bệnh án sốt xuất huyết

BN đang đi du lịch tại Trung Quốc ngày thứ 2 thì phát bệnh. Cách vào viện 6 ngày, BN đột ngột xuất hiện sốt cao liên tục 39 400C, sốt nóng, kèm đau đầu âm ỉ, nhức 2 hố mắt, chán ăn, đau mỏi cơ toàn thân. BN không ho, không sổ mũi, không khó thở, không đau bụng, không buồn nôn, không chảy máu chân răng, không chảy máu mũi. BN đại tiện, tiểu tiện bình thường. BN dùng thuốc Efferalgan, sau uống có xuất hiện mẩn đỏ dạng mảng, toàn thân, không sần, không ngứa, không đau => bv Trung Quốc với chẩn đoán dị ứng Paracetamol, sốt crnn , được điều trị kháng sinh nhóm Penixilin và thuốc hạ sốt không rõ loại. Điều trị 4 ngày không đỡ, BN xuất hiện thêm chấm xuất huyết vùng cẳng chân, nặng mặt vùng má, mí mắt => bệnh viện Bạch Mai.

BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM

A HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên: TRẦN PHƯƠNG xxx

2 Tuổi: 19

3 Giới tính: Nữ

4 Nghề nghiệp: Sinh viên

5 Dân tộc: Kinh

6 Địa chỉ: xxx Xuân Thủy – Dịch Vọng Hậu – Cầu Giấy – Hà Nội

7 Liên hệ: Mẹ Lương Thị xxx SĐT: xxx

8 Ngày vào viện: 17h 12/9/2018

9 Ngày làm bệnh án: 10h 13/9/2018

B CHUYÊN MÔN

I Lý do vàoviện:

Sốt,nổi mẩn.

II Bệnh sử:

BN đang đi du lịch tại Trung Quốc ngày thứ 2 thì phát bệnh Cách vào viện 6 ngày, BN đột ngột xuất hiện sốt cao liên tục 39 -400C, sốt nóng, kèm đau đầu âm ỉ, nhức 2 hố mắt, chán ăn, đau mỏi cơ toàn thân BN không ho, không sổ mũi, không khó thở, không đau bụng, không buồn nôn, không chảy máu chân răng, không chảy máu mũi BN đại tiện, tiểu tiện bình thường BN dùng thuốc Efferalgan, sau uống có xuất hiện mẩn đỏ dạng mảng, toàn thân, không sần, không ngứa, không đau => bv Trung Quốc với chẩn đoán dị ứng

Paracetamol, sốt crnn , được điều trị kháng sinh nhóm Penixilin và thuốc hạ sốt không rõ loại Điều trị 4 ngày không đỡ, BN xuất hiện thêm chấm xuất huyết vùng cẳng chân, nặng mặt vùng má, mí mắt => bệnh viện Bạch Mai.

Tình trạng lúc vào viện:

- BN tỉnh, tiếp xúc tốt

- Sốt 39,30C

- Mẩn đỏ dạng mảng toàn thân

- Chấm xuất huyết vùng cẳng chân, cánh tay

III Tiền sử:

1 Bản thân:

- Bệnh tật: khỏe mạnh

- Dị ứng: cơ địa dễ dị ứng với thời tiết

2 Gia đình và xung quanh:

Chưa phát hiện bất thường

IV Khám bệnh

Hiện tại ngày thứ 1 sau nhập viện

1 Toàn thân:

- BN tỉnh, tiếp xúc tốt

- Mẩn đỏ, dạng mảng toàn thân, không sần, không ngứa, không đau rát khi tiếp xúc.

- Chấm xuất huyết dưới da vùng mặt trong 2 cánh tay và mặt trước 2 cẳngchân.

- Phù mềm, ấn lõm vùng mi mắt, má???

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy

- Thể trạng: Cao: 157cm , Nặng: 52kg

- Nhiệt độ: 39.1oC Mạch 100 l/p

Huyết áp: 120/70mmHg Nhịp thở: 20 l/p

2 Bộ phận:

a Tim mạch

-Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ

-Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường giữa đòn trái

-T1, T2 rõ, không ổ đập bất thường, không tiếng thổi bệnh lý, ck 100 l/p

-Mạch ngoại vi bắt đều, rõ

 

b Hô hấp

-Rung thanh đều 2 bên

-Gõ vang 2 phế trường

-Rì rào phế nang rõ đều 2 bên, không rales

c Tiêu hóa

-Bụng mềm, không sẹo mổ cũ, không THBH, không chướng

-Không điểm đau khu trú

-Gõ trong

-Gan lách không sờ thấy

 

d Thận tiết niệu

- Hố thắt lưng không sưng, đỏ

- Điểm đau niệu quản trên, giữa (-)

- Chạm thận (-) , bập bềnh thận (-)

e Cơ Xương Khớp:

- Cơ không teo, không sưng đau các khớp

- Không hạn chế vận động

f Thần kinh

- Không dấu thần kinh khu trú

- HCMN (-)

g Cơ quan khác:

Chưa phát hiện bất thường

V Tóm tắt bệnh án

BN nữ, 19 tuổi, vào viện vì sốt diễn biến 6 ngày Tiền sử cơ địa dễ dị ứng Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện triệu chứng và hội chứng sau:

- Hội chứng nhiễm siêu vi (+): Sốt cao đột ngột liên tục, đau đầu, nhức 2 hố mắt, đau mỏi cơ, mẩn đỏ toàn thân

- HCTM (-)

- Chấm xuất huyết dưới da vùng mặt trong cánh tay và mặt trước cẳng chân

- Phù mềm, ấn lõm vùng mi mắt, má

- Tim đều, rõ Phổi RRFN rõ, không rale

- Không đau bụng

- HCMN (-)

VI Chẩn đoán sơ bộ:

TD sốt xuất huyết Dengue / cơ địa dị ứng

VII Chẩn đoán phân biệt:

- Cúm, sởi

- Sốt mò

- Nhiễm khuẩn huyết

- Sốt rét

VIII Đề xuất xét nghiệm:

- Công thức máu

- Sinh hóa máu: Ure, Creatinin, Glucose, GOT, GPT, albumin

- Điện giải: Na, K, Cl

- Đông máu

- Test NS1Ag, IgM

- Siêu âm ổ bụng

CÔNG THỨC MÁU SINH HÓA MÁU

XN khác -Test Dengue NS1 Ag (+)

-- Đông máu: PT% 75,3% Fibrinogen 1,798

IX Chẩn đoán xác định

Sốt xuất huyết Dengue/ cơ địa dị ứng

X Điều trị

1. Điều trị triệu chứng:

-. Nếu sốt > 38.5oC, hạ sốt bằng Paracetamol 10-15 mg/kg cân nặng/lần cách nhau 4-6h

2 Bù dịch:

Bù dịch sớm bằng đường uống

3 Theo dõi số lượng tiểu cầu và hematocrit