Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 1 * 2010 Nghiên cứu Y học Nội Tổng Quát 135 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CEPHALOSPORINE THẾ HỆ III TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI NẶNG TẠI KHOA HÔ HẤP BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TỪ THÁNG 07/2007 ĐẾN THÁNG 08/2008 Trần Văn Ngọc***, Cao xuân Minh*, Cao Xuân Thục**, Lê Thị Huyền Trang** TÓM TẮT Cơ sở: Kháng sinh Cephalosporine thế hệ III là kháng sinh phổ rộng ñược dùng từ lâu trong các bệnh lý nhiễm trùng trong ñó có viêm phổi. Vì việc sử dụng kháng sinh khởi ñầu không hợp lý ñã làm tăng tỷ lệ tử vong và các chủng vi trùng kháng thuốc, cần có một nghiên cứu phân tích việc sử dụng cephalosporin thế hệ III trong ñiều trị viêm phổi theo kinh nghiệm, ñể xác ñịnh ảnh hưởng kết cục của bệnh nhân. Mục tiêu: nhằm ñánh giá hiệu quả của Cephalosporin thế hệ 3 trong ñiều trị viêm phổi nặng. Phương pháp nghiên cứu: cắt dọc, tại khoa Hô Hấp – Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 07/2007 ñến tháng 06/2008. Kết quả: 217 trường hợp viêm phổi nặng ñược ñưa vào nghiên cứu, tử vong chung là 72 (33,18%), 35,5% cải thiện lâm sàng mà không thay ñổi kháng sinh ban ñầu, 31,34% cần ñổi kháng sinh ñể cải thiện lâm sàng. Ghi nhận Cephalosporine III ñược chọn lựa ñiều trị ban ñầu chiếm 1 tỉ lệ ñáng kể 52%. Tỉ lệ phải thay ñổi KS 43 (38% trong nhóm C3G và 19,2% dân số) và tỉ lệ tử vong trong nhóm ñiều trị với C3G cũng cao 43 (38,5% trong nhóm C3G và 19,8% dân số). Sự khác biệt về tỉ lệ tử vong giữa 2 nhóm ñiều trị C3G và ñiều trị khác C3G có ý nghĩa thống kê (p=0,04). Chỉ duy nhất nhóm ñiều trị Carbapenem ngay từ ñầu cho viêm phổi nặng có tỉ lệ ñáp ứng tốt cao nhất, tỉ lệ ñổi KS và tỉ lệ tử vong thấp nhất, khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm ñiều trị C3G (p=0,046). Kết luận: Sử dụng Cephalosporine III ñơn ñộc hay phối hợp trong ñiều trị ban ñầu viêm phổi nhập viện chiếm tỉ lệ lớn (52%) tại khoa Hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy. Việc ñiều trị leo thang bằng dùng Cephalosporine III ñơn ñộc hay phối hợp với Aminoglycoside có hiệu quả ñiều trị thấp (0 – 14,6%), tỉ lệ thay ñổi kháng sinh và tỉ lệ tử vong tăng cao (43%). Điều trị xuống thang bằng dùng Carbapenem ñơn ñộc hoặc phối hợp có tỉ lệ thành công cao hơn, tỉ lệ thay ñổi kháng sinh và tỉ lệ tử vong thấp. Từ khóa: Cephalosporine thế hệ III, viêm phổi nặng, ñiều trị xuống thang ABSTRACT EVALUATE THE EFFICIENCY OF THE THIRD – GENERATION CEPHALOSPORINES IN SEVERE PNEUMONIA TREATMENT AT PNEUMOLOGY DEPARTMENT – CHO RAY HOSPITAL FROM JULY 2007 TO AUGUST 2008 Tran Van Ngoc, Cao Xuan Minh, Cao Xuan Thuc, Le Thi Huyen Trang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 1 - 2010: 135 - 141 Background: The third – generation cephalosporines are used in treatment of infectious diseases including pneumonia for a long time. As the inappropriately initial antibiotic treatment increased mortality rate and drug- resistant bacteria, it is necessary to have a study analyzing the use of the third – generation cephalosporines as initial empirical treatment of pneumonia to determine its influence on the outcome of the patient. Objective: To evaluate the efficiency of the third generation Cephalosporines in treatment of severe pneumonia. Methods: Longitudinal study. Subjects include all patients with severe pneumonia throughout the study period. Results: 217 cases of severe pneumonia were enrolled in the study, overall mortality was 72 (33.2%), 77 (35.5%) cases improved clinical symptoms without changing the initial antibiotics, 68 (31.3%) must be changed antibiotics to improve clinical signs and symptoms. Cephalosporine III was highly used as initial antibiotic. 42 cases (37% of the C3G group and 19.3% of the study population) must be changed antibiotics to improve clinical signs and symptoms; the mortality in C3G group was also high: 43 cases (38% of the C3G group and 19.8% of the study population). The difference in mortality between the two C3G treatment and C3G with other * Ban Bảo Vệ sức khỏe Tỉnh Ninh Thuận, ** Khoa Hô hấp – BV Chợ Rẫy, *** Bộ Môn Nội Tổng Quát – ĐHYD TPHCM, Khoa Hô Hấp – BV Chợ Rẫy Địa chỉ liên hệ: PGs TS BS Trần Văn Ngọc ĐT: 0903742939 Email: tranvanngocdhyd@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 1 * 2010 Nghiên cứu Y học Nội Tổng Quát 136 treatment groups was statistically significant (p =0.04). Only did the initial Carbapenem group have the highest success and have the lowest of changing antibiotics and mortality rates, the difference was statistically significant compared with the C3G group (p=0.046). Conclusions: Using Cephalosporine III alone or combination in early treatment in severe pneumonia hospitalization at Pneumology Department – Cho Ray hospital was quite high (52%). Escalation therapy with Cephalosporine III alone or combination with aminoglycoside had low efficiency (0 - 14.6%), changing antibiotics and mortality rates increased (43%). De – escalation with Carbapenem alone or in combination had a higher success, a lower changing antibiotics and mortality rates. Keywords: third – generation cephalosporines, severe pneumonia, de-escalation therapy ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi là bệnh nhiễm trùng phổ biến và có tỉ lệ tử vong cao trong các bệnh nhiễm trùng hiện nay trên thế giới cũng như tại Việt Nam. Viêm phổi ngày nay phân ra viêm phổi cộng ñồng, viêm phổi bệnh viên. Viêm phổi cộng ñồng chiếm tỉ lệ 3/1000 ở Anh, 12/1000 ở Mỹ. Viêm phổi bệnh viện ñứng hàng thứ 2 trong các bệnh lý nhiễm trùng bệnh viện sau nhiễm trùng tiểu. Viêm phổi mức ñộ nặng ñưa tới suy hô hấp và tỉ lệ tử vong rất cao (5,2) . Viêm ñường hô hấp cấp tính có chỉ ñịnh nhập viện là bệnh lý nhiễm trùng mà ñiều trị thích hợp kháng sinh ban ñầu sẽ cải thiện tình trạng của bệnh và giảm ñáng kể tỉ lệ tử vong. Kháng sinh Cephalosporine thế hệ III là kháng sinh phổ rộng ñược dùng từ lâu trong các bệnh lý nhiễm trùng trong ñó có viêm ñường hô hấp cấp nhập viện. Do ñã ñược dùng ñiều trị lâu nên tỉ lệ kháng thuốc của vi trùng ñối với kháng sinh này ngày càng gia tăng trên phạm vi toàn cầu. Trong khi ñó việc sử dụng kháng sinh ñúng theo kinh nghiệm ngay lúc nhập viện có ảnh hưởng ñến kết cục của bệnh nhân. Các khuyến cáo hướng dẫn ngày nay của Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS), Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (CDC)… ñều không dùng Cephalosporin III ñơn ñộc trong ñiều trị ngoại trú viêm phổi có yếu tố nguy cơ hay trong ñiều trị nội trú viêm phổi (5,3) cũng như khuyến cáo ñiều trị xuống thang các trường hợp viêm phổi nặng bằng cách ñiều trị với các kháng sinh thế hệ mới, phổ rộng, phối hợp trị liệu và ñủ liều ngay khi có chẩn ñoán hay trước 48 giờ ñầu. Vì việc sử dụng kháng sinh khởi ñầu không hợp lý ñã làm tăng tỷ lệ tử vong và các chủng vi trùng kháng thuốc. Tần suất vi khuẩn kháng cephalosporin thế hệ III là rất cao. Vậy nên cần có một nghiên cứu phân tích việc sử dụng cephalosporin thế hệ III trong ñiều trị viêm phổi theo kinh nghiệm, ñể xác ñịnh ảnh hưởng của nó lên kết cục của bệnh nhân, và ñó là lý do chúng tôi thực hiện ñề tài này. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá hiệu quả của Cephalosporin thế hệ 3 trong ñiều trị viêm phổi nặng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Cắt dọc Đối tượng nghiên cứu Dân số mục tiêu là các trường hợp viêm phổi nặng ñủ tiêu chuẩn nghiên cứu. Dân số chọn mẫu là các trường hợp viêm phổi nặng ñược nhập viện liên tiếp tại khoa Hô Hấp - Bệnh viện Chợ Rẫy trong khoảng thời gian từ tháng 07/2007 – 06/2008. Tiêu chuẩn chọn bệnh Tuổi > 15. Bệnh nhân nhập viện ở tuyến trước vì viêm phổi nhưng không ñáp ứng ñiều trị và ñược chuyển ñến bệnh viện Chợ Rẫy hay bệnh nhân vào thẳng bệnh viện Chợ Rẫy; có ≥ 2 trong số các triệu chứng hoặc dấu hiệu sau lúc nhập viện: sốt > 38 o C hoặc hạ thân nhiệt < 36 o C, lạnh run, ho cấp tính (có ñàm hoặc ho khan) hoặc thay ñổi màu sắc chất tiết ñường hô hấp ở bệnh nhân ho mạn, khó chịu ở ngực, khó thở mới khởi phát. Khám phổi phát hiện thay ñổi âm phế bào hoặc ran khu trú. X quang ngực thẳng có hình ảnh thâm nhiễm ở nhu mô phổi. Tiêu chuẩn viêm phổi nặng (hiện diện ít nhất 2 tiêu chuẩn phụ, hoặc 1 tiêu chuẩn chính ñược xem là viêm phổi nặng): - 5 tiêu chuẩn phụ: nhịp thở ≥ 30 lần/phút, PaO2/FiO2 < 250, viêm phổi 2 bên hoặc viêm phổi nhiều thùy, huyết áp tâm thu < 90mmHg, huyết áp tâm trương < 60 mmHg. - 4 tiêu chuẩn chính: cần thông khí cơ học, tăng kích thước thâm nhiễm > 50% trong 48 giờ, sốc nhiễm trùng hoặc cần vận mạch, suy thận cấp (nước tiểu < 80mL/4h hoặc creatinin huyết thanh > 2 mg/dL ở bệnh nhân không suy thận mạn). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 1 * 2010 Nghiên cứu Y học Nội Tổng Quát 137 Tiêu chuẩn loại bệnh Nhiễm HIV, AFB (+) hoặc PCR chẩn ñoán lao (+), ñang ñiều trị lao, bệnh nhân xin về trước khi có kết quả ñiều trị, bệnh tâm thần ñang ñiều trị, viêm phổi do hoá chất, suy tim sung huyết, phù phổi cấp do tim, dập phổi do chấn thương, thuyên tắc phổi gây nhồi máu, hội chứng nguy ngập hô hấp cấp không do viêm phổi, hội chứng ure máu tăng, phản ứng phụ do thuốc. Tiến hành Tất cả bệnh nhân ñều ñược thăm khám 4 lần trong thời gian nằm viện hoặc cho ñến khi bệnh nhân tử vong. Sau ñó, ñánh giá tổng kết bệnh án ngay sau xuất viện. Lần khám 1: ngay sau khi tiếp nhận bệnh và ñánh giá viêm phổi nặng: - Đánh giá các yếu tố nguy cơ - Khám lâm sàng - Cận lâm sàng: Sinh hóa máu urê, creatinin, SGPT, SGPT, ion ñồ, huyết thanh chẩn ñoán vi trùng không ñiển hình, D-Dimer, Procalcitonin, khí máu ñộng mạch. - Hình ảnh X Quang. - Chẩn ñoán vi sinh (thực hiện trong vòng 48h ñầu nhập viện): + Cấy máu, cấy ñịnh lượng mẫu ñàm ñủ tiêu chuẩn (>25 bạch cầu ña nhân/quang trường 100 và < 10 tế bào bì/quang trường 100, chẩn ñoán viêm phổi khi kết quả cấy ≥ 10 5 CFU/mL), cấy ñịnh lượng mẫu ñàm lấy qua nội khí quản (chẩn ñoán viêm phổi khi kết quả cấy ≥ 10 6 CFU/mL), và cấy dịch màng phổi (nếu có). Các mẫu máu, mẫu ñàm tin cậy, ñàm hút qua nội khí quản, và dịch màng phổi ñược nuôi cấy trên thạch máu cừu, thạch nâu chocolate, và thạch Mac Conkey. + AFB ñàm. + Huyết thanh chẩn ñoán vi khuẩn không ñiển hình: thực hiện 2 lần, lần 1 trong 24h ñầu nhập viện, và lần 2 cách lần 1 sau 7 – 10 ngày. Được gọi là dương tính khi IgG (hoặc IgG và IgM) tăng 4 lần ở lần xét nghiệm 2 so với lần 1, và/hoặc xuất hiện IgM trong quá trình bệnh. - Kháng sinh ñiều trị ban ñầu và các ñiều trị khác. Lần khám 2: sau 48 -72 giờ, ñánh giá kết quả sớm trong 2-3 ngày ñiều trị. Lần khám 3: sau 4-7 ngày. Lần khám 4: sau 8-15 ngày. Các lần khám 2, 3, 4 ñược ñánh giá về lâm sàng, Xquang và sự ñiều chỉnh kháng sinh. Đánh giá tổng kết bệnh án: ngay sau khi bệnh nhân xuất viện. Lâm sàng: số ngày nằm viện và thời gian từ khi bắt ñầu nằm viện cho ñến khi tử vong. Cải thiện lâm sàng và khỏi mà không ñổi kháng sinh. Cải thiện lâm sàng và khỏi với ñổi kháng sinh. Thất bại (chết do viêm phổi). Thay ñổi XQ Đánh giá vi sinh: nhận diện vi khuẩn gây viêm phổi. Đánh giá chung kháng sinh: tổng thời gian ñiều trị kháng sinh, tổng thời gian ñiều trị kháng sinh ban ñầu, số lượng kháng sinh ban ñầu, sự nhạy cảm của vi trùng gây bệnh với kháng sinh ban ñầu (nhạy tất cả KS = tất cả kháng sinh ban ñầu ñều nhạy với KSĐ, nhạy một phần KS = phối hợp kháng sinh nhạy và kháng sinh không nhạy với KSĐ, kháng tất cả KS = tất cả kháng sinh ban ñầu ñều không nhạy với KSĐ). Tính tỉ lệ ñiều trị ban ñầu với C3G, tỉ lệ thành công và tỉ lệ tử vong trong nhóm này. Phân tích thống kê Thu thập tài liệu và phân tích thống kê: tất cả các dữ liệu thu nhập bằng 1 mẫu bệnh án thống nhất theo hướng dẫn của ANSORP. Nhập liệu bằng Epidata 3.1, xử lý số liệu bằng Stata 10.0. Biến ñịnh tính ñược kiểm ñịnh bằng phép kiểm χ2, kiểm ñịnh hai số trung bình bằng phép kiểm t, kiểm ñịnh nhiều số trung bình bằng ANOVA. Kết quả ñạt ñược có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc ñiểm dân số nghiên cứu Bảng 1: Đặc ñiểm dân số Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 1 * 2010 Nghiên cứu Y học Nội Tổng Quát 138 Đặc ñiểm Số lượng Tổng số bệnh nhân 217 Giới Nam 123 (56,66%) Nữ 94 (43,33%) Tuổi trung bình 64,77 + 18,7 (23 – 92) Thời gian nằm viện trung bình 15,6 ± 7,7(5 – 43 ngày) Thời gian ñiều trị KS trung bình (ngày) 7,45 ± 4,8(2 – 28 ngày) Nhận xét: Từ tháng 07/2007 ñến tháng 06/2008 chúng tôi có 217 ca viêm phổi nặng thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu, trong ñó có 123 nam và 94 nữ, tỉ lệ nam/ nữ là 1,25. Tuổi trung bình trong nghiên cứu là 64,77 + 18,7. Thời gian nằm viện trung bình là 15,6 ± 7,7 (5 – 43 ngày). Thời gian ñiều trị kháng sinh trung bình 7,45 ± 4,8 (2 – 28 ngày). Các yếu tố nguy cơ Bảng 2: Các yếu tố nguy cơ Yếu tố nguy cơ Số lượng Tỉ lệ (%) Bệnh phổi mãn 50 23 Ung thư 13 6 Hút thuốc lá 38 17,5 Đái tháo ñường 63 29 Dùng corticoide 13 5,52 Cắt lách 1 0,45 Nghiện rượu 8 3,6 Bệnh thận 23 10,6 Bệnh gan 13 6 Tim mạch 34 15,6 Thần kinh 126 58,6 Nằm viện trong vòng 1 tháng trước visit1 1 70 32,2 C3G 21 25,3 C3G + A. glycoside 20 24,0 C3G + quinolone 16 19,3 Khác 26 31,4 Dùng kháng sinh trước lầ n khám 1 Tổng 83 100 Nhận xét: Các yếu tố nguy cơ ghi nhận ñược cao nhất là các bệnh lý thần kinh 126 (58,6%), ñái tháo ñường 63 (29%), bệnh lý phổi mạn 50 (23%), tim mạch 34 (15,6%)…. 70 (32,2%) trường hợp có nằm viện trong vòng 1 tháng trước visit 1. Ngoài ra có 83 trường hợp ghi nhận ñược loại kháng sinh ñã dùng trước ñó, trong ñó có 21 (25,3%) trường hợp dùng C3G ñơn thuần, 20 trường hợp (24,0%) dùng C3G + aminoglycosid, 16 (19,3%) trường hợp dùng C3G + Ciprofloxacin. Tổng các trường hợp dùng C3G là khá cao 57 (68,7%). Bảng 3:. Phân tần tử vong theo số yếu tố nguy cơ Số yếu tố nguy cơ Tử vong N(%) Tốt N(%) Tổng N 0 3 (17,7) 14 (82,7) 17 1 20 (29) 49 (71) 69 2 23 (32,9) 47 (67,1) 70 3 16 (38) 26 (62) 42 4 6 (40) 9 (60) 15 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 1 * 2010 Nghiên cứu Y học Nội Tổng Quát 139 5 4 (100) 0 (0) 4 Tổng cộng 72 145 217 Nhận xét: Càng nhiều yếu tố nguy cơ thì tỉ lệ tử vong càng cao. 100% trường hợp tử vong khi có 5 yếu tố nguy cơ cùng lúc. Lâm sàng và cận lâm sàng Bảng 4: Biểu hiện lâm sàng Lâm sàng Số lượng Tỉ lệ (%) Không sốt 23 10,6 <38 58 26,7 38-39 74 34,1 Sốt >39 62 28,6 Ho Đàm mủ 151 69,7 Rét run 123 56,7 Đau ngực Khó thở 206 94 Rối loạn tri giác 125 57,6 Nhận xét: Các biểu hiện lâm sàng thường gặp là sốt cao rét run, ho ñàm mủ, khó thở… Đa số là sốt cao 38 – 39 0 C hay > 39 0 C tuy nhiên vẫn có một số ít không sốt chủ yếu gặp ở người già. Bảng 5: Hình ảnh X Quang Hình ảnh X Quang Số lượng Tỉ lệ (%) Viêm phổi thùy 98 45,2 Viêm phổi mô kẽ 14 6,45 Phế quản phế viêm 100 47 Áp xe phổi 5 2,35 Tràn dịch màng phổi 49 22,6 Nhận xét: Hình ảnh Xquang thường gặp là phế quản phế viêm hay viêm phổi thùy. Tác nhân gây bệnh ghi nhận ñược Bảng 6: Tác nhân gây bệnh Tác nhân Số lượng (%) Tử vong (%) L. pneumonie 13 (48,2) 3 (23,1) M. pneumonie 8 (29,6) 2 (25) C. Pneumonie 6(22,2) 0 (0) Không ñiển hình N = 27 (12,4%) Tổng 27 (100) 5 Acinetobacter baumannii 23 (37,1) Staphylococcus aureus 10 (14,5) Klebsiella SP 11 (17,7) Pseudomonas aerusinosa 5 (8,1) Enterococus Sp 3 (4,8) E. coli 3 (4,8) Các vi trùng khác 8 (12,9) 33 (52,4) Tác nhân ñiể n hình N = 63 (29%) Tổng 63 100 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 1 * 2010 Nghiên cứu Y học Nội Tổng Quát 140 Không xác ñịnh N = 127 (58,6%) 34 (26,8) Nhận xét: 90 trường hợp xác ñịnh ñược tác nhân gây bệnh trong ñó có 63 trường hợp (29%) là do các vi trùng ñiển hình, 27 trường hợp (12,4%) là do vi trùng không ñiển hình. Tử vong 38 ca (42,22%). Các vi trùng ñiển hình ghi nhận ñược cho thấy Acinetobacter baumannii chiếm cao nhất 23 (37,1%). Các vi trùng không ñiển hình phân ñều cho cả 3 loại L. pneumonie, M. pneumonie, C. pneumonie. Trong 5 trường hợp tử vong trong nhóm viêm phổi do tác nhân không ñiển hình có ñến 4 ca (80%) ñiều trị ban ñầu bằng C3G. Tỉ lệ tử vong trong nhóm xác ñịnh ñược tác nhân gây bệnh là 38(42,2%), trong nhóm không xác ñịnh ñược tác nhân là 34 (26,8%). Khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,034). Điều trị kháng sinh ban ñầu Bảng 10: Kết quả ñiều trị ở các nhóm ñiều trị kháng sinh ban ñầu Kháng sinh ñiều trị ban ñầu N= 217 Số lượ ng (%) Tố t n (%) Đổi KS n (%) Tử vong n (%) C3G ñơn ñộc 48 (22,1) 7 (3,2) 20 (9,2) 21 (9,6) C3G và Aminoglycoside 14 (6,45) 0 (0) 8 (3,7) 6 (2,8) C3G và Quinolone 51 (23,5) 21 (9,7) 14 (6,4) 16 (7,4) C3G Tổng C3G 113 (52,0) 28 (12,9) 42 (19,3) 43 (19,8) Quinolone ñơn ñộc 13 (5,6) 5 (2,3) 4 (1,8) 4 (1,8) C3G + ức chế men ß lactamase 14 (6,45) 6 (2,8) 5 (2,3) 3 (1,4) C3G C3G + ức chế men ß lactamase + Qui 41 (18,9) 22 (10,1) 8 (3,7) 11 (5,1) Carbapenem ñơn ñộc 5 (2,3) 5 (2,3) 0 (0) 0 (0) Carbape nem Carbapenem + Qui +. 11 (5,1) 6 (2,8) 2 (0,9) 3 (1,4) Điều trị khác 20 (9,22) 5 (2,3) 7 (3,2) 8 (3,7) Kháng sinh khác C3G Tổng nhóm ñiều trị KS khác C3G 104 (48) 49 (22,6) 26 (12) 29 (13,3) Tổng cộng 217 (100) 77 (35,5) 68 (31,3) 72 (33,2) Nhận xét: Ghi nhận Cephalosporine III ñược chọn lựa ñiều trị ban ñầu chiếm 1 tỉ lệ ñáng kể 52%, Cephlosporine III ñiều trị ñơn ñộc có 48 ca (22,1%), Cephalosporine III phối hợp với nhóm Aminoglycoside có 14 ca (6,45%), và Cephalosporine III phối hợp Quinolone có 51 (23,5%). Công chung các nhóm ñiều trị với C3G là 113 (52%). Tỉ lệ tử vong trong nhóm ñiều trị với C3G cũng cao 43 (38% trong nhóm C3G và 19,8% dân số). Đáp ứng tốt chỉ có 28 ca (24,8% trong nhóm C3G và 12,9% dân số), còn lai phải thay ñổi kháng sinh. Trong khi ñó, nhóm dùng KS mới, khác C3G có tỉ lệ ñáp ứng tốt cao hơn, tỉ lệ thay ñổi KS và tỉ lệ tử vong thấp hơn. Sự khác biệt về tỉ lệ tử vong giữa 2 nhóm ñiều trị C3G và ñiều trị khác C3G có ý nghĩa thống kê (p = 0,04). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 1 * 2010 Nghiên cứu Y học Nội Tổng Quát 141 Đáng lưu ý là dù tỉ lệ tử vong giữa 2 nhóm khác nhau nhưng phân tích chi tiết hơn thì sự khác biệt về tỉ lệ tử vong giữa C3G và Quinolone, giữa C3G và C3G phối hợp, giữa C3G và các ñiều trị khác lại không có ý nghĩa thống kê với p tương ứng là 0,173; 0,065; 0,34. Dù khác biệt về tỉ lệ tử vong giữa 2 nhóm C3G và C3G phối hợp ức chế men ß lactamase không có tỉ lệ thống kê nhưng nhận thấy rằng nhóm C3G phối hợp ức chế men ß lactamase với số trường hợp sử dụng ít hơn nhưng có phần trăm ñáp ứng tốt hơn, phần trăm phải thay ñổi KS và phần trăm tử vong giảm ñi khá rõ. Chỉ duy nhất nhóm ñiều trị Carbapenem ngay từ ñầu cho viêm phổi nặng có tỉ lệ ñáp ứng tốt nhất, tỉ lệ ñổi KS và tỉ lệ tử vong thấp nhất, khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm ñiều trị C3G (p = 0,046). BÀN LUẬN Các khuyến cáo bổ sung của Hiệp hội lồng ngực và nhiễm trùng Hoa Kỳ 2007 dành cho bệnh nhân viêm phổi nhập viện có hay không có các yếu tố nguy cơ ñều không dùng Cephalosporine III ñơn ñộc hay phối hợp Aminoglycoside khởi ñầu cho trị liệu (5,3) . Dù vậy, qua nghiên cứu cho thấy, tại khoa Hô hấp Bệnh viện Chợ Rẫy kinh nghiệm khởi ñầu ñiều trị bằng nhóm kháng sinh Cephalosporine III ñơn ñộc hay phối hợp chiếm tỉ lệ cao (52%), tỉ lệ dùng các nhóm kháng sinh thế hệ mới như Carbapenem, Cephalosporine IV phối hợp ức chế men ß lactamase là không cao, chỉ có 5 (2,3%) ñiều trị với Carbapenem từ ñầu, 14 (6,45%) ñiều trị với Cephalosporine IV, Carbapenem phối hợp Quinolone 11 (5,1%) hay Cephalosporine IV phối hợp Quinolone 41 (18,9%). Điều nay cho thấy kinh nghiệm ñiều trị leo thang hiện nay vẫn còn ảnh hưởng rất lớn, ñiều trị xuống thang vẫn chưa trở thành ñiều trị ñầu tay ñối với các bệnh nhân viêm phổi nhập viện. Dùng Cephalosporine III ñơn ñộc khởi ñầu trị liệu có 48 (22,1%) tỉ lệ thành công (bệnh nhân xuất viện) rất thấp (14,6%), thất bại phải thay ñổi ñiều trị hay tử vong chiếm tỉ lệ 85,6%. Ở nhóm Cephalosporine III phối hợp Aminoglycoside có 14 ca (6,45%) tỉ lệ thất bại phải thay ñổi ñiều trị hay bệnh nhân tử vong là 100%. Điều này cho thấy dùng Cephalosporine III ñơn ñộc hay phối với Aminoglycoside khởi ñầu ñiều trị viêm phổi nặng nhập viện có tỉ lệ thất bại cao. Các nhóm ñiều trị xuống thang sử dụng các kháng sinh thế hệ mới, phối hợp như Carbapenem, Cephalosporine IV tỉ lệ thành công bệnh nhân xuất viện tỉ lệ rất cao và tỉ lệ tử vong hạ thấp ñáng kể. Sử dụng Carbapenem ñơn ñộc ngay từ ñầu có 5 ca và tỉ lệ thành công là 100%, Carbapenem với Quinolone tỉ lệ thành công 54,6%, Cephalosporine IV với Quinolone tỉ lệ thành công 53,7%. Tỉ lệ tử vong ñược hạ thấp (0 – 27%), sự khác biệt của các ñiều trị dùng Cephalosporine III ñơn ñộc hay phối hợp với Aminoglycoside và các phối hợp ñiều trị xuống thang ban ñầu có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Kết quả trên cho thấy ñiều trị xuống thang theo các khuyến cáo thật sự có kết quả tốt và giảm tỉ lệ tử vong. Điều trị leo thang trên cơ ñịa suy ña cơ quan, suy giảm miễn dịch tỉ lệ tử vong tăng cao. Vai trò ñiều trị xuống thang ngày nay càng ñược nâng cao, ñiều trị kháng sinh ñúng thời ñiểm, ñủ liều, phù hợp và không chờ ñợi KSĐ giúp cải thiện ñáng kể tỉ lệ tử vong. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu cho thấy: Sử dụng Cephalosporine III ñơn ñộc hay phối hợp trong ñiều trị ban ñầu viêm phổi nhập viện chiếm tỉ lệ lớn (52%) tại khoa Hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy. Việc ñiều trị leo thang bằng dùng Cephalosporine III ñơn ñộc hay phối hợp với Aminoglycoside có hiệu quả ñiều trị thấp (0 – 14,6%), tỉ lệ thay ñổi kháng sinh và tỉ lệ tử vong tăng cao (43%). Điều trị xuống thang bằng dùng Carbapenem ñơn ñộc hoặc phối hợp có tỉ lệ thành công cao hơn, tỉ lệ thay ñổi kháng sinh và tỉ lệ tử vong thấp. Kiến nghị: tạm ngưng không dùng C3G trong ñiều trị viêm phổi nặng. Nên ñiều trị xuống thang giúp cải thiện tỉ lệ tử vong ñáng kể. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Fine MJ AT, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al (1997). A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia, N Engl J Med, 336(4):243-250. 2. Leung WS, Tsang KY, Lo FH, Lo KF, Ho PL (2006). Fulminant community-acquired Acinetobacter baumannii pneumonia as a distinct clinical syndrome, Chest, 129:102-109.Mandell L A, W R G, et al (2007). 3. Mandell LA et al (2007). Infectious diseases society of America/American thoracic society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults, Clin Infect Dis, 44:27-72. 4. Song JH, et al (1999). Spread of drug-resistant Streptococcus pneumoniae in Asian-countries: Asian network for surveillance of resistant pathogens (ANSORP) study, Clinical Infectious Diseases, 28:1206 -1211. 5. Soo Hoo GW, Wen YE, Nguyen TV, Goetz MB (2006). Impact of Clinical Guidelines in the Management of Severe Hospital- Acquired Pneumonia, Chest, 128(4): 2778-87. . ĐỀ Viêm phổi là bệnh nhiễm trùng phổ biến và có tỉ lệ tử vong cao trong các bệnh nhiễm trùng hiện nay trên thế giới cũng như tại Việt Nam. Viêm phổi ngày nay phân ra viêm phổi cộng ñồng, viêm. Cephalosporin III ñơn ñộc trong ñiều trị ngoại trú viêm phổi có yếu tố nguy cơ hay trong ñiều trị nội trú viêm phổi (5,3) cũng như khuyến cáo ñiều trị xuống thang các trường hợp viêm phổi nặng bằng. (%) Viêm phổi thùy 98 45,2 Viêm phổi mô kẽ 14 6,45 Phế quản phế viêm 100 47 Áp xe phổi 5 2,35 Tràn dịch màng phổi 49 22,6 Nhận xét: Hình ảnh Xquang thường gặp là phế quản phế viêm hay viêm