II Chun mơn Lí vv:khị khè, khó thở Bệnh sử: Gia đình có bà ngoại chăm cháu bị cúm Cách vào viện ngày, trẻ xuất hắt liên tục,không ho, không sốt, không chảy mũi, trẻ ăn bú tốt, chơi ngoan 4h sáng ngày nhập viện,trẻ xuất ho nhiều, thành cơn, 5-6 tiếng/cơn, kéo dài 30s,không đờm, ho trẻ đỏ mặt,khơng tím, trẻ bỏ bú, khơng bú mẹ, khơng bú bình, trẻ có khị khè, thở nhanh, gắng sức Trẻ vào viện tình trạng tương tự, sau ngày nằm viện, trẻ thở oxy gọn 1l/ph, hồng hào, khơng tím, cịn hắt hơi, ho, khị khè, không nôn, không sốt, bú II Chuyên môn Tiền sử: Bản thân: • Sản khoa: PARA 0000, trẻ lần 1, đẻ thường đủ tháng (40w), cân nặng lúc sinh 3100g, đẻ khóc ngay, trình mang thai khơng phát bất thường • Dinh dưỡng: bú mẹ,xen lẫn bú sữa công thức(mỗi bữa khoảng 50ml);tăng 500g từ lúc sinh • Tiêm chủng:tiêm VGB, Vitamin K, lao • Phát triển tâm thần vận động:có nhiều vận động tự phát,đưa mắt nhìn theo vật chuyển động • Bệnh thân:không phát bất thường • Gia đình: Bà Ngoại trơng cháu bị cúm II Chun mơn khám: 4.1: tồn thân: • Trẻ tỉnh, thở oxy gọng 1l/ph, SpO2 100% (khơng oxy 88%) • Da niêm mạc hồng • Khơng sốt:37 độ C • Nhịp thở 70 l/ph NT 150 ck/ph, HA:80/50, • Khơng xuất huyết, khơng phù • Cân nặng:3600g;vịng đầu 34cm,chiều dài 52cm II Chuyên môn 4.2.Khám hô hấp: Trẻ thở bụng, thở qua oxy kính 1l/p, SpO2 100% (khơng Oxy 88%) Lồng ngực cân đối, di độngtheo nhịp thở, biến dạng lơng ngực Thơng khí phổi P giảm, RRPN phổi P giảm Rale ẩm, rale nổ rải rác hai phổi NT 70 l/p 4.3.Khám tim mạch: • Nhịp tim: 152l/ph • Mỏm tim KLS4, đường nách trươc T • Tim đều, T1 T2 rõ, không tiếng thổi bất thường • Mạch bẹn,mạch cánh tay bắt rõ II Chun mơn 4.4 Khám tiêu hóa: • Niêm mạc miệng, lưỡi trơn nhẵn, cặn sữa • Bụng mềm, khơng chướng, ấn không đau, rốn rụng, lành sẹo,không sưng nề tổ chức xung quanh rốn • Gan 2cm bờ sườn,lách khơng sờ thấy 4.5 Khám thần kinh: Thóp:phẳng,kích thước thóp trước 2,5-2cm Phản xạ:bú mút,monro,cầm nắm,duỗi chéo tốt Trương lực cơ:chi,cơ thân tốt 4.6 quan khác chưa phát bất thường II Chun mơn Tóm tắt bệnh án: Trẻ nứ 23d tuổi, vào viện khị khè, khó thở, Bệnh diễn biến ngày nay, qua thăm khám,hỏi bệnh khai thác hồ sơ bệnh án phát HC, TC sau: Suy hô hấp mức độ I:khó thở, co kéo hơ hấp phụ, đầu gật gù,đỏ mặt khóc Dấu hiệu xuất tiết đường hơ hấp trên:hắt hơi, ho Khị khè Tr/ch Phổi: thơng khí phổi P giảm, RRPN phổi P giảm, rale ẩm, rale nổ rải rác phổi, NT 70 l/ph HCNT(-) • Tiền sử: Bà ngoại chăm trẻ bị cúm II Chun mơn Chẩn đốn sơ bộ: Viêm phổi theo dõi RSV – SHH độ Đề xuất cận lâm sàng: CTM RBC HB hct WBC neut MCV MCH PLT 4.8 156 44.8 9.01 36.8 93.3 32.5 428 • SHM: CRP 0.29 • XQ: hình ảnh viêm phế quản • Test RSV: dương tính yếu X quang X quang:mờ rải rác không tập trung rốn phổi bên II Chun mơn Chẩn đốn xác định: Viêm phế quản phổi 10 Điều trị -Chống suy hô hấp:Hút mũi,thở oxy gọng 1L/phút trì SpO2>95% +Khí dung nước muối 3% +Khí dung salbutamol 2,5mg x1/2 ống,chia lần ngày ... phát bất thường II Chun mơn Tóm tắt bệnh án: Trẻ nứ 23d tuổi, vào viện khị khè, khó thở, Bệnh diễn biến ngày nay, qua thăm khám,hỏi bệnh khai thác hồ sơ bệnh án phát HC, TC sau: Suy hơ hấp mức... thường đủ tháng (40w), cân nặng lúc sinh 3100g, đẻ khóc ngay, q trình mang thai khơng phát bất thường • Dinh dưỡng: bú mẹ,xen lẫn bú sữa cơng thức(mỗi bữa khoảng 50ml);tăng 500g từ lúc sinh • Tiêm... rale nổ rải rác phổi, NT 70 l/ph HCNT(-) • Tiền sử: Bà ngoại chăm trẻ bị cúm II Chuyên môn Chẩn đoán sơ bộ: Viêm phổi theo dõi RSV – SHH độ Đề xuất cận lâm sàng: CTM RBC HB hct WBC neut MCV MCH PLT