Bệnh án sơ sinh CHẬM TIÊU DỊCH PHỔI

II Chuyên môn Lý vào viện: chuyển từ Bệnh viện Đa khoa Hà Đơng với chẩn đốn Suy hô hấp sơ sinh Bệnh sử: Trẻ lần 2, mổ đẻ 38w mổ đẻ cũ, chưa có dấu hiệu chuyển Sau đẻ trẻ khóc Cân nặng lúc sinh 3.3kg Khoảng sau đẻ, trẻ xuất tím, thở nhanh, thở rên, sùi bọt hồng Trẻ hút dịch mũi miệng, thở oxy gọng Trẻ đáp ứng chuyển BV Nhi TW Trẻ nhập viện tình trạng tỉnh, thở oxy gọng SpO2 93%, thở rên, thở nhanh, không sùi bọt hồng Đã tiểu tiện đại tiện phân su Quá trình nằm viện trẻ tỉnh, thở máy, dùng kháng sinh nuôi dưỡng tĩnh mạch Trẻ khơng sốt, rốn sạch, đại tiểu tiện bình thường Trẻ truyền huyết tương tươi đông lạnh lúc ngày tuổi Trẻ xuất vàng da tăng dần lúc ngày tuổi, chưa chiếu đèn Hiện trẻ ngày tuổi, trẻ tỉnh, tự thở môi hồng, vàng da V1-V4 chiếu đèn, không sốt, rốn tươi sạch, ăn qua sonde II Chun mơn Tiền sử • Sản khoa:  PARA 2002, đẻ mổ chủ động 38w mổ đẻ cũ, chưa có dấu hiệu chuyển  Sau đẻ khóc Sau đẻ giờ, trẻ suy hô hấp, hút dịch mũi miệng, thở oxy Chuyển NPH thở máy ngày  Trước sau đẻ mẹ khơng sốt  Q trình mang thai mẹ có viêm âm đạo tháng đầu, đặt thuốc ngày Ngồi khơng phát bệnh lý khác  Sau sinh khơng rõ tiêm VTMK • Gia đình: Con đầu 2.5 tuổi, khỏe mạnh II Chuyên môn Khám 4.1 Khám vào viện:  Trẻ tỉnh, thở oxy gọng mũi SpO2 93%  Thở rên, thở nhanh  Phổi thơng khí Khơng rale  Thóp phẳng TLC bình thương PXSS tốt  Tim không tiếng thổi  Mạch rõ 130l/ph  Bụng mềm không chướng  Dịch dày bẩn II Chuyên môn Khám 4.2 Khám a Toàn thân  Trẻ tỉnh, tự thở môi hồng  Da vàng sáng, V1 – V4  Khơng phù Khơng xuất huyết Khơng vân tím  Cân nặng 3.3kg b Khám quan • Hơ hấp  Trẻ tự thở môi hồng, SpO2 98%  Lồng ngực cân đối  Nhịp thở 53l/ph, thở ngừng thở  RLLN nhẹ Khơng RL hõm ức  RRPN rõ bên Khơng rale • Thần kinh  Thóp phẳng, kích thước 1.5*1.5cm  Vịng đầu 43cm  Phản xạ sơ sinh tốt  Trương lực bình thường • Tim mạch  Mỏm tim KLS4, cách đường đòn 1cm  Tim đều, T1, T2 rõ không tiếng thổi  Tần số 135 chu kỳ/phút  Mạch bẹn, mạch cánh tay bắt rõ bên  Đầu chi ấm Refill 150s INR 1.65 Fibrinogen 3.41g/L APTT 40.4s – 1.34 Fibrinogen 3.85g/L 7/10 8/10 Sinh hóa máu 7/10 GOT 78.1U/L GPT 15.3U/L Protein Albumin 31.3g/L Ure 6.16mmol/l Creatinin 78.7mcmol/l Calci 1.78mmol/l CRP 13.58mg/l => 27.27mg/l Chẩn đốn xác định Suy hơ hấp chậm tiêu dịch phổi – vàng da theo dõi tăng billirubin gián tiếp  ... đặt thuốc ngày 6 Chẩn đoán sơ bộ: Suy hô hấp sơ sinh theo dõi chậm tiêu dịch phổi – Vàng da tăng billirubin gián tiếp Cận lâm sàng Khí máu Xquang ngực thẳng Cơng thức máu Sinh hóa máu: billirubin,...  Phổi RRPN rõ không rale  HC màng não (-)  HCNT (-)  HCTM (-) Tiền sử: Con lần đẻ mổ 38w mổ cũ, chưa có dấu hiệu chuyển CN lúc sinh 3.3kg Sau sinh khóc Suy hơ hấp sau đẻ Mẹ viêm âm đạo tháng... hấp, hút dịch mũi miệng, thở oxy Chuyển NPH thở máy ngày  Trước sau đẻ mẹ không sốt  Q trình mang thai mẹ có viêm âm đạo tháng đầu, đặt thuốc ngày Ngoài không phát bệnh lý khác  Sau sinh không