bệnh án sơ sinh

II Chun mơn Lí vv: sốt, quấy khóc Bệnh sử: trẻ lần , đẻ thường 38w, cân nặng lúc sinh 3kg, sau đẻ khóc ngay, viện sau ngày Ngày sau sinh , trẻ xuất vàng da sáng màu vùng mặt, sau lan tồn thân, củng mạc mắt vàng, trẻ khơng sốt, khơng nơn, bú tốt, đại tiểu tiện bình thường Trẻ 22d tuổi( cách vv ngày) vàng da, trẻ xuất sốt 37,8oC, quấy thường ngày, ngủ bị giật mình, gia đình trườm ấm hạ sốt cho trẻ không giảm Ngày sau trẻ sốt cao 38,5oC, bú kém, bỏ bú, mệt mỏi, quấy khóc nhiều, ngủ giật nhiều, ngồi phân lỏng 3-4l/d, trẻ không ho, không chảy mũi, không nôn=> vào viện II Chuyên môn Tiền sử:  Bản thân: • Sản khoa: PARA 1001: lần sinh thường 39w, tuổi, khỏe mạnh trẻ cân nặng lúc sinh: 3kg, đẻ thường, khóc ngay, q trình mang thai khơng có bất thường • dinh dưỡng: bú mẹ < dùng sữa 15d> tăng 400g từ lúc sinh • Phản xạ : bú, moro, robinson, bước tự động tốt • Tiêm phịng: VGB II Chun mơn khám: 4.1: tồn thân: • Trẻ tỉnh, quấy khóc • Da niêm mạc vàng, củng mạc mắt vàng • Sốt 37.8oC • Nhịp thở 55l/ph • NT 150l/ph Khơng xuất huyết, khơng phù • Thóp phẳng II Chun mơn 4.2.Khám hơ hấp: • Nhịp thở 55l/ph, • Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở RLLN(-),không co kéo gian sườn,khơng rút lõm lồng ngực • RRPN rõ, đều, khơng rale 4.3.Khám tim mạch: • Nhịp tim: 150l/ph • Mỏm tim KLS4, đường nách trươc T • Tim đều, T1 T2 rõ, khơng tiếng thổi bất thường • Mạch ngọai vi bắt rõ II Chuyên môn 4.4 Khám tiêu hóa: • Niêm mạc miệng, lưỡi trơn nhẵn, cặn sữa • Bụng mềm, khơng chướng, ấn khơng đau, rốn rụng, lành sẹo • Gan lách khơng sờ thấy 4.5 Khám thận: • Hơng lưng khơng sưng, khơng đỏ • Nước tiểu vàng 4.6 quan khác chưa phát bất thường II Chun mơn Tóm tắt bệnh án: Trẻ nữ 24d tuổi, vào viện sốt, quấy khóc Bệnh diễn biến ngày nay, qua thăm khám hỏi bệnh phát HC, TC sau: • HCNT (+): trẻ sốt 37,8℃, quấy khóc, bỏ bú, mệt mỏi • HC hồng đảm(+): da niêm vàng nhẹ, củng mạc mắt vàng • Phổi RRPN rõ, khơng rale • Tim nhịp đều, T1 T2 rõ, khơng tiếng thổi bất thường • HCMN(-), • Tiền sử: trẻ sinh thường, 38w, cân nặng sinh 3kg, sau sinh khóc ngay, khỏe mạnh, vàng da nhẹ sau sinh từ d3-d24 II Chun mơn Chẩn đốn sơ bộ: TD nhiễm khuẩn sơ sinh Đề xuất cận lâm sàng: • X quang tim phổi • CTM, hóa sinh máu, CRP • Cấy máu, dịch hầu họng • Siêu âm thóp • Tổng phân tích nước tiểu II Chun mơn Cận lâm sàng có: • CTM: Chỉ số Kết Chỉ số Kết WBC 9.69 RBC 4.02 NEUT 5.62- 58% HGB 118 LYM 2.81-29% HCT 35.1 PLT 268 MCH 29.3 MCV 87.1 MCHC 336 II Chuyên môn Cận lâm sàng có: • Sinh hóa máu: Chỉ số Kết Chỉ số Kết Bilirubin TP 164.2 SGOT 27.7 Bilirubin TT 26 SGPT 9.3 • CRP: 10.19 • Siêu âm thóp bình thường II Chun mơn Chẩn đoán xác định: Nhiễm khuẩn sơ sinh muộn 10 Điều trị • Kháng sinh: ampicilin 170mg TMC/ 30’ • Tobramycin 80mg x17mg TMC/ 30’ • Glucose 5% 5ml x 1l/ ngày 11 Tiên lượng: Tốt : triệu chứng toàn thân trẻ nhẹ, trẻ ăn bú được, chưa có biến chứng II Chun mơn ... HCMN(-), • Tiền sử: trẻ sinh thường, 38w, cân nặng sinh 3kg, sau sinh khóc ngay, khỏe mạnh, vàng da nhẹ sau sinh từ d3-d24 II Chuyên môn Chẩn đoán sơ bộ: TD nhiễm khuẩn sơ sinh Đề xuất cận lâm... quan khác chưa phát bất thường II Chun mơn Tóm tắt bệnh án: Trẻ nữ 24d tuổi, vào viện sốt, quấy khóc Bệnh diễn biến ngày nay, qua thăm khám hỏi bệnh phát HC, TC sau: • HCNT (+): trẻ sốt 37,8℃,... 1001: lần sinh thường 39w, tuổi, khỏe mạnh trẻ cân nặng lúc sinh: 3kg, đẻ thường, khóc ngay, q trình mang thai khơng có bất thường • dinh dưỡng: bú mẹ < dùng sữa ngồi 15d> tăng 400g từ lúc sinh •