Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị, chăm sóc bệnh nhi bị tay chân miệng tại bệnh viện đa khoa đức giang

12 CH NGă2ă- IăT NGăVÀăPH NGăPHÁPăNGHIểNăC U ..... Ban da không gây ng a nh ng h i đau khi đè nǵn tay lên... Viêm não-màng não  Viêm màng não do vi khu n... Tri uăch ngăkh iăphát B ng

B GIÁO D CăVÀă ÀOăT O

CH MăSịCăB NH NHI B TAY CHÂN MI NG

TÀI T T NGHI P C NHÂN H VLVH

Ng i HDKH: Ths.Bs Ngô Th Hi u Minh

HÀ N I - Thángă11ăn mă2015

L I C Mă N

Trong quá trình h c t p nghiên c u, hoàn thành đ tài t t nghi p, tôi đã nh n

đ c s d y b o, giúp đ và s đ ng viên h t s c nhi t tình c a các th y cô, gia đình

và b n bè

V i lòng kính tr ng và bi t n sâu s c, tôi xin chân thành c m n Th.s Ngô Th

Hi u Minh – ng i th y đã t n tình h ng d n, tr c ti p giúp đ tôi trong quá trình

h c t p và hoàn thành đ tài

Tôi xin bày t lòng kính tr ng và bi t n t i các th y cô trong Ban giám hi u, phòng ào t o, GS.TS Ph m Th Minh c – Ch nhi m khoa Khoa h c s c kh e cùng toàn th th y cô trong khoa Tr ng i h c Th ng Long đã t n tình ch b o, dìu

d t, trang b ki n th c, giúp đ tôi trong quá trình h c t p và hoàn thành đ tài

Tôi xin chân thành c m n t p th B nh vi n a khoa c Giang đã h ng

d n, ch b o và t o m i đi u ki n thu n l i cho tôi trong qú trình thu th p s li u t i khoa đ tôi ć th hoàn thành đ c đ tài

Tôi xin chân thành c m n Ban gím đ c B nh vi n a khoa c Giang đã

t o đi u ki n, cho phép, giúp đ , đ ng viên tôi trong quá trình h c t p và hoàn thành đ tài

Tôi vô cùng bi t n nh ng ng i thân trong gia đình, b n bè, đ ng nghi p đã luôn bên tôi, đ ng viên và giúp đ tôi trong quá trình h c t p và hoàn thành đ tài

t t nghi p này

Tôi xin chân thành c m n !

Hà N i, ngày 01 tháng 11 n m 2015

L ngăHƠăMaiăPh ng

L IăCAMă OAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên c u c a riêng tôi, các s li u và k t

qu đ a ra trong lu n v n này là trung th c và ch a đ c ai công b ngoài b n thân tôi

Tôi xin ch u hoàn toàn trách nhi m v l i cam đoan này

Hà N i, ngày 02 tháng 11 n m 2015

Ng i cam đoan

L ng Hà Mai Ph ng

M C L C

T V Nă 1

CH NGă1ăậ T NG QUAN 2

1.1 Khái ni m, tác nhân gây b nh và d ch t h c 2

1.1.1 Khái ni m v b nh tay chân mi ng 2

1.1.2 Tác nhân gây b nh 2

1.1.3 D ch t h c 2

1.2 C ch lây b nh c a b nh tay – chân – mi ng 3

1.3 Ch n đón 4

1.3.1 Lâm sàng 4

1.3.2 C n lâm sàng 5

1.3.3 Ch n đón 6

1.3.4 Phân đ lâm sàng 6

1.3.4 Ch n đón phân bi t 7

1.4 Bi n ch ng 7

1.5 i u tr 8

1.6 Các bi n pháp phòng ng a b nh TCM 10

1.6.1 Nguyên t c phòng b nh 10

1.6.2 Phòng b nh t i ćc c s y t 10

1.7 M t s k t qu nghiên c u khoa h c t i Vi t Nam 10

1.8 Vai trò c a công t́c ch m śc b nh nhân m c b nh tay chân mi ng 11

1.9 Quy trình ch m śc b nh nhi TCM: 12

CH NGă2ă- IăT NGăVÀăPH NGăPHÁPăNGHIểNăC U 13

2.1 i t ng nghiên c u 13

2.1.1 Tiêu chu n l a ch n b nh nhân vào m u nghiên c u 13

2.1.2 Tiêu chu n lo i tr 13

2.2 Ph ng ph́p nghiên c u 13

2.2.1 Ph ng ph́p ch n m u và c m u nghiên c u 13

2.2.2 Thu th p s li u 13

2.2.3 Bi n nghiên c u 14

2.2.4 X lý và phân tích s li u 15

2.3 V n đ đ o đ c trong nghiên c u 15

CH NGă3ă- K T QU NGHIÊN C U 16

3.1 c đi m chung c a đ i t ng nghiên c u 16

3.1.1 Gi i tính 16

3.1.2 Tu i 16

3.1.3 N i s ng 17

3.1.4 Ti n s ti p xúc 17

3.1.5 Lý do vào vi n 18

3.2 c đi m lâm sàng 18

3.2.1 Tri u ch ng kh i phát 18

3.2.2 Tri u ch ng s t 19

3.2.3 Ngày xu t hi n ban 19

3.2.4 Tính ch t ban 20

3.2.5 V trí phát ban 20

3.2.6 Tri u ch ng tiêu hóa 21

3.2.7 Tri u ch ng v hô h p 21

3.2.8 Tri u ch ng th n kinh 22

3.2.9 Tri u ch ng tu n hoàn 22

3.2.10 Phân đ lâm sàng 23

3.3 K t qu đi u tr và ch m śc 23

3.3.1 Th i gian s t 23

3.3.2 Ngày ban b t đ u bay 24

3.3.3 Tri u ch ng tiêu hóa sau khi đi u tr 24

3.3.4 Tri u ch ng hô h p sau khi đi u tr 25

3.3.5 Tri u ch ng th n kinh sau khi đi u tr 25

3.3.6 D u hi u chuy n đ lâm sàng 26

3.3.7 Các bi n ch ng c a b nh 26

CH NGă4 BÀN LU N 27

4.1 c đi m chung c a đ i t ng nghiên c u 27

4.1.1 Tu i 27

4.1.2 Gi i 28

4.1.4 a ph ng 28

4.1.5 Ti n s ti p xúc v i b nh nhân tay chân mi ng 28

4.1.6 Lý do vào vi n 28

4.2 c đi m lâm sàng c a đ i t ng nghiên c u 29

4.2.1 Tri u ch ng kh i phát 29

4.2.2 Phát ban 29

4.2.3 S t 29

4.2.4 Tri u ch ng tiêu hóa 30

4.2.5 Tri u ch ng hô h p 30

4.2.6 Tri u ch ng v th n kinh 30

4.2.7 Tri u ch ng tu n hoàn 31

4.2.8 Phân đ lâm sàng 31

4.3 K t qu đi u tr và ch m śc 31

K T LU N 34

KHUY N NGH 35 TÀI LI U THAM KH O

PH L C

DANHăM CăBI Uă

Bi u đ 3.1: Gi i tính c a đ i t ng nghiên c u 16

Bi u đ 3.2: N i s ng c a đ i t ng nghiên c u 17

Bi u đ 3.3: Ngày xu t hi n ban 19

Bi u đ 3.4: Tri u ch ng tiêu hóa 21

Bi u đ 3.5: Các tri u ch ng hô h p 21

Bi u đ 3.6: Các tri u ch ng th n kinh 22

Bi u đ 3.7: Tri u ch ng tiêu h́a sau khi đi u tr 24

Bi u đ 3.8: Tri u ch ng hô h p sau khi đi u tr 25

Bi u đ 3.9: Tri u ch ng th n kinh sau khi đi u tr 25

DANHăM CăB NG

B ng 3.1: tu i m c b nh c a đ i t ng nghiên c u 16

B ng 3.2: Ti n s ti p xúc c a đ i t ng nghiên c u 17

B ng 3.3: Lý do vào vi n c a b nh nhân 18

B ng 3.4: D u hi u kh i phát c a b nh 18

B ng 3.5: Bi u hi n s t c a b nh 19

B ng 3.6: Tính ch t c a ban 20

B ng 3.7: V trí m c ban 20

B ng 3.8: Bi u hi n hô h p tu n hoàn 22

B ng 3.9: Phân đ lâm sàng 23

B ng 3.10: S ngày s t c a b nh nhân 23

B ng 3.11: Ngày ban b t đ u bay 24

B ng 3.12 B ng theo dõi d u hi u chuy n đ lâm sàng 26

B ng 3.13: Các lo i bi n ch ng c a b nh 26

TăV Nă

B nh tay chân mi ng (TCM) là b nh truy n nhi m ch y u do virus đ ng ru t gây ra B nh lây t ng i sang ng i, d gây thành d ch Bi u hi n lâm sàng chính là

t n th ng da, niêm m c d i d ng ph ng n c các v trí đ c bi t nh niêm m c

mi ng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, mông và g i [1]

Trong th i gian g n đây, b nh đã ph bi n m t s n c trong khu v c, trên

th gi i, gây ra các v d ch l n nh T i ài Loan n m 1998 ph́t hi n m t s l ng

l n tr em b b nh TCM trong đ́ ć 30 tr t vong trong vòng 12 – 24 gi sau nh p

vi n v i b nh c nh viêm màng não [10] V dch TCM n m 1997 t i Malaysia ghi

nh n có 31 tr t vong Trung Qu c n m 2007 v d ch Qu ng ông g m 1149 ca

m c trong đ́ ć 3 ca t vong T i Vi t Nam b nh ć xu h ng t ng cao vào mùa ông – Xuân đ c bi t các t nh phía nam: theo th ng kê c a B Y t n m 2006 ć 2284 ca

m c, n m 2007 ć 2988 ca m c, th́ng 4 n m 2008 đã ghi nh n trên 2000 ca m c và trên 10 tr đã t vong Nh v y d ch b nh TCM đang tr thành v n đ y t c ng đ ng quan tr ng trên toàn th gi i nói chung và c a Vi t Nam nói riêng [2],[5] Do đ́ b nh tay – chân – mi ng đã đ c T ch c Y t Th gi i (WHO) xem là v n đ s c kh e

c ng đ ng và khuy n cáo s d ng vacxin phòng b nh cho nh ng vùng d ch t [6] Tuy nhiên, tr c tình hình di n bi n ph c t p c a b nh TCM tr em hi n nay

mà nh ng hi u bi t c a ng i dân c ng nh nhi u nhân viên y t còn nhi u h n ch đang là đi u đ́ng lo ng i c a B Y t trong công t́c phòng tŕnh và đi u tr b nh tay – chân – mi ng

Xu t phát t nhu c u th c t , chúng tôi ti n hành nghiên c u đ tài “ c đi m

lâm sàng và k t qu đi u tr , ch m sóc b nh nhi b tay chân mi ng t i B nh vi n a khoa c Giang” v i hai m c tiêu chính sau:

1 Mô t bi u hi n lâm sàng c a các b nh nhi t i B nh vi nă aăkhoaă c Giang t thángă01/2015ăđ n tháng 06/2015

2 Mô t k t qu đi u tr vƠăch măsócăb nh nhi b tay chân mi ng t i B nh

vi nă aăkhoaă c Giang

CH NGă1 ậ T NGăQUAN

1.1.ăKháiăni m,ătácănhơnăgơyăb nhăvƠăd chăt ăh că

1.1.1.ăKháiăni măv ăb nhătayăchơnămi ng

B nh tay chân mi ng là m t b nh truy n nhi m c p tính do virus gây nên, b nh

th ng g p tr em (trên 90%) B nh có th b r i rác ho c bùng phát thành các v

d ch nh vào mùa hè nh ng n i đông dân c , đi u ki n v sinh kém Bi u hi n c a

b nh là nh ng m n n c, ph ng n c tay, chân và mi ng R t nhi u b nh nhân đ c

ch n đón nh m v i các b nh da kh́c nh ch c, thu đ u, d ng, d n đ n đi u tr sai l m và làm b nh lan tràn[1],[2],[3]

1.1.2.ăTácănhơnăgơyăb nh

B nh do Enterovirus (nhóm virus đ ng ru t) gây ra, th ng g p nh t là ch ng virus Coxsackie A16 Ngoài ra, m t s ch ng virút Coxsackie nhóm A khác (A4-A7, A9, A10) ho c virút Coxsackie nhóm B (B1-B3, và B5) c ng ć th là nguyên nhân gây b nh Trong nh ng n m g n đây, khu v c ông Á và ông Nam Á xu t hi n

nh ng v d ch b nh tay chân mi ng do Enterovirút typ 71 gây nên Khác v i các

ch ng Coxsackie c đi n, ch ng Enterovirus type 71 có th gây ra các bi n ch ng nguy hi m nh viêm não, màng não, viêm c tim, viêm ph i và có th d n đ n t vong C n l u ý là b nh này không ć liên quan gì đ n b nh l m m long móng gia súc, m t b nh gây ra b i Aphthovirus[2]

1.1.3 ăD chăt ăh că

1.1.3.1 Trên th gi i

Tr c kia, b nh TCM th ng g p t t c ćc n c trên th gi i nh : Anh, M ,

Úc Hungary và đ c bi t ćc n c nhi t đ i nh Trung Qu c, Malaisia, Singapore,

ài Loan [2],[5],[6],[14]

N m 1975, EV71 đã gây ra m t v d ch Bungari và k t qu là 705 ca viêm não t y, trong đ́ ć 44 ca t vong và 93% nh ng ca viêm màng não t y x y ra tr

em d i 5 tu i [11],[15] N m 1978 Hungari c ng x y ra m t v d ch t ng t , có r t nhi u ca viêm màng não t y, trong đ́ ć 47 ca t vong [15] N m 1999 m t v d ch TCM l n c ng x y ra Perth mi n tây n c Úc Các ca b nh có h i ch ng TCM kèm theo có th viêm não, viêm màng não, viêm t y gi ng b i li t [15]

Sau đ́ ćc v d ch viêm não trên b nh nhân TCM do EV71 ti p t c x y ra

kh p n i trên th gi i G n đây EV71 ti p t c gây d ch TCM vùng Thái Bình

D ng, trong đ́ ćc ca bi n ch ng viêm não là ph bi n V d ch x y ra đ u tiên Sarawak (Malaysia Borneo) n m 1997 N m 1998 thì ti p t c x y ra Singapore, Trung Qu c và ài Loan V d ch x y ra ài Loan đ c ghi nh n là l n nh t v i

h n 100.000 ca b b nh TCM Trong đ́ ć 405 tr đã đ c nh p vi n vì các tri u

ch ng th n kinh, 78 ca ch t vì viêm não [15],[16]

1.1.3.2 T i Vi t Nam

Vi t Nam đã đ c thông báo v b nh TCM t n m 1997, cho đ n n m 2003 thì

b nh đ c quan tâm nhi u h n Theo thông b́o c a vi n Paster Tp H Chí Minh, l n

đ u tiên phát hi n EV71 Vi t Nam t b nh ph m c a b nh nhi 2 tu i b TCM t i Tây Ninh C ng trong nh ng th́ng đ u n m 2003 t i B nh vi n Nhi ng 1 và các b nh

vi n mi n Nam xu t hi n nhi u tr ng h p t vong nhanh tr nh d i 3 tu i v i

b nh c nh lâm sàng di n bi n nhanh trên n n h i ch ng TCM nghi ng do EV71 [7]

Th ng kê hàng n m t i B nh vi n Nhi ng 1 – Tp H Chí Minh c ng cho

th y đ c m c đ nghiêm tr ng c a c n b nh này: N m 2005 ć 764 tr đ c nh p

vi n, n m 2007 ć 538 tr nh p vi n trong đ́ ć tri u ch ng th n kinh là 448 (83,3%) bao g m 189 tr có bi n ch ng n ng, 16 tr t vong trong đ́ 14/16 tr t vong trong vòng 24 gi [8]

T i B nh vi n Nhi ng 2 b nh nhân TCM đ n khám và nh p vi n t ng d n theo t ng n m: N m 2006 ć 550 tr nh p vi n, n m 2007 ć 2043 tr , quý I n m

2008 có 517 tr

Theo s li u c a B Y t n m 2006 ć 2.284 ca m c b nh, n m 2007 ć 2.988

ca m c trong đ́ ć m t s ca đã t vong

1.2 ăC ăch ălơyăb nhăc aăb nhătayăậ chân ậ mi ng

Ngu n b nh là ng i b nh, ng i lành mang virus trong các d ch ti t t m i,

h u, h ng, n c b t, d ch ti t t các n t m n ho c phân c a b nh nhân [7]

B nh TCM lây truy n b ng đ ng phân – mi ng và ti p xúc tr c ti p, nh ng

ch y u lây lan qua ti p xúc tr c ti p v i d ch ti t t m i, h u, h ng, n c b t, d ch

ti t t các n t m n ho c ti p xúc gián ti p v i ch t ti t và bài ti t c a b nh nhân trên

đ ch i, bàn, gh , d ng c sinh ho t, n n nhà… c bi t khi b nh nhân có bi u hi n

b nh đ ng hô h p thì vi c h t h i, ho, ńi chuy n s t o đi u ki n cho virus lây tr c

ti p t ng i sang ng i [7]

Th i gian lây nhi m t vài ngày tr c khi kh i phát b nh cho t i khi h t loét

mi ng và các m n n c trên da lành Nh ng ngày đ u c a b nh là th i gian lây lan

m nh nh t và virus t n t i trong phân đ n vài tu n sau khi không còn d u hi u b nh nên b nh nhân v n là ngu n lây quan tr ng [6]

Nh ng đ i t ng tr d m c TCM:

 Tr em sinh ho t chung nhau nhà tr , m m non, tr ng h c c ng là môi

tr ng t t cho b nh lan truy n t tr này sang tr kh́c

 Giai đo n b nh t 3 - 7 ngày và th ng không bi u hi n tri u ch ng

 Giai đo n kh i ph́t: T 1 đ n 2 ngày, b nh nhân th ng ć bi u hi n s t nh , đau h ng ho c mi ng, ch́n n, đôi khi ć kèm theo nôn, tiêu ch y vài l n trong ngày phân không có nhày máu

 Giai đo n toàn ph́t: Ć th kéo dài 3 đ n 10 ngày v i ćc tri u ch ng đi n hình

c a b nh:

+ Các d u hi u trên da t p trung : Trong lòng bàn tay, ngón tay, gam bàn chân, ngón chân M n n c đôi khi ć hai mông, đ u g i ho c các vùng khác c a c th Ban da không gây ng a nh ng h i đau khi đè nǵn tay lên Khi m n n c khô đ l i

v t thâm trên da, không loét

+ Các t n th ng niêm m c mi ng và h ng ti n tri n nhanh thành m n n c và

đ c bao quanh b i qu ng h ng ban, kích th c 2 -3 mm Các m n n c này nhanh chóng thành v t loét gây đau nên tr qu y kh́c, ch́n n ho c không n u ng, ch y

n c b t liên t c d n đ n m t n c

+ S t: B nh nhân th ng có s t nh , có khi s t cao 38oC - 39oC và kéo dài 24 –

48 gi

+ Nôn: B nh nhân đau mi ng h ng nên đôi khi n u ng có hi n t ng nôn

+ Ban da: B nh th ng d nh m l n v i b nh th y đ u ho c viêm m n n c do vi khu n [5],[7]

1.3.1.2 Các th lâm sàng

Theo v n b n h ng d n c a B Y t chia b nh ra các th sau:

 Th t i c p: B nh di n ti n r t nhanh ć ćc bi n ch ng n ng nh suy tu n hoàn, suy hô h p, hôn mê, co gi t d n đ n t vong trong vòng 48 gi

 Th c p tính: Bi u hi n lâm sàng đi n hình v i 4 giai đo n nh trên

 Th không đi n hình: D u hi u ph́t ban không rõ ràng ho c ch ć loét mi ng

ho c ch ć tri u ch ng th n kinh, tim m ch, hô h p mà không ph́t ban và loét

th ng h th n kinh trung ng l y d ch não t y trong th i k c p c a b nh có th cho

k t qu d ng tính 10 – 85% ćc tr ng h p, tùy thu c giai đo n b nh và type huy t thanh gây b nh

Dùng ph ng ph́p khuy ch đ i chu i gen (PCR, RT- PCR) x́c đ nh th y ARN

c a virus trong b nh ph m (d ch não t y, d ch ph ng n c, phân) [3], [12]

 Công th c ḿu: B ch c u ć th t ng ho c bình th ng, t c đ ḿu l ng t ng

nh

 Protein C ph n ng (CRP) trong gi i h n bình th ng (< 6mg/l), ho c t ng nh

 D ch não t y: Xét nghi m ć th bình th ng ho c thay đ i theo h ng b ch

c u t ng nh đ n nhân chi m u th , protein t ng nh (< 1g/l), glucose không gi m Trong giai đo n s m ć th ć t ng b ch c u t 100 – 1000 b ch c u/mm3, v i t l đa nhân chi m u th [5],[7]

1.3.2.2 Các xét nghi m theo dõi phát hi n bi n ch ng

 Khí máu: khi ć suy hô h p

 Troponin I, siêu âm tim khi nh p tim nhanh ≥ 150 l n/phút, nghi ng viêm c tim ho c s c

 D ch não t y:

+ Ch đ nh ch c dò t y s ng khi có bi n ch ng th n kinh ho c không lo i tr viêm màng não m

+ Xét nghi m protein bình th ng ho c t ng, s l ng t bào trong gi i h n bình

th ng ho c t ng, ć th là b ch c u đ n nhân hay b ch c u đa nhân u th [5]

1.3.2.3 Xét nghi m phát hi n virus (n u có đi u ki n) t đ 2b tr lên ho c c n ch n đoán phân bi t

L y b nh ph m h u h ng, m n n c, tr c tràng, d ch não tu đ th c hi n xét nghi m RT-PCR ho c phân l p virus ch n đón x́c đ nh nguyên nhân[5]

 Lâm sàng: M n n c đi n hình mi ng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, g i, mông, kèm s t ho c không[5]

 S t ph́t ban: h ng ban xen k ít d ng s n, th ng ć h ch sau tai

 D ng: h ng ban đa d ng, không ć m n n c

 Viêm da m : , đau, ć m

 Thu đ u: Ph ng n c nhi u l a tu i, r i ŕc toàn thân

 Nhi m khu n huy t do não mô c u: m ng xu t huy t ho i t trung tâm

 S t xu t huy t Dengue: Ch m xu t huy t, b m ḿu, xu t huy t niêm m c[5] 1.3.4.3 Viêm não-màng não

 Viêm màng não do vi khu n

 Viêm não-màng não do virus khác[5]

1.3.4.4 Nhi m khu n huy t, s c nhi m khu n, viêm ph i

1.4 ăBi năch ng

N u tr s t cao kèm theo nôn nhi u d ć nguy c bi n ch ng Các bi n ch ng

th n kinh, tim m ch, hô h p th ng xu t hi n s m t ngày th 2 đ n ngày th 5 c a

+ Y u chi (Li t m m c p)

+ Li t dây th n kinh s não

+ Co gi t, hôn mê là d u hi u n ng, th ng đi kèm v i suy hô h p, suy tu n hoàn

 Bi n ch ng hô h p, tim m ch: Viêm c tim, phù ph i c p, t ng huy t ́p, suy tim, tr y m ch

+ M ch nhanh, nh p tim trên 160 l n/phút, da n i vân tím, th i gian tu n hoàn h i chi trên 3 giây, vã m hôi, chi l nh

+ Giai đo n đ u huy t áp có th t ng (HA tâm thu tr d i 2 tu i ≥ 115 mmHg, tr trên 2 tu i ≥ 120 mmHg) Giai đo n sau m ch, huy t không đo đ c

+ Khó th : th không đ u, th nhanh, rút lõm l ng ng c, th rít thanh qu n

+ Phù ph i c p: Trào b t h ng, khó th , tím tái, nghe ph i nhi u ran m

1.5 i uătr ă

Hi n nay ch a ć thu c đi u tr đ c hi u b nh TCM nên ch y u là đi u tr h

tr (Không dùng kháng sinh khi không có b i nhi m) [2]

 m b o cung c p d ch và dinh d ng đ tŕnh m t n c, nâng cao th tr ng

Bù d ch b ng đ ng u ng ho c truy n khi b nh nhân m t n c t trung bình đ n n ng hay không u ng đ c

 Theo dõi śt và ph́t hi n s m ćc bi n ch ng đ đi u tr k p th i

 Tùy theo m c đ n ng c a b nh s ć ćc đi u tr t ng ng

i v i tr m c b nh đ 1

 i u tr ngo i trú và theo dõi t i nhà

 Cung c p dinh d ng đ y đ theo tu i, tr còn bú c n ti p t c cho n s a m

 H s t khi s t cao b ng Paracetamol li u 10 mg/kg/l n (u ng) m i 6 gi

 V sinh r ng mi ng

 Cho tr ngh ng i, tŕnh kích thích

 T́i kh́m m i 1-2 ngày trong 8-10 ngày đ u c a b nh.Tr ć s t ph i t́i kh́m

m i ngày cho đ n khi h t s t ít nh t 48 gi C n t́i kh́m ngay khi ć d u hi u t đ 2a tr lên nh : s t cao ≥ 39oC, th nhanh, kh́ th , gi t mình, l đ , run chi, qu y kh́c, b t r t kh́ ng , nôn nhi u, đi lo ng cho ng, da n i vân tím, vã m hôi, tay chân

l nh, co gi t, hôn mê…

iăv iătr ăm căb nhă ăđ ă2 tr lên b t bu c ph i đi u tr n i trú

Tr ng h p đ 2a, ti p t c đi u tr nh đ 1 Tr ng h p tr s t cao không đ́p ng t t v i Paracetamol có th ph i h p v i Ibuprofen 10-15 mg/kg/l n l p l i m i 6-

8 gi n u c n (dùng xen k v i các l n s d ng Paracetamol) Thu c: Phenobarbital 5 - 7 mg/kg/ngày, u ng và c n theo dõi śt đ phát hi n d u hi u chuy n đ

đ 2b, c n đ t tr n m, đ u cao 30°, cho th oxy qua m i 3-6 lít/phút và h

s t tích c c n u tr có s t Theo dõi m ch, nhi t đ , huy t áp, nh p th , ki u th , tri giác, ran ph i, m ch m i 1- 3 gi trong 6 gi đ u, sau đ́ theo chu k 4-5 gi o đ bão hòa oxy SpO2 và theo dõi m ch liên t c (n u có máy)

i v i tr m c b nh đ 3 c n đi u tr n i trú t i đ n v h i s c tích c c Cho

th oxy qua m i 3-6 lít/phút, đ t n i khí qu n giúp th s m khi th t b i v i th oxy

Ch ng phù não: n m đ u cao 30, h n ch d ch (t ng d ch b ng 1/2-3/4 nhu c u bình

th ng), th ḿy t ng thông khí gi PaCO2 t 25-35 mmHg và duy trì PaO2 t

90-100 mmHg i u ch nh r i lo n n c, đi n gi i, toan ki m, đi u tr h đ ng huy t, h

s t tích c c, đi u tr co gi t (n u có) Theo dõi m ch, nhi t đ , huy t áp, nh p th , tri giác, ran ph i, SpO2 m i 1- 2 gi / l n N u ć đi u ki n nên theo dõi huy t ́p đ ng

d n CVP và đ́p ng lâm sàng Tr ng h p không có áp l c t nh m ch trung tâm (CVP) c n theo dõi sát d u hi u quá t i, phù ph i c p

+ Furosemide 1-2 mg/kg/l n tiêm t nh m ch ch đ nh khi quá t i d ch

 i u ch nh r i lo n ki m toan, đi n gi i, h đ ng huy t và ch ng phù não:

 L c ḿu liên t c hay ECMO (n u ć đi u ki n)

 Immunoglobulin: Ch đ nh khi HA trung bình ≥ 50mmHg

 Kh́ng sinh: Ch dùng kh́ng sinh khi ć b i nhi m ho c ch a lo i tr ćc b nh nhi m khu n n ng kh́c

Theo dõi m ch, nhi t đ , huy t áp, nh p th , tri giác, rale ph i, SpO2, n c ti u

m i 30 phút trong 6 gi đ u, sau đ́ đi u ch nh theo đ́p ng lâm sàng; Áp l c t nh

m ch trung tâm m i gi , n u ć đi u ki n nên theo dõi huy t ́p đ ng m ch xâm l n

1.6 ăCácăbi năphápăphòngăng aăb nhăTCMă

+ R a, śt khu n tay tr c và sau khi ch m śc

+ m b o nguyên t c vô khu n

 Kh khu n b m t, gi ng b nh, bu ng b nh b ng Cloramin B 2% L u ý kh khu n ćc gh ng i c a b nh nhân và thân nhân t i khu kh́m b nh

 X lý ch t th i, qu n ́o, ga tr i gi ng c a b nh nhân và d ng c ch m śc s

d ng l i theo quy trình phòng b nh lây qua đ ng tiêu h́a

1.7 ăM tăs k tăqu ănghiênăc uăkhoaăh c t iăVi tăNamă

Theo nghiên c u v đ c đi m b nh TCM c a Tr ng Th Chi t Ng , oàn Th

Ng c i p, Tr ng H u Khanh t i khoaTruy n Nhi m - Th n Kinh, b nh vi n Nhi

ng 1 n m 2007 trên 538 tr m c b nh nh p vi n ch ra ć đ n 91% các tr này ch a

đ n 36 tháng tu i nh p vi n S tr có tri u ch ng th n kinh là 448 (83,3%) Trong s

tr có tri u ch ng th n kinh thì 189 tr (35,1%) có bi n ch ng n ng (viêm màng não, viêm não thân não, viêm não t y và li t m m c p) S tr có bi n ch ng hô h p tu n hoàn là 90 (16,7%), trong đ́ 22 tr (4,1%) phù ph i c p và s c Có 16 tr t vong, chi m t l 3% S t là m c th i gian đ́ng tin c y đ theo dõi di n ti n b nh Tr b nh

th ng b bi n ch ng th n kinh vào ngày 2, bi n ch ng hô h p - tu n hoàn vào ngày 3

c a s t Có 14/16 tr t vong trong vòng 24 gi sau khi xu t hi n bi n ch ng hô h p-

tu n hoàn, vào ngày 3 ho c 4 k t lúc s t Các y u t ć liên quan đ n bi n ch ng và

t vong c a b nh TCM là s t cao và nôn

Theo báo cáo t i H i ngh khoa h c Nhi khoa Vi t Nam – an M ch đ c t

ch c t i B nh vi n Nhi ng 1 t ngày 12-13/11/2009 đã ch ra b nh TCM g p tr nam nhi u h n n (nam:60%, n 40%) H u h t ćc tr ng h p (94%) đ u d i 36 tháng tu i 43% tr ng h p nh p vi n có m t trong các bi n ch ng sau: viêm màng não, viêm não, li t m m c p, s c – tr y tim m ch, phù ph i c p, li t dây th n kinh s

và viêm c tim Trong đ́, 10% ć bi n ch ng n ng (viêm não, phù ph i, viêm c tim)

Nh ng b nh nhi có m t trong nh ng y u t sau đây: n t ph ng n c, s t cao trên 38,5oC, co gi t, run chi, nh p tim nhanh, th nhanh ć nguy c cao b bi n ch ng S t cao, gi t mình, h t ho ng, run chi, nôn ói là các d u hi u b́o đ ng nhi u kh n ng

b nh nhân s có bi n ch ng n ng nh viêm não, phù ph i, viêm c tim Phù ph i c p

là m t trong nh ng bi n ch ng n ng c a b nh TCM tr em B nh nhi có bi n ch ng này th ng kh n ng t vong r t cao

Theo nghiên c u c a B nh vi n Nhi đ ng ng Nai v 13 ca t vong vì b nh TCM t i b nh vi n T l tr s ng nông thôn chi m g n 70% và h n 61% b nh nhi

nh p vi n khi đã ć bi n ch ng n ng, tháng 6 là tháng B nh vi n Nhi đ ng ng Nai

ti p nh n nhi u ca TCM nh t Trong s 13 ca t vong thì c 13 ca đ u có bi n ch ng

v th n kinh trong ngày th 2 và ngày th 3 c a b nh nh gi t mình, b t r t; các bi n

ch ng hô h p nh : th rút lõm l ng ng c, th nhanh và phù ph i c p; Các bi n ch ng

tu n hoàn nh : r i lo n v n m ch, m ch nhanh và t ng huy t áp Ćc tr ng h p này

đ u ph i th máy t ngày th 2 c a b nh Hi n s ca t vong vì b nh TCM đã lên đ n

26 ca, trong đ́ 16 ca ch t B nh vi n Nhi đ ng ng Nai và 10 ca ch t các b nh

vi n tuy n khác

1.8.ăVaiătròăc aăcôngătácăch măsócăb nhănhơnăm căb nhătayăchơnămi ngă

B nh tay chân mi ng th ng g p tr nh d i 5 tu i, đ c bi t là tr d i 3

tu i B nh r t d lây lan và có th bùng phát thành d ch m nh cùng v i đ́ là nh ng

bi n ch ng đ l i nh b nh viêm não, viêm màng não, viêm não t y…gây nh h ng

r t l n t i s c kh e c a tr sau này i u này đ t ra nhi m v h t s c to l n c a đi u

d ng viên trong vi c ch m śc c ng nh h ng d n phòng ch ng tr m c b nh tay chân mi ng

i u d ng viên ph i nh n đ nh đ c nhu c u ch m śc c a tr m c b nh đ

đ a ra k ho ch ch m śc thích h p, th ng xuyên đ́nh gí k ho ch ch m śc đ có

th d dàng thay đ i nhu c u ch m śc, thích ng v i tình tr ng c a b nh nh m đ t

đ c hi u qu đi u tr t t nh t Cùng v i đ́ đi u d ng viên ph i h ng d n cách b o

v s c kh e, ćch ch m śc tr cho gia đình nh ch đ dinh d ng, ngh ng i, v sinh

cá nhân khoa h c trong su t th i gian đi u tr

1.9 ăQuyătrìnhăch măsócăb nhănhiăTCM:

Nh n đ nh tình tr ng ng i b nh

- Thu th p thông tin và nh n đ nh tình tr ng chung qua h i b nh

- Quan śt b nh nhân (tình tr ng toàn thân, b m t da, tr ć ng gà, run chi, rung

gi t c , kh́ th …)

- Th m kh́m: d u hi u sinh t n (m ch, huy t ́p, nh p th ,nhi t đ ), tình tr ng

da, hô h p tu n hoàn, ćc xét nghi m c n lâm sàng

- Thu th p thêm ćc thông tin t gia đình b nh nhân và h s b nh ́n

 không đ c cung c p đ y đ dinh d ng,

 nguy c x y ra ćc bi n ch ng n ng nh : suy hô h p, t n th ng th n kinh, suy tu n hoàn…, nguy c l y nhi m chéo …

- Ćc ho t đ ng ch m śc c n đ c ti n hành theo th t u tiên trong k ho ch

ch m śc, ćc ho t đ ng theo dõi c n đ c th c hi n đúng kho n ćch th i gian trong k ho ch, ćc thông s c n đ c ghi chép đ y đ , chính x́c và b́o ćo

CH NG 2 - IăT NGăVÀăPH NGăPHÁPăNGHIểNăC U

2.1.ă iăt ngănghiênăc u

T t c b nh nhi nh p vi n đ c ch n đón b nh tay chân mi ng t i khoa nhi

B nh vi n a khoa c Giang t 1/2015 đ n 06/2015

2.1.1.ăTiêuăchu năl aăch năb nhănhơnăvƠoăm uănghiênăc u

Ćc b nh nhi đ c ch n đón b nh tay chân mi ng theo tiêu chu n ch n đón

c a B y t :

 S t

 Loét mi ng: ph ng n c ć đ ng kính 2 - 3mm

 Ban đ và/ ho c ph ng n c lòng bàn tay, lòng bàn chân

B nh nhân và gia đình đ ng ý tham gia nghiên c u

2.1.2.ăTiêuăchu nălo iătr

 Không đ tiêu chu n lâm sàng đ ch n đón b nh nh trên

 H s khai th́c không đ y đ ćc thông tin

 Gia đình không h p t́c

 B nh nhân s t ph́t ban: h ng ban xen k ít d ng s n, th ng ć h ch sau tai, không loét mi ng

2.2 Ph ngăphápănghiênăc u

Nghiên c u mô t c t ngang tình hình m c b nh tay chân mi ng t i khoa nhi

B nh vi n đa khoa c Giang

2.2.1 Ph ngăphápăch năm uăvƠăc ăm uănghiênăc u

Ph ng pháp ch n m u: ti n hành theo ph ng ph́p ch n m u thu n ti n

C m u nghiên c u: Toàn b b nh nhi( 43 ca) đ c ch n đón m c b nh tay

chân mi ng n m đi u tr n i trú t i b nh vi n c Giang t ngày 1/1/2015 đ n 30/06/2015

2.2.2 ăThuăth păs ăli uă

M i b nh nhân đ c làm m t h s b nh ́n, th m kh́m lâm sàng, xét nghi m huy t h c, đ nh l ng CRP ḿu, làm test EV71 Bên c nh vi c thu th p s li u t h

s b nh ́n, cu c nghiên c u còn ti n hành tham kh o k t qu đi u tr t b ng theo dõi

c a ćc b́c s và đi u d ng viên trong ćc tua tr c t i khoa Nhi b nh vi n a khoa

c Giang

2.2.3.ăBi nănghiênăc uă

Tu i và gi i: nh n xét l a tu i (tính theo n m) b m c b nh nhi u nh t và t l

m c b nh gi a nam so v i n

a d : so śnh t l m c b nh gi a ćc khu v c n i và ngo i thành qu n

Long Biên

Th i gian nh p vi n: nh n xét s phân b b nh theo th́ng trong n m

Ti n s ti p xúc: ć ti p xúc v i ng i b b nh tay chân mi ng trong vòng m t

 S t: khi nhi t đ c th trên 37,5C ( l y nhi t đ ńch b ng nhi t k th y ngân)

Phân lo i s t: + S t cao khi nhi t đ c th trên 39C

 Tri u ch ng tiêu hó: tiêu ch y, nôn, ch́n n

 Tri u ch ng hô h p: Ho, ch y m i, đau h ng, nh p th , ph i ć ran

 Tri u ch ng th n kinh: gi t c , co gi t, h i ch ng màng não, r i lo n tri gíc,

+ Bi n ch ng hô h p: viêm ph i, viêm ph qu n

+ Suy tu n hoàn: tr b b nh TCM đ 4 ć kèm theo s c, tr y m ch, phù ph i c p

i u tr : theo ph́c đ c a B y t ban hành n m 2011

2.2.4 ăX ălýăvƠăphơnătíchăs ăli u

S li u thu th p đ c x lý và phân tích b ng ph ng ph́p th ng kê y h c đ tính tón t n su t xu t hi n ćc tri u ch ng lâm sàng, c n lâm sàng và m t s y u t

d ch t c a b nh tay chân mi ng

2.3.ăV năđ ăđ oăđ cătrongănghiênăc u

 Nghiên c u đ c s đ ng ý c a B nh vi n đa khoa c Giang

 Nghiên c u c a chúng tôi ph n nào giúp cho b nh nhân c ng nh c ng đ ng nh n

bi t v b nh, m c đ nghiêm tr ng và lây lan b nh đ phòng tŕnh

 Nghiên c u không gây nguy h i ho c t n kém cho b nh nhân

 Kh́ch quan, trung th c trong đ́nh gí và x lý s li u

CH NGă3ă- K TăQU ăNGHIểNăC U

3.1.ă căđi măchungăc aăđ iăt ngănghiênăc u

H u h t ćc b nh nhân c ng nh cha m tr không nh rõ đ c ti n s ti p xúc

v i b nh nhân tay chân mi ng trong vòng m t tu n tr c khi b b nh Ch ć 7 b nh nhân, chi m 16,27% là nh rõ ti n s ti p xúc v i b nh nhân tay chân mi ng vì cùng trong gia đình

3.1.5 ăLýădoăvƠoăvi n

B ngă3.3:ăLýădoăvƠoăvi năc aăb nhănhơn

3.2.ă căđi mălơmăsƠngă

3.2.1 Tri uăch ngăkh iăphát

B ngă3.4:ăD uăhi uăkh iăphátăc aăb nh