Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị, chăm sóc bệnh nhi bị tay chân miệng tại Bệnh viện đa khoa Đức Giang

Tuy nhiên, trước tình hình diễn biến phức tạp của bệnh TCM ở trẻ em hiện nay mà những hiểu biết của người dân cũng như nhiều nhân viên y tế còn nhiều hạn chế đang là điều đáng lo ngại c

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG KHOA KHOA HỌC SỨC KHỎE

BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG

ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH

Người HDKH: Ths.Bs Ngô Thị Hiếu Minh

HÀ NỘI - Tháng 11 năm 2015

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới các thầy cô trong Ban giám hiệu, phòng Đào tạo, GS.TS Phạm Thị Minh Đức – Chủ nhiệm khoa Khoa học sức khỏe cùng toàn thể thầy cô trong khoa Trường Đại học Thăng Long đã tận tình chỉ bảo, dìu dắt, trang bị kiến thức, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành đề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể Bệnh viện Đa khoa Đức Giang đã hướng dẫn, chỉ bảo và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thu thập số liệu tại khoa để tôi có thể hoàn thành được đề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa Đức Giang đã tạo điều kiện, cho phép, giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập và hoàn thành đề tài

Tôi vô cùng biết ơn những người thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn ở bên tôi, động viên và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành đề tài tốt nghiệp này

Tôi xin chân thành cảm ơn !

Hà Nội, ngày 01 tháng 11 năm 2015

Lương Hà Mai Phương

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu và kết quả đưa ra trong luận văn này là trung thực và chưa được ai công bố ngoài bản thân tôi

Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về lời cam đoan này

Hà Nội, ngày 02 tháng 11 năm 2015

Người cam đoan

Lương Hà Mai Phương

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 – TỔNG QUAN 2

1.1 Khái niệm, tác nhân gây bệnh và dịch tễ học 2

1.1.1 Khái niệm về bệnh tay chân miệng 2

1.1.2 Tác nhân gây bệnh 2

1.1.3 Dịch tễ học 2

1.2 Cơ chế lây bệnh của bệnh tay – chân – miệng 3

1.3 Chẩn đoán 4

1.3.1 Lâm sàng 4

1.3.2 Cận lâm sàng 5

1.3.3 Chẩn đoán 6

1.3.4 Phân độ lâm sàng 6

1.3.4 Chẩn đoán phân biệt 7

1.4 Biến chứng 7

1.5 Điều trị 8

1.6 Các biện pháp phòng ngừa bệnh TCM 10

1.6.1 Nguyên tắc phòng bệnh 10

1.6.2 Phòng bệnh tại các cơ sở y tế 10

1.7 Một số kết quả nghiên cứu khoa học tại Việt Nam 10

1.8 Vai trò của công tác chăm sóc bệnh nhân mắc bệnh tay chân miệng 11

1.9 Quy trình chăm sóc bệnh nhi TCM: 12

CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 13

2.1 Đối tượng nghiên cứu 13

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào mẫu nghiên cứu 13

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 13

2.2 Phương pháp nghiên cứu 13

2.2.1 Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu nghiên cứu 13

2.2.2 Thu thập số liệu 13

2.2.3 Biến nghiên cứu 14

2.2.4 Xử lý và phân tích số liệu 15

2.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 15

CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 16

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 16

3.1.1 Giới tính 16

3.1.2 Tuổi 16

3.1.3 Nơi sống 17

3.1.4 Tiền sử tiếp xúc 17

3.1.5 Lý do vào viện 18

3.2 Đặc điểm lâm sàng 18

3.2.1 Triệu chứng khởi phát 18

3.2.2 Triệu chứng sốt 19

3.2.3 Ngày xuất hiện ban 19

3.2.4 Tính chất ban 20

3.2.5 Vị trí phát ban 20

3.2.6 Triệu chứng tiêu hóa 21

3.2.7 Triệu chứng về hô hấp 21

3.2.8 Triệu chứng thần kinh 22

3.2.9 Triệu chứng tuần hoàn 22

3.2.10 Phân độ lâm sàng 23

3.3 Kết quả điều trị và chăm sóc 23

3.3.1 Thời gian sốt 23

3.3.2 Ngày ban bắt đầu bay 24

3.3.3 Triệu chứng tiêu hóa sau khi điều trị 24

3.3.4 Triệu chứng hô hấp sau khi điều trị 25

3.3.5 Triệu chứng thần kinh sau khi điều trị 25

3.3.6 Dấu hiệu chuyển độ lâm sàng 26

3.3.7 Các biến chứng của bệnh 26

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 27

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 27

4.1.1 Tuổi 27

4.1.2 Giới 28

4.1.4 Địa phương 28

4.1.5 Tiền sử tiếp xúc với bệnh nhân tay chân miệng 28

4.1.6 Lý do vào viện 28

4.2 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 29

4.2.1 Triệu chứng khởi phát 29

4.2.2 Phát ban 29

4.2.3 Sốt 29

4.2.4 Triệu chứng tiêu hóa 30

4.2.5 Triệu chứng hô hấp 30

4.2.6 Triệu chứng về thần kinh 30

4.2.7 Triệu chứng tuần hoàn 31

4.2.8 Phân độ lâm sàng 31

4.3 Kết quả điều trị và chăm sóc 31

KẾT LUẬN 34

KHUYẾN NGHỊ 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Giới tính của đối tượng nghiên cứu 16

Biểu đồ 3.2: Nơi sống của đối tượng nghiên cứu 17

Biểu đồ 3.3: Ngày xuất hiện ban 19

Biểu đồ 3.4: Triệu chứng tiêu hóa 21

Biểu đồ 3.5: Các triệu chứng hô hấp 21

Biểu đồ 3.6: Các triệu chứng thần kinh 22

Biểu đồ 3.7: Triệu chứng tiêu hóa sau khi điều trị 24

Biểu đồ 3.8: Triệu chứng hô hấp sau khi điều trị 25

Biểu đồ 3.9: Triệu chứng thần kinh sau khi điều trị 25

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Độ tuổi mắc bệnh của đối tượng nghiên cứu 16

Bảng 3.2: Tiền sử tiếp xúc của đối tượng nghiên cứu 17

Bảng 3.3: Lý do vào viện của bệnh nhân 18

Bảng 3.4: Dấu hiệu khởi phát của bệnh 18

Bảng 3.5: Biểu hiện sốt của bệnh 19

Bảng 3.6: Tính chất của ban 20

Bảng 3.7: Vị trí mọc ban 20

Bảng 3.8: Biểu hiện hô hấp tuần hoàn 22

Bảng 3.9: Phân độ lâm sàng 23

Bảng 3.10: Số ngày sốt của bệnh nhân 23

Bảng 3.11: Ngày ban bắt đầu bay 24

Bảng 3.12 Bảng theo dõi dấu hiệu chuyển độ lâm sàng 26

Bảng 3.13: Các loại biến chứng của bệnh 26

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tay chân miệng (TCM) là bệnh truyền nhiễm chủ yếu do virus đường ruột gây ra Bệnh lây từ người sang người, dễ gây thành dịch Biểu hiện lâm sàng chính là tổn thương da, niêm mạc dưới dạng phỏng nước ở các vị trí đặc biệt như niêm mạc miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, mông và gối [1]

Trong thời gian gần đây, bệnh đã phổ biến ở một số nước trong khu vực, trên thế giới, gây ra các vụ dịch lớn nhỏ Tại Đài Loan năm 1998 phát hiện một số lượng lớn trẻ em bị bệnh TCM trong đó có 30 trẻ tử vong trong vòng 12 – 24 giờ sau nhập viện với bệnh cảnh viêm màng não [10] Vụ dịch TCM năm 1997 tại Malaysia ghi nhận có 31 trẻ tử vong Trung Quốc năm 2007 vụ dịch ở Quảng Đông gồm 1149 ca mắc trong đó có 3 ca tử vong Tại Việt Nam bệnh có xu hướng tăng cao vào mùa Đông – Xuân đặc biệt ở các tỉnh phía nam: theo thống kê của Bộ Y tế năm 2006 có 2284 ca mắc, năm 2007 có 2988 ca mắc, tháng 4 năm 2008 đã ghi nhận trên 2000 ca mắc và trên 10 trẻ đã tử vong Như vậy dịch bệnh TCM đang trở thành vấn đề y tế cộng đồng quan trọng trên toàn thế giới nói chung và của Việt Nam nói riêng [2],[5] Do đó bệnh tay – chân – miệng đã được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) xem là vấn đề sức khỏe cộng đồng và khuyến cáo sử dụng vacxin phòng bệnh cho những vùng dịch tễ [6] Tuy nhiên, trước tình hình diễn biến phức tạp của bệnh TCM ở trẻ em hiện nay

mà những hiểu biết của người dân cũng như nhiều nhân viên y tế còn nhiều hạn chế đang là điều đáng lo ngại của Bộ Y tế trong công tác phòng tránh và điều trị bệnh tay – chân – miệng

Xuất phát từ nhu cầu thực tế, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị, chăm sóc bệnh nhi bị tay chân miệng tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang” với hai mục tiêu chính sau:

1 Mô tả biểu hiện lâm sàng của các bệnh nhi tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang từ tháng 01/2015 đến tháng 06/2015

2 Mô tả kết quả điều trị và chăm sóc bệnh nhi bị tay chân miệng tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang

CHƯƠNG 1 – TỔNG QUAN

1.1 Khái niệm, tác nhân gây bệnh và dịch tễ học

1.1.1 Khái niệm về bệnh tay chân miệng

Bệnh tay chân miệng là một bệnh truyền nhiễm cấp tính do virus gây nên, bệnh thường gặp ở trẻ em (trên 90%) Bệnh có thể bị rải rác hoặc bùng phát thành các vụ dịch nhỏ vào mùa hè ở những nơi đông dân cư, điều kiện vệ sinh kém Biểu hiện của bệnh là những mụn nước, phỏng nước ở tay, chân và miệng Rất nhiều bệnh nhân được chẩn đoán nhầm với các bệnh da khác như chốc, thuỷ đậu, dị ứng, dẫn đến điều trị sai lầm và làm bệnh lan tràn[1],[2],[3]

1.1.2 Tác nhân gây bệnh

Bệnh do Enterovirus (nhóm virus đường ruột) gây ra, thường gặp nhất là chủng virus Coxsackie A16 Ngoài ra, một số chủng virút Coxsackie nhóm A khác (A4-A7, A9, A10) hoặc virút Coxsackie nhóm B (B1-B3, và B5) cũng có thể là nguyên nhân gây bệnh Trong những năm gần đây, ở khu vực Đông Á và Đông Nam Á xuất hiện những vụ dịch bệnh tay chân miệng do Enterovirút typ 71 gây nên Khác với các chủng Coxsackie cổ điển, chủng Enterovirus type 71 có thể gây ra các biến chứng nguy hiểm như viêm não, màng não, viêm cơ tim, viêm phổi và có thể dẫn đến tử vong Cần lưu ý là bệnh này không có liên quan gì đến bệnh lở mồm long móng ở gia súc, một bệnh gây ra bởi Aphthovirus[2]

1.1.3 Dịch tễ học

1.1.3.1 Trên thế giới

Trước kia, bệnh TCM thường gặp ở tất cả các nước trên thế giới như: Anh, Mỹ,

Úc Hungary và đặc biệt ở các nước nhiệt đới như Trung Quốc, Malaisia, Singapore, Đài Loan [2],[5],[6],[14]

Năm 1975, EV71 đã gây ra một vụ dịch ở Bungari và kết quả là 705 ca viêm não tủy, trong đó có 44 ca tử vong và 93% những ca viêm màng não tủy xảy ra ở trẻ

em dưới 5 tuổi [11],[15] Năm 1978 Hungari cũng xảy ra một vụ dịch tương tự, có rất nhiều ca viêm màng não tủy, trong đó có 47 ca tử vong [15] Năm 1999 một vụ dịch TCM lớn cũng xảy ra ở Perth miền tây nước Úc Các ca bệnh có hội chứng TCM kèm theo có thể viêm não, viêm màng não, viêm tủy giống bại liệt [15]

Sau đó các vụ dịch viêm não trên bệnh nhân TCM do EV71 tiếp tục xảy ra ở khắp nơi trên thế giới Gần đây EV71 tiếp tục gây dịch TCM ở vùng Thái Bình Dương, trong đó các ca biến chứng viêm não là phổ biến Vụ dịch xảy ra đầu tiên ở Sarawak (Malaysia Borneo) năm 1997 Năm 1998 thì tiếp tục xảy ra ở Singapore, Trung Quốc và Đài Loan Vụ dịch xảy ra ở Đài Loan được ghi nhận là lớn nhất với hơn 100.000 ca bị bệnh TCM Trong đó có 405 trẻ đã được nhập viện vì các triệu chứng thần kinh, 78 ca chết vì viêm não [15],[16]

1.1.3.2 Tại Việt Nam

Việt Nam đã được thông báo về bệnh TCM từ năm 1997, cho đến năm 2003 thì bệnh được quan tâm nhiều hơn Theo thông báo của viện Paster Tp Hồ Chí Minh, lần đầu tiên phát hiện EV71 ở Việt Nam từ bệnh phẩm của bệnh nhi 2 tuổi bị TCM tại Tây Ninh Cũng trong những tháng đầu năm 2003 tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 và các bệnh viện miền Nam xuất hiện nhiều trường hợp tử vong nhanh ở trẻ nhở dưới 3 tuổi với bệnh cảnh lâm sàng diễn biến nhanh trên nền hội chứng TCM nghi ngờ do EV71 [7]

Thống kê hàng năm tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 – Tp Hồ Chí Minh cũng cho thấy được mức độ nghiêm trọng của căn bệnh này: Năm 2005 có 764 trẻ được nhập viện, năm 2007 có 538 trẻ nhập viện trong đó có triệu chứng thần kinh là 448 (83,3%) bao gồm 189 trẻ có biến chứng nặng, 16 trẻ tử vong trong đó 14/16 trẻ tử vong trong vòng 24 giờ [8]

Tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 bệnh nhân TCM đến khám và nhập viện tăng dần theo từng năm: Năm 2006 có 550 trẻ nhập viện, năm 2007 có 2043 trẻ, quý I năm

2008 có 517 trẻ

Theo số liệu của Bộ Y tế năm 2006 có 2.284 ca mắc bệnh, năm 2007 có 2.988

ca mắc trong đó có một số ca đã tử vong

1.2 Cơ chế lây bệnh của bệnh tay – chân – miệng

Nguồn bệnh là người bệnh, người lành mang virus trong các dịch tiết từ mũi, hầu, họng, nước bọt, dịch tiết từ các nốt mụn hoặc phân của bệnh nhân [7]

Bệnh TCM lây truyền bằng đường phân – miệng và tiếp xúc trực tiếp, nhưng chủ yếu lây lan qua tiếp xúc trực tiếp với dịch tiết từ mũi, hầu, họng, nước bọt, dịch tiết từ các nốt mụn hoặc tiếp xúc gián tiếp với chất tiết và bài tiết của bệnh nhân trên

đồ chơi, bàn, ghế, dụng cụ sinh hoạt, nền nhà… Đặc biệt khi bệnh nhân có biểu hiện bệnh đường hô hấp thì việc hắt hơi, ho, nói chuyện sẽ tạo điều kiện cho virus lây trực tiếp từ người sang người [7]

Thời gian lây nhiễm từ vài ngày trước khi khởi phát bệnh cho tới khi hết loét miệng và các mụn nước trên da lành Những ngày đầu của bệnh là thời gian lây lan mạnh nhất và virus tồn tại trong phân đến vài tuần sau khi không còn dấu hiệu bệnh nên bệnh nhân vẫn là nguồn lây quan trọng [6]

 Giai đoạn ủ bệnh từ 3 - 7 ngày và thường không biểu hiện triệu chứng

 Giai đoạn khởi phát: Từ 1 đến 2 ngày, bệnh nhân thường có biểu hiện sốt nhẹ, đau họng hoặc miệng, chán ăn, đôi khi có kèm theo nôn, tiêu chảy vài lần trong ngày phân không có nhày máu

 Giai đoạn toàn phát: Có thể kéo dài 3 đến 10 ngày với các triệu chứng điển hình của bệnh:

+ Các dấu hiệu trên da tập trung ở: Trong lòng bàn tay, ngón tay, gam bàn chân, ngón chân Mụn nước đôi khi có ở hai mông, đầu gối hoặc các vùng khác của cơ thể Ban da không gây ngứa nhưng hơi đau khi đè ngón tay lên Khi mụn nước khô để lại vết thâm trên da, không loét

+ Các tổn thương niêm mạc miệng và họng tiến triển nhanh thành mụn nước và được bao quanh bởi quầng hồng ban, kích thước 2 -3 mm Các mụn nước này nhanh chóng thành vết loét gây đau nên trẻ quấy khóc, chán ăn hoặc không ăn uống, chảy nước bọt liên tục dẫn đến mất nước

+ Sốt: Bệnh nhân thường có sốt nhẹ, có khi sốt cao 38oC - 39oC và kéo dài 24 –

48 giờ

+ Nôn: Bệnh nhân đau miệng họng nên đôi khi ăn uống có hiện tượng nôn

+ Ban da: Bệnh thường dễ nhầm lẫn với bệnh thủy đậu hoặc viêm mụn nước do vi khuẩn [5],[7]

1.3.1.2 Các thể lâm sàng

Theo văn bản hướng dẫn của Bộ Y tế chia bệnh ra các thể sau:

 Thể tối cấp: Bệnh diến tiến rất nhanh có các biến chứng nặng như suy tuần hoàn, suy hô hấp, hôn mê, co giật dẫn đến tử vong trong vòng 48 giờ

 Thể cấp tính: Biểu hiện lâm sàng điển hình với 4 giai đoạn như trên

 Thể không điển hình: Dấu hiệu phát ban không rõ ràng hoặc chỉ có loét miệng hoặc chỉ có triệu chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp mà không phát ban và loét miệng[5]

1.3.2 Cận lâm sàng

1.3.2.1 Các xét nghiệm cơ bản

Trong nhiễm Enterovirus cấp tính được chẩn đoán nhanh chóng nhất nhờ sự phân lập được virus từ chất tiết ở họng, phân, dịch mụn nước Trong tường hợp có tổn thương hệ thần kinh trung ương lấy dịch não tủy trong thời kỳ cấp của bệnh có thể cho kết quả dương tính ở 10 – 85% các trường hợp, tùy thuộc giai đoạn bệnh và type huyết thanh gây bệnh

Dùng phương pháp khuyếch đại chuỗi gen (PCR, RT- PCR) xác định thấy ARN của virus trong bệnh phẩm (dịch não tủy, dịch phỏng nước, phân) [3], [12]

 Công thức máu: Bạch cầu có thể tăng hoặc bình thường, tốc độ máu lắng tăng nhẹ

 Protein C phản ứng (CRP) trong giới hạn bình thường (< 6mg/l), hoặc tăng nhẹ

 Dịch não tủy: Xét nghiệm có thể bình thường hoặc thay đổi theo hướng bạch cầu tăng nhẹ đơn nhân chiếm ưu thế, protein tăng nhẹ (< 1g/l), glucose không giảm Trong giai đoạn sớm có thể có tăng bạch cầu từ 100 – 1000 bạch cầu/mm3, với tỷ lệ đa nhân chiếm ưu thế[5],[7]

1.3.2.2 Các xét nghiệm theo dõi phát hiện biến chứng

 Khí máu: khi có suy hô hấp

 Troponin I, siêu âm tim khi nhịp tim nhanh ≥ 150 lần/phút, nghi ngờ viêm cơ tim hoặc sốc

1.3.2.3 Xét nghiệm phát hiện virus (nếu có điều kiện) từ độ 2b trở lên hoặc cần chẩn đoán phân biệt

Lấy bệnh phẩm hầu họng, mụn nước, trực tràng, dịch não tuỷ để thực hiện xét nghiệm RT-PCR hoặc phân lập virus chẩn đoán xác định nguyên nhân[5]

Dựa vào triệu chứng lâm sàng và dịch tễ học

 Yếu tố dịch tễ: Căn cứ vào tuổi, mùa, vùng lưu hành bệnh, số trẻ mắc bệnh trong cùng một thời gian

 Lâm sàng: Mụn nước điển hình ở miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông, kèm sốt hoặc không[5]

 Độ 2a: Có một trong các dấu hiệu sau:

+ Bệnh sử có giật mình dưới 2 lần/ 30 phút và không ghi nhận lúc khám

+ Sốt trên 2 ngày, hay sốt trên 39oC, nôn, lừ đừ, khó ngủ, quấy khóc vô cớ

 Độ 2b: Có dấu hiệu thuộc nhóm 1 hoặc nhóm 2

- Rung giật nhãn cầu, lác mắt

- Yếu chi hoặc liệt chi

- Liệt thần kinh sọ: Nuốt sặc, thay đổi giọng nói…

1.3.4.3 Độ 3: Có các dấu hiệu sau

 Mạch nhanh > 170 lần/ phút (khi trẻ nằm yên, không sốt) Một số trường hợp có thể mạch chậm (dấu hiệu rất nặng)

 Vã mồ hôi, lạnh toàn thân hoặc khu trú

 Huyết áp tăng

 Thở thanh, thở bất thường: Cơn ngưng thở, thở bụng, thở nông, rút lõm lồng ngực, khò khè, thở rít thanh quản

 Rối loạn tri giác (Glasgow < 10 điểm)

 Tăng trương lực cơ

1.3.4.4 Độ 4: bao gồm các dấu hiệu: sốc, phù phổi cấp, tím tái, SpO2 <92%, ngưng thở, thở nấc[5],[7]

1.3.4 Chẩn đoán phân biệt

1.3.4.1 Các bệnh có biểu hiện loét miệng

Viêm loét miệng (áp-tơ): Vết loét sâu, có dịch tiết, hay tái phát[5]

1.3.4.2 Các bệnh có phát ban da

 Sốt phát ban: hồng ban xen kẽ ít dạng sẩn, thường có hạch sau tai

 Dị ứng: hồng ban đa dạng, không có mụn nước

 Viêm da mủ: Đỏ, đau, có mủ

 Thuỷ đậu: Phỏng nước nhiều lứa tuổi, rải rác toàn thân

 Nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu: mảng xuất huyết hoại tử trung tâm

 Sốt xuất huyết Dengue: Chấm xuất huyết, bầm máu, xuất huyết niêm mạc[5]

1.3.4.3 Viêm não-màng não

 Viêm màng não do vi khuẩn

 Viêm não-màng não do virus khác[5]

1.3.4.4 Nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, viêm phổi

1.4 Biến chứng

Nếu trẻ sốt cao kèm theo nôn nhiều dễ có nguy cơ biến chứng Các biến chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp thường xuất hiện sớm từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 5 của bệnh [8],[10],[12]

 Biến chứng thần kinh: Viêm não, viêm thân não, viêm não tủy, viêm màng não với các triệu chứng sau:

+ Rung giật cơ: Từng cơn ngắn 1- 2 giây, chủ yếu ở tay và chân, trong cơn trẻ vẫn còn ý thức

+ Ngủ gà, bứt rứt, chới với, đi loạng choạng, run chi, mắt nhìn ngược

+ Yếu chi (Liệt mềm cấp)

+ Liệt dây thần kinh sọ não

+ Co giật, hôn mê là dấu hiệu nặng, thường đi kèm với suy hô hấp, suy tuần hoàn

 Biến chứng hô hấp, tim mạch: Viêm cơ tim, phù phổi cấp, tăng huyết áp, suy tim, trụy mạch

+ Mạch nhanh, nhịp tim trên 160 lần/phút, da nổi vân tím, thời gian tuần hoàn hồi chi trên 3 giây, vã mồ hôi, chi lạnh

+ Giai đoạn đầu huyết áp có thể tăng (HA tâm thu trẻ dưới 2 tuổi ≥ 115 mmHg, trẻ trên 2 tuổi ≥ 120 mmHg) Giai đoạn sau mạch, huyết không đo được

+ Khó thở: thở không đều, thở nhanh, rút lõm lồng ngực, thở rít thanh quản

+ Phù phổi cấp: Trào bọt hồng, khó thở, tím tái, nghe phổi nhiều ran ẩm

1.5 Điều trị

Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu bệnh TCM nên chủ yếu là điều trị hỗ trợ (Không dùng kháng sinh khi không có bội nhiễm) [2]

 Đảm bảo cung cấp dịch và dinh dưỡng đủ tránh mất nước, nâng cao thể trạng

Bù dịch bằng đường uống hoặc truyền khi bệnh nhân mất nước từ trung bình đến nặng hay không uống được

 Theo dõi sát và phát hiện sớm các biến chứng để điều trị kịp thời

 Tùy theo mức độ nặng của bệnh sẽ có các điều trị tương ứng

Đối với trẻ mắc bệnh ở độ 1

 Điều trị ngoại trú và theo dõi tại nhà

 Cung cấp dinh dưỡng đầy đủ theo tuổi, trẻ còn bú cần tiếp tục cho ăn sữa mẹ

 Hạ sốt khi sốt cao bằng Paracetamol liều 10 mg/kg/lần (uống) mỗi 6 giờ

 Vệ sinh răng miệng

 Cho trẻ nghỉ ngơi, tránh kích thích

 Tái khám mỗi 1-2 ngày trong 8-10 ngày đầu của bệnh.Trẻ có sốt phải tái khám mỗi ngày cho đến khi hết sốt ít nhất 48 giờ Cần tái khám ngay khi có dấu hiệu từ độ 2a trở lên như: sốt cao ≥ 39oC, thở nhanh, khó thở, giật mình, lừ đừ, run chi, quấy khóc, bứt rứt khó ngủ, nôn nhiều, đi loạng choạng, da nổi vân tím, vã mồ hôi, tay chân lạnh, co giật, hôn mê…

Đối với trẻ mắc bệnh ở độ 2 trở lên bắt buộc phải điều trị nội trú

Trường hợp ở độ 2a, tiếp tục điều trị như độ 1 Trường hợp trẻ sốt cao không đáp ứng tốt với Paracetamol có thể phối hợp với Ibuprofen 10-15 mg/kg/lần lập lại mỗi 6-

8 giờ nếu cần (dùng xen kẽ với các lần sử dụng Paracetamol) Thuốc: Phenobarbital 5 - 7 mg/kg/ngày, uống và cần theo dõi sát để phát hiện dấu hiệu chuyển độ

Ở độ 2b, cần đặt trẻ nằm, đầu cao 30°, cho thở oxy qua mũi 3-6 lít/phút và hạ sốt tích cực nếu trẻ có sốt Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, kiểu thở, tri giác, ran phổi, mạch mỗi 1- 3 giờ trong 6 giờ đầu, sau đó theo chu kỳ 4-5 giờ Đo độ bão hòa oxy SpO2 và theo dõi mạch liên tục (nếu có máy)

Đối với trẻ mắc bệnh ở độ 3 cần điều trị nội trú tại đơn vị hồi sức tích cực Cho thở oxy qua mũi 3-6 lít/phút, đặt nội khí quản giúp thở sớm khi thất bại với thở oxy Chống phù não: nằm đầu cao 30, hạn chế dịch (tổng dịch bằng 1/2-3/4 nhu cầu bình thường), thở máy tăng thông khí giữ PaCO2 từ 25-35 mmHg và duy trì PaO2 từ 90-

100 mmHg Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, toan kiềm, điều trị hạ đường huyết, hạ sốt tích cực, điều trị co giật (nếu có) Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO2 mỗi 1- 2 giờ/ lần Nếu có điều kiện nên theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn

Trẻ mắc bệnh ở mức độ 4 cần điều trị nội trú tại các đơn vị hồi sức cấp cứu

 Đặt Nội khí quản thở máy: Tăng thông khí giữ PaCO2 từ 30-35 mmHg và duy trì PaO2 từ 90-100 mmHg

 Chống sốc: Sốc do viêm cơ tim hoặc tổn thương trung tâm vận mạch ở thân não + Nếu không có dấu hiệu lâm sàng của phù phổi hoặc suy tim: Truyền dịch Natriclorua 0,9% hoặc Ringer lactat: 5 ml/kg/15 phút, điều chỉnh tốc độ theo hướng dẫn CVP và đáp ứng lâm sàng Trường hợp không có áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) cần theo dõi sát dấu hiệu quá tải, phù phổi cấp

+ Đo và theo dõi CVP

+ Dobutamin liều khởi đầu 5µg/kg/phút, tăng dần 2- 3µg/kg/phút mỗi 15 phút cho đến khi có hiệu quả, liều tối đa 20 µg/kg/phút

 Phù phổi cấp:

+ Ngừng ngay dịch truyền nếu đang truyền dịch

+ Dùng Dobutamin liều 5-20 µg/kg/phút

+ Furosemide 1-2 mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch chỉ định khi quá tải dịch

 Điều chỉnh rối loạn kiềm toan, điện giải, hạ đường huyết và chống phù não:

 Lọc máu liên tục hay ECMO (nếu có điều kiện)

 Immunoglobulin: Chỉ định khi HA trung bình ≥ 50mmHg

 Kháng sinh: Chỉ dùng kháng sinh khi có bội nhiễm hoặc chưa loại trừ các bệnh nhiễm khuẩn nặng khác

Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, rale phổi, SpO2, nước tiểu mỗi 30 phút trong 6 giờ đầu, sau đó điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng; Áp lực tĩnh mạch trung tâm mỗi giờ, nếu có điều kiện nên theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn

+ Mang khẩu trang

+ Rửa, sát khuẩn tay trước và sau khi chăm sóc

+ Đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn

 Khử khuẩn bề mặt, giường bệnh, buồng bệnh bằng Cloramin B 2% Lưu ý khử khuẩn các ghế ngồi của bệnh nhân và thân nhân tại khu khám bệnh

 Xử lý chất thải, quần áo, ga trải giường của bệnh nhân và dụng cụ chăm sóc sử dụng lại theo quy trình phòng bệnh lây qua đường tiêu hóa

1.7 Một số kết quả nghiên cứu khoa học tại Việt Nam

Theo nghiên cứu về đặc điểm bệnh TCM của Trương Thị Chiết Ngự, Đoàn Thị Ngọc Điệp, Trương Hữu Khanh tại khoaTruyền Nhiễm - Thần Kinh, bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2007 trên 538 trẻ mắc bệnh nhập viện chỉ ra có đến 91% các trẻ này chưa đến 36 tháng tuổi nhập viện Số trẻ có triệu chứng thần kinh là 448 (83,3%) Trong số trẻ có triệu chứng thần kinh thì 189 trẻ (35,1%) có biến chứng nặng (viêm màng não, viêm não thân não, viêm não tủy và liệt mềm cấp) Số trẻ có biến chứng hô hấp tuần hoàn là 90 (16,7%), trong đó 22 trẻ (4,1%) phù phổi cấp và sốc Có 16 trẻ tử vong, chiếm tỉ lệ 3% Sốt là mốc thời gian đáng tin cậy để theo dõi diễn tiến bệnh Trẻ bệnh thường bị biến chứng thần kinh vào ngày 2, biến chứng hô hấp - tuần hoàn vào ngày 3 của sốt Có 14/16 trẻ tử vong trong vòng 24 giờ sau khi xuất hiện biến chứng hô hấp-

tuần hoàn, vào ngày 3 hoặc 4 kể từ lúc sốt Các yếu tố có liên quan đến biến chứng và

tử vong của bệnh TCM là sốt cao và nôn

Theo báo cáo tại Hội nghị khoa học Nhi khoa Việt Nam – Đan Mạch được tổ chức tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ ngày 12-13/11/2009 đã chỉ ra bệnh TCM gặp ở trẻ nam nhiều hơn nữ (nam:60%, nữ 40%) Hầu hết các trường hợp (94%) đều dưới 36 tháng tuổi 43% trường hợp nhập viện có một trong các biến chứng sau: viêm màng não, viêm não, liệt mềm cấp, sốc – trụy tim mạch, phù phổi cấp, liệt dây thần kinh sọ

và viêm cơ tim Trong đó, 10% có biến chứng nặng (viêm não, phù phổi, viêm cơ tim) Những bệnh nhi có một trong những yếu tố sau đây: nốt phỏng nước, sốt cao trên 38,5oC, co giật, run chi, nhịp tim nhanh, thở nhanh có nguy cơ cao bị biến chứng Sốt cao, giật mình, hốt hoảng, run chi, nôn ói là các dấu hiệu báo động nhiều khả năng bệnh nhân sẽ có biến chứng nặng như viêm não, phù phổi, viêm cơ tim Phù phổi cấp

là một trong những biến chứng nặng của bệnh TCM ở trẻ em Bệnh nhi có biến chứng này thường khả năng tử vong rất cao

Theo nghiên cứu của Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai về 13 ca tử vong vì bệnh TCM tại bệnh viện Tỷ lệ trẻ sống ở nông thôn chiếm gần 70% và hơn 61% bệnh nhi nhập viện khi đã có biến chứng nặng, tháng 6 là tháng Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai tiếp nhận nhiều ca TCM nhất Trong số 13 ca tử vong thì cả 13 ca đều có biến chứng

về thần kinh trong ngày thứ 2 và ngày thứ 3 của bệnh như giật mình, bứt rứt; các biến chứng hô hấp như: thở rút lõm lồng ngực, thở nhanh và phù phổi cấp; Các biến chứng tuần hoàn như: rối loạn vận mạch, mạch nhanh và tăng huyết áp Các trường hợp này đều phải thở máy từ ngày thứ 2 của bệnh Hiện số ca tử vong vì bệnh TCM đã lên đến

26 ca, trong đó 16 ca chết ở Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai và 10 ca chết ở các bệnh viện tuyến khác

1.8 Vai trò của công tác chăm sóc bệnh nhân mắc bệnh tay chân miệng

Bệnh tay chân miệng thường gặp ở trẻ nhỏ dưới 5 tuổi, đặc biệt là trẻ dưới 3 tuổi Bệnh rất dễ lây lan và có thể bùng phát thành dịch mạnh cùng với đó là những biến chứng để lại như bệnh viêm não, viêm màng não, viêm não tủy…gây ảnh hưởng rất lớn tới sức khỏe của trẻ sau này Điều này đặt ra nhiệm vụ hết sức to lớn của điều dưỡng viên trong việc chăm sóc cũng như hướng dẫn phòng chống trẻ mắc bệnh tay chân miệng

Điều dưỡng viên phải nhận định được nhu cầu chăm sóc của trẻ mắc bệnh để đưa ra kế hoạch chăm sóc thích hợp, thường xuyên đánh giá kế hoạch chăm sóc để có thể dễ dàng thay đổi nhu cầu chăm sóc, thích ứng với tình trạng của bệnh nhằm đạt

được hiệu quả điều trị tốt nhất Cùng với đó điều dưỡng viên phải hướng dẫn cách bảo

vệ sức khỏe, cách chăm sóc trẻ cho gia đình như chế độ dinh dưỡng, nghỉ ngơi, vệ sinh

cá nhân khoa học trong suốt thời gian điều trị

1.9 Quy trình chăm sóc bệnh nhi TCM:

Nhận định tình trạng người bệnh

- Thu thập thông tin và nhận định tình trạng chung qua hỏi bệnh

- Quan sát bệnh nhân (tình trạng toàn thân, bề mặt da, trẻ có ngủ gà, run chi, rung

giật cơ, khó thở…)

- Thăm khám: dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, nhịp thở,nhiệt độ), tình trạng

da, hô hấp tuần hoàn, các xét nghiệm cận lâm sàng

- Thu thập thêm các thông tin từ gia đình bệnh nhân và hồ sơ bệnh án

Chẩn đoán điều dưỡng

- Chẩn đoán điều dưỡng căn cứ vào tình trạng cụ thể của từng bệnh nhân cũng như những biến chứng có thể xảy ra

- Chẩn đoán điều dưỡng đối với trẻ măc bệnh tay chân miệng gồm có:

 tăng thân nhiệt,

 đau vùng miệng,

 không được cung cấp đầy đủ dinh dưỡng,

 nguy cơ xảy ra các biến chứng nặng như: suy hô hấp, tổn thương thần kinh, suy tuần hoàn…, nguy cơ lấy nhiễm chéo …

Lập kế hoạch chăm sóc

- Điều dưỡng căn cứ vào tình trạng bệnh nhi để lấp kế hoạch chăm sóc cho trẻ:

- Giảm thân nhiệt

- Giảm đau cho trẻ

- Đảm bảo dinh dưỡng cho trẻ

Thực hiện kế hoạch chăm sóc

- Các hoạt động chăm sóc cần được tiến hành theo thứ tự ưu tiên trong kế hoạch chăm sóc, các hoạt động theo dõi cần được thực hiện đúng khoản cách thời gian trong kế hoạch, các thông số cần được ghi chép đầy đủ, chính xác và báo cáo kịp thời

- Cần ghi rõ giờ thực hiện các hoạt động được chăm sóc

- Đối với trẻ mắc bệnh tay chân miệng, điều dưỡng viên cần căn cứ vào biểu hiện biến chứng của bệnh để lập kế hoạch chăm sóc kịp thời cho bệnh nhân

Lượng giá

Đối với trẻ mắc bệnh tay chân miệng, điều dưỡng viên cần căn cứ vào biểu hiện diễn biến của bệnh để tiếp tục lập kế hoạch chăm sóc kịp thời cho bệnh nhân

CHƯƠNG 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhi nhập viện được chẩn đoán bệnh tay chân miệng tại khoa nhi Bệnh viện Đa khoa Đức Giang từ 1/2015 đến 06/2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào mẫu nghiên cứu

Các bệnh nhi được chẩn đoán bệnh tay chân miệng theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Bộ y tế:

 Sốt

 Loét miệng: phỏng nước có đường kính 2 - 3mm

 Ban đỏ và/ hoặc phỏng nước lòng bàn tay, lòng bàn chân

Bệnh nhân và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Không đủ tiêu chuẩn lâm sàng để chẩn đoán bệnh như trên

 Hồ sơ khai thác không đầy đủ các thông tin

 Gia đình không hợp tác

 Bệnh nhân sốt phát ban: hồng ban xen kẽ ít dạng sẩn, thường có hạch sau tai, không loét miệng

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang tình hình mắc bệnh tay chân miệng tại khoa nhi Bệnh viện đa khoa Đức Giang

2.2.1 Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu nghiên cứu

Phương pháp chọn mẫu: tiến hành theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện

Cỡ mẫu nghiên cứu: Toàn bộ bệnh nhi( 43 ca) được chẩn đoán mắc bệnh tay

chân miệng nằm điều trị nội trú tại bệnh viện Đức Giang từ ngày 1/1/2015 đến 30/06/2015

2.2.3 Biến nghiên cứu

Tuổi và giới: nhận xét lứa tuổi (tính theo năm) bị mắc bệnh nhiều nhất và tỷ lệ

mắc bệnh giữa nam so với nữ

Địa dư: so sánh tỷ lệ mắc bệnh giữa các khu vực nội và ngoại thành quận

Long Biên

Thời gian nhập viện: nhận xét sự phân bổ bệnh theo tháng trong năm

Tiền sử tiếp xúc: có tiếp xúc với người bị bệnh tay chân miệng trong vòng một

tuần trước khi bị bệnh

Lý do vào viện: nhận xét biểu hiện nào của bệnh khiến cha mẹ trẻ lo lắng đưa

con đi khám

Triệu chứng lâm sàng:

 Triệu chứng khởi phát

 Sốt: khi nhiệt độ cơ thể trên 37,5C ( lấy nhiệt độ ở nách bằng nhiệt kế thủy ngân)

Phân loại sốt: + Sốt cao khi nhiệt độ cơ thể trên 39C

+ Sốt vừa khi nhiệt độ cơ thể từ 38,5C đến 39C

+ Sốt nhẹ khi nhiệt độ cơ thể từ 37,5C đến 38,5C

Tổng số ngày sốt

 Loét miệng

 Ban da: ngày xuất hiện ban, ban phỏng nước, ban đỏ dạng rash, vị trí ban: lòng bàn tay, lòng bàn chân, mông, gối, toàn thân…, ngày ban bắt đầu bay

 Triệu chứng tiêu hoá: tiêu chảy, nôn, chán ăn

 Triệu chứng hô hấp: Ho, chảy mũi, đau họng, nhịp thở, phổi có ran

 Triệu chứng thần kinh: giật cơ, co giật, hội chứng màng não, rối loạn tri giác, biểu hiện thần kinh khu trú

 Triệu chứng tim mạch: nhịp tim, khó thở, tím, phù, tiểu ít, thời gian đổ đầy mao mạch

 Phân độ lâm sàng: chia 4 độ lâm sàng theo tiêu chuẩn của Bộ y tế

 Các loại biến chứng:

+ Biến chứng thần kinh: trẻ bị bệnh TCM có kèm theo tổn thương thần kinh viêm não, viêm màng não, viêm màng não tủy

+ Biến chứng hô hấp: viêm phổi, viêm phế quản

+ Suy tuần hoàn: trẻ bị bệnh TCM độ 4 có kèm theo sốc, trụy mạch, phù phổi cấp

Điều trị: theo phác đồ của Bộ y tế ban hành năm 2011

2.2.4 Xử lý và phân tích số liệu

Số liệu thu thập được xử lý và phân tích bằng phương pháp thống kê y học để tính toán tần suất xuất hiện các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố dịch tễ của bệnh tay chân miệng

2.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

 Nghiên cứu được sự đồng ý của Bệnh viện đa khoa Đức Giang

 Nghiên cứu của chúng tôi phần nào giúp cho bệnh nhân cũng như cộng đồng nhận biết về bệnh, mức độ nghiêm trọng và lây lan bệnh để phòng tránh

 Nghiên cứu không gây nguy hại hoặc tốn kém cho bệnh nhân

 Khách quan, trung thực trong đánh giá và xử lý số liệu

CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Tuổi mắc bệnh trung bình là 1,76 ± 1,01 tuổi, cao nhất là 5 tuổi, thấp nhất

là 6 tháng tuổi Nhóm tuổi mắc cao nhất là 1 đến 3 tuổi chiếm 74,42%, nhóm trên 5 tuổi ít mắc nhất (4,65%)

Nhận xét: Lý do khiến cha mẹ trẻ băn khoán nhiều và phải đưa trẻ đến viện

khám là phát ban mụn nước trên da và sốt (69,77%)

3.2 Đặc điểm lâm sàng

3.2.1 Triệu chứng khởi phát

Bảng 3.4: Dấu hiệu khởi phát của bệnh

Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân có dấu hiệu khởi phát là sốt (72,09%), tiếp theo là phát

ban mụn nước trên da (18,60%), còn một số ít thì khởi phát là loét miệng và bỏ ăn