điều trị ban đầu sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 1 * 2010 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 15 ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU SỐC NHIỄM KHUẨN TRẺ EM TẠI KHOA CẤP CỨU BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 TỪ 2002-2008 Phạm Văn Quang*, Bạch Văn Cam**, Trần Hữu Minh Quân*, Nguyễn Đức Thắng* TÓM TẮT Đặt vấn ñề - Mục tiêu: Sốc nhiễm khuẩn trẻ em có tỉ lệ tử vong cao. Điều trị cấp cứu có vai trò quan trọng ñể hạ thấp tỉ lệ tử vong. Nghiên cứu nhằm khảo sát vấn ñề ñiều trị ban ñầu sốc nhiễm khuẩn trẻ em tại khoa Cấp cứu. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả hồi cứu 47 bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn từ 1 tháng - 15 tuổi, nhập khoa Cấp Cứu, bệnh viện Nhi Đồng I từ 01/01/2002 ñến 31/12/2008. Kết quả: Đa số sốc nhiễm khuẩn gặp ở trẻ dưới 5 tuổi chiếm 76,6% với tỉ lệ nam / nữ = 1,6/1. Hơn ½ trường hợp sốc nhiễm khuẩn ñược chuyển ñến từ tuyến trước. Phần lớn bệnh nhi nhập khoa cấp cứu trong tình trạng rất nặng với 100% rối loạn tri giác; 85% tay chân lạnh; 60% suy hô hấp nặng; 47% mạch không bắt ñược; 62% huyết áp không ño ñược. Phân theo mức ñộ sốc, ña số bệnh nhi ở giai ñoạn sốc mất bù (34%) và sốc không hồi phục (57,4%). Về ñiều trị cấp cứu, dung dịch ñiện giải là loại dịch truyền thường ñược lựa chọn nhất ñể chống sốc (85%) với tốc ñộ truyền dịch thấp thường là ≤ 20 ml/kg/giờ (58,7%) và tổng lượng dịch truyền trong giờ ñầu không nhiều, trung bình là 28,7ml/kg/giờ. Dopamin (83%) và Dobutamine (51%) là 2 thuốc vận mạch thường ñược sử dụng nhất. Kháng sinh kinh nghiệm thường ñược sử dụng theo liệu pháp lên thang, nhiều nhất là Cefotaxime (89,4%), tiếp theo là Gentamycin (48,9%). Sau 6 giờ ñầu cấp cứu, tỉ lệ ra sốc còn thấp: 27,7% sau 1 giờ và 44,7% sau 6 giờ. Tỉ lệ tử vong của sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em còn khá cao, với tử vong trong 24 giờ và tử vong chung lần lượt là 46,8% và 70,2%. Kết luận: Đa số trẻ sốc nhiễm khuẩn nhập viện trong tình trạng sốc nặng, tỉ lệ tử vong cao. Điều trị cấp cứu sốc nhiễm khuẩn còn có những vấn ñề chưa thích hợp như truyền dịch chống sốc, sử dụng vận mạch, kháng sinh ban ñầu. Nghiên cứu áp dụng các hướng dẫn mới theo khuyến cáo của ACCM- APLS 2008 là cần thiết nhằm hạ thấp tỉ lệ tử vong sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em. Từ khóa: Sốc nhiễm khuẩn, ñiều trị cấp cứu. ABSTRACT EMERGENCY TREATMENT OF PEDIATRIC SEPTIC SHOCK IN EMERGENCY DEPARTMENT, CHILDREN’S HOSPITAL 1 2002-2008 Pham Van Quang, Bach Van Cam, Tran Huu Minh Quan, Nguyen Duc Thang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 1 - 2010: 15 - 22 Background – Objectives: Pediatric septic shock has high mortality. Emergency treatment has important role in reducing mortality. Our study is to research treatment problems of pediatric septic shock in emergency department. Methods: Retrospective cases-series study of 47 children with age of 1 month – 15 years old, hospitalized in the emergency department, Children Hospital 1 from 01/01/2002 to 31/12/2008. Results: Most of the septic shock patients were under 5 years old (76.6%). The male/female ratio was 1.6/1. Over half of the cases were transferred from other hospitals. A large number of children were taken to hospital in severe condition with mental disorder (100%), cold extremities (85%), severe respiratory failure (60%), impalpable pulse (47%), and immeasurable blood pressure (62%). According to the clinical severity grade of shock, most of patient with septic shock were in uncompensated shock (34%), and refractory shock (57.4%). In emergency therapy, crystalloid * Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch， ** Bệnh viện Nhi Đồng 1 Địa chỉ liên hệ : Phạm Văn Quang ĐT: 0908664299 Email: pvquang_2000@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 1 * 2010 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 16 solutions were the most common fluid of choice (85%). Initial infusion rate was usually ≤ 20ml/kg/hour (58.7%) and total volume replacement for the first hour was low, average of 28.7 ml/kg/hour. Dopamine (83%) and Dobutamine (51%) were the most common vasopressors used. Using antibiotics by experience were usually Cefotaxim (89.4%) and Gentamycine (48.9%). After 6 hours of resuscitation, the rate of children who reversed from shock was low: 27.7% after 1 hour and 44.7% after 6 hour. The mortality rate of septic shock in children was high. The 24 hour mortality rate was 46.8% and overall mortality rate was 70.2%. Conclusion: Most of septic shock children hospitalized in severe shock and had high mortality. Emergency treatment of pediatric septic shock had unsuitable problems as fluid infusion rate, vasopressors and antibiotics. Research on application of recommendations of ACCM-PALS 2008 is necessary to reduce mortality rate. Key words: Septic shock, emergency treatment. ĐẶT VẤN ĐỀ Sốc nhiễm khuẩn là biến chứng cấp tính, nặng, dễ dẫn ñến tử vong của nhiễm khuẩn huyết. Tỉ lệ tử vong của sốc nhiễm khuẩn trước ñây rất cao, 43-54% (9) và tùy thuộc vào số cơ quan bị rối loạn chức năng: 20% ñối với một cơ quan, 45% với hai cơ quan bị rối loạn, >60% với 3 cơ quan bị rối loạn chức năng trở lên (12) . Trong những năm gần ñây, tỉ lệ tử vong của sốc nhiễm khuẩn ñã cải thiện ñáng kể tại các nước phát triển, chỉ còn khoảng 20-30% nhờ vào các tiến bộ trong hồi sức sốc tích cực (8) . Tại Hoa Kỳ, một nghiên cứu ñoàn hệ từ 1993-2001 cho thấy tỉ lệ tử vong chỉ còn là 9% nếu áp dụng theo hướng dẫn mới của ACCM-PALS so với 38% nếu ñiều trị theo phác ñồ cũ (6) . Tuy nhiên tại Việt Nam, tỉ lệ tử vong của sốc nhiễm khuẩn hiện tại vẫn còn rất cao. Tử vong do sốc nhiễm khuẩn tại Viện Nhi trung ương năm 2003-2005 là 81,6% (15) ; tại bệnh viện Nhi Đồng 2 năm 2000-2003 là 86,5% (16) và tại bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2003-2005 là 75,4% (1) . Theo nhiều nghiên cứu, yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng tới kết cục là phải nhận biết sớm sốc nhiễm khuẩn và hồi sức sốc có hiệu quả tại khoa cấp cứu (11) . Trong ñiều kiện nước ta, việc nhận biết sớm sốc nhiễm khuẩn còn gặp nhiều khó khăn do trình ñộ dân trí chưa cao và sự chênh lệch trình ñộ y tế giữa các tuyến y tế. Do ñó ñể hạ thấp tỉ lệ tử vong của sốc nhiễm khuẩn, cần tập trung vào ñiều trị cấp cứu sốc nhiễm khuẩn có hiệu quả tại khoa cấp cứu. Vì vậy nghiên cứu của chúng tôi nhằm mục ñích ñánh giá lại vấn ñề ñiều trị ban ñầu của sốc nhiễm khuẩn trẻ em tại khoa Cấp cứu, bệnh viện Nhi Đồng 1 trong 7 năm 2002-2008, từ ñó rút ra những kinh nghiệm trong ñiều trị ñể góp phần cải thiện tỉ lệ tử vong của sốc nhiễm khuẩn. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca hồi cứu Dân số nghiên cứu Dân số ñích Tất cả bệnh nhi trên 1 tháng tuổi ñến 15 tuổi nhập khoa Cấp cứu, bệnh viện Nhi Đồng I bị sốc nhiễm khuẩn. Dân số chọn mẫu Tất cả bệnh nhi trên 1 tháng tuổi ñến 15 tuổi nhập khoa Cấp cứu, bệnh viện Nhi Đồng I ñược chẩn ñoán sốc nhiễm khuẩn từ 01/01/2002 ñến 31/12/2008. Cỡ mẫu Tất cả bệnh nhi trên 1 tháng tuổi ñến 15 tuổi nhập khoa Cấp cứu, bệnh viện Nhi Đồng I ñược chẩn ñoán sốc nhiễm khuẩn trong thời gian từ 01/01/2002 ñến 31/12/2008 thỏa các tiêu chuẩn chọn mẫu. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 1 * 2010 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 17 Tiêu chuẩn chọn mẫu Tất cả bệnh nhi trên 1 tháng tuổi ñến 15 tuổi nhập viện khoa cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng I từ 01/01/2002 ñến 31/12/2008 ñược chẩn ñoán sốc nhiễm khuẩn, thỏa tiêu chuẩn chẩn ñoán của Hội thảo Quốc tế về nhiễm khuẩn huyết trẻ em năm 2005 (5) như sau: - Có ít nhất hai yếu tố của hội chứng ñáp ứng viêm toàn thân, một trong số ñó phải là thân nhiệt hoặc số lượng bạch cầu bất thường: - Thân nhiệt trung tâm: > 38,5 0 C hoặc <36 0 C. - Nhịp tim nhanh trên mức bình thường theo tuổi, hoặc chậm ñối với trẻ nhỏ hơn 1 tuổi. - Thở nhanh theo tuổi. - Bạch cầu tăng hoặc giảm theo tuổi, hoặc có > 10% bạch cầu trung tính chưa trưởng thành trong máu ngoại vi. Và bằng chứng của hội chứng ñáp ứng viêm toàn thân do nhiễm khuẩn gây ra: - cấy máu dương tính với vi khuẩn hay nấm Hoặc: - Có biểu hiện của nhiễm khuẩn rõ trên lâm sàng (sốt, vẻ mặt nhiễm khuẩn, ổ nhiễm khuẩn, ban máu, viêm phổi, viêm da, viêm màng não, tiêu chảy nhiễm khuẩn…) và cận lâm sàng ( bạch cầu tăng chuyển trái, hạt ñộc, không bào, CRP tăng…) - Và tụt huyết áp tâm thu theo tuổi (10,13) + 1th − <1t: < 70 mmHg + 1 − <10t: < 70 mmHg + (2 × số năm tuổi) + ≥ 10t: < 90 mmHg Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhi nghi ngờ có sốc tim hay suy tim góp phần với bệnh tim bẩm sinh hay mắc phải. Trẻ ñược chẩn ñoán sốc nhiễm khuẩn, ñược ñiều trị ở tuyến trước mà lúc nhập bệnh viện Nhi Đồng I ñã có huyết ñộng học ổn ñịnh. Bệnh nhi ñược chẩn ñoán sốc nhiễm khuẩn nhưng không ñáp ứng tiêu chuẩn thu nhận của nghiên cứu hoặc hồ sơ bệnh án không có ñủ các dữ liệu cần thiết cho cuộc nghiên cứu. Phương pháp thu thập số liệu Công cụ thu thập số liệu: phiếu thu thập số liệu. Phương pháp thu thập: hồi cứu các hồ sơ bệnh án. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 cho công việc quản lý dữ liệu, xử lý thống kê. Thống kê mô tả - Biến số ñịnh lượng: trình bày dưới dạng trung bình ± ñộ lệch chuẩn - Biến số ñịnh tính: trình bày dưới dạng tần số, tỉ lệ phần trăm Phân tích ñơn biến Dùng phép kiểm Chi bình phương ñể so sánh hai tỉ lệ. Với p < 0,05 ñược xem là có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ Đặc ñiểm dân số nghiên cứu Trong thời gian từ 01/01/2002 ñến 31/12/2008, chúng tôi chọn ñược 47 bệnh nhi thỏa tiêu chuẩn sốc nhiễm khuẩn nhập khoa Cấp cứu, bệnh viện Nhi Đồng 1 ñể ñưa vào nghiên cứu. Bảng 1: Đặc ñiểm dịch tễ học, lâm sàng của dân số nghiên cứu (n=47) Đặc ñiểm Tần số Tỉ lệ % Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 1 * 2010 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 18 Đặc ñiểm Tần số Tỉ lệ % 1 - < 12 tháng 16 48,5 1 - < 2 tuổi 7 21,2 2 - < 5 tuổi 4 12,1 5 - < 10 tuổi 5 15,2 Tuổi ≥ 10 tuổi 1 3,0 Nam 29 61,7 Giới tính Nữ 18 38,3 TPHCM 20 42,6 Địa chỉ Tỉnh 27 57,4 Chuyển viện 25 53,2 Rối loạn tri giác 47 100 Hôn mê 26 55,4 Mạch = 0 22 47 Huyết áp = 0 29 62 Suy hô hấp 41 87,3 Ngưng thở, cơn ngưng thở 16 34,1 Tình trạng khi nhập viện SHH nặng 12 25,5 Sốc ñộ 1 (còn bù) 4 8,5 Sốc ñộ 2 (mất bù) 16 34,1 Mức ñộ sốc Sốc ñộ 3 (bất hồi phục) 27 57,4 Nhận xét: 76% sốc nhiễm khuẩn xảy ra ở trẻ < 5 tuổi, trong ñó lứa tuổi 1 - <12 tháng chiếm tỉ lệ cao nhất (40%). Tỉ lệ nam/nữ =1,6/1. Hơn ½ trường hợp sốc nhiễm khuẩn ñược chuyển ñến từ tuyến trước. Phần lớn bệnh nhi nhập khoa Cấp cứu ñều ở trong tình trạng rất nặng với 100% rối loạn tri giác; 60% suy hô hấp nặng; 47% mạch không bắt ñược; 62% huyết áp không ño ñược. Phân theo mức ñộ sốc, ña số bệnh nhi ở giai ñoạn sốc mất bù (34%) và sốc không hồi phục (57,4%). Điều trị cấp cứu ban ñầu Bảng 2: Điều trị cấp cứu sốc nhiễm khuẩn trẻ em (n=47) Điều trị cấp cứu Tần số Tỉ lệ % Oxy cannula 23 48,9 NCPAP 2 4,3 1. Hỗ trợ hô hấp ban ñầu NKQ + giúp thở 22 42,6 Lactate Ringer 35 74,5 NaCl 0,9% 5 10,6 Gelafundin 4 8,5 Loại dịch Dextran 2 4,3 10-15 phút 10 21,7 20-30 phút 9 19,5 1 giờ 17 37 Tốc ñộ truyề n dịch ban ñầu (với thể tích 20ml/kg) > 1 giờ 10 21,7 ≤ 20 ml/kg/giờ 20 43,5 >20-40 ml/kg/giờ 17 37 2. Truyề n dịch chống sốc Tổng dịch trong 1 giờ ñầu cấp cứ u = 28,5 ± 17,2 ml/kg > 40 ml/kg/giờ 9 19,6 Dopamine 39 83 Dobutamine 24 51,1 3. Vận mạch Norepinephrine 3 6,4 Cefotaxim 42 89,4 4. Kháng sinh Gentamycine 23 48,9 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 1 * 2010 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 19 5. Corticoid Có sử dụng 2 4,3 Nhận xét: 42,6% trẻ sốc nhiễm khuẩn cần phải ñặt NKQ giúp thở ngay khi nhập viện. Dung dịch ñiện giải thường là loại dịch truyền ñược lựa chọn ñầu tiên ñể chống sốc (85%), tốc ñộ truyền dịch chống sốc chậm ≤20ml/kg/giờ chiếm 58,7%, tổng lượng dịch truyền trong giờ ñầu cấp cứu thấp 28,5 ml/kg với 43,5% ca có tổng dịch ≤20 ml/kg. Dopamin và Dobutamin là 2 thuốc vận mạch thường ñược sử dụng với tỉ lệ lần lượt là 83% và 51%. Kháng sinh sử dụng theo kinh nghiệm thường là Cefotaxim (89%) và Gentamycine (49%). Hầu hết không có sử dụng Corticoid trong ñiều trị sốc nhiễm khuẩn. Kết quả ñiều trị Bảng 3: Kết quả ñiều trị (n=47) Kết quả ñiều trị Tần số Tỉ lệ % Thời ñiểm ra sốc: Sau 1 giờ 13 27,7 Sau 6 giờ 21 44,7 Tử vong: Trong 24 giờ ñầu 22 46,8 Tử vong chung 33 70,2 Nhận xét: Tỉ lệ sốc nhiễm khuẩn ra sốc sau 1 giờ và sau 6 giờ thấp, lần lượt là 27,7% và 44,7%. Tỉ lệ tử vong trong 24 giờ và tử vong chung cao, chiếm tỉ lệ 46,8% và 70,2%. BÀN LUẬN Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn sốc nhiễm khuẩn xảy ra ở trẻ < 5 tuổi chiếm 76%, trong ñó lứa tuổi 1- <12 tháng chiếm tỉ lệ cao nhất (40%). Hơn ½ trường hợp sốc nhiễm khuẩn ñược chuyển ñến từ tuyến trước. Phần lớn bệnh nhi nhập khoa Cấp cứu ñều ở trong tình trạng rất nặng với 100% rối loạn tri giác; 60% suy hô hấp nặng; 47% mạch không bắt ñược; 62% huyết áp không ño ñược. Phân theo mức ñộ sốc, ña số bệnh nhi ở giai ñoạn sốc mất bù (34%) và sốc không hồi phục (57,4%). Do ñó ñiều trị cấp cứu ban ñầu ñòi hỏi phải tích cực và hiệu quả ñể tránh sốc kéo dài, tổn thương ña cơ quan dễ dẫn tới tử vong. Điều trị cấp cứu sốc nhiễm khuẩn chủ yếu bao gồm: hỗ trợ hô hấp, truyền dịch chống sốc, sử dụng vận mạch và kháng sinh thích hợp. Hỗ trợ hô hấp Trong nghiên cứu của chúng tôi, 42,6% trẻ sốc nhiễm khuẩn ñược ñặt nội khí quản giúp thở lúc nhập viện. Kết quả này cho thấy tình trạng rất nặng của các trường hợp sốc nhiễm khuẩn trong nghiên cứu của chúng tôi. Ngoài ra, gần ½ trường hợp ñược cho thở oxy cannula khi nhập viện do suy hô hấp. Theo khuyến cáo của Hiệp hội hồi sức Hoa Kỳ (ACCM) và Hồi sức tiến bộ Nhi khoa (PALS) của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ cũng như Hiệp hội săn sóc tích cực Ấn Độ thì hỗ trợ hô hấp trong sốc nhiễm khuẩn nên khởi ñầu bằng thở oxy lưu lượng cao hoặc mask không thở lại khi bệnh nhi suy hô hấp và nên ñặt nội khí quản giúp thở sớm khi sốc không cải thiện nhằm góp phần tăng cung cấp oxy cho mô và hạ thấp tỉ lệ tử vong (3,4,7,13) . Truyền dịch chống sốc Dung dịch ñiện giải (Lactate Ringer, NaCl 0,9%) là loại dịch truyền thường ñược lựa chọn nhất ñể chống sốc (85%), kết quả này tương tự nghiên cứu của Võ Công Đồng, Phùng Nguyễn Thế Nguyên, Nguyễn Thị Hữu (16) tại bệnh viện Nhi Đồng II (67,6%). Nhiều nghiên cứu (4,7) cho thấy dung dịch ñiện giải và dung dịch keo có hiệu quả tương ñương ở bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn về phương diện hồi phục thể tích huyết tương, tái lập và duy trì thăng bằng huyết ñộng trong 24 giờ; cũng như không có khác biệt về tỉ lệ tử vong và phù phổi cấp. Tuy nhiên do giá thành thấp và sẵn có nên dung dịch ñiện giải ñược ưa chuộng hơn. Theo nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn (58,7%.) trẻ sốc nhiễm khuẩn ñược truyền dịch chống sốc với tốc ñộ không cao, thường ≤ 20ml/kg/giờ; với tổng lượng dịch trung bình trong 1 giờ ñầu là 28,5 ± 17,2 ml/kg. Kết quả này cũng tương tự kết quả của tác giả Trần Thị Mai Chinh, Phạm Văn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 1 * 2010 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 20 Thắng (15) tại Viện Nhi 2003-2005 như sau: 23,2 ± 20,3 ml/kg/giờ cho nhóm sốc lạnh, 19,5 ± 15,1 ml/kg/giờ cho nhóm suy ña tạng. Theo nghiên cứu của Võ Công Đồng, Phùng Nguyễn Thế Nguyên, Nguyễn Thị Hữu (16) tại bệnh viện Nhi Đồng II thì có 95% trường hợp truyền dịch với tổng lượng giờ ñầu 20 ml/kg/giờ với 94,6% trường hợp trẻ không ñáp ứng sau 1 giờ ñầu. Ngược lại, theo khuyến cáo của ACCM-PALS 2008 và một số tác giả (4,6,11) , ñể chống sốc có hiệu quả, bù dịch trong 1 giờ ñầu ở sốc nhiễm khuẩn trẻ em nên khởi ñầu 20 ml/kg truyền nhanh trong 5- 10 phút, và lượng dịch trong giờ ñầu có thể lên tới 60 ml/kg. Theo Carcillo (2,3) có thể cho nhanh ñến 40-60 ml/kg trong 15 phút ñầu mà không làm tăng nguy cơ phù phổi. Các kết quả trên cho thấy ở nước ta, các bác sĩ vẫn chủ yếu chống sốc theo phác ñồ cũ khoảng 20 ml/kg/giờ, thậm chí giảm ñi ñối với các trường hợp nặng. Điều ñó ít nhiều lý giải bệnh nhân không ra sốc dẫn tới tình trạng sốc kéo dài, khó hồi phục, dẫn tới tăng tỉ lệ tử vong. Có nhiều lý do, tuy nhiên việc thiếu các phương tiện theo dõi nhất là ño áp lực tĩnh mạch trung tâm, áp lực ñộng mạch phổi bít khiến cho các bác sĩ thường không dám cho lượng lớn dịch trong giờ ñầu tiên (6) . Sử dụng vận mạch Trong nghiên cứu của chúng tôi, dopamin là thuốc vận mạch thường ñược sử dụng nhất (83%) và ñược cho sớm nhất trong vòng 1 giờ ñầu sau sốc, 51% dùng phối hợp thêm Dobutamin, 6,4% dùng phối hợp Norépinéphrine. Nghiên cứu của Võ Công Đồng, Phùng Nguyễn Thế Nguyên, Nguyễn Thị Hữu (16) cho thấy 100% dùng dopamine, 33,3% phối hợp dobutamine, chỉ có 1 trường hợp dùng phối hợp Norépinéphrine. Theo khuyến cáo của ACCM-APLS 2008, ñối với sốc nhiễm khuẩn không ñáp ứng sau khi bù dịch thì nên sử dụng vận mạch sớm. Thuốc vận mạch ñầu tiên ñược lựa chọn là Dopamine. Sau khi dùng Dopamine mà tình trạng huyết ñộng vẫn chưa cải thiện thì nên có chỉ ñịnh sớm sử dụng Norépinéphrine trong trường hợp sốc ấm và Épinéphrine trong trường hợp sốc lạnh (4) . Trong nghiên cứu của chúng tôi, ña số các trường hợp sốc nhiễm khuẩn không ra sốc sau 1 giờ ñiều trị cấp cứu (72,3%), nhưng hầu hết không ñược sử dụng thêm Norépinéphrine hoặc Épinéphrine ñể cải thiện huyết ñộng học cho bệnh nhi làm cho sốc có khuynh hướng kéo dài, tăng tỉ lệ tử vong. Kháng sinh thích hợp Kháng sinh ban ñầu thường ñược sử dụng nhiều nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là Cefotaxime (89,4%), kế ñến là Gentamycine (48,9%). Kết quả cấy máu dương tính trong nghiên cứu của chúng tôi là 10 ca (22%); 4 ca (8,5%) cấy dương tính từ các dịch thể khác. Vi khuẩn phân lập ñược phần lớn là Staphylococcus coagulase negative (6/14); E. coli (3/14); Pseudomonas aeruginosa (2/14). Kết quả kháng sinh ñồ cho thấy các loại vi khuẩn trên hầu hết ñã kháng với Cefotaxim. Như vậy liệu pháp kháng sinh ban ñầu cần ñược ñiều chỉnh lại cho phù hợp bởi vì liệu pháp kháng sinh không thích hợp sẽ làm tăng tỉ lệ tử vong. Gần ñây nhiều tác giả ñề cập ñến liệu pháp kháng sinh xuống thang thích hợp cho các trường hợp sốc nhiễm khuẩn sẽ góp phần hạ thấp tỉ lệ tử vong. Sử dụng corticoid Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 95,7% các bác sĩ lâm sàng không sử dụng corticoid trong ñiều trị sốc nhiễm khuẩn nặng. Trong khi ñó theo hướng dẫn của ACCM-PALS khuyến cáo ñiều trị với Hydrocortisone cho trẻ sốc kháng Catecholamine và có bằng chứng hoặc nghi ngờ suy chức năng thượng thận (3,4,6) . Các nghiên cứu nhận thấy suy chức năng thượng thận, thông thường là tình trạng giảm aldosterone phổ biến ở bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn hơn các ñánh giá trước ñây (3,14) . Suy chức năng thượng thận tuyệt ñối xảy ra ở 10-25% trẻ sốc nhiễm khuẩn kháng dopamine (14) . Sử dụng Hydrocortisone liều sinh lý có liên hệ với khả năng ra sốc cao, theo nghiên cứu của nhóm tác giả Mỹ (6) : tỉ lệ ra sốc là 50% khi ñiều trị với Hydrocortisone trong khi chỉ 23% khi không sử dụng Hydrocortisone. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 1 * 2010 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 21 Kết quả ñiều trị Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ ra sốc sau 1 giờ và 6 giờ còn thấp, lần lượt là 27,7%; 44,7% tương ứng với tỉ lệ tử vong trong 24 giờ và tử vong chung cao: 46,8% và 70,2%. Theo khuyến cáo của ACCM-PALS (6) , mục tiêu quan trọng trong ñiều trị sốc nhiễm khuẩn là ñưa bệnh nhi ra khỏi sốc càng sớm càng tốt, nhất là sau 1 giờ ñiều trị cấp cứu. Sốc càng kéo dài, tổn thương các cơ quan càng nhiều và nguy cơ tử vong sẽ cao. Một nghiên cứu (6) ở Mỹ cho thấy với mỗi giờ sốc kéo dài làm tăng > 2 lần khả năng tử vong. Theo nghiên cứu của Võ Công Đồng, Phùng Nguyễn Thế Nguyên, Nguyễn Thị Hữu (16) tại bệnh viện Nhi Đồng II thì sau truyền dịch chống sốc giờ ñầu (20 ml/kg/giờ) có 94,6% trường hợp không ra sốc. Theo Carcillo, 92% bệnh nhân ra sốc sau 1 giờ ñầu khi ñiều trị theo khuyến cáo của ACCM với lượng dịch chống sốc 60 ml/kg/giờ so với 62% ra sốc khi truyền dịch chống sốc với 20 ml/kg/giờ (6) . Theo nghiên cứu tại các nước và ở các thời ñiểm khác nhau, tỉ lệ tử vong do sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em có xu hướng cải thiện ñáng kể (8) . Một số nghiên cứu gần ñây báo cáo tỉ lệ tử vong của sốc nhiễm khuẩn là 20-30% (8) . Theo các tác giả thì tại Hoa Kỳ tỉ lệ tử vong do sốc nhiễm khuẩn ñã cải thiện từ 97% vào những năm 1960 xuống 60% vào những 1980 và còn 9% vào năm 1999 (3) . Nguyên nhân chủ yếu là việc áp dụng hướng dẫn chống sốc mới của Hiệp hội săn sóc tích cực - hồi sức nâng cao của Hoa Kỳ (ACCM-PALS). Theo một nghiên cứu ñoàn hệ hồi cứu từ năm 1993-2001 tại Hoa Kỳ nhằm so sánh hiệu quả ñiều trị theo phác ñồ cũ và hướng dẫn mới cho thấy tỉ lệ tử vong giảm ñáng kể nếu theo ñúng hướng dẫn mới của ACCM-PALS (8% so với 38%) (6) . Trong khi ñó, tại Việt Nam, tỉ lệ tử vong của sốc nhiễm khuẩn vẫn còn cao. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ tử vong chung của sốc nhiễm khuẩn trẻ em còn rất cao (70,2%), kết quả này tương tự với các nghiên cứu khác tại Viện Nhi trương ương 2003-2005 (81,6%); tại bệnh viện Nhi Đồng 2 2000-2003 (86,5%) (15,16) . Tỉ lệ tử vong do sốc nhiễm khuẩn trong nghiên cứu của chúng tôi cao có thể do nhiều nguyên nhân. Nguyên nhân ñầu tiên có thể do ña số các bệnh nhi nhập viện trong tình trạng rất nặng (34,1% sốc ñộ 2 và 57,4% sốc ñộ 3; 42,6% phải ñặt NKQ giúp thở) kèm theo rối loạn chức năng ña cơ quan chiếm tỉ lệ cao (80,8%). Nguyên nhân thứ hai theo chúng tôi có thể do ñiều trị chống sốc chưa ñạt hiệu quả vì tỉ lệ ra sốc sau 1 giờ còn rất thấp, chỉ 27,7%. Đa số các ca sốc nhiễm khuẩn ñược truyền dịch chống sốc với tốc ñộ thấp ≤20 ml/kg/giờ (58,7%) và lượng dịch trong giờ ñầu không nhiều, trung bình 28,7ml/kg/giờ. Như vậy là không ñủ về lượng và về thời gian so với hướng dẫn chống sốc mới của ACCM-PALS, vốn ñã ñược chứng minh là giảm tỉ lệ tử vong một cách ñáng kể (3,4,6) . Điều này có thể là do các bác sĩ ñiều trị sợ biến chứng phù phổi cấp do truyền dịch nhanh và nhiều. Tuy nhiên, theo nhiều nghiên cứu (2,3) thì với tốc ñộ 40-60 ml/kg trong 10-15 phút ñầu cũng không làm tăng nguy cơ quá tải dịch. Trong giờ ñầu tiên, ở trẻ sốc nhiễm khuẩn có thể cần truyền lượng dịch 60-80 ml/kg (3) . Nghiên cứu của Carcillo trên trẻ sốc nhiễm khuẩn với 3 nhóm ñiều trị với lượng dịch chống sốc trong giờ ñầu lần lượt là ≤20 ml/kg (nhóm 1), 20-40 ml/kg (nhóm 2), >40 ml/kg (nhóm 3). Kết quả cho thấy không có sự khác biệt giữa các nhóm về tỉ lệ phù phổi; tử vong cao ở 2 nhóm 1 và 2 (8/14 ca và 7/11 ca), tử vong thấp ở nhóm 3 là 1/9 ca (2) . Ngoài ra việc sử dụng kháng sinh ban ñầu trong sốc nhiễm khuẩn với phần lớn là Cefotaxime (89,4%) dường như không hiệu quả khi phần lớn vi khuẩn phân lập ñược ñã kháng Cefotaxim. Các yếu tố này ñã góp phần làm gia tăng tỉ lệ tử vong. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu ñiều trị ban ñầu 47 trẻ sốc nhiễm khuẩn nhập khoa Cấp Cứu Bệnh viện Nhi Đồng I trong 7 năm 2002-2008, so với các khuyến cáo của ACCM-APLS, chúng tôi nhận thấy còn những vấn ñề chưa thích hợp trong ñiều trị sốc nhiễm khuẩn như truyền dịch chống sốc, sử dụng vận mạch, kháng sinh ban ñầu. Tỉ lệ ra sốc trong giờ ñầu còn thấp (27,7%); tỉ lệ tử vong trong 24 giờ ñầu (46,8%) và tử vong chung (70,2%) còn rất cao. Việc nghiên cứu áp dụng các hướng dẫn mới theo khuyến cáo của ACCM-APLS 2008 là cần thiết nhằm hạ thấp tỉ lệ tử vong sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bùi Quốc Thắng (2006). Nghiên cứu lâm sàng và giá trị tiên lượng của một số biến ñổi sinh học trong hội chứng nhiễm khuẩn toàn thân ở trẻ em. Luận án tiến sĩ y học chuyên ngành Nhi khoa, Đại học y dược TPHCM. 2. Carcillo JA (1991). Role of Early Fluid Resuscitation in Pediatric Septic Shock. JAMA, 266(9): 1242-1245. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 1 * 2010 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 22 3. Carcillo JA (2002). Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Crit Care Med, 30(6). 4. Dellinger LP, MM Levy (2008). Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2008. Intensive Care Med. 5. Goldstein B, Randolp A (2005). International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Ped Crit Care Med, 6(1). 6. Han Y, Dragotta MA (2003). Early Reversal of Pediatric-Neonatal Septic Shock by Community Physicians Is Associated With Improved Outcome. Pediatrics, 112 (4). 7. Khilnani P, Carcillo JA (2008). Recent advances in sepsis and septic shock. Indian Journal of Pediatrics, 75: 821-829. 8. Kutko MC, Flaherty MB (2003). Mortality Rates in Pediatric Septic Shock With and Without Multiple Organ System Failure. Pediatric Critical Care Medicine, 4(3): 333-337. 9. Lipman (2007). The definition of septic shock: implications for treatment. Critical Care and Resuscitation, 9(1). 10. Pomerantz WJ, Robac MG (2007). Physiology and classification of shock in children. In Up To Date online 16.1 http://www.uptodate.com. 11. Saladino RA. (2004). Management of Septic Shock in the Pediatric Emergency Department in 2004. Clinical Pediatrics Emergency Medicine, 5: 20-27. 12. Schlichting D, McCollam JS (2007). Recognizing and Managing Severe Sepsis: Common and Deadly Threat. Southern Medical Association, 100(6). 13. Singhia S, Lodhac R (2009). Guidelines for treatment of septic shock in resource limited environments. J Ped Infect Dis, 4:173-192. 14. Slonin AD (2006). Chapter 10: shock and shock syndromes. Pediatric Critical Care Medicine. Lippincott Williams & Wilkins, 452. 15. Trần Thị Mai Chinh, Phạm Văn Thắng (2006). Nhận xét về một số yếu tố ảnh hưởng ñến kết quả hồi phục thể tích tuần hoàn trong sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em. Tạp chí nghiên cứu y học, 46(6):135-139. 16. Võ Công Đồng, Phùng Nguyễn Thế Nguyên, Nguyễn Thị Hữu (2005). Đặc ñiểm sốc nhiễm trùng tại bệnh viện Nhi Đồng 2. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 9 (1): 33-37. . nhiễm khuẩn trẻ em có tỉ lệ tử vong cao. Điều trị cấp cứu có vai trò quan trọng ñể hạ thấp tỉ lệ tử vong. Nghiên cứu nhằm khảo sát vấn ñề ñiều trị ban ñầu sốc nhiễm khuẩn trẻ em tại khoa Cấp. treatment problems of pediatric septic shock in emergency department. Methods: Retrospective cases-series study of 47 children with age of 1 month – 15 years old, hospitalized in the emergency. Điều trị cấp cứu ban ñầu Bảng 2: Điều trị cấp cứu sốc nhiễm khuẩn trẻ em (n=47) Điều trị cấp cứu Tần số Tỉ lệ % Oxy cannula 23 48,9 NCPAP 2 4,3 1. Hỗ trợ hô hấp ban ñầu NKQ + giúp