bệnh án linh commented

BỆNH ÁN TÂM THẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên bệnh nhân:VŨ THỊ BÍCH HƯƠNG Tuổi: 33 Giới: nữ Nghề nghiệp: BÁN THUỐC GS: 7_Khoa: M3 Địa chỉ: Hữu Bằng – Thạch Thất – Hà Nội Dân tộc: Kinh Tôn giáo: Không Người báo cáo bệnh án: BN chồng Độ tin cậy: vừa Ngày vào viện: 25/9/2013 10 Vào viện lần thứ: 11 Địa liên lạc: chồng Phong Ngọc Tuấn SDT: 0942 517 108 địa CHUYÊN MÔN: Lí vào viện: cho có người làm hại Bệnh sử:  Bệnh nhân nữ thứ gia đình có con, kinh tế khá, gia đình hòa thuận u thương Q trinh mẹ mang thai sinh đẻ bình thường.Khơng có chậm phát triển tâm thần thể chất bình thường so với bạn bè lứa tuổi: Cấp I, II, III học lực Tính tình nhút nhát, sống nội tâm, bạn bè, hay lo lắng, nuông chiều từ bé Học hết cấp III, BN lao động tự  Cách năm (BN 28 tuổi), BN học Trung cấp dược, thay đổi môi trường sống, học với người tuổi mình, BN cảm thấy buồn chán nhớ nhà, luôn nghĩ người nhà mắc bệnh BN nghĩ có người theo dõi, làm hại mình, người nhà khuyên giải BN không tin, lo lắng, sợ hãi điều đó, nói chuyện với người xung quanh 2-3 tháng sau, BN gia đình cho khám VSKTT ko rõ chẩn đoán Về nhà uống thuốc khoảng tháng, bệnh thuyên giảm bỏ thuốc Khoảng tháng sau, BN lập gia đình, chồng làm nghề sửa chữa xe máy BN có sau lập gia đình năm, kinh tế ổn định, hai vợ chồng hay có mâu thuẫn nhỏ sống  năm nay, công việc giảm sút, BN suy nghĩ nhiều, buồn rầu, ăn kém, hay trằn trọc khó ngủ Cách vào viện tuần, vợ chồng xảy mâu thuẫn, BN mệt mỏi, chán nản, hay cáu gắt, nói ngày sau, BN kể cho chồng nghe thấy tiếng nói đầu, khơng rõ tiếng nói ai, đàn ông hay đàn bà, lạ hay quen, lệnh cho bệnh nhân, người nhà không cản việc BN làm tiếng nói lệnh Đồng thời, BN khẳng định có người theo dõi mình, âm mưu phá hoại công việc & làm hại gia đình BN Mọi người giải thích khun bảo BN cho ý nghĩ Thấy người lạ vào nhà BN hốt hoảng, sợ hãi, bỏ trốn vào phòng  vào viện SKTT với chẩn đốn rối loạn loạn thần cấp đa dạng có triệu chứng tâm thần phân liệt Sau ngày điều trị, BN thấy tâm trạng hơn, không lo lắng, buồn rầu, khơng nghe thấy tiếng nói đầu, khơng nghĩ có người truy hại theo dõi Tiền sử:  Tiền sử cá nhân: + Nhân cách tiền bệnh lí: khép kín, bạn bè + Khơng có tiền sử CTSN, khơng nghiện chất + Khơng mắc bệnh nhiễm khuẩn-thần kinh mạn tính + Tiền sử sản – nhi khoa bình thường + Đã điều trị lần viện SKTTTW cách năm, không rõ chẩn đốn Uống thuốc tháng bỏ thuốc  Tiền sử gia đình: - Cha mẹ, anh chị em ruột không bị bệnh tâm thần nặng, động kinh, ngu đần, nghiện rượu, giang mai,… - Sang chấn tâm thần: mâu thuẫn với chồng, công việc trục trặc Khám bệnh: Khám vào viện 25/9/2013 + BN tỉnh, tiếp xúc + Ý thức: Ko có rối loạn định hướng + Cảm giác,tri giác: Theo dõi ảo giả + Tư duy: khơng có bất thường ngôn ngữ Hoang tưởng bị hại, bị chi phối + Khí sắc: kém, thái độ BN + Ăn ngủ kém, Rối loạn hành vi phù hợp với hoang tưởng + Chú ý,trí nhớ, trí tuệ Khám ngày 30/9/2013 (sau vào viện ngày) Khám tâm thần:  Biểu chung: + Đầu tóc, quẩn áo gọn gàng + Tiếp xúc tốt với bác sĩ  Ý thức: + Năng lực định hướng: không gian, thời gian, thân, xung quanh: tốt + Kích thích với mơi trường: khơng có rối loạn + Phản xạ bệnh lí: khơng có + Triệu chứng tâm thần + Trí nhớ: bình thường + Kích thích đau: bình thường + Các triệu chứng thần kinh khu trú: khơng có + Cơ tròn: khơng có rối loạn  Cảm giác, tri giác: ko ảo tưởng, ảo giác  Tư duy: - Hình thức: ko có rối loạn nhịp độ ngơn ngữ, hình thức phát ngơn, kết cấu ngơn ngữ, ý nghĩa – mục đích ngơn ngữ - Nội dung: ko có định kiến, ám ảnh; khơng hoang tưởng  Cảm xúc: khí sắc giảm, mắt lờ đờ, giọng nói buồn rầu  Hoạt động: + Bản năng: ăn uống + Có ý chí: lại chậm chạp, thích ngồi 1mình  Chú ý: giảm, hay lơ đễnh  Trí nhớ: giảm  Trí tuệ: trì Khám tồn thân + BN tỉnh, tiếp xúc tốt + Nhiệt độ: 36,8 *C; HA: 110/70mmHg + Da, niêm mạc hồng + Ko phù, ko XHDD + Tuyến giáp ko to, hạch ngoại vi ko sờ thấy Khám quan, phận khác,  Thần kinh: + Vận động: bình thường, ko có PX bệnh lí + Cảm giác: nơng sâu: bên + Trương lực cơ: bên cân đối + 12 đôi dây thần kinh sọ” ko liệt dây thần kinh sọ + Các HC thần kinh: ko có hội chứng màng não, TALNS, khơng có hội chứng thần kinh khu trú  Tim mạch: + Lồng ngực cân đối + Nhịp tim + Tần số: 81 lần/phút + T1, T2 rõ + Khơng rõ tiếng thổi bệnh lí  Hô hấp: + Nhịp thở: 18 lần/phút; kiểu thở: bụng + RRPN rõ + Ko rales  Tiêu hóa: + Bụng mềm, ko chướng   + Gan lách ko sờ thấy + Điểm đau khu trú: ko sờ thấy Sinh dục – tiết niệu: + Kinh nguyệt đều,ko rối loạn + Bập bềnh thận,chạm thận (-) Các quan khác chưa phát đặc biệt Tóm tắt bệnh án: BN nữ, 33 tuổi, vào viện ngày 25/9/2013, lần thứ với lí BN cho có người làm hại Bệnh diễn biến khoảng tuần nay, qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng triệu chứng sau: - Hội chứng Paranoid: + Hoang tưởng bị truy hại, bị chi phối + Ảo giả - Ăn ngủ - Sang chấn tâm lí: mâu thuẫn với chồng, làm ăn gặp trục trặc - Nhiễm khuẩn, thần kinh: bình thường - Tiền sử: + Đã điều trị lần viện SKTTTW cách năm, khơng rõ chẩn đốn, uống thuốc tháng bỏ + Nhân cách tiền bệnh lí: Tính tình nhút nhát, hiền lành, sống nội tâm, bạn bè + Không CTSN, không nghiện chất + Tiền sử sản, nhi khoa bình thường + Khơng mắc bệnh nội, ngoại khoa + Gia đình khơng mắc bệnh Chẩn đoán sơ bộ: tâm thần phân liệt thể Paranoid kiểu tiến triển giai đoạn với thiếu sót tăng dần Cận lâm sàng: a Yêu cầu xét nghiệm: + Cơng thức máu: + Hóa sinh máu:  ý nghĩa xét nghiệm: đánh giá tác động thuốc trước & sau điều trị để điều chỉnh liều lượng, loại thuốc thích hợp + Điện não đồ: b Xét nghiệm có: kết bình thường Chẩn đoán xác định: tâm thần phân liệt thể Paranoid kiểu tiến triển giai đoạn với thiếu sót tăng dần (F20.0*1)  Lập luận chẩn đoán: - Lần khám viện SKTT năm trước: + Triệu chứng đặc trưng: có triệu chứng rõ thuộc nhóm triệu chứng tâm thần phân liệt: hoang tưởng bị chi phối, bị theo dõi , có liên quan rõ rệt tới ý nghĩ, hành vi, cảm giác đặc biệt,tri giác hoang tưởng + Thời gian: – tháng (>1 tháng) + Loại trừ rối loạn cảm xúc: BN có khí sắc trầm triệu chứng thuộc nhóm triệu chứng đặc trưng trầm cảm theo ICD 10 nên loại trừ trầm cảm + Khơng có dấu hiệu bệnh não nhiễm độc, nghiện chất: Về bệnh não, người nhà khẳng định năm trước, BS ko kết luận bệnh nhân có triệu chứng bệnh não Về nghiện chất, BN trước ko có tiền sử nghiện chất sau BN ko dấu hiệu liên quan đến nghiện chất  Lập luận chẩn đốn thể lâm sàng: thể Paranoid ảo giả, hoang tưởng bị truy hại, bị chi phối bật; rối loạn cảm xúc, ý chí triệu chứng căng trương lực tương đối kín đáo  Lập luận chẩn đoán kiểu tiến triển: giai đoạn với thiếu sót tăng dần: Cách năm, BN có rối loạn tâm thần khám viện sức khỏe tâm thần trung ương với triệu chứng chủ yếu hoang tưởng bị truy hại, bị chi phối Lần này, BN lại có hoang tưởng bị truy hại, bị chi phối có thêm ảo giả, mức độ ảnh hưởng đến cảm xúc, hành vi bệnh nhân nặng nề Nếu lần trước BN có lo sợ, khóc lóc, bỏ học nhà lần BN cáu gắt, hoảng hốt, lo sợ nhiều, người nhà không cản việc BN làm tiếng nói lệnh (3-4 người giữ BN) Chẩn đốn phân biệt: khơng cần đặc chẩn đoán phân biệt 10 Điều trị: a Nguyên tắc điều trị: bệnh TTPL bệnh loạn thần nặng, đòi hỏi phải có kế hoạch điều trị toàn diện lâu dài Điều trị triệu chứng chủ yếu Phối hợp nhiều liệu pháp hóa dược (nhằm loại trừ triệu chứng dương tính) tái thích ứng xã hội (triệu chứng âm tính) Thể tiến triển với thiếu sót tăng dần phải điều trị nhiều tháng Đồng thời phải ý chăm sóc thể chất cho người bệnh Sau điều trị công, phải tiếp tục điều trị củng cố nhà + Điều trị trì, quản lí phòng tái phát; Phát giải kịp thời yếu tố thúc đầy bệnh Phát sớm, can thiệp sớm điều trị tích cực + Phối hợp thầy thuốc gia đình BN; Giáo dục gia đình cộng đồng bệnh TTPL b Điều trị cụ thể: - Liệu pháp hóa dược: sử dụng thuốc ATK - Liệu pháp tâm lí: + Giải thích cho BN người nhà + Thái độ can thiệp tâm lí + Chọn liệu pháp tâm lí phù hợp + Lập nhóm tương tự với mục đích chỗ dựa cho BN & gia đình - Liệu pháp lao động PHCN: + bắt đầu hoạt động mức độ mà khả họ cho phép đạt để xây dựng lòng tin + Từng bước nâng cao mức độ hoạt động theo khả cao mà họ không cảm thấy bị căng thẳng + PHCN ngành nghề cần ý đến môi trường xã hội, kinh tế văn hóa + Theo dõi tiến triển người bệnh lâu dài c Diễn biến điều trị: Bn điều trị ngày, - ngày đầu: + Haloperidol 5mg * ống (tiêm bắp) + Diazepam 10mg * ống (tiêm bắp) - ngày sau: + Diazepam 5mg * viên (uống lần/ngày vào buổi tối) + Viatmin B1 50mg *3 viên uống lần/ngày vào buổi sáng Trong ngày tiếp theo: thuyên giảm triệu chứng hoang tưởng, ảo giác nên không cần tiếp tục thuốc an thần kinh Theo dõi ngày để điều chỉnh thuốc loại thuốc liều lượng + Diazepam giảm căng thẳng, kích động, lo âu 5mg * viên (uống lần/ngày vào buổi tối) + Viatmin B1 (khoáng chất cần thiết để chuyển glucose glutamine thành lượng não) 50mg *3 viên uống lần/ngày vào buổi sáng 11 Tiên lượng: Vừa phải a Các thể tiến triển: giai đoạn với thiếu sót tăng dần => xấu b Cơ địa BN: + Phát sinh: 28 tuổi (bình thường 18-40) => vừa phải + Nhân cách tiền bệnh lí: tính cách kín đáo => tương đối xấu + Có nhân tố bên thúc đẩy bệnh: sang chấn tâm thần => tốt + Yếu tố di truyền: gia đình ko mắc bệnh TTPL => tốt + Còn tiếp xúc được, thâm nhập => tốt c Yếu tố khác: + Tính chất đặc điểm bệnh lí tâm thần: khởi phát cấp diễn, triệu chứng dương tính chiếm ưu thế, đáp ứng điều trị tốt => tốt + Yêu tố can thiệp sớm hay muộn: phát sớm, can thiệp sớm, điều trị theo dõi tích cực, phối hợp thầy thuốc gia đình tốt =>tốt 12 Phòng bệnh: + Rèn luyện tính hòa nhập thích ứng với môi trường + Tiếp tục theo dõi BN sau viện, kiên trì điều trị củng cố & giảm thiểu nguy thúc đầy bệnh tái phát ... loại trừ trầm cảm + Khơng có dấu hiệu bệnh não nhiễm độc, nghiện chất: Về bệnh não, người nhà khẳng định năm trước, BS ko kết luận bệnh nhân có triệu chứng bệnh não Về nghiện chất, BN trước ko... tiền bệnh lí: Tính tình nhút nhát, hiền lành, sống nội tâm, bạn bè + Khơng CTSN, khơng nghiện chất + Tiền sử sản, nhi khoa bình thường + Khơng mắc bệnh nội, ngoại khoa + Gia đình khơng mắc bệnh. .. chưa phát đặc biệt Tóm tắt bệnh án: BN nữ, 33 tuổi, vào viện ngày 25/9/2013, lần thứ với lí BN cho có người làm hại Bệnh diễn biến khoảng tuần nay, qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng triệu