NHẬN xét một số đặc điểm BỆNH lý và kết QUẢ điều TRỊ CHẬM TIÊU DỊCH PHỔI ở TRẺ sơ SINH tại BỆNH VIỆN VINMEC hà nội

Trên thế giới nghiên cứu về vấn đề này chưa nhiều, chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Nhận xét một số đặc điểm bệnh lý và kết quả điều trị chậm tiêu dịch phổi ở trẻ sơ sinh tại bện

Chuyên ngành : Nhi khoa

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS.Khu Thị Khánh Dung

ADMA : Asymmetric dimethylarginine

ANP : Atrial natriuretic peptide (peptid lợi niệu thải natri tâm nhĩ)

CPAP : Continuous positive airway pressure (áp lực dương liên tục)

LGA : Large for gestational age (cân nặng lớn hơn so với tuổi thai)MAP : Mean airway pressure (áp lực đường thở trung bình)

NKSS : Nhiễm khuẩn sơ sinh

RDS : Respiratory distress syndrome (bệnh màng trong ở trẻ sơ sinh)SGA : Small for gestational age (cân nặng nhỏ hơn so với tuổi thai)SHH : Suy hô hấp

sơ sinh)

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2

1.8 Các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam 15

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.3 TÍNH CỠ MẪU VÀ CÁCH CHỌN MẪU 17

2.4.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 18

2.5 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU VÀ ĐÁNH GIÁ 232.6 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 24

4.2.9 Diễn biến điều trị 58

KIẾN NGHỊ61

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.2 Bảng điểm Downes 8

Bảng 3.1 Phân bố theo giới 25

Bảng 3.2.Phân bố theo tuổi thai 25

Bảng 3.3.Phân bố theo cân nặng 26

Bảng 3.4.Tỷ lệ về cách thức sinh 26

Bảng 3.5.Đặc điểm về thời gian vỡ ối 27

Bảng 3.6 Đặc điểm các yếu tố về phía mẹ 27

Bảng 3.7.Tần số thở lúc nhập viện 28

Bảng 3.8 Mức độ suy hô hấp theo thang điểm silverman 28

Bảng 3.9 Liên quan giữa mức độ suy hô hấp với tuổi thai 29

Bảng 3.10 Liên quan giữa mức độ suy hô hấp với cân nặng 29

Bảng 3.11 Liên quan giữa mức độ suy hô hấp và chỉ định mổ lấy thai

30

Bảng 3.12.Các triệu chứng lâm sàng khác 30

Bảng 3.13 Các triệu chứng X quang tim phổi hay gặp 31

Bảng 3.14 Liên quan giữa đặc điểm XQ ban đầu và phương pháp điều

trị 32

Bảng 3.15.Xét nghiệm khí máu 33

Bảng 3.16 Giá trị PCO2, PO2, pH, HCO3 trung bình lúc đầu 34

Bảng 3.17 Liên quan giữa kết quả xét nghiệm BE và pH lúc đầu và

phương pháp điều trị 34

Bảng 3.18 Giá trị PCO2 trung bình của nhóm thở áp lực dương và nhóm thở

oxy 35

Bảng 3.20 So sánh các giá trị SpO2, PCO2, pH, HCO3 giữa 0h, và 6h,

12h, 24h, 48h36

Bảng 3.21.Kết quả khí máu ban đầu36

Bảng 3.22.Xét nghiệm công thức máu 37

Bảng 3.24 Phương pháp điều trị 38

Bảng 3.25 Đặc điểm của các phương pháp điều trị 39

Bảng 3.26.Thời gian hỗ trợ hô hấp và số ngày nằm viện của bệnh nhân

39

Bảng 3.27.So sánh thời gian hỗ trợ hô hấp trung bình của nhóm thở áp

lực dương và nhóm thở oxy 40

Bảng 3.28 Chỉ định mổ lấy thai và thời gian hỗ trợ hô hấp 40

Bảng 3.29.Liên quan giữa mức độ suy hô hấp và thời gian hỗ trợ hô hấp

40

Bảng 3.30.Liên quan giữa mức độ SHH và phương pháp điều trị 41 Bảng 3.31 Liên quan giữa cân nặng khi sinh và phương pháp điều trị

41

Bảng 3.32.Tuổi thai và thời gian hỗ trợ hô hấp 42

Bảng 3.33 Liên quan giữa tuổi thai khi sinh và phương pháp điều trị

42

Bảng 3.34 Phương pháp mổ lấy thai và phương pháp điều trị 43

Bảng 3.35 Liên quan giữa đặc điểm tiền sử của mẹ và phương pháp

hỗ trợ hô hấp 43

Bảng 3.36 Liên quan giữa đặc điểm tiền sử của mẹ và thời gian hỗ trợ hô hấp

44Bảng 3.37 Kết quả điều trị 44

Biểu đồ 3.1 Diễn biến nhịp thở trung bình của trẻ theo thời gian 45 Biểu đồ 3.2 Diễn biến điểm Silverman trung bình theo thời gian 45 Biểu đồ 3.3 Diễn biến nhu cầu FiO2 (%) theo thời gian 46

Biểu đồ 3.4 Diễn biến áp lực trung bình MAP theo thời gian 46

Hình 1.2: XQ của trẻ bị TTN 9

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy hô hấp ở trẻ sơ sinh là một trong những nguyên nhân gây tử vongcao Một trong những nguyên nhân suy hô hấp thường gặp ngay sau sinh làcơn thở nhanh thoáng qua Bệnh này gặp với tỷ lệ cao ở những trẻ sinh mổ

Tỷ lệ sinh mổ lấy thai tại Hoa Kỳ là 30,2% vào năm 2005 [1], còn theo thống

kê của một số bệnh viện tại Việt Nam thì tỷ lệ mổ lấy thai của bệnh viện Từ

Dũ là 48%, sản trung ương là 35-40%, phụ sản Hà Nội 43,2%, Thanh Nhàn27%, Bạch Mai 36% [2] Mổ lấy thai tăng lên nhưng không làm giảm tỷ lệ tửvong trẻ em trong 20 năm vừa qua, đồng thời mổ lấy thai có nguy cơ chết caogấp 3 lần sinh thường [2]

Chậm tiêu dịch phổi hay thở nhanh thoáng qua của trẻ sơ sinh (TTN) làbệnh về nhu mô phổi đặc trưng bởi phù phổi do quá trình hấp thu và làmsạch dịch trong phế nang sinh lý của trẻ sơ sinh bị trì hoãn [3] Bệnh được

mô tả đầu tiên vào năm 1966 TTN là nguyên nhân phổ biến gây suy hô hấp ởtrẻ sơ sinh Trong một tổng kết 33289 lần sinh (37 đến 42 tuần), tỷ lệ mắcTTN là 5,7 trên 1000 ca sinh, trẻ càng đủ tháng thì nguy cơ bị bệnh ngày cànggiảm [4],[5] Mặc dù được cho là một tình trạng bệnh lành tính, có nhiều dữliệu cho thấy rằng TTN làm tăng nguy cơ trẻ sơ sinh bị hội chứng khò khèsớm trong cuộc đời [6]

Trên thế giới nghiên cứu về vấn đề này chưa nhiều, chính vì vậy chúng

tôi thực hiện đề tài “Nhận xét một số đặc điểm bệnh lý và kết quả điều trị chậm tiêu dịch phổi ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện Vinmec Hà Nội” nhằm:

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của chậm tiêu dịch phổi ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện Vinmec Hà Nội.

2 Nhận xét một số yếu tố liên quan và kết quả điều trị chậm tiêu dịch phổi ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện Vinmec Hà Nội.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SINH LÝ BỆNH CHẬM TIÊU DỊCH PHỔI

Ngay sau 6 tuần thai, biểu mô phổi thai nhi bắt đầu tiết ra dịch phếnang 2ml/kg/h, tăng lên với tốc độ 5ml/kg/h khi đủ tháng Quá trình làm sạchdịch trong phế nang của thai nhi bắt đầu trước khi sinh và tiếp tục qua chuyển

dạ và sau sinh Trong những tháng cuối thai kỳ, để đáp ứng với tăng nồng độcatecholamine và các hormon khác, biểu mô phổi trưởng thành sẽ chuyển từhoạt động tiết clorua và dịch vào phế nang sang hấp thụ natri và dịch [7, 8]

Hình 1.1: Cơ chế hấp thu dịch trong lòng phế nang [9]

Na xâm nhập vào tế bào thông qua bề mặt đỉnh của cả hai tế bào ATI vàATII thông qua các kênh Na kênh biểu hiện nhạy cảm amiloride (ENaC), cảhai kênh chọn lọc cao lẫn các kênh không chọn lọc và thông qua các kênhnucleotide cyclic (chỉ thấy trong ATI) Điện thế được bảo tồn với sự chuyểnđộng của clorid xuyên màng hoặc thông qua các kênh chlo trong tế bào ATI

và ATII, và / hoặc thông qua gian bào Sự gia tăng Na+ kích thích hoạt tính

Na-K-ATPase trên bề mặt của màng tế bào, loại bỏ 3 ion Na+ để đổi lấy 2 ion

K+, một quá trình có thể bị chặn bởi các glycoside ouabain Nếu ion dichuyển từ bề mặt đỉnh khoảng kẽ, một gradient thẩm thấu sẽ được tạo ra,điều này sẽ dẫn đến vận chuyển nước trực tiếp theo cùng một hướng, thôngqua kênh protein hoặc bằng sự khuếch tán

Sự tăng nồng độ oxy khi sinh làm tăng khả năng của biểu mô vậnchuyển natri và làm tăng biểu hiện gen của kênh natri [8] Giảm biểu hiện gencủa kênh này làm mất khả năng hấp thu dịch của phổi chưa trưởng thànhnhằm chuyển từ bài tiết dịch sang sự hấp thu và có thể được điều chỉnh bởiglucocorticoid [8]

Sự hấp thu dịch phế nang cũng xảy ra sau khi sinh do sự khác biệt giữa

áp suất, thể tích của phế nang, khoảng kẽ, và mạch máu Phần lớn nước đượcvận chuyển qua màng đỉnh xảy ra thông qua các kênh nước aquaporin 5(AQP5) Suy hô hấp sơ sinh có liên quan đến sự thay đổi trong biểu hiện beta-ENaC và AQP5 Biểu hiện beta-ENaC thấp có thể là một trong những yếu tốdẫn đến RDS Biểu hiện AQP5 cao có thể tăng khả năng hấp thu dịch phổi,góp phần phục hồi nhanh chóng ở trẻ bị TTN [10]

Sự suy giảm khả năng hấp thu dịch phổi của bào thai là nguyên nhânchính của TTN Dịch phế nang được di chuyển vào khoảng kẽ, qua khoảnggiữa các tế bào nội mô và được làm sạch bằng các tế bào lympho hoặc hấpthu vào các mạch máu nhỏ Lượng dịch ở phổi nhiều trong TTN làm độ giãn

nở phổi giảm Thở nhanh để bù đắp cho công hô hấp tăng Ngoài ra, sự tích

tụ dịch trong tế bào lympho và khoảng kẽ dẫn đến xẹp phế nang với bẫy khí.Thông khí kém ở phế nang dẫn đến tình trạng thiếu oxy máu, đôi khi dẫnđến tăng CO2 Nếu trẻ được hỗ trợ hô hấp và nở phổi tốt thì quá trình hấp thudịch phổi sẽ nhanh hơn [7]

Trẻ sinh mổ chủ động thì sẽ không có cơ chế tống dịch phổi bởi cơn co

tử cung Còn trẻ sinh mổ và sinh thường ngôi mông thì sẽ không tống dịchphổi ra ngoài được vì đầu trẻ không ra trước qua ống đẻ, có áp lực cao giúpđẩy dịch qua mũi và miệng [11]

Suy giảm chức năng surfactant cũng đóng góp vào sinh lý bệnh củaTTN Trong một nghiên cứu nhỏ về trẻ đủ tháng sinh mổ chủ động, bệnh nhânTTN được so sánh với những nhóm chứng có cùng độ tuổi thì nhóm bệnh cólượng surfactant thấp hơn được xác định bằng lamellar body count (test đánhgiá sự trưởng thành của phổi thai nhi) (P=0,004) và stable microbubble test(test đánh giá nguy cơ bệnh màng trong) (P=0,013) với bệnh phẩm là dịch dạdày [12] Tuy nhiên, cần phải nghiên cứu thêm để khẳng định những phát hiệnnày

Vai trò của oxit nitric (NO) trong TTN cũng là trọng tâm của các nghiêncứu NO có vai trò làm giãn mạch phổi chọn lọc Chất Asymmetricdimethylarginine (ADMA là chất ức chế tổng hợp NO nội sinh) Nồng độADMA tăng có thể làm giảm sự tổng hợp NO, dẫn đến tăng trở kháng mạchphổi liên quan đến giữ nước phổi thai làm kéo dài thời gian bị bệnh Theo Isik

và cộng sự, mức ADMA tăng ở trẻ bị TTN so với trẻ sơ sinh khỏe mạnh (đượclàm lúc 12-24h tuổi với p<0,001) và chất này tiếp tục tăng ở những trẻ thởnhanh > 72h so với những trường hợp thở nhanh ≤72h (p=0,019)[13]

1.2 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

TTN thường xảy ra ở trẻ sơ sinh sau mổ lấy thai chủ động vì không cócác cơ chế để hấp thu dịch trong phổi Trong tổng kết 29 669 ca sinh từ năm

1992 đến 1999 từ một trung tâm duy nhất ở Hoa Kỳ, TTN xuất hiện ở trẻ sơsinh sau mổ lấy thai chủ động hơn so sinh thường (3,1% so với 1,1%), trongnghiên cứu này cũng thấy tỷ lệ trẻ bị tăng áp phổi sau sinh mổ chủ động thìcao gấp 5 lần trẻ sinh thường[14].Trong một nghiên cứu của Đức đã phân tích

dữ liệu từ các bệnh viện thì có gần 240 000 ca sinh từ năm 2001 đến 2005, tỷ

lệ mắc TTN là 5,9 trên 1000 trường hợp thai đơn sống[15] Mổ lấy thai chủđộng là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất liên quan đến TTN so với số liệu từnhật ký quốc gia Đức (42% so với 9%) Các yếu tố nguy cơ khác có liên quanđến TTN bao gồm cân nặng nhỏ hơn tuổi thai (16% so với 10%), cân nặnglớn hơn tuổi thai ( 14% so với 11%) Hơn nữa, sinh mổ mà không có chuyển

dạ thì làm tăng nguy cơ mắc và mức độ nặng của bệnh TTN với thời gian hỗtrợ hô hấp kéo dài hơn Trong một nghiên cứu đa trung tâm ở Na Uy, nguy cơcao bị bệnh lý phổi tăng gấp đôi (TTN và bệnh màng trong ở trẻ sơ sinh) đốivới trẻ sơ sinh sau khi sinh mổ chủ động so với trẻ sinh thường (1,6% so với0,8%)[16]

Theo Persson TTN thường xảy ra ở trẻ sơ sinh của các bà mẹ bị tiểuđường với nguy cơ từ 2 đến 3 lần [17] Cơ chế này có thể liên quan đến việcgiảm sự làm sạch dịch trong phổi ở thai nhi, mặc dù việc sinh mổ lấy thaiđược thực hiện thường xuyên hơn ở các bà mẹ bị tiểu đường là một yếu tốgóp phần làm tăng nguy cơ [18]

Mẹ bị hen là một yếu tố nguy cơ, mặc dù cơ chế này vẫn chưa rõ TheoDemissie và cộng sự, trẻ sơ sinh của các bà mẹ hen dễ bị TTN hơn so vớinhóm chứng (OR=1,8; KTC 95%: 1,4-2,4), khi phân tích đa tầng theo tuổithai và giới tính cho thấy có sự liên quan lớn hơn và có ý nghĩa thống kê ở trẻ

đủ tháng (OR= 2,02; 95% KTC: 1,42-2,87) so với trẻ non tháng (OR= 1,51;95% KTC: 0,94-2,43) và trẻ trai (OR=1,91; 95% KTC: 1,35-2,71) so với trẻgái (OR= 1,51; 95% KTC: 0,92-2,47), trong khi đó bệnh màng trong và mẹ

bị hen phế quản không có mối liên quan với nhau (OR= 1,14; 95% KTC:0,79-1,64) [19]

Theo Birnkrant và cộng sự thì ở trẻ trai, TTN có thể là một dấu hiệu củathiếu hụt chức năng phổi mang tính chất di truyền và trẻ có nguy cơ bị hen về

sau cao hơn so với trẻ thường (với OR= 1,5; 95% KTC: 1,13-1,99; P =0,0052) [20].

Việc sử dụng liệu pháp corticoid trước khi sinh dường như làm giảm tỷ

lệ TTN ở trẻ đủ tháng và gần đủ tháng Tuy nhiên, nghiên cứu đa trung tâmđánh giá hiệu của 1 đợt điều trị corticoid cho những bà mẹ sinh con gần đủtháng đã chỉ ra rằng không thấy được hiệu quả của corticoid (tỷ lệ bị RDS,TTN và thời gian thở máy không có sự khác biệt) [21]

Một số yếu tố nguy cơ khác[11]:

 Trẻ trai: 65% với OR=1,86; 95% KTC: 1,13–3,04 [22]

 Cân nặng lớn ( đặc biệt là ≥4500gr với OR=1,85; 95% KTC: 1,11-3,09)[6]

 Đa thai

 Ngôi mông

 Mẹ có sử dụng chất gây nghiện

 Sinh thường quá nhanh

 Sinh bằng giác hút hoặc forcep

 Chỉ số Apgar lúc 1 phút và 5 phút <7 điểm

 Chuyển dạ kéo dài

 Phosphatidylglycerol trong dịch ối: âm tính

 Ngạt

 Qúa tải dịch ở bà mẹ, đặc biệt là truyền oxytocin

Một số yếu tố nguy cơ làm bệnh TTN kéo dài [11]:

 Trẻ có thở rên, nhịp thở > 90 lần/phút và nhu cầu FiO2>40% trong 6hđầu sau sinh

 Nhịp thở > 90 lần/phút trong vòng 36h đầu làm tăng 7 lần nguy cơ bệnhdiễn biến kéo dài Nhóm trẻ này có thời gian nằm viện lâu hơn và cầnđiều trị kháng sinh [23]

 Không có cơn co tử cung trước sinh: nhu cầu cung cấp oxy kéo dài hơn

 Nơi sinh xa trung tâm chăm sóc sơ sinh: tăng nhu cầu hỗ trợ hô hấp vàtăng nguy cơ tràn khí màng phổi

1.3 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Triệu chứng lâm sàng của TTN thường xảy ra vào thời điểm ngay vàtrong vòng hai giờ sau khi sinh với các triệu chứng[11]:

 Nhịp thở nhanh (lớn hơn 60 lần /phút) là điểm nổi bật nhất, nhịp thở

có thể tăng đến 100-120 lần/phút, thường xảy ra trong vòng 6h đầu sinh sau

■ 0 – 3 điểm: Không suy hô hấp hoặc mức độ nhẹ.

■ 4 – 6 điểm: Suy hô hấp mức độ vừa.

■ >6 điểm: Suy hô hấp nặng.

Bảng 1.2: Bảng điểm Downes[25]

Nhịp thở (lần/phút) <60 60 - 80 >80

Thông khí Bình thường Giảm nhẹ Giảm rõ

Thở rên Không Nghe bằng ống nghe Nghe bằng tai thường

Rút lõm lồng ngực Không Nhẹ Rõ

Đánh giá tương tự như bảng điểm Silverman

■ 0 – 3 điểm: Không suy hô hấp hoặc mức độ nhẹ.

■ 4 – 6 điểm: Suy hô hấp mức độ vừa.

■ >6 điểm: Suy hô hấp nặng.

Rì rào phế nang thì nghe rõ, không có rale ẩm hay rale rít Bệnh TTNmức độ nhẹ đến trung bình có triệu chứng từ 12 đến 24 giờ, nhưng các dấuhiệu có thể kéo dài đến 72 giờ trong các trường hợp nặng Trẻ ít khi cần đếnFiO2 lớn hơn 40% để đạt được oxy hóa đầy đủ

1.4 CẬN LÂM SÀNG

1.4.1 X-quang tim phổi: Các phát hiện điển hình trong TTN như sau[11]

 Thể tích phổi giảm, có thể tăng trong một số trường hợp đặc biệt làkhi trẻ đã được hỗ trợ hô hấp

 Hình các vạch ở cạnh rốn phổi ( tổn thương thứ phát do ứ trệ hệ thốngbạch huyết cạnh mạch máu) Ứ trệ hệ thống bạch huyết với tồn tại dịch trongphổi và dịch ở rãnh liên thùy

 Diện tim to từ mức độ nhẹ đến trung bình

 Cơ hoành dẹt ( phát hiện tốt nhất trên phim nghiêng)

 Dịch ở rãnh liên thùy nhỏ và có thể có tràn dịch màng phổi

 Các mạch máu phổi nổi rõ, có thể có các bẫy khí ngoại vi

 Hiếm khi có tràn khí màng phổi

 Có thể có tổn thương đông đặc phổi

Hình 1.2: XQ của trẻ bị TTN[26]

1.4.2 Khí máu[11]

 PO2 giảm mức độ nhẹ đến trung bình

 PCO2 thường trong giới hạn bình thường vì trẻ có thở nhanh ( thải trừCO2 tốt) Cũng có trường hợp tăng PCO2 nhưng thường mức độ nhẹ Nếukhí máu có toan hô hấp thì đó có thể là dấu hiệu của mệt cơ hô hấp và suy hôhấp sắp xảy ra hoặc biến chứng của tràn khí màng phổi

1.4.3 Các xét nghiệm khác : Chủ yếu là để chẩn đoán phân biệt

 Công thức máu: thường trong giới hạn bình thường Hematocrit bìnhthường giúp chẩn đoán phân biệt với đa hồng cầu ( có thể gây suy hô hấp)

 CRP: thường trong giới hạn bình thường

 Siêu âm tim: giúp loại trừ bệnh lý tim bẩm sinh

1.5 CHẨN ĐOÁN[11]

Chẩn đoán TTN là chẩn đoán loại trừ Chẩn đoán xác định dựa vào lâmsàng: trẻ có tiền sử sinh mổ ≥ 34 tuần, sau sinh xuất hiện dấu hiệu suy hôhấp: thở nhanh là triệu chứng đặc hiệu nhất ( có khi nhịp thở lên đến 100-120lần/phút), rút lõm lồng ngực, thở rên, tím

Tiêu chuẩn chẩn đoán TTN:

 Triệu chứng khởi đầu trong vòng 6h đầu sau khi sinh

 Lâm sàng chủ yếu là thở nhanh, trong một số trường hợp kèm theo rútlõm lồng ngực, thở rên, nở cánh mũi SpO2 thấp hoặc tím thì không thườnggặp Trẻ đáp ứng tốt với liệu pháp oxy (quan sát bằng lâm sàng bằng máy đobão hòa oxy) Hiếm khi trẻ cần hỗ trợ bằng máy thở

 XQ phổi có hình ảnh ứ dịch phổi thể hiện dịch ở rãnh liên thùy, ứ trệbạch huyết, mạch máu phổi nổi

 Lâm sàng và XQ thì thoáng qua, tự giới hạn và biến mất trong vòng 1tuần sau sinh khi ( thường một vài ngày )

 Một số nguyên nhân gây suy hô hấp khác cần được loại trừ như: viêmphổi, RDS, tràn khí màng phổi, tim bẩm sinh

1.6 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

TTN là một bệnh lý có thể tự giới hạn, tuy nhiên cần phải loại trừ cácnguyên nhân bệnh lý khác Vì hầu hết những bệnh lý này có đặc điểm lâmsàng và Xquang có thể giống nhau, các nghiên cứu đã tìm các chỉ số hóa sinh

có giá trị để chẩn đoán phân biệt Chẳng hạn như endothelin-1 là một peptidegây co mạch và tăng huyết áp [27] Trong một nghiên cứu tại Đài Loan, chothấy nồng độ ET-1 thì giống nhau ở trẻ đủ tháng và sinh non khỏe mạnh,nhưng ở trẻ bị bệnh màng trong thì nồng độ ET-1 cao hơn so với trẻ bị TTN(6,46 ± 0,58 so với 3,77 ± 1,29 pg/mL, p<0,001)[28]

ANP (Atrial natriuretic peptide) là một chất giãn mạch nhanh và làhormon được bài tiết bởi các tế bào của tâm nhĩ Nó tham gia vào việc kiểmsoát nội môi, làm giảm lượng nước và natri của cơ thể ( tác dụng đối ngượcvới Aldosterol)[29] Theo Onal và cộng sự, nồng độ ANP trung bình là 2996fmol /ml tại thời điểm 4h và 2694 fmol / ml ở 72h tuổi ở trẻ bị TTN và nồng

độ ANP huyết thanh trung bình của trẻ sơ sinh khỏe mạnh tại thời điểm 4h là

3301 fmol / ml (p = 0,34) và lúc 72h là 3204 fmol/ml (p = 0,04) Do vậy, cóthể kết luận nồng độ ANP ở trẻ bị TTN thấp hơn, có thể giúp chẩn đoán[30]

Các bệnh lý cần chẩn đoán phân biệt [11]:

 Viêm phổi hoặc nhiễm khuẩn huyết: đặc biệt trong trường hợp bệnhkéo dài hơn 24 giờ Nếu trẻ sơ sinh bị viêm phổi / nhiễm khuẩn huyết, tiền sửtrước khi sinh thường có gợi ý như mẹ có bệnh viêm màng ối, ối vỡ sớm, vàsốt Số lượng bạch cầu máu có thể cho thấy bằng chứng nhiễm trùng (bạchcầu trung tính hoặc bạch cầu với số lượng tế bào chưa trưởng thành bấtthường) Xét nghiệm kháng nguyên nước tiểu có thể có kết quả dương tínhnếu trẻ bị nhiễm khuẩn liên cầu streptococcus nhóm B Tốt nhất là cho khángsinh phổ rộng nếu có nghi ngờ hoặc có bằng chứng nhiễm trùng Thuốckháng sinh có thể ngừng nếu kết quả cấy âm tính trong 48h

 Bệnh tim mạch: một số bệnh lý tim bẩm sinh có thể biểu hiện lâmsàng ngay sau sinh như hội chứng thiểu sản tim trái và tim phải, tứ chứngFallot, đảo gốc động mạch Trẻ thường có biểu hiện tím đi kèm với biểu hiệntriệu chứng suy hô hấp Diện tim có thể to Chẩn đoán xác định dựa vào siêu

âm tim

 Bệnh màng trong: Bệnh thường xảy ra ở trẻ sinh non < 34 tuần Trẻ

sơ sinh có RDS thường có chụp X quang phổi đặc biệt (hình ảnh mờ dạnglưới) và cần hỗ trợ hô hấp nhiều hơn

 Hội chứng hít ( phân su, dịch ối, máu): thường gặp là hội chứng hítphân su, xảy ra ở trẻ đủ tháng hoặc già tháng Hội chứng hít thường xảy rangay sau sinh hoặc vài giờ sau sinh, thường có suy hô hấp nặng hơn TTN.Hình ảnh XQ phổi thường có đám mờ do xâm nhập Khí máu biểu hiệnthiếu oxy nặng hơn, PCO2 tăng và nhiễm toan nặng hơn Diễn biến kéo dài

và thường có tăng áp phổi

 Bệnh lý não gây thở nhanh: rối loạn này được thấy khi tổn thương hệthần kinh trung ương (như xuất huyết não, viêm màng não, ngạt) gây kíchthích quá mức trung tâm hô hấp, dẫn đến thở nhanh Xét nghiệm khí máuđộng mạch cho thấy kiềm hô hấp XQ tim phổi không có hình ảnh tổnthương phổi

 Rối loạn chuyển hóa: trẻ sơ sinh hạ thân nhiệt, tăng thân nhiệt, hoặc

hạ đường huyết có thể gây thở nhanh

 Đa hồng cầu: thở nhanh có hoặc không có tím, chẩn đoán dựa vàoHematocrit

 Thoát vị hoành: lâm sàng có biểu hiện suy hô hấp Chẩn đoán dựa vàohình ảnh XQ phổi

 Tăng áp động mạch phổi: có triệu chứng suy hô hấp và thường nặng.Chẩn đoán dựa vào siêu âm tim đánh giá áp lực động mạch phổi.

 Tràn khí màng phổi: lâm sàng có suy hô hấp và chẩn đoán dựa vào

1.7.2 Dinh dưỡng

Vì trẻ bị TTN có nguy cơ bị sặc, do vậy không được cho cho bú nếunhịp thở ≥ 60 lần / phút Nếu nhịp thở < 60 lần / phút thì có thể cho trẻ bú.Nếu nhip thở là 60-80 lần thở/phút, nên cho trẻ ăn bằng sonde dạ dày Nếunhịp thở > 80 lần / phút thì nuôi dưỡng tĩnh mạch [11]

1.7.3 Kháng sinh

Nếu triệu chứng thở nhanh vẫn tồn tại lâu hơn 4-6h hoặc nếu công thứcmáu có dấu hiệu bất thường, thì trẻ cần được cấy máu và bắt đầu điều trịkháng sinh với ampicillin và gentamicin trong 48h trước khi chẩn đoán phânbiệt với viêm phổi hoặc nhiễm trùng sơ sinh [11]

1.7.4 Lợi tiểu

Lợi tiểu được dùng ở một số trung tâm với mục đích nhằm tăng hấp thudịch phổi, đồng thời furosemide có tác dụng gây giãn mạch phổi Tuy nhiênmột số thử nghiệm đã chứng minh furosemide không có tác dụng trong điềutrị TTN [31],[32] Wiswell 1985 và Karabayir 2006 đã tiến hành nghiên cứu

100 trẻ sơ sinh bị TTN Wiswell 1985 ngẫu nhiên phân lập ngẫu nhiên 50 trẻđược điều trị furosemide đường uống ( 2mg/kg ở thời điểm chẩn đoán, sau đó

là liều 1 mg/kg 12 giờ sau nếu trẻ vẫn còn triệu chứng của TTN) hoặc giảdược Karabayir 2006 đã ngẫu nhiên phân tích 50 trẻ sơ sinh dùng furosemidetiêm tĩnh mạch ( 2mg/kg ) hoặc dung dịch NaCl 0,9% làm giả dược với thểtích như nhau Cả hai thử nghiệm báo cáo về sự cần thiết phải hỗ trợ hô hấp.Kết quả cho thấy furosemide đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch không đượckhuyến cáo để điều trị TTN và không nên dùng trừ khi có thêm dữ liệu Pháthiện này cho thấy rằng furosemide không có hiệu quả trong việc thúc đẩy sựhấp thu dịch ở phổi trong cơ chế bệnh sinh của TTN Không có bằng chứngnào cho thấy liệu pháp lợi tiểu có lợi ở bệnh nhân TTN, không có ảnh hưởngđến thời gian của triệu chứng và thời gian nằm viện [32]

1.7.5 Dịch truyền và điện giải

Hạn chế dịch có thể có lợi trong điều trị TTN nặng Trong một thửnghiệm của 73 trẻ đủ tháng và gần đủ tháng bị TTN, phân tích cho thấy hạnchế dịch làm giảm thời gian hỗ trợ hô hấp ( P=0,008 ), và chi phí y tế(P=0,017 ) so với điều trị tiêu chuẩn cho một nhóm bệnh nhân (n = 26) cóTTN nặng (được xác định là cần hỗ trợ hô hấp ≥ 48 giờ) mà không có bất kỳtác dụng phụ nào[33] Đối với trẻ sơ sinh non tháng, cung cấp dịch tiêu chuẩn

là 80 ml/ kg và hạn chế dịch là 60 ml /kg trong ngày đầu tiên Đối với trẻ đủtháng, điều trị tiêu chuẩn là 60 ml /kg và hạn chế dịch là 40 ml/kg trong ngày

đầu tiên Tuy nhiên, cần phải nghiên cứu thêm để xác nhận liệu hạn chế dịch

có phải là can thiệp an toàn và hiệu quả cho TTN hay không

1.7.6 Epinephrine

Moresco và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu vào năm 2016 nhằmđánh giá hiệu quả điều trị của epinephrine đối với TTN so với nhóm chứng(chẩn đoán TTN trong 3 ngày đầu), kết quả cho thấy chưa có đủ bằng chứng

để xác định hiệu quả và độ an toàn của epinephrine trong điều trị TTN [34]

1.7.7 Salbutamol

Các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên so sánh salbutamol so với giảdược hoặc không dùng hoặc bất kỳ thuốc nào khác dùng cho trẻ sơ sinh ởtuổi thai 34 tuần trở lên và dưới ba ngày tuổi bị TTN Kết quả cho thấy có

sự khác biệt về thời gian thở oxy nhưng không có sự khác biệt về nguy cơthở CPAP và thở máy Do vậy có thể kết luận rằng hiện tại chưa có đủ bằngchứng để xác định hiệu quả và an toàn của salbutamol trong điều trị TTN[35]

1.8 Các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam

Trên thế giới có một số công trình nghiên cứu về TTN, các nghiêncứu này xoay quanh chủ đề tìm hiểu các yếu tố nguy cơ để hạn chế bệnh,các phương pháp chẩn đoán và các thử nghiệm điều trị mới, hậu quả về saucủa TTN

Theo Kolas và cộng sự, mổ lấy thai, đặc biệt mổ lấy thai chủ động cóliên quan đến TTN và mức độ nặng của bệnh và trẻ có cân nặng lớn hoặc nhỏhơn tuổi thai cũng làm tăng nguy cơ bị bệnh [16] Còn theo Persson thì mẹ bịtiểu đường sẽ có nguy cơ trẻ sinh ra bị TTN cao hơn 2-3 lần [17] Một yếu tốnguy cơ khác là mẹ bị hen phế quản cũng liên quan đến TTN đặc biệt là ở trẻtrai như nghiên cứu của Demissie và cộng sự [19] Còn mẹ được điều trịcorticoid trước sinh không thấy có liên quan đến TTN [21] Theo Lokesh

2008 thì những trẻ TTN có nhịp thở nhanh> 90 lần trong vòng 36h đầu làmtăng 7 lần nguy cơ bệnh kéo dài [23]

Vì TTN là chẩn đoán loại trừ, do vậy đã có một số nghiên cứu nhằmtìm ra cách thức để chẩn đoán xác định một cách chính xác nhất Nhưnghiên cứu của Kuo 2001[28] đã định lượng ET-1 nhằm phân biệt TTN vớiRDS Một chất khác cũng được sử dụng là ANP thấp hơn ở trẻ bị TTN so vớitrẻ khỏe [30] Còn theo Isik 2016 thì chất ADMA cao hơn ở trẻ bị TTN so vớitrẻ khỏe mạnh và nó còn tiếp tục tăng nếu trẻ bị bệnh kéo dài [13]

Điều trị của bệnh nhằm tăng khả năng hấp thu dịch phổi, cải thiện tìnhtrạng hô hấp Do vậy, đã có 2 thử nghiệm lâm sàng sử dụng furosemide trongđiều trị TTN là của Wiswell 1985 và Karabayir 2006 nhưng chưa thấy hiệuquả rõ rệt [31], [32] Hạn chế dịch có lợi trong điều trị TTN nặng là kết luậnđược rút ra từ nghiên cứu của Stroustrup 2012 [33] Còn điều trị bằngepinephrine và salbutamol của Moresco 2016 [34], [35] cho thấy chưa có đủbằng chứng về hiệu quả điều trị TTN

Liệu những trẻ bị TTN có thể để lại những hậu quả gì sau này không?Theo Liem 2007 thì những trẻ bị TTN có nguy cơ bị hội chứng khò khè sớm[6] Còn theo Birnkrant 2006 thì trẻ bị TTN, đặc biệt là trẻ trai có nguy cơ bịhen về sau cao hơn trẻ thường [20]

Còn tại Việt Nam, chúng tôi chưa thấy công trình nghiên cứu nào vềbệnh TTN

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG

Tất cả các trẻ sơ sinh từ 34 tuần tuổi, được sinh ra tại bệnh viện Vinmec HàNội, thời gian từ tháng 09 năm 2017 đến tháng 8 năm 2018 Những trẻ này đượcchia làm 2 nhóm:

 Nhóm chứng: trẻ không có biểu hiện suy hô hấp trong 48h đầu sau sinh

 Nhóm bệnh: có biểu hiện lâm sàng (trẻ ≥34 tuần có suy hô hấp sausinh) và Xquang của chậm tiêu dịch phổi (các dấu hiệu thường gặp: tăng đậmrốn phổi, dịch ở rãnh liên thùy, diện tim to) [11] và loại trừ các bệnh lý suy hôhấp khác (trong phần chẩn đoán phân biệt)

Tiêu chuẩn loại trừ:

Trẻ đẻ non < 34 tuần

Trẻ có các bệnh lý khác như: tim bẩm sinh, hội chứng hít, ngạt, viêmmàng não, xuất huyết não, hạ đường huyết, tăng hoặc hạ thân nhiệt, đa hồngcầu, thoát vị hoành, TKMP

Bệnh án không đầy đủ thông tin

BN đang trong quá trình điều trị gia đình xin về hoặc chuyển viện

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp mô tả cắt ngang tiến cứu

2.3 TÍNH CỠ MẪU VÀ CÁCH CHỌN MẪU

Chọn mẫu thuận tiện: Chọn tất cả các trẻ sơ sinh đủ tiêu chuẩn của nhómchứng và nhóm bệnh

2.4 CÁC BIẾN SỐ/ CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU

2.4.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

Già tháng: Trên 42 tuần

Dựa vào kỳ kinh cuốihoặc siêu âm thai 3 tháng đầu, hoặc ngày cấy phôi (thụ tinh nhân tạo)

Cân nặng khi

Tính theo đơn vị gram, cân chuẩn

Cân nặng và

tuổi thai

Suy dinh dưỡng thai (<10th percentile)Bình thường (10th-90th percentile)Cân nặng lớn hơn so với tuổi thai (>90thpercentile)

Dựa vào bảng cân nặng theo tuổi thai[36]

Cách thức sinh

Phương pháp sinh: sinh thường, sinh mổ

có chuyển dạ, sinh mổ chưa có chuyển dạ

Dựa vào hỏi bệnh và thông tin trong bệnh án

bệnh án

Mẹ có tiền sử

Dựa vào hỏi bệnh, bệnh án

Đánh giá hiệu

quả của liệu

pháp hỗ trợ hô

hấp

Thành công: sau hỗ trợ hô hấp trẻ thở

êm (silverman ≤3 điểm), cai được oxy Thất bại : trẻ còn thở gắng sức

(silverman ≥4 điểm), nhu cầu cần hỗ trợ

hô hấp hơn

Dựa theo diễn biến lâm sàng : nhịp thở, silverman (bệnh án nghiên cứu)

>80 lần/phút

Đếm nhịp thở trẻ trong 1phút, 2 lần sau đó lấy giá trị

trung bình

hoặc oximeter

Mức độ suy hô hấp

Chỉ số Silverman

■ 0 – 3 điểm: Khôngsuy hô hấp hoặc mức

Dùng ống nghe để đánh giá

 Diện tim: bình thường, to (chỉ số tim ngực > 0,6)

 Cơ hoành phẳng: có, không

Các thông số cần làm[37]:

Lượng huyết sắc tố (gram)

Hematocrit (%)

Số lượng bạch cầu (G/l)

Số lượng tiểu cầu (G/l)

2.4.3.3 Sinh hóa máu

Các xét nghiệm định lượng albumin, CRP, LDH, Procalcitonin đượcthực hiện trên máy Cobas 6000/ AU680 tại khoa xét nghiệm của bệnh việnVinmec Hà Nội

2.4.3.4 Đông máu cơ bản:

Các xét nghiệm PT, aPTT, fibrinogen được thực hiện trên máyACLT500/ ACLT 300 tại khoa xét nghiệm của bệnh viện Vinmec Hà Nội

PO2(mmHg)Bình

2.4.3.6 Nuôi cấy máu

Bệnh phẩm máu của bệnh nhân được nuôi cấy trên máy nuôi cấy tự độngVitek2 Compact tại khoa xét nghiệm của bệnh viện Vinmec Hà Nội

 Các chỉ số:

Âm tính, dương tính( tên loại vi sinh vật)

2.5 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU VÀ ĐÁNH GIÁ.

Thu thập số liệu theo mẫu hồ sơ bệnh án nghiên cứu

Sơ đồ nghiên cứu

Trẻ sơ sinh ≥ 34 tuần tuổi, sinh

ra tại bệnh viện Vinmec Hà Nội

Các đặc điểm lâm

sàng, cận lâm sàng

Phương pháp điềutrị

So sánh

2.7 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu nhằm mục đích bảo vệ và nâng cao sức khỏe trẻ em

- Nghiên cứu không can thiệp trên BN

- Gia đình BN được thông báo rõ về mục tiêu, nội dung, phương phápnghiên cứu

- Gia đình BN tình nguyện tham gia

- Thông tin liên quan đến bệnh nhân được giữ bí mật

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng: trong thời gian nghiên cứu có 46 trẻ đủ tiêu chuẩn

trong nhóm bệnh và 75 trẻ trong nhóm chứng Số trẻ được sinh ra tại bệnhviện Vinmec Hà Nội trong thời gian trên là, tỷ lệ TTN là

3.1.1.1 Phân bố theo giới tính

Bảng 3.1 Phân bố theo giới

3.1.1.2 Phân bố theo tuổi thai

Bảng 3.2.Phân bố theo tuổi thai

Tuổi thai

Nhóm bệnh(n=46)

Nhận xét:

Nhóm có tuổi thai ≥37 tuần chiếm đa số ở cả 2 nhóm bệnh và nhómchứng lần lượt là 71,7% và 93,3% và tỷ lệ nhóm từ 34 - <37 tuần tuổi ở nhómbệnh cao gấp 5,52 lần so với nhóm chứng với p<0,05

3.1.1.3 Phân bố theo cân nặng

Bảng 3.3.Phân bố theo cân nặng

Đa số trẻ trong nhóm nghiên cứu có cân nặng ≥2500gr Có sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê về cân nặng trong 2 nhóm (p<0,05)

3.1.1.4 Phân bố theo cách thức sinh

Bảng 3.4.Tỷ lệ về cách thức sinh

Chỉ định mổ lấy thai

Nhóm bệnh(n=46) Nhóm chứng (n=75) p

3.1.1.5 Các yếu tố nguy cơ

Bảng 3.5.Đặc điểm về thời gian vỡ ối

Đặc điểm thời gian vỡ ối Nhóm bệnh(n=46) Nhóm chứng (n=75) p

3.1.1.6 Các yếu tố về phía mẹ

Bảng 3.6 Đặc điểm các yếu tố về phía mẹ

Đặc điểm tiền sử của

mẹ

Nhóm bệnh (n=46)

Trong nhóm bệnh có 13/46 trường hợp mẹ có tiền sử đái tháo đường thai

kỳ, 6/46 trường hợp mẹ có tiền sử dùng corticoid trước sinh Tỷ lệ mẹ mắc đáitháo đường thai kỳ ở nhóm bệnh cao gấp 2,89 lần so với nhóm chứng và tỷ lệ

mẹ có dùng corticoid trước sinh của nhóm bệnh cao gấp 11,1 lần so với nhómchứng, kết quả này đem lại ý nghĩa thống kê (p<0,05)

3.1.1.7 Các triệu chứng lâm sàng

Bảng 3.7.Tần số thở lúc nhập viện.

Đặc điểm tần số thở (lần/ phút) n %

Kết quả cho thấy suy hô hấp mức độ nhẹ (39,1%) và suy hô hấp mứa độ

vừa(54,4%) là hai mức độ chủ yếu Chỉ có 3/46 trường hợp suy hô hấp mức

độ nặng

Bảng 3.9 Liên quan giữa mức độ suy hô hấp với tuổi thai

Mức độ suy hô hấp 34 đến<37 tuần ≥37 tuần p

Kết quả cho thấy ở nhóm tuổi thai 34 - <37 tuần và nhóm tuổi≥37 tuầnsuy

hô hấp mức độ vừa chiếm tỷ lệ cao nhất là 53,8% và 54,5% Có 1/13 trường hợpsuy hô hấp mức độ nặng trong nhóm tuồi thai 34 - <37 tuần Không có mối liênquan giữa mức độ suy hô hấp và tuổi thai với p>0,05

Bảng 3.10 Liên quan giữa mức độ suy hô hấp với cân nặng

Kết quả bảng trên cho thấy ở nhóm cân nặng <2500gr suy hô hấp mức

độ nhẹ chiếm tỷ lệ cao nhất 50,0%, trong khi đó ở nhóm cân nặng ≥2500 grsuy hô hấp mức độ vừa chiếm tỷ lệ cao nhất 58,3% Không có sự khác biệt có

ý nghĩa thống kê về mức độ suy hô hấp với nhóm cân nặng

Bảng 3.11 Liên quan giữa mức độ suy hô hấp và chỉ định mổ lấy thai