bệnh án huyết học trực 27 9 20

II Chuyên môn Lý vào viện: sốt, xuất huyết da Bệnh sử: Cách vào viện ngày, trẻ xuất sốt liên tục, cao 39.3 oC, đáp ứng thuốc hạ sốt, không ho, không chảy mũi Ngày sau trẻ cắt sốt, xuất chấm, nốt xuất huyết da tự nhiên vị trí: mặt trước cẳng chân, tay, mặt, trẻ không nôn, không đau bụng, đại tiện phân vàng, nước tiểu vàng trong, không tiểu buốt tiểu dắt Trẻ khám bệnh viện Nhi trung ương, chẩn đoán: xuất huyết giảm tiểu cầu => khoa A9 Bệnh sử( tiếp) Q trình nằm viện: 01 lần ngồi phân đen, thối khẳn, có lẫn dây máu đỏ vào ngày thứ sau vào viện Trẻ không sốt, không đau bụng, ăn Ngày thứ thứ trẻ xuất đái máu, đái không quấy khóc, nước tiểu dần sau ngày Khoảng ngày thứ 3-5, trẻ xuất chảy máu niêm mạc miệng tự nhiên, tự cầm Trẻ truyền 13 đơn vị khối tiểu cầu đơn vị khối hồng cầu Hiện tại, trẻ tỉnh, chấm nốt mảng xuất huyết da đa vị trí, đa lứa tuổi, không sốt, không đau bụng, đại tiện phân vàng, nước tiểu vàng trong, ăn được, chơi tốt 3 Tiền sử: - Tiền sử sản khoa: lần 3, tiền thai PARA 2002, đẻ mổ, đủ tháng, đẻ khóc ngay, q trình mang thai mẹ khơng mắc bệnh gì, cân nặng lúc sinh 3.2 kg - Trẻ phát triển thể chất tinh thần vận động bình thường - Dinh dưỡng phát triển thể chất: trẻ bú mẹ hồn tồn tháng đầu, cịn bú, ăn dặm bữa ngày Q trình phát triển khơng phát thấp còi hay suy dinh dưỡng - Tiền sử bệnh lý: +Bản thân:Áp xe rị hậu mơn lúc tháng tuổi, chích nặn mủ điều trị kháng sinh khỏi, chưa xuất đợt xuất huyết da trước +Gia đình: Chưa phát bất thường -Tiền sử tiêm chủng: trẻ tiêm đủ mũi theo lịch -Tiền sử dị ứng: chưa phát bất thường 4 Khám 4.1 Khám vào viện: _Trẻ tỉnh, A/AVPU _Da niêm mạc nhợt _ Xuất huyết da dạng chấm, nốt rải rác toàn thân tập trung nhiều cẳng chân _Không phù _Tuyến giáp không to, hạch ngoại biên không sờ thấy _Mạch: 85 ck/p Huyết áp: 80/50 mmHg _Nhịp thở:40 lần/p _Nhiệt độ: 37 4.2 Khám Toàn thân: _ Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt _ Niêm mạc nhợt nhẹ _ Ban xuất huyết da đa hình thái tập trung nhiều cẳng chân, đa phần xuất huyết cũ, lớn có mảng xuất huyết kích thước 1*2cm trán va đập _ Xuất huyết da nơi tiêm truyền _ không phù _ tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy _ Cân nặng : 12kg Bộ phận: a.Tim mạch: Tim T1, T2 rõ Không tiếng thổi bất thường Đầu chi ấm, refill =9? • Tế bào (21/9): HC(++++) • Sinh hóa nước tiểu (23/9): Cre 978 umol/l, pro 0.08 g/l • SAOB (21/9): dày thành bàng quang( 7mm) Chẩn đoán xác định Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch tiên phát 10 Điều trị Đặc hiệu - Methylprednisolon 40mg * lọ pha Glucose 5% *20ml tiêm TMC (10 ngày) -> 10ml (từ 26/9) - IVIg: Kedrigamma 50mg/ml * ? (18/9) 1g/kg/ngày * ngày Bổ trợ - Truyền KTC (gạn tách/ máu toàn phần), KHC - Sẩn ngứa sau truyền TC -> Dimedrol tiêm TMC - Giảm đau chọc tủy: Ketamin, licocain, midazolam 11 Theo dõi, tiên lượng Theo dõi: - Lâm sàng, CTM - Làm thêm dsDNA? Tiên lượng - Sau tuần không tăng TC (>30G/L) cần giảm liều corticoid xem xét dùng chất ức chế miễn dịch khác - Có khả diễn biến mạn tính ... cầu: 15 /9 18 /9 19/ 9 20 /9 21 /9 23 /9 25 /9 27/ 9 TC 2 4 HC 4.41 3. 79 3.23 3.3 4.12 4.01 3.73 4.23 Hb 1 09 95 80 81 104 105 94 1 09 MCV 73.2 77.2 75.3 72.8 74.6 74.8 77.1 73.3 MCH 24.7 25.1 24 .9 24.5... 91 -94 APTT b/c: 1 .20- 0 .93 Fibrinogen: 2,33-2.21 • Sinh hóa máu: 15 /9: AST/ALT: 38 /20 CRP 9. 67 21 /9: Ure/Cre 4.3/44.7 AST/ALT: 32/18 CRP 1.03 23 /9: Ure/Cre 4.6/46.3 AST/ALT: 26 /27 25 /9: C3/C4: 1.03/0.12... Tóm tắt bệnh án: Trẻ nam 13 tháng tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện sốt, xuất huyết da Bệnh diễn biến 14 ngày Qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng triệu chứng sau: - Có hội chứng xuất huyết: