Chuyên Đề Ngoại Khoa 1 NỒNG ĐỘ ỨC CHẾ TỐI THIỂU CỦA 9 LOẠI KHÁNG SINH TRÊN TRỰC KHUẨN GRAM ÂM GÂY NHIỄM TRÙNG Ổ BỤNG (SMART 2006-2007) Võ Thị Chi Mai * , Nguyễn Tấn Cường **,*** , Nguyễn Minh Hải ** , và Lê Kim Ngọc Giao * TÓM TẮT Đặt vấn đề: Theo dõi khuynh hướng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh là một yêu cầu để có thể biết được tình trạng đề kháng và đánh giá được hiệu quả của liệu pháp kháng sinh. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm (1) xác định tính nhạy cảm qua MIC của 9 loại kháng sinh trên các trực khuẩn Gram âm hiếu khí và kỵ khí tùy nghi gây nhiễm trùng ổ bụng; (2) khảo sát tần suất tiết ESBL của vi khuẩn đường ruột; (3) theo dõi trực khuẩn không lên men đường tiết carbapenemase. Phương pháp: tiền cứu. Chọn tác nhân gây nhiễm trùng ổ bụng là các trực khuẩn Gram âm hiếu khí và kỵ khí tùy nghi phân lập từ 200 mẫu mủ-dịch lấy trong lúc mổ. Thử nghiệm MIC của imipenem, ertapenem, cefepime, cefepime + clavulanate, ceftazidime, ceftazidime + clavulanate, cefoxitin, ciprofloxacin, amikacin, levofloxacin, cefotaxime + cla-vulanate, cefotaxime, piperacillin + tazobactam, ampicillin + sulbactam và ceftriaxone thực hiện trên các phiến MicroScan. Xác định ESBL với 3 cặp kháng sinh cefepime: cefepime + clavulanate, ceftazidime: ceftazidime + clavulante, và cefotaxime: cefo-taxime + clavulanate. Kết quả nhạy cảm được giải thích dựa theo CLSI. Kết quả: Trực khuẩn đường ruột chiếm 92%, trực khuẩn không lên men đừơng 8%. Cả hai nhóm chưa có đề kháng imipenem và ertapenem. Vi khuẩn nhạy cảm cao với amikacin, piperacillin + tazobactam, cefoxitin. Với 4 cephalosporin còn lại, vi khuẩn đường ruột nhạy cảm khá (69,7% - 90%) nhưng nhóm không lên men đường đề kháng rất cao với cefotaxime và ceftriaxone. Gần 30% vi khuẩn đường ruột tiết ESBL, trong đó có 30,4% E coli, 30,3% Klebsiella spp., 20% Citrobacter spp. Kết luận: Chương trình SMART cần được tiếp tục để theo dõi nhiễm khuẩn cộng đồng do vi khuẩn tiết ESBL và vi khuẩn tiết carbapenemase. ABSTRACT MIC OF NINE ANTIBIOTICS AGAINST GRAM-NAGATIVE BACILLI CAUSING INTRA-ABDOMINAL INFECTIONS (SMART 2006-2007) Vo Thi Chi Mai, Nguyen Tan Cuong, Nguyen Minh Hai, Le Kim Ngoc Giao * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 320 – 323 Background: Monitoring antimicrobial resistance trends is a critical necessity to recognize the current situation of resistance and evaluate antimicrobial therapy. In this study, we (1) examine susceptibility of 9 antibiotics against aerobic and facultative Gram-negative bacilli isolated from patients with intra-abdominal infections by MIC; (2) investigate ESBL prevalence; and (3) detect carbapenemase prevalence. Methods: In the prospective study, 200 specimens intraoperatively collected are examined. Aerobic and facultative Gram-negative bacilli are tested susceptibility by using MIC of imipenem, ertapenem, cefepime, cefepime+clavulanate, ceftazidime, ceftazidime+clavulanate, cefoxitin, ciprofloxacin, amikacin, levofloxacin, ∗ Bộ môn Vi sinh, Khoa Y, Đại học Y Dược Tp HCM; ** Khoa Ngọai, bệnh viện Chợ Rẫy; *** Bộ môn Ngoại, Khoa Y, Đại học Y Dược Tp HCM Chuyên Đề Ngoại Khoa 2 cefotaxime + clavulanate, cefotaxime, piperacillin + tazobactam, ampicillin + sulbactam, and ceftriaxone with MicroScan microplates. ESBL are confirmed with either cefepime + clavulanate, ceftazidime + clavulanate, or cefotaxime + clavulanate. Results are interpreted with CLSI breakpoints. Results: Enterobacteriaceae comprises 92% of the total isolates, and the rest is Gram-negative nonfermenters. There is no resistance against imipenem and ertapenem. Amikacin, piperacillin+tazobactam, cefoxitin are highly active. To cefepime, ceftazidime, cefotaxime, and ceftriaxone, Enterobacteriaceae is quite susceptible (69.7-90%), and the nonfermenters are highly susceptible only to the two formers. ESBL producers are detected in 55 Enterobacteriaceae isolates (approx. 30%), including 30.4% of E coli, 30.3% of Klebsiella spp., 20% of Citrobacter spp. Conclusion: Continuation of SMART is needed to trace ESBL-producing and carbapenemase-producing Gram-negative bacilli causing community-acquired infections. ĐẶT VẤN ĐỀ Đề kháng kháng sinh là vấn đề được quan tâm rộng rãi trên toàn thế giới vì sự xuất hiện và lan truyền tính kháng thuốc của các tác nhân vi khuẩn gây bệnh. Nhiều chương trình theo dõi đề kháng kháng sinh đã được tiến hành ở nhiều cấp độ tại nhiều nước trên thế giới, trong đó có nghiên cứu Giám sát khuynh hướng đề kháng kháng sinh (Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends, SMART). Nghiên cứu này là một chương trình toàn cầu khởi sự từ năm 2002 được thiết kế để theo dõi sự kháng thuốc qua kháng sinh đồ của những trực khuẩn Gram âm hiếu khí và kỵ khí tùy nghi phân lập từ các nhiễm khuẩn ổ bụng. Bệnh viện Chợ Rẫy tham gia nghiên cứu Giám sát khuynh hướng đề kháng kháng sinh năm 2006 - 2007 với mục tiêu: 1/ Xác định tần suất các loài trực khuẩn gây nhiễm trùng ổ bụng. 2/ Định lượng mức nhạy cảm kháng sinh của những vi khuẩn này bằng nồng độ ức chế tối thiểu (MIC). 3/ Xác định vi khuẩn họ Đường ruột tiết enzyme β-lactamase phổ rộng (ESBL). 4/ Khảo sát trực khuẩn không lên men đường tiết enzyme carbapenemase. VẬT LIỆU-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là một nghiên cứu mô tả, tiền cứu, cắt ngang. Thu thập bệnh phẩm 200 mẫu mủ hoặc dịch thu thập trong khi phẫu thuật ổ bụng cho các bệnh nhân nhập khoa Ngoại gan-mật-tụy và Ngoại tiêu hóa của bệnh viện Chợ Rẫy được chẩn đoán nhiễm trùng ổ bụng từ cộng đồng, bao gồm viêm ruột thừa, viêm phúc mạc, viêm nhiễm đường mật, viêm tụy, thủng loét dạ dày, đại tràng Mỗi bệnh nhân chỉ lấy kết quả phân lập đầu tiên. Phương pháp Mủ được nuôi cấy, phân lập và định danh theo quy trình chuẩn. Trực khuẩn phân lập được làm thử nghiệm đo nồng độ ức chế tối thiểu với 12 loại kháng sinh: imipenem (Imp), ertapenem (Etp), cefepime (Cpe), ceftazidime (Caz), cefoxitin (Cfx), ciprofloxacin (Cip), amikacin (Ak), levofloxacin (Lvx), cefotaxime (Cft), piperacillin+tazobactam (P/T), ampicillin+sul-bactam (A/S), và ceftriaxone (Cax) theo kỹ thuật vi pha loãng trên các phiến nhựa Microscan (Dade Microscan) dựa theo tiêu chuẩn CLSI 2006 (1) . Chủng tiết ESBL được xác định với cefepime+clavulanate, ceftazidime+clavu- lanate, cefotaxime+clavulanate nếu MIC giảm ≥ 8 lần so với cefepime, ceftazidime, cefotaxime. Chủng tiết carbapenemase nếu có MIC của imipenem ≥ 16 µg/mL. Kiểm tra chất lượng được thực hiện với E. coli ATCC 25922, K. pneumoniae ATCC 700603, và P. aeruginosa ATCC 27853. Chuyên Đề Ngoại Khoa 3 KẾT QUẢ 1/ Nuôi cấy 200 mẫu phân lập được 184 trực khuẩn Gram âm họ Đường ruột, chiếm tỉ lệ 92%, và 16 trực khuẩn không lên men đường, chiếm tỉ lệ 8% (Bảng 1). Bảng 1. Kết quả phân lập vi khuẩn Loài vi khuẩn Số lượng phân lập (%) Escherichia coli 125 (62,5%) Klebsiella spp. + K pneumoniae 33 (16,5%) Citrobacter spp. 10 (5%) Morganella morganii 4 (2%) Proteus spp. 4 (2%) Pantoea agglomerans 4 (2%) Enterobacter spp. 2 (1%) Edwardsiella tarda 1 (0,5%) Escherichia spp. 1 (0,5%) Pseudomonas aeruginosa 11 (5,5%) Alcaligenes spp. 4 (2%) Pseudomonas fluorescens 1 (0,5%) Tổng cộng 200 2/ Tính nhạy cảm kháng sinh được xác định dựa trên nồng độ ức chế tối thiểu breakpoint của CLSI. Bảng 2 ghi nhận kết quả nhạy cảm với 12 loại kháng sinh. Bảng 2a. Tỉ lệ nhạy cảm kháng sinh của các chủng phân lập Vi khuẩn Imp Etp Cpe Caz Cfx Cip Escherichia* 100% 100% 73% 87,3% 92,8% 58,7% Klebsiella 100% 100% 78,8% 81,8% 94% 72,7% Citrobacter 100% 100% 90% 90% 70% 60% Morganella 4/4 4/4 4/4 4/4 3/4 4/4 Proteus 4/4 4/4 4/4 4/4 4/4 2/4 Pantoea 4/4 4/4 4/4 2/4 2/4 1/4 Enterobacter 2/2 2/2 2/2 2/2 0/2 1/2 Edwardsiella 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 Pseudomonas 100% KT 91,6% 83,3% KT 100% Alcaligenes 4/4 KT 3/4 4/4 KT 1/4 Ghichú: KT = không thử; * tính chung 125 E coli và 1 Escherichia spp. Bảng 2b. Tỉ lệ nhạy cảm kháng sinh của các chủng phân lập (tiếp) Vi khuẩn Ak Lvx Cft P/T As Cax Escherichia* 99,2% 59,5% 72,2% 96,8% 21,4% 70,6% Klebsiella 94% 75,7% 69,7% 91% 48,5% 75,7% Citrobacter 100% 60% 80% 100% 60% 80% Morganella 4/4 4/4 4/4 4/4 0/4 4/4 Proteus 4/4 3/4 4/4 4/4 3/4 3/4 Vi khuẩn Ak Lvx Cft P/T As Cax Pantoea 3/4 2/4 1/4 3/4 0/4 1/4 Enterobacter 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 2/2 Edwardsiella 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 1/1 Pseudomonas 100% 100% 16,6% 100% KT 33,3% Alcaligenes 3/4 3/4 3/4 4/4 KT 3/4 Ghichú: KT = không thử; * tính chung 125 E coli và 1 Escherichia spp 3/ Dựa trên tiêu chí MIC của cefepime + clavulanate (Cpe/CA), ceftazidime + clavulanate (Caz/CA), cefotaxime + clavulanate (Cft/CA) theo thứ tự giảm ít nhất 8 lần so với MIC của Cpe, Caz, Cft thì các trực khuẩn đường ruột tiết enzyme β-lactamase phổ rộng (ESBL) được xác định theo Bảng 3. Bảng 3. Tỉ lệ vi khuẩn đường ruột tiết ESBL Vi khuẩn Tỉ lệ ESBL % Escherichia coli 38/125 30,4 K pneumoniae + Klebsiella spp. 10/33 30,3 Citrobacter spp. 2/10 20 Morganella morganii 0/4 Proteus spp 1/4 Pantoea agglomerans 3/4 Enterobacter spp 0/2 Edwardsiella tarda 0/1 Escherichia spp 1/1 31,25 (5/16) Tổng số vi khuẩn đường ruột =184 55/184 29,9% 4/ Tỉ lệ nhạy cảm imipenem của trực khuẩn Gram âm không lên men đường: 9/11 Pseudomonas aeruginosa, 1/1 P. fluorescens, 3/4 Alcaligenes spp. Hai chủng P. aeruginosa và một chủng Alcaligenes nhạy cảm trung gian với imipenem. BÀN LUẬN Trong 200 mẫu nhiễm trùng ổ bụng trực khuẩn đường ruột là tác nhân chiếm ưu thế (92%), so với kết quả SMART năm 2004 là 83% của vùng châu Á - Thái bình dương (Hsueh và cs, 2006). Ngoại trừ mức đề kháng cao ampicillin+sulbactam, giảm nhạy cảm fluoroquinolone, các vi khuẩn này còn nhạy cảm tốt với 9 kháng sinh còn lại. Tuy nhiên cũng cần lưu ý tỷ lệ 29,9% chủng phân lập sinh ESBL. Ở nghiên cứu SMART 2004, tỉ lệ ESBL vùng châu Á là 26,7%; bao gồm ở Trung quốc là 37,7%, ở Korea là 21,2%, ở Taiwan là 22%, và ở Chuyên Đề Ngoại Khoa 4 Philippines chỉ 2%. Những chủng tiết ESBL sẽ được xem là đề kháng với tất cả cephalosporin, dù cho MIC của chúng thấp hơn trị số breakpoint nhạy. Nghiên cứu SMART 2006 - 2007 ở bệnh viện Chợ Rẫy cũng ghi nhận sự khác biệt trong việc phát hiện ESBL nếu dựa vào MIC ≥ 2µg/mL của ceftazidime, cefotaxime, và cặp cefepime: cefe- pime+clavulanate (2,3,5,6) so với tiêu chuẩn CLSI 2006 (1) và Sổ tay hướng dẫn về đề kháng do ESBL (4) . Vấn đề kỹ thuật phát hiện ESBL vẫn còn cần phải tiếp tục được theo dõi để đạt được sự thống nhất tối ưu áp dụng được cho các labô vi sinh lâm sàng của bệnh viện. Căn cứ breakpoint kháng imipenem là ≥ 16 µg/mL và kháng ertapenem là ≥ 8 µg/mL, nghiên cứu này chưa phát hiện chủng đề kháng 2 loại carbapenem này. Tuy vậy, 7 trực khuẩn đường ruột có MIC imipenem trong khỏang 2 - 4 µg/mL; 4 chủng trực khuẩn không lên men đường có MIC imipenem từ 4 - 8 µg/mL; và 1 vi khuẩn Klebsiella có MIC ertapenem 2 µg/mL. Sự kiện này cho thấy cần thiết tiếp tục nghiên cứu Giám sát khuynh hướng đề kháng kháng sinh nhiều năm. Cảm ơn: Nghiên cứu này được tài trợ bởi công ty MSD. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. CLSI (Clinical and laboratory standards institute). Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. 16 th informational supplement. 2006, Wayne, PA 2. CLSI (Clinical and laboratory standards institute). Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. 13 th informational supplement. 2003, Villanova, PA 3. Hsueh PR, TA Snyder, MJ DiNubile, et al. (2006) In vitro susceptibilities of aerobic and facultative Gram-negative bacilli isolated from patients with intra-abdominal infections in the Asia-Pacific region: 2004 results from SMART. Int J Antimicrob Agents, 28:238-243 4. Livermore DM and DL Paterson (2005) Pocket guid to extended-spectrum β-lactamases in resistance. Current Medicine Group Ltd., London. pp 10-30 5. Sturenburg E, I Sobotka, D Noor, et al. (2004) Evaluation of a new cefepime-clavulanate ESBL Etest to detect extended- spectrum β-lactamases in an Enterobacteriaceae strain collection. J Antimicrob Chemother, 54:134-138 6. Thompson KS (2001) Controversies about extended-spectrum and AmpC beta-lactamases. Emerg Infect Dis, 7:333-336 Chuyên Đề Ngoại Khoa 5 Chuyên Đề Ngoại Khoa 6 . lập (tiếp) Vi khuẩn Ak Lvx Cft P/T As Cax Escherichia* 99 ,2% 59, 5% 72,2% 96 ,8% 21,4% 70,6% Klebsiella 94 % 75,7% 69, 7% 91 % 48,5% 75,7% Citrobacter 100% 60% 80% 100% 60%. Cip Escherichia* 100% 100% 73% 87,3% 92 ,8% 58,7% Klebsiella 100% 100% 78,8% 81,8% 94 % 72,7% Citrobacter 100% 100% 90 % 90 % 70% 60% Morganella 4/4 4/4 4/4 4/4 3/4. 31,25 (5/16) Tổng số vi khuẩn đường ruột =184 55/184 29, 9% 4/ Tỉ lệ nhạy cảm imipenem của trực khuẩn Gram âm không lên men đường: 9/ 11 Pseudomonas aeruginosa, 1/1 P. fluorescens, 3/4 Alcaligenes