ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CEPHALOSPORINE THẾ HỆ III TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI NẶNG TẠI KHOA HÔ HẤP BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TỪ THÁNG 07/2007 ĐẾN THÁNG 08/2008 Trần Văn Ngọc***, Cao xuân Minh*, Cao
Trang 1ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CEPHALOSPORINE THẾ HỆ III
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI NẶNG TẠI KHOA HÔ HẤP BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TỪ THÁNG 07/2007 ĐẾN THÁNG 08/2008
Trần Văn Ngọc***, Cao xuân Minh*, Cao Xuân Thục**, Lê Thị Huyền Trang**
TÓM TẮT
Cơ sở: Kháng sinh Cephalosporine thế hệ III là kháng sinh phổ rộng ñược dùng từ lâu trong các bệnh lý
nhiễm trùng trong ñó có viêm phổi Vì việc sử dụng kháng sinh khởi ñầu không hợp lý ñã làm tăng tỷ lệ tử vong
và các chủng vi trùng kháng thuốc, cần có một nghiên cứu phân tích việc sử dụng cephalosporin thế hệ III trong
ñiều trị viêm phổi theo kinh nghiệm, ñể xác ñịnh ảnh hưởng kết cục của bệnh nhân
Mục tiêu: nhằm ñánh giá hiệu quả của Cephalosporin thế hệ 3 trong ñiều trị viêm phổi nặng
Phương pháp nghiên cứu: cắt dọc, tại khoa Hô Hấp – Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 07/2007 ñến tháng
06/2008
Kết quả: 217 trường hợp viêm phổi nặng ñược ñưa vào nghiên cứu, tử vong chung là 72 (33,18%), 35,5%
cải thiện lâm sàng mà không thay ñổi kháng sinh ban ñầu, 31,34% cần ñổi kháng sinh ñể cải thiện lâm sàng Ghi
nhận Cephalosporine III ñược chọn lựa ñiều trị ban ñầu chiếm 1 tỉ lệ ñáng kể 52% Tỉ lệ phải thay ñổi KS 43
(38% trong nhóm C3G và 19,2% dân số) và tỉ lệ tử vong trong nhóm ñiều trị với C3G cũng cao 43 (38,5% trong
nhóm C3G và 19,8% dân số) Sự khác biệt về tỉ lệ tử vong giữa 2 nhóm ñiều trị C3G và ñiều trị khác C3G có ý
nghĩa thống kê (p=0,04) Chỉ duy nhất nhóm ñiều trị Carbapenem ngay từ ñầu cho viêm phổi nặng có tỉ lệ ñáp
ứng tốt cao nhất, tỉ lệ ñổi KS và tỉ lệ tử vong thấp nhất, khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm ñiều trị C3G
(p=0,046)
Kết luận: Sử dụng Cephalosporine III ñơn ñộc hay phối hợp trong ñiều trị ban ñầu viêm phổi nhập viện
chiếm tỉ lệ lớn (52%) tại khoa Hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy Việc ñiều trị leo thang bằng dùng Cephalosporine III
ñơn ñộc hay phối hợp với Aminoglycoside có hiệu quả ñiều trị thấp (0 – 14,6%), tỉ lệ thay ñổi kháng sinh và tỉ lệ
tử vong tăng cao (43%) Điều trị xuống thang bằng dùng Carbapenem ñơn ñộc hoặc phối hợp có tỉ lệ thành
công cao hơn, tỉ lệ thay ñổi kháng sinh và tỉ lệ tử vong thấp
Từ khóa: Cephalosporine thế hệ III, viêm phổi nặng, ñiều trị xuống thang
ABSTRACT
EVALUATE THE EFFICIENCY OF THE THIRD – GENERATION CEPHALOSPORINES
IN SEVERE PNEUMONIA TREATMENT AT PNEUMOLOGY DEPARTMENT – CHO RAY
HOSPITAL FROM JULY 2007 TO AUGUST 2008
Tran Van Ngoc, Cao Xuan Minh, Cao Xuan Thuc, Le Thi Huyen Trang
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No 1 - 2010: 135 - 141
Background: The third – generation cephalosporines are used in treatment of infectious diseases including
pneumonia for a long time As the inappropriately initial antibiotic treatment increased mortality rate and
drug-resistant bacteria, it is necessary to have a study analyzing the use of the third – generation cephalosporines as
initial empirical treatment of pneumonia to determine its influence on the outcome of the patient
Objective: To evaluate the efficiency of the third generation Cephalosporines in treatment of severe
pneumonia
Methods: Longitudinal study Subjects include all patients with severe pneumonia throughout the study
period
Results: 217 cases of severe pneumonia were enrolled in the study, overall mortality was 72 (33.2%), 77
(35.5%) cases improved clinical symptoms without changing the initial antibiotics, 68 (31.3%) must be changed
antibiotics to improve clinical signs and symptoms Cephalosporine III was highly used as initial antibiotic 42
cases (37% of the C3G group and 19.3% of the study population) must be changed antibiotics to improve
clinical signs and symptoms; the mortality in C3G group was also high: 43 cases (38% of the C3G group and
19.8% of the study population) The difference in mortality between the two C3G treatment and C3G with other
* Ban Bảo Vệ sức khỏe Tỉnh Ninh Thuận, ** Khoa Hô hấp – BV Chợ Rẫy,
*** Bộ Môn Nội Tổng Quát – ĐHYD TPHCM, Khoa Hô Hấp – BV Chợ Rẫy
Địa chỉ liên hệ: PGs TS BS Trần Văn Ngọc ĐT: 0903742939 Email: tranvanngocdhyd@yahoo.com
Trang 2treatment groups was statistically significant (p =0.04) Only did the initial Carbapenem group have the highest
success and have the lowest of changing antibiotics and mortality rates, the difference was statistically
significant compared with the C3G group (p=0.046)
Conclusions: Using Cephalosporine III alone or combination in early treatment in severe pneumonia
hospitalization at Pneumology Department – Cho Ray hospital was quite high (52%) Escalation therapy with
Cephalosporine III alone or combination with aminoglycoside had low efficiency (0 - 14.6%), changing
antibiotics and mortality rates increased (43%) De – escalation with Carbapenem alone or in combination had
a higher success, a lower changing antibiotics and mortality rates
Keywords: third – generation cephalosporines, severe pneumonia, de-escalation therapy
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi là bệnh nhiễm trùng phổ biến và cĩ tỉ lệ tử vong cao trong các bệnh nhiễm trùng hiện nay trên
thế giới cũng như tại Việt Nam Viêm phổi ngày nay phân ra viêm phổi cộng đồng, viêm phổi bệnh viên Viêm
phổi cộng đồng chiếm tỉ lệ 3/1000 ở Anh, 12/1000 ở Mỹ Viêm phổi bệnh viện đứng hàng thứ 2 trong các bệnh
lý nhiễm trùng bệnh viện sau nhiễm trùng tiểu Viêm phổi mức độ nặng đưa tới suy hơ hấp và tỉ lệ tử vong rất
cao(5,2) Viêm đường hơ hấp cấp tính cĩ chỉ định nhập viện là bệnh lý nhiễm trùng mà điều trị thích hợp kháng
sinh ban đầu sẽ cải thiện tình trạng của bệnh và giảm đáng kể tỉ lệ tử vong
Kháng sinh Cephalosporine thế hệ III là kháng sinh phổ rộng được dùng từ lâu trong các bệnh lý nhiễm
trùng trong đĩ cĩ viêm đường hơ hấp cấp nhập viện Do đã được dùng điều trị lâu nên tỉ lệ kháng thuốc của vi
trùng đối với kháng sinh này ngày càng gia tăng trên phạm vi tồn cầu Trong khi đĩ việc sử dụng kháng sinh
đúng theo kinh nghiệm ngay lúc nhập viện cĩ ảnh hưởng đến kết cục của bệnh nhân Các khuyến cáo hướng dẫn
ngày nay của Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS), Trung tâm kiểm sốt bệnh tật Hoa Kỳ (CDC)… đều khơng
dùng Cephalosporin III đơn độc trong điều trị ngoại trú viêm phổi cĩ yếu tố nguy cơ hay trong điều trị nội trú
viêm phổi(5,3) cũng như khuyến cáo điều trị xuống thang các trường hợp viêm phổi nặng bằng cách điều trị với
các kháng sinh thế hệ mới, phổ rộng, phối hợp trị liệu và đủ liều ngay khi cĩ chẩn đốn hay trước 48 giờ đầu
Vì việc sử dụng kháng sinh khởi đầu khơng hợp lý đã làm tăng tỷ lệ tử vong và các chủng vi trùng kháng
thuốc Tần suất vi khuẩn kháng cephalosporin thế hệ III là rất cao Vậy nên cần cĩ một nghiên cứu phân tích việc
sử dụng cephalosporin thế hệ III trong điều trị viêm phổi theo kinh nghiệm, để xác định ảnh hưởng của nĩ lên kết
cục của bệnh nhân, và đĩ là lý do chúng tơi thực hiện đề tài này
Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá hiệu quả của Cephalosporin thế hệ 3 trong điều trị viêm phổi nặng
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Cắt dọc
Đối tượng nghiên cứu
Dân số mục tiêu là các trường hợp viêm phổi nặng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu Dân số chọn mẫu là các
trường hợp viêm phổi nặng được nhập viện liên tiếp tại khoa Hơ Hấp - Bệnh viện Chợ Rẫy trong khoảng thời
gian từ tháng 07/2007 – 06/2008
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tuổi > 15 Bệnh nhân nhập viện ở tuyến trước vì viêm phổi nhưng khơng đáp ứng điều trị và được chuyển
đến bệnh viện Chợ Rẫy hay bệnh nhân vào thẳng bệnh viện Chợ Rẫy; cĩ ≥ 2 trong số các triệu chứng hoặc dấu
hiệu sau lúc nhập viện: sốt > 38oC hoặc hạ thân nhiệt < 36oC, lạnh run, ho cấp tính (cĩ đàm hoặc ho khan) hoặc
thay đổi màu sắc chất tiết đường hơ hấp ở bệnh nhân ho mạn, khĩ chịu ở ngực, khĩ thở mới khởi phát
Khám phổi phát hiện thay đổi âm phế bào hoặc ran khu trú
X quang ngực thẳng cĩ hình ảnh thâm nhiễm ở nhu mơ phổi
Tiêu chuẩn viêm phổi nặng (hiện diện ít nhất 2 tiêu chuẩn phụ, hoặc 1 tiêu chuẩn chính được xem là viêm
phổi nặng):
- 5 tiêu chuẩn phụ: nhịp thở ≥ 30 lần/phút, PaO2/FiO2 < 250, viêm phổi 2 bên hoặc viêm phổi nhiều thùy,
huyết áp tâm thu < 90mmHg, huyết áp tâm trương < 60 mmHg
- 4 tiêu chuẩn chính: cần thơng khí cơ học, tăng kích thước thâm nhiễm > 50% trong 48 giờ, sốc nhiễm
trùng hoặc cần vận mạch, suy thận cấp (nước tiểu < 80mL/4h hoặc creatinin huyết thanh > 2 mg/dL ở bệnh
nhân khơng suy thận mạn)
Trang 3Tiêu chuẩn loại bệnh
Nhiễm HIV, AFB (+) hoặc PCR chẩn đốn lao (+), đang điều trị lao, bệnh nhân xin về trước khi cĩ kết quả
điều trị, bệnh tâm thần đang điều trị, viêm phổi do hố chất, suy tim sung huyết, phù phổi cấp do tim, dập phổi
do chấn thương, thuyên tắc phổi gây nhồi máu, hội chứng nguy ngập hơ hấp cấp khơng do viêm phổi, hội chứng
ure máu tăng, phản ứng phụ do thuốc
Tiến hành
Tất cả bệnh nhân đều được thăm khám 4 lần trong thời gian nằm viện hoặc cho đến khi bệnh nhân tử vong
Sau đĩ, đánh giá tổng kết bệnh án ngay sau xuất viện
Lần khám 1: ngay sau khi tiếp nhận bệnh và đánh giá viêm phổi nặng:
- Đánh giá các yếu tố nguy cơ
- Khám lâm sàng
- Cận lâm sàng: Sinh hĩa máu urê, creatinin, SGPT, SGPT, ion đồ, huyết thanh chẩn đốn vi trùng khơng
điển hình, D-Dimer, Procalcitonin, khí máu động mạch
- Hình ảnh X Quang
- Chẩn đốn vi sinh (thực hiện trong vịng 48h đầu nhập viện):
+ Cấy máu, cấy định lượng mẫu đàm đủ tiêu chuẩn (>25 bạch cầu đa nhân/quang trường 100 và < 10 tế bào
bì/quang trường 100, chẩn đốn viêm phổi khi kết quả cấy ≥ 105CFU/mL), cấy định lượng mẫu đàm lấy qua nội
khí quản (chẩn đốn viêm phổi khi kết quả cấy ≥ 106CFU/mL), và cấy dịch màng phổi (nếu cĩ) Các mẫu máu,
mẫu đàm tin cậy, đàm hút qua nội khí quản, và dịch màng phổi được nuơi cấy trên thạch máu cừu, thạch nâu
chocolate, và thạch Mac Conkey
+ AFB đàm
+ Huyết thanh chẩn đốn vi khuẩn khơng điển hình: thực hiện 2 lần, lần 1 trong 24h đầu nhập viện, và lần 2
cách lần 1 sau 7 – 10 ngày Được gọi là dương tính khi IgG (hoặc IgG và IgM) tăng 4 lần ở lần xét nghiệm 2 so
với lần 1, và/hoặc xuất hiện IgM trong quá trình bệnh
- Kháng sinh điều trị ban đầu và các điều trị khác
Lần khám 2: sau 48 -72 giờ, đánh giá kết quả sớm trong 2-3 ngày điều trị
Lần khám 3: sau 4-7 ngày
Lần khám 4: sau 8-15 ngày
Các lần khám 2, 3, 4 được đánh giá về lâm sàng, Xquang và sự điều chỉnh kháng sinh
Đánh giá tổng kết bệnh án: ngay sau khi bệnh nhân xuất viện
Lâm sàng: số ngày nằm viện và thời gian từ khi bắt đầu nằm viện cho đến khi tử vong
Cải thiện lâm sàng và khỏi mà khơng đổi kháng sinh
Cải thiện lâm sàng và khỏi với đổi kháng sinh
Thất bại (chết do viêm phổi)
Thay đổi XQ
Đánh giá vi sinh: nhận diện vi khuẩn gây viêm phổi
Đánh giá chung kháng sinh: tổng thời gian điều trị kháng sinh, tổng thời gian điều trị kháng sinh ban
đầu, số lượng kháng sinh ban đầu, sự nhạy cảm của vi trùng gây bệnh với kháng sinh ban đầu (nhạy tất cả
KS = tất cả kháng sinh ban đầu đều nhạy với KSĐ, nhạy một phần KS = phối hợp kháng sinh nhạy và
kháng sinh khơng nhạy với KSĐ, kháng tất cả KS = tất cả kháng sinh ban đầu đều khơng nhạy với KSĐ)
Tính tỉ lệ điều trị ban đầu với C3G, tỉ lệ thành cơng và tỉ lệ tử vong trong nhĩm này
Phân tích thống kê
Thu thập tài liệu và phân tích thống kê: tất cả các dữ liệu thu nhập bằng 1 mẫu bệnh án thống nhất theo
hướng dẫn của ANSORP
Nhập liệu bằng Epidata 3.1, xử lý số liệu bằng Stata 10.0 Biến định tính được kiểm định bằng phép
kiểm χ2, kiểm định hai số trung bình bằng phép kiểm t, kiểm định nhiều số trung bình bằng ANOVA Kết
quả đạt được cĩ ý nghĩa thống kê khi p < 0,05
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm dân số nghiên cứu
Bảng 1: Đặc điểm dân số
Trang 4Đặc ñiểm Số lượng
Tuổi trung bình 64,77 + 18,7 (23 – 92)
Thời gian nằm viện trung
bình
15,6 ± 7,7(5 – 43 ngày)
Thời gian ñiều trị KS trung
bình (ngày)
7,45 ± 4,8(2 – 28 ngày)
Nhận xét: Từ tháng 07/2007 ñến tháng 06/2008 chúng tôi có 217 ca viêm phổi nặng thỏa tiêu chuẩn nghiên
cứu, trong ñó có 123 nam và 94 nữ, tỉ lệ nam/ nữ là 1,25 Tuổi trung bình trong nghiên cứu là 64,77 + 18,7.Thời
gian nằm viện trung bình là 15,6 ± 7,7 (5 – 43 ngày) Thời gian ñiều trị kháng sinh trung bình 7,45 ± 4,8 (2 – 28
ngày)
Các yếu tố nguy cơ
Bảng 2: Các yếu tố nguy cơ
Yếu tố nguy cơ Số lượng Tỉ lệ (%)
Nằm viện trong vòng 1 tháng trước
visit1 1
70 32,2
C3G + A glycoside 20 24,0
C3G + quinolone 16 19,3
Dùng kháng
sinh trước lần
khám 1
Nhận xét: Các yếu tố nguy cơ ghi nhận ñược cao nhất là các bệnh lý thần kinh 126 (58,6%), ñái tháo
ñường 63 (29%), bệnh lý phổi mạn 50 (23%), tim mạch 34 (15,6%)… 70 (32,2%) trường hợp có nằm viện
trong vòng 1 tháng trước visit 1 Ngoài ra có 83 trường hợp ghi nhận ñược loại kháng sinh ñã dùng trước
ñó, trong ñó có 21 (25,3%) trường hợp dùng C3G ñơn thuần, 20 trường hợp (24,0%) dùng C3G +
aminoglycosid, 16 (19,3%) trường hợp dùng C3G + Ciprofloxacin Tổng các trường hợp dùng C3G là khá
cao 57 (68,7%)
Bảng 3: Phân tần tử vong theo số yếu tố nguy cơ
Số yếu tố nguy
cơ
Tử vong N(%)
Tốt N(%) Tổng N
0 3 (17,7) 14 (82,7) 17
2 23 (32,9) 47 (67,1) 70
Trang 55 4 (100) 0 (0) 4
Nhận xét: Càng nhiều yếu tố nguy cơ thì tỉ lệ tử vong càng cao 100% trường hợp tử vong khi có 5 yếu
tố nguy cơ cùng lúc
Lâm sàng và cận lâm sàng
Bảng 4: Biểu hiện lâm sàng
Lâm sàng Số lượng Tỉ lệ (%)
Sốt
Ho
Đau ngực
Rối loạn tri giác 125 57,6
Nhận xét: Các biểu hiện lâm sàng thường gặp là sốt cao rét run, ho ñàm mủ, khó thở…
Đa số là sốt cao 38 – 390C hay > 390C tuy nhiên vẫn có một số ít không sốt chủ yếu gặp ở người già
Bảng 5: Hình ảnh X Quang
Hình ảnh X Quang Số lượng Tỉ lệ (%)
Tràn dịch màng phổi 49 22,6
Nhận xét: Hình ảnh Xquang thường gặp là phế quản phế viêm hay viêm phổi thùy
Tác nhân gây bệnh ghi nhận ñược
Bảng 6: Tác nhân gây bệnh
(%)
Tử vong (%)
L pneumonie 13 (48,2) 3 (23,1)
M pneumonie 8 (29,6) 2 (25)
C Pneumonie 6(22,2) 0 (0)
Không ñiển
hình
N = 27
Acinetobacter baumannii
23 (37,1)
Staphylococcus aureus
10 (14,5)
Klebsiella SP 11 (17,7) Pseudomonas
aerusinosa
5 (8,1)
Enterococus Sp 3 (4,8)
E coli 3 (4,8) Các vi trùng khác 8 (12,9)
33 (52,4) Tác nhân ñiển
hình
N = 63 (29%)
Trang 6Không xác ñịnh N = 127 (58,6%) 34 (26,8)
Nhận xét: 90 trường hợp xác ñịnh ñược tác nhân gây bệnh trong ñó có 63 trường hợp (29%) là do các
vi trùng ñiển hình, 27 trường hợp (12,4%) là do vi trùng không ñiển hình Tử vong 38 ca (42,22%) Các vi
trùng ñiển hình ghi nhận ñược cho thấy Acinetobacter baumannii chiếm cao nhất 23 (37,1%) Các vi trùng
không ñiển hình phân ñều cho cả 3 loại L pneumonie, M pneumonie, C pneumonie Trong 5 trường hợp tử
vong trong nhóm viêm phổi do tác nhân không ñiển hình có ñến 4 ca (80%) ñiều trị ban ñầu bằng C3G Tỉ
lệ tử vong trong nhóm xác ñịnh ñược tác nhân gây bệnh là 38(42,2%), trong nhóm không xác ñịnh ñược tác
nhân là 34 (26,8%) Khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,034)
Điều trị kháng sinh ban ñầu
Bảng 10: Kết quả ñiều trị ở các nhóm ñiều trị kháng sinh ban ñầu
Kháng sinh ñiều trị ban
ñầu N= 217
Số lượng (%)
Tốt n (%)
Đổi KS
n (%)
Tử vong n (%)
C3G ñơn ñộc 48
(22,1)
7 (3,2) 20 (9,2) 21 (9,6)
C3G và
Aminoglycoside
14 (6,45)
0 (0) 8 (3,7) 6 (2,8)
C3G và Quinolone 51
(23,5)
21 (9,7)
14 (6,4) 16 (7,4)
C3G
(52,0)
28 (12,9)
42 (19,3) 43
(19,8)
Quinolone ñơn ñộc 13
(5,6)
5 (2,3) 4 (1,8) 4 (1,8)
C3G + ức
chế men ß
lactamase
14 (6,45)
6 (2,8) 5 (2,3) 3 (1,4)
C3G
C3G + ức
chế men ß
lactamase +
Qui
41 (18,9)
22 (10,1)
8 (3,7) 11 (5,1)
Carbapenem
ñơn ñộc
5 (2,3) 5 (2,3) 0 (0) 0 (0) Carbape
nem
Carbapenem
+ Qui +
11 (5,1)
6 (2,8) 2 (0,9) 3 (1,4)
Điều trị khác 20
(9,22)
5 (2,3) 7 (3,2) 8 (3,7)
Kháng
sinh
khác
C3G
Tổng nhóm ñiều trị
KS khác C3G
104 (48)
49 (22,6)
26 (12) 29
(13,3)
Tổng cộng 217
(100)
77 (35,5)
68 (31,3) 72
(33,2) Nhận xét:
Ghi nhận Cephalosporine III ñược chọn lựa ñiều trị ban ñầu chiếm 1 tỉ lệ ñáng kể 52%, Cephlosporine
III ñiều trị ñơn ñộc có 48 ca (22,1%), Cephalosporine III phối hợp với nhóm Aminoglycoside có 14 ca
51 (23,5%)
Công chung các nhóm ñiều trị với C3G là 113 (52%) Tỉ lệ tử vong trong nhóm ñiều trị với C3G cũng cao
43 (38% trong nhóm C3G và 19,8% dân số) Đáp ứng tốt chỉ có 28 ca (24,8% trong nhóm C3G và 12,9% dân
số), còn lai phải thay ñổi kháng sinh Trong khi ñó, nhóm dùng KS mới, khác C3G có tỉ lệ ñáp ứng tốt cao hơn, tỉ
lệ thay ñổi KS và tỉ lệ tử vong thấp hơn Sự khác biệt về tỉ lệ tử vong giữa 2 nhóm ñiều trị C3G và ñiều trị khác
C3G có ý nghĩa thống kê (p = 0,04)
Trang 7Đáng lưu ý là dù tỉ lệ tử vong giữa 2 nhóm khác nhau nhưng phân tích chi tiết hơn thì sự khác biệt về tỉ lệ tử
vong giữa C3G và Quinolone, giữa C3G và C3G phối hợp, giữa C3G và các ñiều trị khác lại không có ý nghĩa
thống kê với p tương ứng là 0,173; 0,065; 0,34
Dù khác biệt về tỉ lệ tử vong giữa 2 nhóm C3G và C3G phối hợp ức chế men ß lactamase không có tỉ lệ
thống kê nhưng nhận thấy rằng nhóm C3G phối hợp ức chế men ß lactamase với số trường hợp sử dụng ít hơn
nhưng có phần trăm ñáp ứng tốt hơn, phần trăm phải thay ñổi KS và phần trăm tử vong giảm ñi khá rõ
Chỉ duy nhất nhóm ñiều trị Carbapenem ngay từ ñầu cho viêm phổi nặng có tỉ lệ ñáp ứng tốt nhất, tỉ lệ ñổi
KS và tỉ lệ tử vong thấp nhất, khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm ñiều trị C3G (p = 0,046)
BÀN LUẬN
Các khuyến cáo bổ sung của Hiệp hội lồng ngực và nhiễm trùng Hoa Kỳ 2007 dành cho bệnh nhân viêm
phổi nhập viện có hay không có các yếu tố nguy cơ ñều không dùng Cephalosporine III ñơn ñộc hay phối hợp
Aminoglycoside khởi ñầu cho trị liệu(5,3)
Dù vậy, qua nghiên cứu cho thấy, tại khoa Hô hấp Bệnh viện Chợ Rẫy kinh nghiệm khởi ñầu ñiều trị
bằng nhóm kháng sinh Cephalosporine III ñơn ñộc hay phối hợp chiếm tỉ lệ cao (52%), tỉ lệ dùng các nhóm
kháng sinh thế hệ mới như Carbapenem, Cephalosporine IV phối hợp ức chế men ß lactamase là không
cao, chỉ có 5 (2,3%) ñiều trị với Carbapenem từ ñầu, 14 (6,45%) ñiều trị với Cephalosporine IV,
Carbapenem phối hợp Quinolone 11 (5,1%) hay Cephalosporine IV phối hợp Quinolone 41 (18,9%) Điều
nay cho thấy kinh nghiệm ñiều trị leo thang hiện nay vẫn còn ảnh hưởng rất lớn, ñiều trị xuống thang vẫn
chưa trở thành ñiều trị ñầu tay ñối với các bệnh nhân viêm phổi nhập viện
Dùng Cephalosporine III ñơn ñộc khởi ñầu trị liệu có 48 (22,1%) tỉ lệ thành công (bệnh nhân xuất viện) rất
thấp (14,6%), thất bại phải thay ñổi ñiều trị hay tử vong chiếm tỉ lệ 85,6% Ở nhóm Cephalosporine III phối hợp
Aminoglycoside có 14 ca (6,45%) tỉ lệ thất bại phải thay ñổi ñiều trị hay bệnh nhân tử vong là 100% Điều này
cho thấy dùng Cephalosporine III ñơn ñộc hay phối với Aminoglycoside khởi ñầu ñiều trị viêm phổi nặng nhập
viện có tỉ lệ thất bại cao
Các nhóm ñiều trị xuống thang sử dụng các kháng sinh thế hệ mới, phối hợp như Carbapenem,
Cephalosporine IV tỉ lệ thành công bệnh nhân xuất viện tỉ lệ rất cao và tỉ lệ tử vong hạ thấp ñáng kể Sử dụng
Carbapenem ñơn ñộc ngay từ ñầu có 5 ca và tỉ lệ thành công là 100%, Carbapenem với Quinolone tỉ lệ thành
công 54,6%, Cephalosporine IV với Quinolone tỉ lệ thành công 53,7% Tỉ lệ tử vong ñược hạ thấp (0 – 27%), sự
khác biệt của các ñiều trị dùng Cephalosporine III ñơn ñộc hay phối hợp với Aminoglycoside và các phối hợp
ñiều trị xuống thang ban ñầu có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Kết quả trên cho thấy ñiều trị xuống thang theo các
khuyến cáo thật sự có kết quả tốt và giảm tỉ lệ tử vong Điều trị leo thang trên cơ ñịa suy ña cơ quan, suy giảm
miễn dịch tỉ lệ tử vong tăng cao Vai trò ñiều trị xuống thang ngày nay càng ñược nâng cao, ñiều trị kháng sinh
ñúng thời ñiểm, ñủ liều, phù hợp và không chờ ñợi KSĐ giúp cải thiện ñáng kể tỉ lệ tử vong
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu cho thấy:
Sử dụng Cephalosporine III ñơn ñộc hay phối hợp trong ñiều trị ban ñầu viêm phổi nhập viện chiếm tỉ lệ lớn
(52%) tại khoa Hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy
Việc ñiều trị leo thang bằng dùng Cephalosporine III ñơn ñộc hay phối hợp với Aminoglycoside có hiệu quả
ñiều trị thấp (0 – 14,6%), tỉ lệ thay ñổi kháng sinh và tỉ lệ tử vong tăng cao (43%)
Điều trị xuống thang bằng dùng Carbapenem ñơn ñộc hoặc phối hợp có tỉ lệ thành công cao hơn, tỉ lệ thay
ñổi kháng sinh và tỉ lệ tử vong thấp
Kiến nghị: tạm ngưng không dùng C3G trong ñiều trị viêm phổi nặng Nên ñiều trị xuống thang giúp cải
thiện tỉ lệ tử vong ñáng kể
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Fine MJ AT, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al (1997) A prediction rule to identify low-risk patients with
community-acquired pneumonia, N Engl J Med, 336(4):243-250
2 Leung WS, Tsang KY, Lo FH, Lo KF, Ho PL (2006) Fulminant community-acquired Acinetobacter baumannii pneumonia as a
distinct clinical syndrome, Chest, 129:102-109.Mandell L A, W R G, et al (2007)
3 Mandell LA et al (2007) Infectious diseases society of America/American thoracic society consensus guidelines on the management of
community-acquired pneumonia in adults, Clin Infect Dis, 44:27-72
4 Song JH, et al (1999) Spread of drug-resistant Streptococcus pneumoniae in Asian-countries: Asian network for surveillance of
resistant pathogens (ANSORP) study, Clinical Infectious Diseases, 28:1206 -1211
5 Soo Hoo GW, Wen YE, Nguyen TV, Goetz MB (2006) Impact of Clinical Guidelines in the Management of Severe
Hospital-Acquired Pneumonia, Chest, 128(4): 2778-87
