II Phần chuyên môn Lý vào viện: Bầm tím rải rác Bệnh sử: Cách vào viện tháng trẻ xuất mảng bầm tím tự nhiên sau va chạm cẳng tay cẳng chân kèm chấm nốt xuất huyết mặt, cổ, thân tự nhiên, màu sắc kích thước khơng đồng đều, kèm da nhợt nhạt dần, khơng quấy khóc, khơng có xuất huyết niêm mạc, củng mạc , không nôn trớ máu ,đại tiện phân vàng, tiểu nước tiểu vàng trong, không ho, không sốt, không đau khớp ngày qua mẹ thấy bé xanh xao hơn, mệt mỏi, ăn uống kém, xuất vết bầm nốt xuất huyết tính chất tương tự =>> vv Nhi TW Hiện ngày thứ sau vào viện (BN truyền KTC) trẻ tỉnh chơi ngoan, da hồng không xuất nốt 3 Tiền sử: *Bản thân - Sản khoa: Con lần 1, PARA 1001 Thai 39 tuần ,sinh thường, cân nặng sinh 3000g, sau sinh khóc Không phát bất thường thai kỳ - Dinh dưỡng: Trẻ bú mẹ hoàn toàn tháng đầu, ăn uống Tăng cân chậm - Phát triển tinh thần vận động: bình thường - Tiêm chủng: đầy đủ - Tiền sử bệnh tật: chưa phát không phát tiền sử sử dụng thuốc chuột *Gia đình: Các thành viên khác gia đình chưa phát bất thường miễn dịch , huyết học Khám lâm sàng Khám vào viện: - Trẻ tỉnh tiếp xúc tốt - Da xanh niêm mạc nhợt - Bầm máu lớn vùng bắp chân P, rải rác vết bầm kích thước trung bình cẳng tay, cẳng chân - Các nốt xuất huyết rải rác mặt cổ lưng , bụng , đa hình thái , đa lứa tuổi , khơng có xuất huyết niêm mạc =>> Mức độ - Tim đều, T1 T2 rõ, không tiếng thổi bệnh lý - RRPN rõ, phổi khơng có rale o - DHST: M: 110 ck/p ND: 36.8 C Nhịp thở: 30 lần/p Khám lâm sàng – Hiện ngày 07/10 a) Toàn thân - Trẻ tỉnh, chơi ngoan - Da xanh niêm mạc nhợt -Mảng bầm tím cũ cẳng chân cẳng tay, không xuất thêm chảy mấu nơi khác, nốt xuất huyết rải rác mặt cổ lưng , bụng , đa hình thái , đa lứa tuổi , khơng có xuất huyết niêm mạc - Khơng phù, hạch ngoại khơng sờ thấy - o DHST: M: 110 ck/p ND: 36.8 C - Chiều cao: 90 cm, cân nặng: 12,5 kg Nhịp thở: 30 lần/p Khám lâm sàng – Hiện ngày 07/10 b) Bộ phận *Thần kinh: - Trẻ tỉnh A/AVPU - Khơng có DHTKKT - Khơng có HCMN - Khơng có HCTALNS *Tuần hồn: - Mỏm tim đập kls đường vú T - Tiếng T1, T2 rõ Tần số 115 l\p - Khơng có tiếng tim bệnh lý *Hô hấp: - Lồng ngực cân đối, nhịp thở 30 l/p - Phổi thơng khí bên, khơng rale *Tiêu hóa: - Bụng mềm, khơng chướng - Gan lách không to *Các quan phận khác chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án: Trẻ nam 28 tháng tuổi tiền sử khỏe mạnh vào viện Mảng bầm tím, ban xuất huyết Bệnh diễn biến cách tháng Qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng, triệu chứng sau: - Có HC xuất huyết mức độ - Mảng bầm tím vùng bắp chân P, rải rác vết bầm kích thước trung bình cẳng tay, cẳng chân - Các nốt xuất huyết rải rác mặt cổ lưng , bụng , đa hình thái , đa lứa tuổi - HC thiếu máu(+) không tương xứng mức độ XH - HCNT (-) - HC vàng da (-) - Gan lách không to - Hạch ngoại vi không sờ thấy - Tiền sử : nhiễm khuẩn, dị ứng, sử dụng thuốc , gia đình chưa phát bất thường Chẩn đốn sơ bộ: TD Suy tủy giảm dòng tế bào Chẩn đoán phân biệt: - XHGTC: tương xứng - BCC: diễn biến cấp tính hơn, gan lách hạch to - HC rối loạn sinh tủy - Giảm dòng ngoại vi, tủy giàu tế bào (LS nặng nề hơn, có lách to) Chẩn đoán sơ bộ: TD Suy tủy giảm dịng tế bào Chẩn đốn phân biệt: - XHGTC: tương xứng - BCC: diễn biến cấp tính hơn, gan lách hạch to - HC rối loạn sinh tủy - Giảm dòng ngoại vi, tủy giàu tế bào (LS nặng nề hơn, có lách to) Cận lâm sàng 3/10 CTM: HGB 98 RBC 7/10 WBC 3.31 2.22 3.31 3.03 NEUT 0.88 0.94 MCV 86.4 91,5 LYM 1.77 0.81 MCH 29.6 29,9 PLT RDW 19.9 21.4 0.93 Tủy đồ Fibrinogen 2.2 SHM 7/10 Sltb Tủy 35.05 N 37 L 32 M HC 22 HCL 3,28% HBsAg (-) 3/10 90 APTT b/c ĐM 7/10 Ure 4.1 Cre 38.5 GOT 780 GPT 1033 C3 1.35 C4 0.5 Chẩn đốn xác định -Giảm dịng ngoại vi CRNN, Tăng men gan CRNN Điều trị - Truyền Khối tiểu cầu ... tắt bệnh án: Trẻ nam 28 tháng tuổi tiền sử khỏe mạnh vào viện Mảng bầm tím, ban xuất huyết Bệnh diễn biến cách tháng Qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng, triệu chứng sau: - Có HC xuất huyết. .. cẳng chân - Các nốt xuất huyết rải rác mặt cổ lưng , bụng , đa hình thái , đa lứa tuổi , khơng có xuất huyết niêm mạc =>> Mức độ - Tim đều, T1 T2 rõ, không tiếng thổi bệnh lý - RRPN rõ, phổi khơng... thai kỳ - Dinh dưỡng: Trẻ bú mẹ hoàn toàn tháng đầu, ăn uống Tăng cân chậm - Phát triển tinh thần vận động: bình thường - Tiêm chủng: đầy đủ - Tiền sử bệnh tật: chưa phát không phát tiền sử sử