bệnh án sơ sinh

II Chun mơn Lí vv:khó thở,tím Bệnh sử: trẻ lần , đẻ thường 38w, cân nặng lúc sinh 2,7kg, sau đẻ khóc ngay.Cách vv ngày,trẻ xuất chảy nước mũi dịch trong,hắt hơi,ho cơn,sau ho trớ dịch sữa có lẫn đờm trong,không sốt.Trẻ tự điều trị nhà Prospan không đỡ ho.Các triệu chứng ho,chảy nước mũi,hắt tăng lên,kèm theo có khị khè,quấy khóc nhiều,ăn bú kém,khơng sốt.Tới ngày thứ bệnh,trẻ xuất khó thở nhiều,tím quanh mơi khóc=>vào viện Nhi Trung Ương.Hiện ngày thứ bệnh,trẻ khó thở,tím quanh mơi khóc, cịn ho cơn,chảy nước mũi,hắt hơi,quấy nhiều,ăn bú II Chuyên môn Tiền sử:  Bản thân: • Sản khoa: PARA 1001: lần sinh thường 38w, tuổi, khỏe mạnh.Trong trình mang thai mẹ khơng mắc bệnh lý • Dinh dưỡng: bú mẹ,xen lẫn bú sữa công thức(mỗi bữa khoảng 50ml);tăng 400g từ lúc sinh • Tiêm chủng:tiêm VGB,lao • Phát triển tâm thần vận động:có nhiều vận động tự phát,đưa mắt nhìn theo vật chuyển động • Bệnh thân:khơng phát bất thường • Gia đình:xung quanh trẻ khơng có người có biểu ho sốt II Chun mơn khám: 4.1: tồn thân: • Trẻ tỉnh • Da niêm mạc hồng • Khơng sốt:37 độ C • Nhịp thở 62l/ph NT 150l/ph,HA:80/50,Sp02:90% • Khơng xuất huyết, khơng phù • Cân nặng:3,1kg;vịng đầu 34cm,chiều dài 52cm II Chun mơn 4.2.Khám hơ hấp: • Nhịp thở 62l/ph,tự thở • Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở RLLN(+) Nghe rale rít hai trường phổi 4.3.Khám tim mạch: • Nhịp tim: 150l/ph • Mỏm tim KLS4, đường nách trươc T • Tim đều, T1 T2 rõ, không tiếng thổi bất thường • Mạch bẹn,mạch cánh tay bắt rõ II Chun mơn 4.4 Khám tiêu hóa: • Niêm mạc miệng, lưỡi trơn nhẵn, cặn sữa • Bụng mềm, khơng chướng, ấn không đau, rốn rụng, lành sẹo,không sưng nề tổ chức xung quanh rốn • Gan 2cm bờ sườn,lách khơng sờ thấy 4.5 Khám thần kinh: Thóp:phẳng,kích thước thóp trước 2,5-2cm Phản xạ:bú mút,monro,cầm nắm,duỗi chéo tốt Trương lực cơ:chi,cơ thân tốt 4.6 quan khác chưa phát bất thường II Chun mơn Tóm tắt bệnh án: Trẻ nam 22d tuổi, vào viện khó thở,tím Bệnh diễn biến ngày nay, qua thăm khám,hỏi bệnh khai thác hồ sơ bệnh án phát HC, TC sau: Suy hô hấp mức độ I:khó thở,tím gắng sức Dấu hiệu xuất tiết đường hơ hấp trên:hắt hơi,chảy nước mũi,ho Khị khè.Phổi nghe rale rít trường phổi HCNT(-) Thóp phẳng,khơng có dấu hiệu kích thích,bỏ bú • Tiền sử: trẻ sinh thường, 38w, cân nặng sinh 2,7kg, sau sinh khóc ngay, khỏe mạnh II Chun mơn Chẩn đốn sơ bộ:Suy hơ hấp độ 1-TD viêm tiểu phế quản Đề xuất cận lâm sàng: Khí máu • X quang tim phổi • CTM, hóa sinh máu, CRP Test RSV,cúm Xét nghiệm có  Khí máu:  PaO2:61mmHg  SaO2:88%  pH:7,31  pCo2:56mmHg  HCO3:28,2mmol/L  =>suy hô hấp type 2,toan hô hấp  Test nhanh RSV(+) X quang X quang:mờ rải rác không tập trung rốn phổi bên II Chun mơn Chẩn đốn xác định:Suy hơ hấp độ 1-viêm tiểu phế quản RSV 10 Điều trị -Chống suy hơ hấp:Hút mũi,thở oxy gọng 1L/phút trì SpO2>95% +Khí dung nước muối 3% +Khí dung salbutamol 2,5mg x1/2 ống,chia lần ngày II Chuyên môn ... phát bất thường II Chun mơn Tóm tắt bệnh án: Trẻ nam 22d tuổi, vào viện khó thở,tím Bệnh diễn biến ngày nay, qua thăm khám,hỏi bệnh khai thác hồ sơ bệnh án phát HC, TC sau: Suy hơ hấp mức độ... phẳng,khơng có dấu hiệu kích thích,bỏ bú • Tiền sử: trẻ sinh thường, 38w, cân nặng sinh 2,7kg, sau sinh khóc ngay, khỏe mạnh II Chun mơn Chẩn đốn sơ bộ:Suy hơ hấp độ 1-TD viêm tiểu phế quản Đề xuất... PARA 1001: lần sinh thường 38w, tuổi, khỏe mạnh.Trong q trình mang thai mẹ khơng mắc bệnh lý • Dinh dưỡng: bú mẹ,xen lẫn bú sữa công thức(mỗi bữa khoảng 50ml);tăng 400g từ lúc sinh • Tiêm chủng:tiêm