THÔNG TIN TÀI LIỆU
BỆNH ÁN GIAO BAN SƠ SINH I.HÀNH CHÍNH Họ tên: NGUYỄN ĐĂNG KHƠI Giới tính: Nam Ngày sinh: 20/02/2018 Địa chỉ: Mỹ Hào, Hưng Yên Họ tên bố: Buồng: 313 SĐT: 0166435458XX Ngày vào viện: 19/03/2017 Ngày khám: 21/03/2017 II CHUYÊN MÔN Lý vào viện: Bỏ bú, sốt Bệnh sử: Trẻ nam, đầu 29 ngày tuổi, đẻ thường, thai 33 tuần, cân nặng lúc sinh: 2kg, khóc Sau đẻ ngày trẻ có vàng da vùng mặt, cổ điều trị chiếu đèn ngày Bv Sản TW=> Về nhà cách vv ngày, vàng da trẻ tăng dần lên: trẻ vàng da thêm vùng bụng, ngực, vàng đậm màu hơn, trẻ xuất bú Cách vv nhi TƯ ngày bệnh nhân xuất bỏ bú, kèm theo sốt 37.7 độ C, sốt liên tục, bn không nôn, không ho, không co giật, không xuất huyết da, phân vàng, nước tiểu vàng=>vv nhi TW Tiền sử: - Sản khoa: + PARA: 1001 + Con đầu, đẻ thường, 33 tuần, nặng 2kg, khóc ngay, thụ tinh nhân tạo + Q trình mang thai: Tăng 13kg, khơng ốm sốt, khơng mắc bệnh phụ khoa - Tiền sử gia đình: + Mẹ: Mổ phình đại tràng bẩm sinh lúc 9t Tắc vòi trứng bên thơng – 2016 - Tiêm chủng: Chưa tiêm vgB mũi - Dinh dưỡng: Sữa mẹ + sữa Khám bệnh : Khám lúc vào viện : • • • • • • • • • Trẻ tỉnh, sốt nhẹ: 37.6 độ C Trẻ tự thở, SpO2= 99%, tần số:30l/p Tim đều, tần số 170l/p, T1,T2 rõ, khơng tiếng thổi bệnh lí Mạch bẹn bên bắt rõ, chi ấm Bụng mềm, gan lách không to Vàng da vùng mặt Phân vàng , tiểu vàng Khơng XHDD Có lỗ hậu mơn Hiện tại: - Trẻ tỉnh A/AVPU - Tự thở, tần số 36l/p - Đầu chi ấm, refill < 2s - Da vàng V1=>V5, vàng tươi - Không phù, không XHDD - Hạch ngoại vi không sờ thấy Nhiệt độ: 36,1 độ Cân nặng: 2.2 kg b Khám tiêu hóa: - Bụng mềm, không chướng - Gan lách không sờ thấy c Thần kinh Trẻ tỉnh A/AVPU - PXSS (+) - Trương lực bình thường d Tim mạch - Tim đều, tần số 150l/p, không tiếng thổi - Mạch bẹn bắt rõ, chi ấm c Hô hấp: Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở Phổi thơng khí tốt, không rale d Các quan phận khác: chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án Trẻ nam, tháng tuổi, vào viện bỏ bú, sốt Bệnh diễn biến ngày nay, Trẻ trẻ sinh nhờ thụ tinh nhân tạo Qua thăm khám phát hội chứng triệu chứng sau: - HC hoàng đảm: Vàng da V1=> V5, Vàng mắt, vàng tươi - HCNT (-) - HCTM (-) - HCMN(-) - Trẻ bỏ bú Chẩn đoán sơ bộ: TD vàng da chưa rõ nguyên nhân/ Đẻ non 33 tuần 7 Đề xuất cận lâm sàng • CT máu • Sinh hóa máu: định lượng billirubin huyết thanh; AST, ALT • Đơng máu • TSH, T3, T4 • Điện giải đồ • Siêu âm ổ bụng • Bệnh nhân truyền máu: 2h30’ ngày 20/3: 50ml 12h00 ngày 20/3: 35ml Đông máu: Tên xét nghiệm Ngày 19/3 20/3 PT% 150 43.2 APTT b/c 1.39 Fibrinogen 2.75 3.53 CT máu: Tên xét nghiệm Ngày 19/3 20/3 21/3 Số lượng BC 14.8 14.02 11.31 Số lượng HC 3.44 3.94 3.28 HGB 133 119 99 Tiểu cầu 377 273 252 HCT 35.4 34.4 28.1 MCV 102.9 87.3 85.7 MCHC 376 346 352 • Sinh hóa Tên xét nghiệm 19/3 20/3 21/3 Bilirubin toàn phần 276.2 300.0 253.2 Bilirubin trực tiếp 36.3 42.5 48.3 Bilirubin gián tiếp 239.9 257.5 204.9 GOT 46.5 37.9 GPT 12.8 11.2 CRP 0.66 7.78 Ure 1.3 Creatinin 51.5 Protein tồn phần 44.8 Albumin 29.1 8.36 • Định lượng T3, T4, TSH T3: 1.22 T4: 118.4 TSH: 7.02 • Khí máu động mạch 20/3: pH: 7.38 pCO2: 48 pO2: 25 Na: 138 K: 4.4 Ca: 1.32 Glu: 2.2 Hct: 22% • Siêu âm ổ bụng: Khơng phát bất thường • Siêu âm thóp: Khơng phát bất thường • Định lượng G6PD: 401.9
Ngày đăng: 05/12/2019, 23:32
Xem thêm: