ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ EM

Phòng khám bệnhSốc SXH, SXH biến chứng Tiêu chuẩn nhập viện + Sốc Không sốc Điều trị ngoại trú Phòng lưu SXH SXH cĩ dấu cảnh báo Sốc SXH TỔ CHỨC LỌC BỆNH & ĐIỀU TRỊ BN SXH TẠI BV NĐ 1..

Bộ YT, báo Tuổi trẻ, 2017

1 PHÂN ĐỘ LÂM SÀNG SXH DENGUE:

Theo TCYTTG năm 2009, SXHD được chia làm 3 độ:

A91.c1 A91.c2 A91.c3 A91.c4

Diễn tiến bệnh SXH

Sốt cao: 2 - 7 ngày, Viremia 5 ngày (2-12 ngày)

SXH không

Chuyển độ (Cảnh báo)

Thất thoát HT, DIC, toan chuyển hoá,

tổn thương mô

ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

Phòng khám bệnh

Sốc SXH, SXH biến chứng

Tiêu chuẩn nhập viện (+)

Sốc Không sốc

Điều trị ngoại trú Phòng lưu

SXH SXH cĩ

dấu cảnh báo

Sốc SXH

TỔ CHỨC LỌC BỆNH & ĐIỀU TRỊ BN SXH TẠI BV NĐ 1

Tầm quan trọng của công tác lọc bệnh tại phòng

khám.

* SXH nặng:20- 30 % số bn.

* Mùa dịch: rất nhiều bn sốt cao/ phòng

khám  n/viện tràn ngập khoa phòng

quá tải công việc BS, ĐD.

* Lọc bệnh tốt Giảm quá tải, áp lực bn,

tránh sai sót.

QUI TRÌNH LỌC BỆNH Ở PHÒNG KHÁM

* Thiết lập tiêu chuẩn nhập viện thích hợp.

* Phòng lưu

* Dặn dò dấu hiệu trở nặng , cách

chăm sóc tại nhà cho bà mẹ, hẹn tái khám.

* Hoàn cảnh xã hội đặc biệt

 Nhập viện điều trị nội trú.

BN CHƯA CÓ TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN

BS, ĐD dặn dò bệnh nhân:

* Cách chăm sóc tại nhà.

Điều trị SXH Dengue không sốc (Group A):

oPhần lớn điều trị ngoại trú tại y tế cơ sở

oĐT triệu chứng, theo dõi phát hiện sớm sốc

* Điều trị triệu chứng

- T ≥ 39 0 C cho thuốc hạ nhiệt, lau mát

- Paracetamol đơn chất, 10-15 mg/kg/lần, mỗi 4-6 giờ (< 60mg/kg /24h)

* Bù dịch sớm bằng đường uống:

Oresol, nước sôi để nguội, nước trái cây (dừa, cam, chanh)

Tuyệt đối tránh:

* Không được dùng aspirin , cắt lễ.

* Cho trẻ truyền dịch không đúng ở

phòng khám tư.

HẠ SỐT CHO TRẺ

* Cho uống paracetamol 10 - 15 mg/ kg/

lần x 3- 4 lần/ ngày; lau mát bằng nước

ấm khi sốt cao.

DẶN DÒ BỆNH NHÂN

* Cách chăm sóc tại nhà: ăn, uống, hạ sốt

* Khám lại ngay khi: ói nhiều, hết sốt

nhưng đừ, mệt, lạnh chân tay, xuất huyết…

* Khám lại theo hẹn: mỗi ngày cho đến khi hết sốt liên tục > 48 giờ (> N7)

Khi trẻ có một trong các dấu hiệu trở nặng sau cần cho trẻ nhập viện cấp cứu ngay:

Các dấu hiệu bệnh SXH trở nặng

* Hết sốt nhưng đừ, mệt, bứt rứt, quấy khóc, lạnh tím tay chân, vả mồ hôi,

mạch quay nhanh nhe;ï

* Oùi nhiều;

* Đau bụng;

* Xuất huyết: chảy máu mũi nhiều, chảy máu chân răng, ói máu, tiêu ra máu

BN CÓ TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN

* Nếu có dấu hiệu sốc SXH, dấu hiệu

nặng: nhập viện ngay vào Khoa cấp cứu.

* Nếu không có dấu hiệu sốc: nhập

Khoa SXH.

BN CHƯA CÓ TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN

NHƯNG CẦN THEO DÕI THÊM

* Nhập phòng lưu.

Thực tế chẩn đoán SXH ở phòng khám:

* Bn sốt cao N1-N2:

- Rất khó chẩn đoán

- Phải nghĩ đến SXH khi trẻ sốt cao từ 2 ngày trở đi.

- Dấu dây thắt có thể (+) Thử máu

thường cho k/quả bình thường.

* Bn sốt cao N3-N7:

- Dấu hiệu LS khá rõ, chẩn đoán dựa

vào tiêu chuẩn chẩn đoán của TCYTTG

- Chú ý t/dõi dấu hiệu sốc SXH từ

N3-N6.

- Thử CTM, tiểu cầu đếm cho thấy dấu hiệu cô đặc máu, tiểu cầu giảm

ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ

* Các trường hợp SXHD không sốc, BN sẽ hồi tự

phục nhanh hoặc hồi phục nhanh sau khi bù

dịch

* Các trường hợp nặng (Sốc SXH, SXHD biến

chứng), BN có thể tử vong nhanh chóng trong

12- 24 giờ nếu không điều trị kịp thời Bồi hoàn

thể tích huyết tương là nguyên tắc chính trong

điều trị Sốc SXHD.

(Hung and Lan, Dengue

Bulletin, WHO,2003, 27,

144-148)

30%

20-30%

SXH Dengue có dấu hiệu cảnh báo:

- Nhập viện

- Chỉ định truyền dịch:

o Không uống được,

o Nôn nhiều, có dấu hiệu mất nước,

o Lừ đừ,

o Hematocrit tăng cao

Phụ lục 4: TRUYỀN DỊCH TRONG SXHD

CĨ DẤU HIỆU CẢNH BÁO

TTM ban đầu: LR, NS 6-7 ml/kg/giơ X 1-3g Cải thiện

LR, NS 5 ml/kg/giờ X1-2 giờ

LR, NS 3 ml/kg/giơ X 1-2 giờ.ø

Ngừng truyền dịch sau 24- 48 giờ.ø

Cải thiện

Tiếp tục cải thiện

Không cải thiện

CPT 15-20 ml/kg/giờ (theo sốc SXHD)*

Lượng dịch trung bình SXHD khơng sốc

Trẻ lớn (n=77)

Trẻ nhũ nhi (n= 145)

ĐIỀU TRỊ SỐC SXHDPhát hiện sốc sớm Điều trị đúng Theo dõi sát bn

Ngăn ngừa các biến chứng như sốc kéo dài,

suy hô hấp, DIC

Cứu sống bn

* Sốc SXHD nặng: khởi đầu 20 ml/ kg bơm

TM trong 15 phút đến khi đo được M, HA

rồi giảm đến 10 - 20 ml/ kg/ hr.

hoặc LR 10-7,5ml/kg

Ktra Hct, đo CVP, xem xét truyền máu nếu Hct giảm

Không cải thiện

CPT 10-20ml/kg/g

Đo CVP

Sốc SXH nặng

Bơm TM LR 20ml/kg/15ph

Cải thiện (sinh tồn ổn) Không cải thiện (M

nhanh, HA kẹp) Không cải thiện (M=0,HA= 0)

CPT 10ml/kg/g, tiếp tục

như sốc SXH CPT 15-20ml/kg/g

tiếp tục như sốc SXH CPT 20ml/kg/ 15ph, đo CVP.

Lượng dịch trung bình/ SốcSXH

Trẻ lớn (n=218)

Trẻ nhũ nhi (n= 63)

(Hung et al AJTMH, 2006)

* [Hung et al (2006) Am J Trop Med Hyg.,74(4):684-691]

Dịch trung bình ở người lớn cĩ sốc <= 80 ml/ kg/ 24 hrs [Hien

TT, 2005]

Randomized Control Trials for the treatment of Dengue

1 Dung NM et al Fluid replacement in dengue shock syndrome: a randomized,

double-blind comparison of four intravenous-fluid regimens Clin Infect Dis 1999, 94

29(4):787-2 Ngo NT et al Acute management of dengue shock syndrome: a randomized

double-blind comparison of 4 intravenous fluid regimens in the first hour Clin Infect Dis.

2001, 32(2):204-13

3 BA Wills et al Comparison of three fluid solutions for resuscitation in dengue shock

syndrome N Engl J Med 2005, 353(9):877-89

Conclusions from 3 randomized control trials

1 The majority of children with DSS can be treated

successfully with isotonic crystalloid solutions

2 If a colloid is judged to be necessary a medium

molecular weight preparation which combines

good initial plasma volume support with good

intravascular persistence and an acceptable side effect profile is probably the preparation of choice

3 Further research is needed to determine whether

early treatment with a colloid confers a true

advantage in those with severe shock.

38

BN nguy cơ cao bị XH nặng:

• Sốc kéo dài, sốc sâu

• Suy đa cơ quan, toan chuyển hóa

• Truyền máu có thể cứu sống BN và nên

truyền sớm khi phát hiện xuất huyết nặng

Không chờ đến khi Hct giảm quá thấp mới

quyết định truyền máu

• Truyền 510ml/kg hồng cầu lắng tươi hoặc

1020 ml/kg máu tươi toàn phần (WHO, 2009)

Xuất huyết nặng

- Truyền HCL hoặc máu toàn phần:

+ sốc không cải thiện dù đã bù đủ dịch

+ hematocrit giảm xuống nhanh (> 35%)+ XH nặng

Điều trị suy tạng nặng

Tổn thương gan/Suy gan cấp:

*Hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn (không sử dụng LR)

*Hạ đường huyết, Điều chỉnh điện giải ,Thăng bằngtoan kiềm

*RLĐM/XHTH: lưu ý Vitamin K1 x 3 ngày ;Phòngngừa XHTH: Ranitidine, Omeprazole

*RLTG/co giật: mannitol 20% , diazepam, ↓ amoniacmáu: thụt tháo

* Kháng sinh toàn thân

* Theo dõi ion đồ, đường huyết nhanh, khí máu độngmạch, amoniac, lactate máu mỗi 4-6 giờ

Sốt xuất huyết thể não - Rối loạn tri giác/co giật:

• Hỗ trợ gan nếu có tổn thương

• Điều chỉnh rối lọan nước điện giải, kiềm toan

• Đảm bảo chăm sóc & dinh dưỡng

• Phục hồi chức năng sớm

Suy thận cấp:

* Lọc máu liên tục:

Suy đa tạng và/ hoặc suy thận cấp huyết động

không ổn định

* Chỉ định chạy thận nhân tạo: HĐ ổn định

- RLĐG, kiềm toan không đáp ứng điều trị nội

- Quá tải dịch không đáp ứng ĐT nội

- Hội chứng urê huyết cao

Viêm cơ tim, suy tim:

Vận mạch dopamine, dobutamine,

Đo CVP

Tiêu chuẩn xuất viện

- Hết sốt 2 ngày, tỉnh táo

- Mạch, huyết áp bình thường

- Số lượng tiểu cầu > 50.000/mm3

* Dấu hiệu sinh tồn, lâm sàng.

Tiêu chuẩn xuất viện

- Hết sốt 2 ngày, tỉnh táo

- Mạch, huyết áp bình thường

- Số lượng tiểu cầu > 50.000/mm3

Có thể giảm tỉ lệ tử vong SXHD

được không?

Biện pháp giảm tỉ lệ tử vong SXH Dengue

Tổ chức điều trị,

lọc bệnh tốt

Cung cấp đầy đủ TTB, dịch truyền

Giảm tỉ lệ tử vong sốc SXH

BS, ĐD được huấn luyện tốt, nhiệt tình Bà mẹ được giáo dục

đầy đủ về SXH

The Challenge of Dengue Management

shock; massive bleeding; respiratory failure;

fulminant hepatitis; dengue encephalopathy).

• High risk patients:

* Infants < 1 yr old.

* Obesity

* Children and adults with underlying diseases

(heart, kidney diseases; G6-PD deficiency;

thalassemia; asthma; pneumonia,obesity)

HTD-Provincial Hospitals

(Dengue groups)

District Hospitals

Commune Health Centers

Hotline

[Hung and Lan (2003), WHO

Dengue Bulletin, Vol 27,

144-148]