Đánh giá hiệu quả của can thiệp nội mạch điều trị thông động tĩnh mạch thận

1 ĐẶT VẤN ĐÊ Thông động tĩnh mạch thận là sự thông thương giữa động mạch và tĩnh mạch mà không qua giường mao mạch Đây là một bệnh hiếm gặp chiếm tỷ lệ khoảng 0,04% dân số nói chung [1] Tuy nhiên tỷ lệ thực sự có thể cao bởi vì nhiều thông động tĩnh mạch tồn tại mà không có triệu chứng lâm sàng Bệnh lý này yêu cầu điều trị bởi vì có thể gây đái máu đại thể, đau thắt lưng, tăng huyết áp và suy tim [2] [3] Chẩn đoán thông động tĩnh mạch có tiêu chuẩn vàng dựa vào chụp mạch [3] [4] Ngày với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh bao gồm siêu âm doppler, chụp cắt lớp vi tính đa dãy và cộng hưởng từ đã dần thay thế chụp mạch để chẩn đoán xác định bệnh lý này Chụp mạch chủ yếu được chỉ định việc điều trị can thiệp nội mạch thông động tĩnh mạch thận [2] Điều trị thông động tĩnh mạch có hai phương pháp phẫu thuật và can thiệp nội mạch Phương pháp phẫu thuật bao gồm cắt thận và nối động mạch trước là tiêu chuẩn vàng cho điều trị bệnh lý này [5] Ngày can thiệp nội mạch ngày càng được áp dụng rộng rãi điều trị bệnh lý này và thay thế cho phẫu thuật bởi tính hiệu quả và sự xâm nhập tối thiểu Can thiệp nội mạch giúp bảo tồn nhu mô thận lành, không phải gây mê, giảm các biến chứng và sau phẫu thuật; giảm thời gian nằm viện[6] Vì vậy hiện lựa chọn phẫu thuật hạn chế trừ trường hợp can thiệp nội mạch thất bại kỹ thuật khó Tuy nhiên can thiệp nội mạch có các nguy tiềm tàng các biến chứng bao gồm nhồi máu thận, huyết khối động mạch phổi sự di trú của vật liệu can thiệp Hơn nữa phương pháp này có nguy tái thông nút tắc không hoàn toàn Trong bệnh lý thông động tĩnh mạch để nút tắc thành công,các mạch máu nên được tắc hoàn toàn và vĩnh viễn bảo tồn được nhu mô thận lành Do đó việc hiểu về kiến trúc mạch và phân loại thông động tĩnh mạch là cần thiết để đưa được chiến lược điều trị phù hợp cho từng bệnh nhân[2] Trên thế giới đã có một số công trình nghiên cứu về hiệu quả của can thiệp nội mạch đối với thông động tĩnh mạch cho thấy sự thành công Tuy nhiên tại Việt Nam và cụ thể là tại bệnh viện Việt Đức đã có một số nghiên cứu về hiệu quả can thiệp nội mạch bệnh lý thận u mỡ mạch thận hay chấn thương thận, còn đối với bệnh lý thông động tĩnh mạch thận chưa có nghiên cứu nào được công bố Với lý đó chúng tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá hiệu quả của can thiệp nội mạch điều trị thông động tĩnh mạch thận” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm hình ảnh thông động tĩnh mạch thận cắt lớp vi tính và chụp mạch Đánh giá an toàn và hiệu quả điều trị thông động tĩnh mạch thận bằng can thiệp nội mạch Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu mạch máu thận 1.1.1 Động mạch thận Động mạch thận: thông thường mỗi thận được cấp máu bởi một động mạch, nhiên khoảng 25% trường hợp cấp máu bởi 2-3 động mạch Động mạch thận phải và trái đều tách từ động mạch chủ bụng, thường ở ngang mức bờ đốt sống thắt lưng II hay thân đốt sống thắt lưng I[7], khoảng 1cm dưới nguyên ủy của động mạch mạc treo tràng Động mạch thận ngang chếch xuống dưới và sau, qua trước các trụ hoành và thắt lưng để tới rốn thận Động mạch thận trái thường xuất phát từ mặt sau bên mặt bên động mạch chủ bụng, động mạch thận phải xuất phát từ mặt bên hay trước bên phải của động mạch chủ bụng, thường cao một ít so với nguyên ủy của động mạch thận trái Hình 1.1 Hình ảnh động mạch thận phải và động mạch thận trái tách tư động mạch chủ bụng [8] Khi tới gần rốn thận, động mạch thận thường chia nhánh cùng trước và sau bể thận Nhánh trước bể chia thành nhánh động mạch liên thùy trước, chạy ở phía trước của bể thận Nhánh sau bể chạy vòng xuống dưới tới mép sau rốn thận chia làm động mạch liên thùy sau Các động mạch liên thùy sẽ tưới máu cho một vùng nhất định của thận Tuy nhiên cũng có trường hợp động mạch thận chia nhánh bất thường Hình 1.2 Hình ảnh nhánh động mạch nhánh trước bể (bên phải) và nhánh sau bể (bên trái) tách tư nhánh động mạch thận [8] Các động mạch liên thùy chia thành các động mạch cung chạy vòng theo đáy của thùy thận rồi chạy về phía vỏ thận, các tiểu động mạch thẳng chạy về phía tủy thận Mỗi động mạch gian tiểu thùy chia nhánh nhỏ dần thành các tiểu động mạch đến để vào tiểu cầu thận Hình 1.3 Sự phân chia nhánh động mạch thận [2] Trước chia nhánh vào thận, động mạch thận cho một số nhánh cấp máu cho tuyến thượng thận và niệu quản Ở thận, các động mạch thận không nối nhau; ở ngoài thận, các động mạch tiếp nối với các động mạch lân cận lớp mỡ quanh thận bởi các nhánh bên thành một vòng động mạch ngoài thận [7] [9] Động mạch thận còn có nguyên ủy từ các nhánh động mạch khác từ động mạch chủ ngực, động mạch mạc treo tràng trên, động mạch mạc treo tràng dưới, động mạch chậu gốc, động mạch chậu từ động mạch thận bên đối diện Những bất thường về nguyên ủy thường gặp những trường hợp thận lạc chỗ không nằm đúng vị trí giải phẫu rối loạn quá trình phát triển phôi thai [9] Trường hợp thận có 2-3 động mạch tương đối hay gặp Trước vẫn quen gọi là các “động mạch thận phụ” Chúng thường tách từ động mạch chủ, ở dưới động mạch chính, cũng có thể tách từ động mạch chậu, chậu hay các mạch khác cấp máu cho cực cực dưới của thận Việc tìm các động mạch thận phụ có ý nghĩa can thiệp nội mạch Có trường hợp phát hiện tổn thương mạch máu siêu âm Doppler và CLVT chụp mạch máu thận không thấy tổn thương Những biến đổi giải phẫu này có thể tạo nên âm tính giả của chụp mạch máu Hình 1.4 Động mạch thận phụ hai thận xuất phát tư động mạch chủ bụng [8] 1.1.2 Tĩnh mạch thận Bắt nguồn từ nhu mô thận, các tiểu tĩnh mạch tập trung thành tĩnh mạch lớn dần rồi cuối cùng thành tĩnh mạch thận đổ vào tĩnh mạch chủ dưới Tĩnh mạch thận trái dài tĩnh mạch thận phải Hình 1.5 Tĩnh mạch thận phải và tĩnh mạch thận trái tách tư tĩnh mạch chủ dưới [8] 1.2 Thông động tĩnh mạch thận 1.2.1 Phân loại thông động tĩnh mạch thận Phân loại thông động tĩnh mạch thận bao gồm thông động tĩnh mạch thận chấn thương và không chấn thương Phân loại thông động tĩnh mạch thận không chấn thương phức tạp và khó khăn bởi vì phân loại đa dạng và các thuật ngữ không giống ở từng quan của thể [1] [10] [11] Cho và cộng sự đã đưa phân loại dị dạng động tĩnh mạch và được sử dụng phổ biến cho thông động tĩnh mạch không chấn thương ở tứ chi và các tạng [12] Họ phân loại dị dạng thành nhóm dựa vào hình thái chụp mạch: nhóm I, một một vài động mạch (dưới nhánh) thông với một túi tĩnh mạch dẫn lưu; nhóm II, nhiều tiểu động mạch thông với một túi tĩnh mạch dẫn lưu; và nhóm III, nhiều luồng thông giữa các tiểu động mạch và các tiểu tĩnh mạch tạo thành kênh nối phức tạp Nhóm III có thể chia thành dưới nhóm theo kích thước của luồng thông (IIIa: không giãn; IIIb: giãn) Hình 1.6 Phân loại thông động tĩnh mạch thận không chấn thương A- động mạch; S- shunt; V- tĩnh mạch [2] Đối với thông động tĩnh mạch không chấn thương, các đặc trưng về hình ảnh mạch máu theo phân loại truyền thống là nhóm giãn mạch phình mạch [11] Nhóm giãn mạch biểu hiện các mạch máu ngoằn ngoèo và nhiều kênh động tĩnh mạch (hình 1.7) Nhóm phình mạch là sự rò trực tiếp động mạch – tĩnh mạch không có ổ dị dạng thường liên quan đến giãn phình động mạch và/hoặc tĩnh mạch dẫn lưu (hình 1.7) Hình 1.7 Phân loại truyền thống nhóm giãn mạch (bên trái) và nhóm phình mạch (bên phải) Tuy nhiên có sự khó khăn thực hành lâm sàng áp dụng phân loại truyền thống này Ví dụ các thông động tĩnh mạch với nhiều nhánh động mạch nuôi xoắn ngoèo ngoèo thông trực tiếp vào một túi tĩnh mạch không thể phân loại theo cách này (hình 1.8) Hình 1.8 Thông động tĩnh mạch thận không chấn thương nhóm II 10 Hơn nữa nhóm phình dựa giải thuyết nguyên nhân bởi vỡ phình động mạch thận tồn tại trước đó vào tĩnh mạch Tuy nhiên nguyên nhân của thông động tĩnh mạch thận vẫn còn được hiểu rất ít, và giãn phình của động mạch và tĩnh mạch dẫn lưu một kết quả của dòng chảy cao Vì vậy tác giả Maruno cho rằng phân loại nhóm giãn và nhóm phình mạch không thích hợp nữa [2] Bởi vì cấu trúc mạch của thông động tĩnh mạch không chấn thương không khác dị dạng thông động tĩnh mạch ngoại vi, nên tác giả áp dụng phân loại Cho sửa đổi để phân loại thông động tĩnh mạch thận không chấn thương Theo phân loại được đề xuất nhóm giãn và nhóm phình tương ứng với nhóm III và I Các trường hợp thông động tĩnh mạch thận không chấn thương không phù hợp với phân loại truyền thống với các động mạch nuôi cuộn ngoằn ngoèo thông trực tiếp với túi tĩnh mạch, có thể được phân loại nhóm II 1.2.2 Nguyên nhân 1.2.2.1 Thông động tĩnh mạch chấn thương Thông động tĩnh mạch chấn thương có thể gây bởi chấn thương bụng kín vết thương bụng, sinh thiết qua da sinh thiết mở, phẫu thuật Hầu hết nguyên nhân của thông động tĩnh mạch chấn thương thầy thuốc đặc biệt là sinh thiết thận qua da Một vài nghiên cứu đã báo báo tỷ lệ thông động tĩnh mạch thận chiếm 7,4% -11% sau sinh thiết thận[13] [14] Thông động tĩnh mạch thận chấn thương bởi sinh thiết thận chủ yếu không có triệu chứng và tự hết năm, một số có thể có triệu chứng lâm sàng và cần can thiệp nội mạch Chúng thường là tổn thương đơn độc bao gồm sự kết nối trực tiếp của một động mạch với một tĩnh mạch lân cận và 56 Việc sử dụng vật liệu để làm tắc động mạch là một những yếu tố quan trọng giúp cho thành công của cuộc can thiệp mạch, sử dụng vật liệu nút mạch phải dựa vào loại tổn thương, kích thước tổn thương, mức độ thông giữa động và tĩnh mạch, tốc độ dòng chảy; còn phụ thuộc vào kinh nghiệm của người làm can thiệp Xu hướng của can thiệp mạch trước là sử dụng Sponge, là loại vật liệu rẻ tiền, không độc, nhiên là một loại vật liệu nút mạch tạm thời nên sẽ tái lập dòng tuần hoàn sau 2-3 tuần, đó tỷ lệ đái máu tái phát cao [32] [33] nên hiện không được sử dụng can thiệp nội mạch điều trị thông động tĩnh mạch thận Theo kinh nghiệm của chúng đối với những AVMs thận mà động mạch cấp máu cho ổ dị dạng nhỏ, ngoằn ngoèo và tốc độ dòng chảy thấp sử dụng NBCA và những động mạch trung bình, ngắn, tốc độ dòng chảy thấp sử dụng coils đẩy, còn những thông động tĩnh mạch có kích thước ổ thông lớn và tốc độ dòng chảy cao sử dụng coils cắt; điều này cũng được rút nghiên cứu của Uchikawa và cộng sự [47] hay nghiên cứu của Maruno [2] Một số tác giả sử dụng dù [15] [41] và cũng có báo cáo dùng onyx làm vật liệu tắc ổ dị dạng thông động tĩnh mạch [48] Trong nghiên cứu của chúng không có trường hợp nào điều trị bằng dù bởi các động mạch nuôi cấp máu cho luồng thông động tĩnh mạch không quá lớn, không có trường hợp nào động mạch nuôi đủ thẳng, ngoài chúng thấy dù không vào sâu được tổn thương và giá thành cao Onyx cũng không được sử dụng ở nghiên cứu của chúng vì giá thành không hợp lý với điều kiện các bệnh nhân thông động tĩnh mạch điều trị can thiệp nội mạch 57 4.3.2 Kết quả can thiệp Tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật can thiệp nội mạch gây tắc hoàn toàn thông động tĩnh mạch thận có 16/20 bệnh nhân chiếm 80% và thành công về lâm sàng là 18/20 bệnh nhân chiếm 90% (bảng 3.11 và bảng 3.12); không có trường hợp nào can thiệp lần (bảng 3.13) Một nghiên cứu tổng kết 19 bệnh nhân 15 báo cáo công bố ở Anh và đăng PubMed về can thiệp nội mạch AVM thận tiến hành từ 1992 đến 2012 tỷ lệ thành công lần đầu và lần thứ hai là 73,7% và 94,7% [44] Mutara và cộng sự đã báo cáo 100% thành công về kỹ thuật và lâm sàng nghiên cứu của họ với 14 lần can thiệp ở 12 bệnh nhân[40] Trong nghiên cứu của Eom và cộng sự 24 bệnh nhân thông động tĩnh mạch thành công về lâm sàng bao gồm tất cả các lần can thiệp là 21/24 bệnh nhân (88%), có 06 bệnh nhân phải can thiệp lần và về kỹ thuật 31 lần can thiệp ở 24 bệnh nhân tỷ lệ thành công 20/31 chiếm 65% [41] Một nghiên cứu khác của tác giả Poh và cộng sự bệnh thân dị dạng thông động tĩnh mạch thận được can thiệp nội mạch sử dụng vật liệu lỏng kết quả bệnh nhân chỉ can thiệp một lần còn 01 bệnh nhân phải can thiệp lần thứ hai [45] Theo kết quả bảng 3.11, có 03/20 can thiệp nội mạch tắc không hoàn toàn thông động tĩnh mạch thận, cả 03 bệnh nhân đều thuộc nhóm III đó có 01 bệnh nhân nhánh động mạch thượng thận cấp máu cho ổ thông động tĩnh mạch chỗ xuất phát gập góc và quá trình can thiệp cố gắng tiếp cận đã xảy lóc tách tại vị trí gốc của động mạch thượng thận; còn 02 bệnh nhân nhánh động mạch cấp máu cho thông động tĩnh mạch quá nhỏ so với microcatheter nên không thể tiếp cận chọn lọc và phần nhu mô lành còn lại sau can thiệp không nhiều nên quyết định dừng can thiệp 58 Hình 4.5 Không tắc được động mạch thượng thận phải ở bệnh nhân Trần Thị T mã 3665/N02 Kiểm soát dòng chảy nghiên cứu của chúng có 02 bệnh nhân (10%) đó 01 bệnh nhân sử dụng bóng Balt kết hợp với coils cắt kích thước 7x40cm và có bơm keo; còn 01 bệnh nhân sử dụng 02 coils cắt 7x30cm sau đó bơm keo (bảng 3.10) Trường hợp bệnh nhân phải sử dụng bóng là bệnh nhân Nguyễn Đức B mã 18399/S38 bị vết thương thận có luồng thông động tĩnh mạch lớn, tốc độ dòng chảy cao, chúng quyết định sử dụng bóng để bít lỗ thông, giảm tốc độ dòng chảy, sau đó chụp kiểm tra thấy tốc độ dòng chảy vẫn còn cao và động mạch cấp máu cho ổ thông động tĩnh mạch kích thước lớn nên quyết định dùng coils cắt 7x40cm để giảm hẳn luồng thông động tĩnh mạch và chụp kiểm tra còn nhánh khác có thông động tĩnh mạch được tắc bằng keo histoacryl với lipidol theo tỷ lệ 1:3 Chụp kiểm tra không thấy thông động tĩnh mạch thận 59 Hình 4.6 Bệnh nhân Nguyễn Đức B mã 18399/S38 có thông động tĩnh mạch lớn thận trái Tuy nhiên có 01 trường hợp chỉ dùng coils đẩy để kiểm soát dòng chảy thất bại chưa có nhiều kinh nghiệm, sử dụng coils kích thước nhỏ vì vậy coils di trú lên phổi, theo dõi không có biến chứng nhồi máu hay viêm phổi xảy ở bệnh nhân này Hình 4.7 Thông động tĩnh mạch dòng chảy cao bn Hoàng Thị N mã 248148/I86 không nút tắc được có di trú vật liệu nút mạch Theo kết quả bảng 3.12 có 02/20 bệnh nhân (10%) thất bại về lâm sàng, đó 01 bệnh nhân đau thắt lưng được can thiệp bằng coils đẩy thất bại; còn lại 01 bệnh nhân có tăng huyết áp trược can thiệp với huyết áp tối 60 đa 160mmHg, sau can thiệp huyết áp dao động từ 130-145mmHg vẫn phải điều trị bằng thuốc để trì huyết áp Hội chứng sau nút mạch thường xảy tức thời sau can thiệp phần nhu mô bị thiếu máu, các triệu chứng thường là buồn nôn, nôn, sốt, đau bụng, mức độ đau tỉ lệ thuận với phần nhu mô bị thiếu máu sau can thiệp, ngoài còn sử dụng thuốc cản quang và các vật liệu gây tắc mạch Các triệu chứng thường mất sau can thiệp 24h-48h Trong nghiên cứu của chúng chủ yếu là đau thắt lưng chiếm 12/20 bệnh nhân (60%) (bảng 3.15) và không có bệnh nhân nào đau quá 03 ngày Trong 03 bệnh nhân sốt sau can thiệp có 02 bệnh nhân sốt nhẹ không cần điều trị, một bệnh nhân sốt cao từng đợt liên tục ngày, thường thì bệnh nhân chỉ sốt 48h sau đó hết sốt, nhiên bệnh nhân quá trình nằm viện có kèm theo viêm họng có thể là lý gây sốt dài ngày ở bệnh nhân và đáp ứng với điều trị nội khoa Các biến chứng và tác dụng không mong muốn sau nút mạch bao gồm suy thận, đái máu, viêm thận áp xe thận không quan sát thấy trường hợp nào nghiên cứu của chúng Nghiên cứa của Murata 12 bệnh nhân cũng cho thấy không có bệnh nhân nào bị hội chứng sau nút mạch và chức thận đều bình thường [40] và nghiên cứu của Nassiri 12bệnh nhân có bệnh nhân có hội chứng sau can thiệp không cần điều trị [15] Thời gian nằm viện dưới ngày ở 19/20 bệnh nhân chiếm 95% và 01 bệnh nhân nằm viện ngày chiếm 5% (bảng 3.14) Thời gian nằm viện trung bình là 3,3 ± 2,0 ngày Kết quả tương tự báo cáo của Lê Thanh Dũng và cộng sự về 03 trường hợp thông động tĩnh mạch điều trị bằng can thiệp nội mạch cả 03 bệnh nhân đều có thời gian nằm viện dưới ngày [43] Theo báo cáo trường hợp dị dạng động tĩnh mạch thận của Durack thời gian nằm viện sau can 61 thiệp là ngày [49] Hay báo cáo ca lâm sàng của Carrafiello và Tarif bệnh nhân thông động tĩnh mạch viện sau 07 ngày can thiệp [50] [51] Trong 20 bệnh nhân can thiệp nội mạch điều trị thông động tĩnh mạch không có bệnh nhân nào có đái máu tái phát, không có bệnh nhân nào can thiệp lần (bảng 3.13), xét nghiệm sinh hóa chức thận sau can thiệp 15/20 bệnh nhân đều giới hạn bình thường, còn lại 5/20 bệnh nhân không làm xét nghiệm sinh hóa sau can thiệp, cả bệnh nhân này đều là các bệnh nhân hồi cứu Chụp cắt lớp vi tính kiểm tra sau can thiệp 01 tháng ở bệnh nhân thấy phần nhu mô thận bị nhồi máu ở cả bệnh nhân đều dưới 25% Tương tự nghiên cứu của Nassiri cũng cho thấy không có biến chứng đáng kể nào sau nút mạch, phần nhu mô lành mất dưới 25%, không ảnh hưởng đến chứng thận, không có tái phát sau nút [15] hay bệnh nhân của tác giả Poh theo dõi phần nhu mô mất từ 0% đến 30% [45] Hình 4.8 Bệnh nhân Nguyễn Thị B mã 19544/N02 can thiệp bằng coils cắt 6x40cm và chụp kiểm tra cắt lớp vi tính sau 01 tháng 62 Trong các nghiên cứu của các tác giả Eom, Mutara, Poh đều có bệnh nhân can thiệp lần nghiên cứu của Nassiri không có bệnh nhân nào phải can thiệp lần thời gian theo dõi 55 tháng (từ đến 96 tháng) Điều này có thể sự khác về cách thức sử dụng vật liệu nút mạch, điều kiện kinh tế, địa lý và đặc trưng về nhóm bệnh nghiên cứu, đồng thời thời gian nghiên cứu theo dõi khác và bệnh nhân theo dõi lâu dài nhóm nghiên cứu của chúng chỉ về mặt lâm sàng còn mặt hình ảnh có 05 bệnh nhân quay lại thăm khám sau can thiệp, cũng là hạn chế nghiên cứu của chúng 63 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu áp dụng phương pháp can thiệp mạch để điều trị cho 20bệnh nhân thông động mạch thận chúng rút một số kết luận sau: Về đặc điểm hình ảnh thông động tĩnh mạch thận - Trên cắt lớp vi tính có 17/20 trường hợp chẩn đoán xác định thông động tĩnh mạch thận - Hình thái gặp chủ yếu chụp cắt lớp vi tính là búi giãn mạch 12/17 bệnh nhân - Trên hình ảnh chụp mạch số hóa xóa nền 4/20 bệnh nhân có bất thường xuất phát của động mạch thận Tổn thương bên phải và bên trái tương đường 10/20 bệnh nhân Nhóm thông động tĩnh mạch gặp nhiều nhất là nhóm III không chấn thương 11/20 bệnh nhân Về hiệu quả bước đầu của phương pháp điều trị can thiệp nội mạch thông động tĩnh mạch thận -Phương pháp can thiệp nội mạch là một phương pháp điều trị ít xâm phạm, an toàn và hiệu quả được áp dụng cho các bệnh nhân có thông động tĩnh mạch thận với tỷ lệ thành công cao Trong nhóm nghiên cứu thành công về mặt kỹ thuật có 16/20 bệnh nhânchiếm 80%, về lâm sàng 18/20 bệnh nhân chiếm 90% Không có bệnh nhân nào can thiệp lần hai -Thời gian hết đái máu sau can thiệp hầu hết vòng ngày chiếm 19/20 trường hợp (95%) Số ngày nằm viện trung bình của các bệnh nhân là 3,2 ± 2,0 ngày -Vật liệu nút mạch nhóm nghiên cứu tất cả đều sử dụng loại vật liệu nút mạch vĩnh viễn (keo, coils), loại vật liệu này được chúng sử dụng 20/20 trường hợp, đó keo được sử dụng nhiều nhất 17/20 trường hợp (85%) TÀI LIỆU THAM KHAO Cho KJ, Stanley JC (1978), Non-neoplastic congenital and acquired renal arteriovenous malformations and fistulas, Radiology, số 129(2), tr 333-43 Maruno M, Kiyosue H, et al (2016), Renal Arteriovenous Shunts: Clinical Features, Imaging Appearance, and Transcatheter Embolization Based on Angioarchitecture, Radiographics, số 36(2), tr 580-95 Hatzidakis A, Rossi M, et al (2014), Management of renal arteriovenous malformations: A pictorial review, Insights Imaging, số 5(4), tr 523-30 Cura M, Elmerhi F, et al (2010), Vascular malformations and arteriovenous fistulas of the kidney, Acta Radiol, số 51(2), tr 144-9 Crotty KL, Orihuela E, Warren MM (1993), Recent advances in the diagnosis and treatment of renal arteriovenous malformations and fistulas, J Urol, số 150(5 Pt 1), tr 1355-9 Chimpiri AR, Natarajan B (2009), Renal vascular lesions: diagnosis and endovascular management, Semin Intervent Radiol, số 26(3), tr 253-61 Nguyễn Xuân Hợp (1977), Giải phẫu bụng, Nhà xuất bản y học Hazirolan T, Oz M, et al (2011), CT angiography of the renal arteries and veins: normal anatomy and variants, Diagn Interv Radiol, số 17(1), tr 67-73 Trịnh Xuân Đàn (1999), Nghiên cứu giải phẫu hệ thống đài bể thận và mạch máu - thần kinh thận của người Việt Nam trưởng thành, Đại học Y Hà Nội 10 Mulliken JB, Glowacki J (1982), Hemangiomas and vascular malformations in infants and children: a classification based on endothelial characteristics, Plast Reconstr Surg, số 69(3), tr 412-22 11 Takaha M, Matsumoto A, et al (1980), Intrarenal arteriovenous malformation, J Urol, số 124(3), tr 315-8 12 Cho SK, Do YS, et al (2006), Arteriovenous malformations of the body and extremities: analysis of therapeutic outcomes and approaches according to a modified angiographic classification, J Endovasc Ther, số 13(4), tr 527-38 13 Meng CH, Elkin M (1971), Immediate angiographic manifestations of iatrogenic renal injury due to percutaneous needle biopsy, Radiology, số 100(2), tr 335-41 14 Stiles KP, Yuan CM, et al (2000), Renal biopsy in high-risk patients with medical diseases of the kidney, Am J Kidney Dis, số 36(2), tr 419-33 15 Nassiri N, Dudiy Y, et al (2013), Transarterial treatment of congenital renal arteriovenous fistulas, J Vasc Surg, số 58(5), tr 1310-5 16 Morales-Valero SF, Bortolotti C, et al (2014), Are parenchymal AVMs congenital lesions?, Neurosurg Focus, số 37(3), tr E2 17 Stevens J, Leach JL, et al (2009), De novo cerebral arteriovenous malformation: case report and literature review, AJNR Am J Neuroradiol, số 30(1), tr 111-2 18 Del Porto F, Mariotti A, et al (1999), Kidney vasculogenesis and angiogenesis: role of vascular endothelial growth factor, Eur Rev Med Pharmacol Sci, số 3(4), tr 149-53 19 Sturiale CL, Puca A, et al (2013), Single nucleotide polymorphisms associated with sporadic brain arteriovenous malformations: where we stand?, Brain, số 136(Pt 2), tr 665-81 20 Thayaparan A, Amer T, et al (2014), Complete renal artery embolization in a comorbid patient with an arteriovenous malformation, Case Rep Urol, số 2014, tr 856059 21 Takeuchi N, Nomura Y (2014), Ruptured renal arteriovenous malformation successfully treated by catheter embolization: a case report, BMC Res Notes, số 7, tr 19 22 Naganuma H, Ishida H, et al (2001), Renal arteriovenous malformation: sonographic findings, Abdom Imaging, số 26(6), tr 661-3 23 Phạm Minh Thông (2012), Siêu âm doppler màu thăm khám mạch máu tạng và mạch ngoại biên, Nhà xuất bản y học 24 Gulcu A, Goktay Y, et al (2013), Doppler US evaluation of renal biopsy complications in children, Diagn Interv Radiol, số 19(1), tr 15-9 25 Mori T, Sugimoto K, et al (2004), Renal arteriovenous fistula with rapid blood flow successfully treated by transcatheter arterial embolization: application of interlocking detachable coil as coil anchor, Cardiovasc Intervent Radiol, số 27(4), tr 374-6 26 Clark RA, Gallant TE, Alexander ES (1983), Angiographic management of traumatic arteriovenous fistulas: clinical results, Radiology, số 147(1), tr 9-13 27 Husmann DA, Morris JS (1990), Attempted nonoperative management of blunt renal lacerations extending through the corticomedullary junction: the short-term and long-term sequelae, J Urol, số 143(4), tr 682-4 28 Bookstein JJ, Goldstein HM (1973), Successful management of postbiopsy arteriovenous fistula with selective arterial embolization, Radiology, số 109(3), tr 535-6 29 Muller A, Rouviere O (2015), Renal artery embolization-indications, technical approaches and outcomes, Nat Rev Nephrol, số 11(5), tr 288-301 30 Phan Nhật Anh (2013), Bước đầu đánh giá hiệu quả can thiệp nội mạch điều trị tổn thương động mạch thận chấn thương thận, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú 31 Rosen RJ, Contractor S (2004), The use of cyanoacrylate adhesives in the management of congenital vascular malformations, Semin Intervent Radiol, số 21(1), tr 59-66 32 Nakamura H, Uchida H, et al (1981), Renal arteriovenous malformations: transcatheter embolization and follow-up, AJR Am J Roentgenol, số 137(1), tr 113-6 33 Takebayashi S, Hosaka M, et al (1998), Transarterial embolization and ablation of renal arteriovenous malformations: efficacy and damages in 30 patients with long-term followup, J Urol, số 159(3), tr 696-701 34 Tawil I, Carlson AP, Taylor CL (2011), Acute respiratory distress syndrome after onyx embolization of arteriovenous malformation, Crit Care Res Pract, số 2011, tr 918185 35 Idowu O, Barodawala F, et al (2007), Dual use of an amplatzer device in the transcatheter embolization of a large high-flow renal arteriovenous fistula, J Vasc Interv Radiol, số 18(5), tr 671-6 36 Shih CH, Liang PC, et al (2010), Transcatheter embolization of a huge renal arteriovenous fistula with Amplatzer Vascular Plug, Heart Vessels, số 25(4), tr 356-8 37 Perkov D, Novacic K, et al (2013), Percutaneous embolization of idiopathic renal arteriovenous fistula using Amplatzer vascular plug II, Int Urol Nephrol, số 45(1), tr 61-8 38 Negoro H, Kawakita M, Koda Y (2005), Renal artery pseudoaneurysm after laparoscopic partial nephrectomy for renal cell carcinoma in a solitary kidney, Int J Urol, số 12(7), tr 683-5 39 Kang KP, Kwak HS, et al (2008), A delayed case of renal artery pseudoaneurysm presented with gross hematuria and azotemia in solitary kidney following percutaneous nephrostomy: treated by transcatheter coil embolization, Int Urol Nephrol, số 40(3), tr 811-3 40 Murata S, Onozawa S, et al (2014), Endovascular embolization strategy for renal arteriovenous malformations, Acta Radiol, số 55(1), tr 71-7 41 Eom HJ, Shin JH, et al (2015), Transarterial embolisation of renal arteriovenous malformation: safety and efficacy in 24 patients with follow-up, Clin Radiol, số 70(11), tr 1177-84 42 Chatziioannou A, Mourikis D, et al (2005), Endovascular treatment of renal arteriovenous malformations, Urol Int, số 74(1), tr 89-91 43 Lê Thanh Dũng, Ngô Lê Lâm, Nguyễn Duy Huề (2008), Điều trị thông động tĩnh mạch thận bằng phương pháp can thiệp nội mạch nhân trường hợp, Y học Việt Nam, số 2, tr 44 Zhang B, Jiang ZB, et al (2013), The role of transarterial embolization in the management of hematuria secondary to congenital renal arteriovenous malformations, Urol Int, số 91(3), tr 285-90 45 Poh PG, Tan BS, et al (2013), The use of n-butyl-2 cyanoacrylate as an embolic agent in the minimally invasive treatment of renal arteriovenous malformations, Ann Acad Med Singapore, số 42(4), tr 207-9 46 Ozkan U, Oguzkurt L, et al (2006), Renal artery origins and variations: angiographic evaluation of 855 consecutive patients, Diagn Interv Radiol, số 12(4), tr 183-6 47 Uchikawa Y, Mori K, et al (2015), Double Coaxial Microcatheter Technique for Glue Embolization of Renal Arteriovenous Malformations, Cardiovasc Intervent Radiol, số 38(5), tr 1277-83 48 Wetter A, Schlunz-Hendann M, et al (2012), Endovascular treatment of a renal arteriovenous malformation with Onyx, Cardiovasc Intervent Radiol, số 35(1), tr 211-4 49 Durack JC, Wang JH, et al (2012), Vena cava filter scaffold to prevent migration of embolic materials in the treatment of a massive renal arteriovenous malformation, J Vasc Interv Radiol, số 23(3), tr 413-6 50 Carrafiello G, Lagana D, et al (2011), Gross hematuria caused by a congenital intrarenal arteriovenous malformation: a case report, J Med Case Rep, số 5, tr 510 51 Tarif N, Mitwalli AH, et al (2002), Congenital renal arteriovenous malformation presenting as severe hypertension, Nephrol Dial Transplant, số 17(2), tr 291-4 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐIÊU TRỊ THÔNG ĐỘNG TĨNH MẠCH THẬN A.Hành chính A1: Họ và tên bệnh nhân: A2: Tuổi: A3: Giới: A4: Địa chỉ: A5: Điện thoại liên lạc: A6: Mã hồ sơ: A7: Ngày vào viện: A8: Ngày can thiệp: A9: Ngày viện: B.Chuyên môn B1: Lý vào viện: có triệu chứng lâm sàng phát hiện tình cờ  B2: Bệnh sử + Thời gian phát hiện bệnh: + Các triệu chứng lâm sàng Đái máu đại thể: có  không  Đái máu vi thể: có  không  Đau thắt lưng: có  không  Tăng huyết áp: có  không  Suy tim: có  không  Chấn thương: có  không  Sinh thiết: có  không  B3: Tiền sử: Đã điều trị trước vào viện ... cứu đề tài ? ?Đánh giá hiệu quả của can thiệp nội mạch điều trị thông động tĩnh mạch thận? ?? với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm hình ảnh thông động tĩnh mạch thận cắt lớp... chụp mạch Đánh giá an toàn và hiệu quả điều trị thông động tĩnh mạch thận bằng can thiệp nợi mạch 3 Chương TỞNG QUAN 1.1 Giải phẫu mạch máu thận 1.1.1 Động mạch thận Động. .. mạch chủ dưới [8] 1.2 Thông động tĩnh mạch thận 1.2.1 Phân loại thông động tĩnh mạch thận Phân loại thông động tĩnh mạch thận bao gồm thông động tĩnh mạch thận chấn thương và