BN đang đi du lịch tại Trung Quốc ngày thứ 2 thì phát bệnh. Cách vào viện 6 ngày, BN đột ngột xuất hiện sốt cao liên tục 39 400C, sốt nóng, kèm đau đầu âm ỉ, nhức 2 hố mắt, chán ăn, đau mỏi cơ toàn thân. BN không ho, không sổ mũi, không khó thở, không đau bụng, không buồn nôn, không chảy máu chân răng, không chảy máu mũi. BN đại tiện, tiểu tiện bình thường. BN dùng thuốc Efferalgan, sau uống có xuất hiện mẩn đỏ dạng mảng, toàn thân, không sần, không ngứa, không đau => bv Trung Quốc với chẩn đoán dị ứng Paracetamol, sốt crnn , được điều trị kháng sinh nhóm Penixilin và thuốc hạ sốt không rõ loại. Điều trị 4 ngày không đỡ, BN xuất hiện thêm chấm xuất huyết vùng cẳng chân, nặng mặt vùng má, mí mắt => bệnh viện Bạch Mai.
BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM A HÀNH CHÍNH Họ tên: TRẦN PHƯƠNG xxx Tuổi: 19 Giới tính: Nữ Nghề nghiệp: Sinh viên Dân tộc: Kinh Địa chỉ: xxx Xuân Thủy – Dịch Vọng Hậu – Cầu Giấy – Hà Nội Liên hệ: Mẹ Lương Thị xxx SĐT: xxx Ngày vào viện: 17h 12/9/2018 Ngày làm bệnh án: 10h 13/9/2018 B CHUYÊN MÔN I Lý vàoviện: Sốt,nổi mẩn II Bệnh sử: BN du lịch Trung Quốc ngày thứ phát bệnh Cách vào viện ngày, BN đột ngột xuất sốt cao liên tục 39 -40 0C, sốt nóng, kèm đau đầu âm ỉ, nhức hố mắt, chán ăn, đau mỏi toàn thân BN khơng ho, khơng sổ mũi, khơng khó thở, khơng đau bụng, không buồn nôn, không chảy máu chân răng, không chảy máu mũi BN đại tiện, tiểu tiện bình thường BN dùng thuốc Efferalgan, sau uống có xuất mẩn đỏ dạng mảng, tồn thân, khơng sần, khơng ngứa, khơng đau => bv Trung Quốc với chẩn đoán dị ứng Paracetamol, sốt crnn , điều trị kháng sinh nhóm Penixilin thuốc hạ sốt không rõ loại Điều trị ngày không đỡ, BN xuất thêm chấm xuất huyết vùng cẳng chân, nặng mặt vùng má, mí mắt => bệnh viện Bạch Mai Tình trạng lúc vào viện: - BN tỉnh, tiếp xúc tốt Sốt 39,3 C Mẩn đỏ dạng mảng toàn thân Chấm xuất huyết vùng cẳng chân, cánh tay III Tiền sử: Bản thân: - Bệnh tật: khỏe mạnh - Dị ứng: địa dễ dị ứng với thời tiết Gia đình xung quanh: Chưa phát bất thường IV Khám bệnh Hiện ngày thứ sau nhập viện Toàn thân: - BN tỉnh, tiếp xúc tốt - Phù mềm, ấn lõm vùng mi mắt, má??? - Niêm mạc hồng Mẩn đỏ, dạng mảng tồn thân, khơng sần, khơng ngứa, không đau rát tiếp xúc Chấm xuất huyết da vùng mặt cánh tay mặt trước cẳngchân Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy Thể trạng: Cao: 157cm - Nhiệt độ: 39.1oC Huyết áp: 120/70mmHg , Nặng: 52kg Mạch 100 l/p Nhịp thở: 20 l/p Bộ phận: a Tim mạch Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hồn bàng hệ, khơng sẹo mổ cũ Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường đòn trái T1, T2 rõ, không ổ đập bất thường, không tiếng thổi bệnh lý, ck 100 l/p Mạch ngoại vi bắt đều, rõ b Hô hấp Rung bên Gõ vang phế trường Rì rào phế nang rõ bên, khơng rales - c Tiêu hóa Bụng mềm, không sẹo mổ cũ, không THBH, không chướng Không điểm đau khu trú Gõ Gan lách không sờ thấy - d Thận tiết niệu - Hố thắt lưng không sưng, đỏ Điểm đau niệu quản trên, (-) Chạm thận (-) , bập bềnh thận (-) e Cơ Xương Khớp: - Cơ không teo, không sưng đau khớp Không hạn chế vận động f Thần kinh - Không dấu thần kinh khu trú HCMN (-) g Cơ quan khác: Chưa phát bất thường V Tóm tắt bệnh án BN nữ, 19 tuổi, vào viện sốt diễn biến ngày Tiền sử địa dễ dị ứng Qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội chứng sau: - Hội chứng nhiễm siêu vi (+): Sốt cao đột ngột liên tục, đau đầu, nhức hố mắt, đau mỏi cơ, mẩn đỏ toàn thân HCTM (-) Chấm xuất huyết da vùng mặt cánh tay mặt trước cẳng chân Phù mềm, ấn lõm vùng mi mắt, má Tim đều, rõ Phổi RRFN rõ, không rale Không đau bụng HCMN (-) VI Chẩn đoán sơ bộ: TD sốt xuất huyết Dengue / địa dị ứng VII Chẩn đoán phân biệt: - Cúm, sởi Sốt mò Nhiễm khuẩn huyết Sốt rét VIII Đề xuất xét nghiệm: - Cơng thức máu Sinh hóa máu: Ure, Creatinin, Glucose, GOT, GPT, albumin Điện giải: Na, K, Cl Đông máu Test NS1Ag, IgM Siêu âm ổ bụng CÔNG THỨC MÁU RBC Hgb Hct PLT WBC N L m XN khác 4.77 SINH HÓA MÁU Ure 2.3 130 Creatinin 52 0.38 Glucose 67 amylase 43 4.14 Na/K/Cl 133/3.8/94 61.1 GOT 356 32.6 GPT 342 CRP 0.469 5.1 -Test Dengue NS1 Ag (+) Đông máu: PT% 75,3% Fibrinogen 1,798 IX Chẩn đoán xác định Sốt xuất huyết Dengue/ địa dị ứng X Điều trị Điều trị triệu chứng: Nếu sốt > 38.5oC, hạ sốt Paracetamol 10-15 mg/kg cân nặng/lần cách 4-6h Bù dịch: Bù dịch sớm đường uống Theo dõi số lượng tiểu cầu hematocrit - ... vàoviện: Sốt, nổi mẩn II Bệnh sử: BN du lịch Trung Quốc ngày thứ phát bệnh Cách vào viện ngày, BN đột ngột xuất sốt cao liên tục 39 -40 0C, sốt nóng, kèm đau đầu âm ỉ, nhức hố mắt, chán ăn, đau... BN xuất thêm chấm xuất huyết vùng cẳng chân, nặng mặt vùng má, mí mắt => bệnh viện Bạch Mai Tình trạng lúc vào viện: - BN tỉnh, tiếp xúc tốt Sốt 39,3 C Mẩn đỏ dạng mảng toàn thân Chấm xuất huyết. .. (-) Chấm xuất huyết da vùng mặt cánh tay mặt trước cẳng chân Phù mềm, ấn lõm vùng mi mắt, má Tim đều, rõ Phổi RRFN rõ, không rale Không đau bụng HCMN (-) VI Chẩn đoán sơ bộ: TD sốt xuất huyết Dengue