Mẫu bệnh án sơ sinh - Bệnh án sơ sinh mau benh an so sinh

Sở Y tế: Bệnh viện: Khoa: .Giường Số lưu trữ: Mã YT / / / ……… BỆNH ÁN SƠ SINH I HÀNH CHÍNH: Họ tên(In hoa): Sinh ngày: Giới: Nam Nữ Họ tên mẹ: Sinh ngày: Nghề nghiệp: Đẻ lần mấy: Họ tên bố: Nghề nghiệp: Sinh ngày: 6.Dân tộc: Ngoại kiều: Địa chỉ: Số nhà Thôn, phố Xã, phường Huyện (Q, Tx) Tỉnh, thành phố Nhóm máu mẹ: 10 Tiền thai (Para) (Sinh (đủ tháng), Sớm (thiếu tháng), Sẩy (nạo, hút), Sống) 11 Họ tên, địa người nhà cần báo tin: Điện thoại số II QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH 12 Vào viện: ph ngày / / 14.Nơi giới thiệu: 1.Cơ quan y tế 13 Trực tiếp vào: 1.Cấp cứu - Vào viện bệnh lần thứ 2.KKB Khoa 15 Vào khoa 3.Khoa điều trị ng / th / năm Số ngày ĐTr Giờ phút / / 17 Chuyển viện: 1.Tuyến 2.Tự đến 3.Khác 2.Tuyến 3.CK - Chuyển đến 16 Chuyển Giờ phút / / Khoa 18 Ra viện: ngày / ./ Ra viện Giờ phút / / Bỏ 4.Đưa 19 Tổng số ngày điều trị Giờ phút / / III CHẨN ĐOÁN Xin MÃ MÃ 20 Nơi chuyển đến: 23 Ra viện: + Bệnh chính: 21 KKB, Cấp cứu: 22 Khi vào khoađiều trị + Bệnh kèm theo + Thủ thuật sau sinh + Tai biến + Phẫu thuật sau sinh + Biến chứng IV TÌNH TRẠNG RA VIỆN 24 Kết điều trị 26 Tình hình tử vong: .ph ngày tháng năm Khỏi Nặng Do bệnh 2.Do tai biến điều trị Đỡ, giảm Tử vong Trong 24 vào viện 2.Sau 24 vào viện Khác Khơng thay đổi 27 Ngun nhân tử vong: 25 Giải phẫu bệnh (khi có sinh thiết): Lành tính 28 Khám nghiệm tử thi: 2.Nghi ngờ 3.Ác tÝnh 29 Chẩn đoán giải phẫu tử thi: ………………………………………………………………… Giám đốc bệnh viện Ngày tháng năm Trưởng khoa Họ tên Họ tên 32 A- BỆNH ÁN I Lý vào viện: II Hỏi bệnh: (diễn biến bệnh sơ sinh) a Tình hình sản phụ đẻ: - Ối vỡ phút ngày / ./ - Mầu sắc: Cách đẻ: Đẻ thường Can thiệp lúc phút ngày / / Lý can thiệp: b Tình trạng sơ sinh đời: Khóc Ngạt Khác Họ tên, chức danh người đỡ đẻ, phẫu thuật: Apgar phút phút 10 phút Cân nặng (g) Tình trạng dinh dưỡng sau sinh: c- Phương pháp hồi sinh sau đẻ: Phương pháp Phương pháp TT TT Hút dịch Đặt nội khí quản Xoa bóp tim Bóp bóng O2 Thở O2 Khác III Khám bệnh: Họ tên, chức danh người chuyển sơ sinh: Toàn thân: - Dị tật bẩm sinh : - Có hậu mơn: Cụ thể dị tật: - Tình hình sơ sinh vào khoa: Cân : gr Chiều dài cm + Tình trạng tồn thân: Vòng đầu cm Nhiệt độ 0C Nhịp thở lần /phút + Màu sắc da : Hồng hào Xanh tái Vàng Tím Khác Các quan khác: - Hô hấp: + Nhịp thở : lần/ phút + Nghe phổi + Chỉ số Silverman Điểm Điểm Sự dãn nở lồng ngực Điều hoà Xê dịch nhịp thở với di động bụng Không di động ngực bụng - Tim mạch : Nhịp tim lần/ phút Co kéo liên sườn Khơng Có Thấy rõ Co kéo mũi ức Khơng Có Thấy rõ Đập cánh mũi Không Nhẹ Rõ Rên rỉ Không Nghe ống nghe Tai thường nghe rõ - Bụng: 33 - Cơ quan sinh dục ngoài: - Xương khớp: - Thần kinh: + Phản xạ: + Trương lực cơ: Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm: Tóm tắt bệnh án : Chỉ định theo dõi: Ngày tháng .năm Bác sỹ làm bệnh án Họ tên B TỔNG KẾT BỆNH ÁN Quá trình bệnh lý diễn biến lâm sàng: ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……… Tóm tắt kết xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán: Phương pháp điều trị: Tình trạng sơ sinh viện Hướng điều trị chế độ tiếp theo: Hồ sơ, phim, ảnh Loại - X - quang CT Scanner Siêu âm Xét nghiệm Khác…………… Toàn hồ sơ Người giao hồ sơ: Ngày tháng……năm…… Bác sỹ điều trị Số tờ Họ tên………………… Người nhận hồ sơ: Họ tên………………… Họ tên…………………… 34 ... Hồ sơ, phim, ảnh Loại - X - quang CT Scanner Siêu âm Xét nghiệm Khác…………… Toàn hồ sơ Người giao hồ sơ: Ngày tháng……năm…… Bác sỹ điều trị Số tờ Họ tên………………… Người nhận hồ sơ: Họ tên…………………... bệnh: Họ tên, chức danh người chuyển sơ sinh: Toàn thân: - Dị tật bẩm sinh : - Có hậu mơn: Cụ thể dị tật: - Tình hình sơ sinh vào khoa: Cân :...A- BỆNH ÁN I Lý vào viện: II Hỏi bệnh: (diễn biến bệnh sơ sinh) a Tình hình sản phụ đẻ: - Ối vỡ