỉ cĩ 295 BN được PT triệt để (cắt kén khí hoặc cắt phần phổi), chiếm tỷ lệ 54% bệnh kén khí phổi đến viện (295/547 BN) Trong 438 BN:

*143 chỉ dẫn lưu màng phổi và ra viện: bao gồm những BN nặng hoặc khơng chịu mổ *295 BN mổ

triệt để bao gồm: 167 BN nhân mở ngực vì bệnh khác, phát hiện và xử lý kén khí triệt để kết hợp

-128 BN cĩ chỉ định mổ cắt kén khí qua nội soi hoặc mở ngực Trong đĩ cĩ 21 BN dẫn lưu thất bại, phải mở ngực hoặc mổ nội soi lồng ngực

Tuổi

Khảo sát 438 BN được điều trị tại Khoa Ngoại Lồng ngực BVCR:

Người cao tuổi nhất là 83 và thấp nhất là 16; tuổi trung bình là 47,5

Đỉnh cao từ 35-65 tuổi, chiếm 75%, (P< 0,001)

Trong 52 BN dưới 55 tuổi: chỉ cĩ 2 BN khơng mổ triệt để mà chỉ dẫn lưu rồi ra viện

Trong 57 BN trên 65 tuổi: chỉ cĩ 11 BN được mổ triệt để

Giới:

116 Nữ, chiếm tỷ lệ 26% 322 Nam, tỷ lệ 74%

Nam gấp 3 lần nhiều hơn nữ (P< 0.01)

Chẩn đốn

Lâm sàng lúc vào viện: khảo sát trên 438 BN được chuyển đến khoa ngoại để mổ:

-Triệu chứng (TC) kết hợp khĩ thở và đau ngực lúc nhập viện: 97 BN

-BN khĩ thở: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) chiếm đa số (hơn 80%, 41/57 BN), hầu hết những BN này chỉ dẫn lưu vì chức năng hơ hấp kém, nguy cơ PT cao

-Các TC khơng đặc hiệu như ho khan, nặng ngực hoặc ho ra máu 10% BN cĩ ho ra máu, nhưng đều

là ho ra máu khơng đáng kể thành vệt trong đàm

-21 BN tình cờ phát hiện kén khí trên X quang

Khảo sát hút thuốc

Cĩ hút thuốc

Khơng hút thuốc

272

166

62%

38%

62% BN bị kén khí phổi cĩ hút thuốc lá (P< 0,001) *Trong 322 BN nam thì cĩ đến 263 BN hút

thuốc, chiếm tỷ lệ 82% BN nam *Và 9 BN nữ hút thuốc, chiếm tỷ lệ 8% BN nữ

50 BN cĩ biến chứng TKMP tự phát nguyên phát xuất hiện trên các BN trẻ

Chẩn đốn kén khí phổi: Chủ yếu dựa trên X quang tầm sốt và xác định của CT scan

X quang ngực qui ước N= 438 TỶ LỆ %

Phát hiện kén khí

Khơng phát hiện kén khí

197

241

45%

55%

Khảo sát trên 438 BN cĩ chụp X quang qui ước, kết hợp với CT scan thì chỉ cĩ 197 BN được phát hiện cĩ kén khí, chiếm tỷ lệ 45%

Kén khí kết hợp các bệnh lý khác của phổi

KÉN KHÍ TRONG BỆNH MỞ

NGỰC KẾT HỢP

N= 167 TỶ LỆ

hầu hết là bĩng khí chuỗi nhỏ rãi rác ở phân thùy 6, thùy trên và thùy lưỡi

Các hình thái của kén khí N=128 TỶ LỆ

Đa kén khí

Chuỗi bong bĩng khí

Kén khí đơn độc

Bĩng khí đơn độc

67

41

11

9

52%

32%

9%

7%

Kén khí nhiều hơn bong bĩng khí, 52% so với 32% (P< 0,05) Hầu hết là dưới dạng đa bong bĩng hoặc đa kén (84%) Bĩng khí đơn độc chiếm rất ít, chỉ cĩ 7% 39 BN kén khí khổng lồ, chiếm tỷ lệ 30%

Vị trí của kén - bĩng khí: 81% cĩ ở thùy trên 19% cĩ ở đỉnh của thùy dưới (P< 0,001)

Trong đĩ rải rác cả 3 thùy chiếm gần 30% các trường hợp (38/128)

ĐIỀU TRỊ

Cắt phần phổi hư hoại cùng

kén khí

Cĩ 7 BN do đặt dẫn lưu nhầm vào kén khí, phổi khơng nở, phải mở ngực

10 BN cĩ chỉ định cắt thùy phổi đều nằm trong số 39 BN cĩ kén khí khổng lồ, gây hư hoại gần hồn tồn thùy phổi ấy, trong đĩ cĩ 5 BN là kén khí to nhiễm trùng

Cắt kén khí bằng Stapler 12 28%

•Với bóng khí: chúng tôi chủ trương khâu bằng mũi chữ X

•Với kén khí: trong 5 năm ñầu, chúng tôi mở ngực nhỏ xuyên nách cắt kén khí Trong 5 năm sau: khâu hoặc cắt kén khí qua nội soi lồng ngực Gần dây với ñiều kiện cho phép, chúng tôi sử dụng stapler nhiều hơn và hiệu quả hơn Chúng tôi không chủ trương chà nhám màng phổi ñơn thuần hoặc

ñốt chỗ bóng khí (ñã vỡ hoặc chưa vỡ)

Kết quả sau mổ

●Khảo sát 39 BN kén khí khổng lồ cho thấy giá trị FEV1 trước và sau mổ như sau:

Chỉ số FEV1 trung bình trước và sau mổ mổ là 23,7% và 58,3% (P< 0,001)

●Trên 128 BN (trước khi ra viện) có chỉ ñịnh mổ kén-bóng khí (PT triệt ñể): -TỐT: 121 ñạt hiệu quả

sau mổ (nhất là các BN kén khí to, FEV1 cải thiện rõ): chiếm tỷ lệ 95%

-TRUNG BÌNH: 5 BN bị dò phế quản màng phổi, tạm ổn ñịnh và ra viện -XẤU: 3 BN tử vong

●Khảo sát trên 58 BN tái khám 3 tháng và 6 tháng sau mổ triệt ñể cho thấy BN ñã hết nặng ngực và

khó thở (không kể những BN COPD)

Biến chứng sau mổ: 128 BN mổ kén-bóng khí: 21 BN có biến chứng, chiếm tỷ lệ 16%

Tràn khí màng

phổi

Viêm phổi-suy hô

hấp sau mổ

*11 BN bị TKMP sau mổ: trong ñó 7 bị dò khí nằm viện lâu (5 BN ổn ñịnh và ra viện, 2 BN bị mủ

màng phổi, suy kiệt, xin về) *Các BN xẹp phổi ñều hồi phục tốt bằng vật lý liệu pháp *2 BN viêm

phổi-suy hô hấp sau mổ ñều tiến triển tốt và khỏi, ra viện

Tử vong sau mổ

3 BN tử vong, chiếm tỷ lệ 2,3%: 1 chết do gây mê trong lúc mổ nội soi 2 bệnh nặng xin về do mủ màng phổi, dò phế quản-màng phổi

BÀN LUẬN

Trong 10 năm (1999-2008) BVCR ñiều trị chúng tôi có 547 BN có kén khí phổi nhập viện, trong ñó

có 438 BN ñược PT: chỉ có 295 BN ñược PT triệt ñể (cắt kén khí hoặc cắt phần phổi), trong ñó chỉ có

39 BN có kén khí khổng lồ So sánh với BV Pisa, Ý trong 15 năm (1985-1999): có 245 BN ñến PT

mà 41 BN là kén khí khổng lồ[12]

1 Đặc ñiểm bệnh nhân

Tuổi trung bình là 49,5 Nam gấp 3 lần nữ

Với Divisi[6] tuổi trung bình là 51, nam 60% và nữ 40% Sự chênh lệch này là do tính chất hút thuốc nhiều của nử ở Châu Âu Theo Potgieter[14] Nam Phi, nam gấp 4 nữ

2 Nguyên nhân thuốc lá và yếu tố nhiễm trùng

Chúng tôi có 62% BN hút thuốc lá so với 38% BN không hút thuốc lá

•Trong công trình khảo sát trên 1250 tử thiết của Bostanci tại Thổ Nhĩ Kỳ[2] cho thấy bệnh kén khí phổi liên quan chặc chẽ ñến hút thuốc, trên 75,7%

•Trên thực tế, kén khí phổi có thể xuất phát từ những nguyên nhân kết hợp[15] mà nhiễm trùng hô hấp

tái ñi tái lại trên người hút thuốc lá[1], gây viêm phế quản tái ñi tái phát làm hủy hoại các tiểu phế quản tận dẫn ñến dãn và ứ khí[15]

Thuốc lá là nguyên nhân hàng ñầu gây nên bệnh khí phế thủng và hình thành kén khí, chiếm 97%

phế thủng, nhất là những BN hút thuốc > 40 năm

Khói thuốc sẽ kích thích các ñại thực bào phế nang tiết ra các hóa chất trung gian như Interleukin, thu hút các bạch cầu ña nhân vào phổi Các tế bào này phóng thích các men hủy ñạm như: neutrophil elastase, cathepsin Ngoài ra còn có các nguyên nhân khác như sẹo co rút gây tắc nghẽn, hoặc yếu tố thiếu alpha1 antitrypsin ở người cao tuổi [1,15]

3 Trên lâm sàng

• Công trình này cho thấy khó thở và ñau ngực chiếm tỷ lệ cao nhất, 32% và 28%

Chỉ có 10% BN có TC ho ra máu, ñại ña số là lượng ít hoặc thành vệt trong ñàm

21 BN tình cờ phát hiện kén khí trên X quang, sau đĩ được làm CT scan

chứng TKMP và 5% suyển với kén khí to

• Chúng tơi cĩ 39% BN cĩ biến chứng TKMP tự phát nguyên phát trên các BN trẻ

thì cĩ đến 15% các trường hợp khơng phát hiện qua X quang mà chỉ thấy lúc tử thiết, do đĩ phải theo dõi bằng X quang trong nhiều năm để đánh giá tiến triển trên các BN kén khí phổi khơng cĩ triệu chứng

-Trên 40 BN của Divisi[6] thì 7 BN cĩ TKMP tự phát, 3 kén khí nhiễm trùng

-Trong cơng trình nghiên cứu trên bệnh lý kén khí phổi đơn thuần của Châu Phú Thi[3]: trong 10 BN

cĩ TKMP: 4 nguyên phát và 6 là thứ phát

4 Chẩn đốn kén khí và bong bĩng khí:

Khơng phải lúc nào cũng chẩn đốn được trước mổ Trên X quang chúng tơi chỉ cĩ 45% là phát hiện

được

- Mặc dù X quang qui ước là phương tiện thường được sử dụng, nhưng theo Murphy và

Fishman[12] cĩ đến 15% khơng phát hiện qua X quang mà chỉ phát hiện qua tử thiết

4.1 Phân biệt: bĩng khí, kén khí và nang khí bẩm sinh

•Bĩng bĩng khí (blebs), gọi đúng nghĩa là bĩng khí màng phổi[7,11,15]: (< 1-2 cm) khí dưới màng phổi

tạng, chúng được phân cách với nhu mơ phổi bằng 1 lớp bao đàn hồi mỏng Chính lớp mỏng này dễ

vỡ, gây TKMP •Kén khí (bullae) gọi đúng nghĩa là bĩng khí phổi[6,7,11,15]: cĩ đường kính > 1-2 cm cho

đến 75% dung tích 1 bên phổi, với thành mỏng < 1mm và thường kết hợp với bệnh lý khí phế

thủng[1,11,12,15] •Nang bẩm sinh chứa khí (cyst): “túi khí to” được lĩt bởi các lớp biểu mơ, khơng xuất

phát từ bệnh lý khí phế thủng Trên hình ảnh học, nang bẩm sinh chứa khí cĩ thể rất giống kén khí[1,15]

4.2 Các hình thái của kén khí

•Trên 128 BN cĩ chỉ định mổ cho thấy: kén khí gần gấp đơi bong bĩng khí Hầu hết dưới dạng đa

bong bĩng hoặc đa kén (84%) 30% BN cĩ kén khí khổng lồ

•81% cĩ ở thùy trên, 19% cĩ ở đỉnh của thùy dưới Rải rác cả 3 thùy chiếm gần 30%

Cũng trong 1 khảo sát của Bostanci[2] thì 82,1% ở thùy trên và 63% ở cả 2 phổi Trong cơng trình của Golberg[7] thì bong bĩng khí cĩ đặc điểm: thường đơn độc và ở đỉnh phổi

4.3 Tại sao kén khí thường ở thùy trên

-Bởi vì áp lực của màng phổi ở đỉnh thường âm hơn ở đáy Do đĩ các phế nang ở đỉnh dễ bị dãn nơ

hơn Các nghiên cứu về đồng vị phĩng xa với phương pháp định hình tại chỗ gần đây cho thấy phế nang ở những vùng thùy trên thường to hơn thùy dưới

-Yếu tố trọng lực cũng cĩ vai trị quan trọng trong tư thế đứng thẳng của con người (vai trị của hình

ảnh của 1 lị xo đàn hồi để ở tư thế đứng)[11,15]

5 Chỉ định điều trị

Khí phế thủng là 1 bệnh lý hàng đầu của phổi, hầu hết là điều trị nội Chỉ can thiệp PT khi kén khí to chèn ép nhu mơ lành; hoặc kén khí vỡ gây tràn khí màng phổi PT mở ngực cắt bỏ kén khí phổi được phát triển mạnh mẻ nhiều năm sau này[1,9,10,15] Trên khảo sát của nhiều trung tâm gần đây cho thấy với kén khí, PT cho kết quả thành cơng vượt xa điều trị nội đơn thuần[9,10,15,17] Thập niên gần đây, PT nội soi đã mang lại kết quả tương đương với PT kinh điển, lại nhẹ nhàng[15,17]

Cĩ nhiều phương pháp: *PT cắt bỏ kén khí, *Phương pháp dùng laser hủy kén và *Ghép phổi trong

bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) ngày nay được ưa thích nhất với nhiều tiện ích và được tiến hành tại nhiều trung tâm trên thế giới[5]

●Kén khí phổi là 1 bệnh lý viêm nhiễm mạn tính và thường phối hợp với các bệnh mạn tính khác[14,17]

Ở đây chúng tơi cĩ đến 64% bệnh kết hợp (dãn phế quản, u nấm phổi)

●Khảo sát trên 41 BN cĩ kén khí khổng lồ (chiếm > 1/3 dung tích phổi) của Palla[13]

thì 66% BN được

mở ngực và 34% mổ nội soi

34% BN của chúng tơi được mổ nội soi và 66% mở ngực

Con số giống nhau nhưng tất cả BN kén khí khổng lồ của chúng tơi đều phải mở ngực, đĩ là điểm yếu của cơng trình

5.1 Ý nghĩa sinh lý bệnh học trong PT cắt kén khí phổi

Từ lâu người ta chối bỏ vai trị ngoại khoa trong COPD, nay được xác định lại[5]

Các NC gần đây cho thấy: Trên đại thể: hầu hết kén đều cĩ lỗ ở đáy rộng, khơng van

Trên vi thể: đáy kén bao gồm những ống phế nang Phế nang đổ thẳng vào trong các ống này, mà khơng cĩ van nào cả Trên thực tế, kén khí giống như 1 “cái túi hơi”, đàn hồi theo từng nhịp hơ hấp… cho đến khi bị căng dãn hồn tồn Các tổ chức xung quanh bị co lại, khi hít vào, nhưng chỉ dãn sau

khi khí vào kén đã đủ Từ đĩ, cấu trúc đàn hồi của nhu mơ lành xung quanh sẽ bị phá hủy dần và sau

cùng bị dãn ra[15] “Sự thay thế và sự chèn ép” của kén khơng quan trọng bằng “tổn thương gây ra trên phần phổi cịn lại”[15]

Bởi vì khơng cĩ 1 phương tiện khảo sát nào trên người sống khẳng định chắc chắn loại khí phế thủng nào gây nên kén khí phổi, do vậy, thuật ngữ kén khí phổi là 1 danh pháp lâm sàng[1] Chìa khĩa của sự thành cơng trong điều trị các kén khí phổi là phương thức chọn bệnh, nếu cĩ chèn ép thì dù phải mổ trên 1 BN cĩ nguy cơ PT cao, tiên lượng cũng sẽ thuận lợi hơn[1,8,10,17]

5.2 Vấn đề kén khí nhiễm trùng

Chúng tơi cĩ: 10 BN cĩ chỉ định cắt thùy thì 5 là kén khí khá to nhiễm trùng Mặc dù hình ảnh khí-dịch trong kén khí phổi gợi ý đến tình trạng nhiễm trùng Cần phân biệt với: áp xe phổi, K phổi tạo hang, xuất huyết trong kén[1]

5.3 Nguyên tắc PT và kỹ thuật

Mục đích là lấy hết phần kén và giữ lại tất cả cấu trúc phổi lành, cắt phổi giới hạn là chủ yếu Hiếm

khi phải cắt thùy phổi hoặc cắt tồn bộ phổi[15] Khĩ thở tiến triển xuất hiện khi kén khí chiếm trên 40-50% thể tích của 1 bên phổi[15] Do đĩ, tốt nhất là chỉ nên cắt bỏ kén khí đơn thuần Hiếm khí phải cắt thùy phổi, bởi vì tổ chức phổi tốt, dù cịn ít, cũng rất cần thiết Vì ở những BN này, phổi vốn đã bị tàn phá nhiều[15]

•Chúng tơi cùng chủ trương với Connolly và Putnam[1,15]:

-Với kén khí phổi to: khâu “gấp nếp” Khâu tỉ mỉ mặt đáy của kén khí (nhất là các chỗ dị khí to) là

điều rất quan trọng, bởi vì dị khí là biến chứng chính dẫn đến thất bại trong điều trị ngoại khoa bệnh

lý này[1,7,10,15] -Với kén khí khỗng lồ, bắt buộc phải cắt bỏ đến tận mơ lành Mép màng phổi tạng được

khâu tăng cường với 1 mảnh đệm Sử dụng stapler kết hợp với khâu tăng cường bằng màng phổi thành

bỏ kén khí hoặc cắt kén khí lẫn phần phổi hư hoại, 12% là cắt thùy phổi

Phương pháp và kỹ thuật luơn được quyết định trong lúc mổ Với Potgieter[13] thì những BN kén khí

to nên mở ngực: 71% cắt kén khí kết hợp với gấp nếp, chỉ cĩ 14% là cắt thùy So với 16,7% cắt thùy của Fitzgerald[14]

Cơng trình của Châu Phú Thi[3] thì 46% cắt kén khí, 28% cắt thùy phổi và 6% cắt phân thùy Thực ra, C.P.Thi chỉ chọn BN kén khí to, cĩ biểu hiện rõ trên CT scan Ở đây chúng tơi khảo sát từ đúng nghĩa của kén khí (bao gồm bong bĩng và kén khí thật sự)

Trên thưc tế, nếu chẩn đốn nhầm “kén khí chưa vỡ” là TKMP (kén khí đã vỡ) và đặt dẫn lưu thủng vào trong kén: càng hút, hậu quả càng tồi tệ, phổi sẽ xẹp và dị khí khơng lành được[1,4,7,9,10,15,16], vì lẽ

đĩ, nên mở ngực sớm

5.4 Tại sao nên cắt bỏ các loại kén khí càng sớm càng tốt, ngay khi phát hiện

Nếu chưa cĩ biểu hiện LS hoặc chưa cĩ biến chứng, nhiều tác giả trước đây cố điều trị nội và theo dõi

định kỳ bằng X quang ngực Thực tế cho thấy:

-Dù chỉ là bong bĩng khí, nhưng vẫn cĩ thể vỡ gây TKMP bất cứ lúc nào khơng thể xác định được[14] Hơn nữa, kén khí phổi cĩ thể gia tăng kích thước 1 cách thình lình, khơng rõ nguyên nhân[15] Với kén khí to, tình trạng chèn ép này khiến cho nhu mơ lành tiếp tục bị hủy hoại, là vịng luẫn quẩn khiến BN dần dần rơi vào tình trạng suy hơ hấp… cho đến khi khơng thể mổ được vì nguy cơ PT cao

-Trên 295 BN mổ triệt để của chúng tơi thì đã cĩ đến 57% được xử lý nhân mở ngực vì bệnh lý kết

khí thì nên khâu hoặc cắt bỏ kén khí là điều tốt nhất

6 Tiên lượng

Với kén khí phổi càng to thì hiệu quả trước mắt và lâu dài sau mổ càng tuyệt vời[13,15]

-BN trẻ, ít khĩ thở Tỷ lệ tử vong tăng trên người cao tuổi[1,15] -Sau mổ tiếp tục vật lý liệu pháp hơ

tiên lượng xấu sau mổ là: ho đàm nhiều-kéo dài và tăng áp phổi thứ phát Do đĩ ngưng hút thuốc cĩ tác dụng hết sức quan trọng[15] -Với COPD, biến chứng suy hơ hấp sau mổ nặng lên, nếu FEV1 <

35% Khám thực thể ñể xác ñịnh nguyên nhân khó thở, loại trừ các BN kén khí phổi kết hợp với bệnh lý thiếu alpha1 antitrypsin, sarcoidosis hoặc các bệnh lý tim mạch Những trường hợp này không

có chỉ ñịnh cắt kén, vì mổ cũng không giải quyết ñược khó thở[15] Với những BN mà phổi bị hủy hoại nhiều tiên lượng xấu thì nên ghép phổi, ở 1 số trung tâm[1,6,12]

7 Biến chứng và tử vong sau mổ

● Biến chứng sau mổ của chúng tôi là 16%, trong ñó TKMP chiếm nhiều nhất (9%) và xẹp phổi

chiếm 5% là biến chứng thường gặp sau mổ ngực

-Theo Putman[15], ña số biến chứng (15-40%) là do “dò khí kéo dài” và “nhiễm trùng phổi-màng phổi” nhưng với phương pháp hút liên tục hệ thống DLMP, kháng sinh thích hợp, thường khỏi sau 2 tuần lễ Nhiễm trùng phổi và dò khí kéo dài là 2 biến chứng thường gặp nhất dẫn ñến tử vong, do vậy phải khâu tăng cường kỹ chỗ kén khí cắt ñi

-Theo Potgeter[14] biến chứng chủ yếu là dò phế quản màng phổi và là nguyên nhân gây nhiễm trùng nhiễm ñộc do mủ màng phổi, tử vong sau mổ

● Ba BN tử vong của chúng tôi (2,3%), mà biến chứng chủ yếu là nhiễm trùng nhiễm ñộc do dò phế

quản màng phổi

-Theo Putman, hầu hết các nghiên cứu thì tử vong chu phẫu 1-3% Tử vong do PT trên các BN này tùy

theo tuổi và mức ñộ của khí phế thủng[15]

-Trong công trình cắt kén khí khổng lồ của Palla[13] trên những BN có khí phế thủng lan tỏa theo dõi trong 5 năm, tử vong là 12,2% mà ña số là nhiễm trùng phổi Tử vong giữa mở ngực và mổ nội soi không khác biệt có ý nghĩa

8 Kết quả

Trên 39 kén khí khổng lồ của chúng tôi:

Chỉ số FEV1 trung bình trước mổ và sau mổ là 23,7% và 58,3%

Tất cả BN kén khí khổng lồ của Potgieter[14] ñều có dãn phế quản mạn tính, chứng cứ bệnh phổi tắc

nghẽn mạn tính, nhưng FEV1 và dung tích sống hậu phẫu cải thiện rõ nét BN của chúng tôi trong tình trạng hô hấp thuận lợi cho phép mở ngực tốt, KQ khả quan

- Theo Putnam[15] thì kích thước của kén khí phổi chiếm từ 50-100% 1 bên ngực, chẳng hạn, thì FEV1 sau mổ sẽ tăng từ 50-200% (gấp ñôi), kết quả tuyệt vời

Theo dõi sau mổ của nghiên cứu ấy, thì hơn 2/3 BN ñược cải thiện khó thở và sinh hoạt bình thường Hầu hết ñều tốt qua khảo sát phế dung kế[15]

Những công trình nghiên cứu theo dõi lâu dài sau cắt cắt kén khí (> 5 năm), ñều cho thấy khí phế thủng (bệnh có sẵn) không phát triển[15]

KẾT LUẬN

Ngày nay ñất nước ta ñang trên con ñường công nghiệp hóa, vấn ñề ô nhiễm môi trường sống góp phần gia tăng bệnh lý nhiễm trùng hô hấp Bệnh kén khí phổi ñã tác hại không nhỏ trên sức khỏe cộng

ñồng Vấn ñề cần bàn ở ñây là nên mổ triệt ñể càng sớm càng tốt, sẽ mang lại kết quả tốt, nhất là ñối

với kén khi to, chèn ép Bởi vì mổ sớm, phần phổi bị chèn ép, còn lại có khả năng hồi phục Trong kỹ thuật mổ, tránh biến chứng xì dò phế quản-màng phổi, làm thất bại cuộc mổ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Cardiovasc Surg 6th Appleton and Lange, USA,1996: 247-257

Marmara Medical J 18 (3): 123-8

Đại học Y Dược TP HCM: 35-49

techniques” European J of Cardio-thoracic Surg 22: 990-994

5 de Giacomo T, Rendina EA, Coloni GF et al (2002): “Bullectomy is comparable to lung

volume reduction in patients with end-stage emphysema” European J of Cardio-thorac

Surg.22: 357-362

pneumothoraces and bullae” Thorax.bmj.com on 8 Februry Thorax 1977 32: 88-90

7 Goldberg M (2002): “Bullous Disease” Thoracic Surgery, Ed Edition by F G Peason, J

D Cooper, J Deslauriers, R J Ginsberg, C A Miebert, G A Patterson and H C Urschel Jr Churchill Livingstone: 697-715

Adenomatoid Malformation - Benign Lung Diseases” Surg of the Chest, Sabiston-Spencer,

7th Ed Ed by F W Sellker, P J del Nido and S J Swanson Elsevier Saunders Philadelphia: 131-132

of Surgery, 8Ed Ed by F Charles Brunicard McGraw-Hill Companies NY: 421-460

Sabiston-Spencer, 7th Ed Ed by F W Sellker, P J del Nido and S J Swanson Elsevier Saunders Philadelphia: 195-206

mạch.NXB Y học: 170-183

Pulmonary Diseases and Disorders 3 International Ed., McGraw-Hill NY: 849-863

13 Palla A, Desideri M, Rossi G, Giuntini C et al (2005): “Elective Surgery for Giant Bullous

Emphysema-A 5 years Clinical and Functional Follow-up” Chest 128 4: 2043-50

14 Potgieter PD, Benatar S R, Hewitson RP and Ferguson AD (2009): “Surgical Treatment of

bullous lung disease” Thorax.bmj.com on 8 Februry Thorax 1981 36: 885-890

surg.18Ed., Bauchamp Evers Mattox, W.B Saunder Co., Philadelphia: 1763- 1812

Mediastinum and Pleura” P of Surg 8 th Ed Ed By F Charles Brunicardi., Mc.Graw-Hill Book Co N.Y.: 749-759

17 Singhal S, Shrager J and Kaiser LR (2005): “Surgery for Emphysema” Essentials of

Thoracic Surgery 1st Ed by Kaiser LR and Singhal S Elsevier Mosby USA: 217-230