bệnh án dung 12 tuổi m3 rối loạn phân ly

BỆNH ÁN TÂM THẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên bệnh nhân:VŨ THỊ THÙY DUNG Tuổi: 12 Giới: nữ Nghề nghiệp: HỌC SINH GS: 8_Khoa: M3 Địa chỉ: 33D- Ô 17- Hạ Long- Thành phố Nam Định- Nam Định Dân tộc: Kinh Tôn giáo: Không Người báo cáo bệnh án: BN mẹ Độ tin cậy: cao Ngày vào viện: 26/9/2013 10 Vào viện lần thứ: 11 Địa liên lạc: mẹ Trần Thị Minh Thu SĐT 0125 225 9063 địa CHUN MƠN: Lí vào viện: Run rẩy tay chân & khó thở Bệnh sử: • BN nữ, đầu gia đình có gái, kinh tế khá, gia đìn hòa thuận u thương Q trình mang thai, mẹ khơng mắc bệnh khơng dùng thuốc gì, sinh thường, đủ tháng, 2,5 kg, khóc Khơng có chậm phát triển tâm thần thể chất so với bạn lứa tuổi • BN có lực học tốt, nhận giấy khen giỏi năm Tính tình nhút nhát, bố mẹ chiều chuộng, tính cách yếu đuối (bố mẹ lập gia đình muộn-37 tuổi) ; lớp nói chuyện với bạn, khơng có bạn thân lớp, nhà chia sẻ với bố mẹ Mẹ BN lập gia đình muộn, nhiều tuổi đặt nhiều hi vọng vào BN nên thường nhắc nhở việc học hành, cho học thêm nhiều BN hay lo nghĩ việc học, có thức đến 12h đêm để học Khoảng tuần trước, BN có điểm mơn….khơng dám nói với mẹ Ở lớp, giáo phê bình trước BN chưa bị điểm này, BN lo lắng mẹ biết trách mắng, xấu hổ với bạn bè, thường xuyên lo nghĩ học tập tiếp tục bị giảm sút • Khoảng tuần trước, BN bơi trường gặp mưa, sau nhà tắm nước lạnh Buổi tối BN khơng sốt, có cảm giác mệt mỏi, tê bì vùng gan bàn chân, lại Sáng hôm sau, BN học đến lớp BN kêu mệt, gục đầu xuống bàn, tiếp thu BN nhà thường nằm chỗ mệt => vào bviện tỉnh, khơng phát bất thường, chấn đốn cảm sốt thông thường nhà uống thuốc (không rõ thuốc gì) BN nghỉ học nhà BN lo nghĩ nhiều việc học hành: BN có điểm khơng dám nói cho mẹ biết, lại nghỉ học sợ không theo kịp bạn lớp Cô giáo nghiêm khắc mẹ hay giục BN uống thuốc để nhanh học lại BN cảm thấy mệt mỏi, lo lắng • Nghỉ học ngày (tức tuần trước), BN mệt mỏi, không đỡ tê chân, run rẩy thêm cánh tay, đầu căng => vào Nhi Bạch Mai khám, xét nghiệm, chụp Xquang phổi khơng phát bất thường, chẩn đốn rối loạn lo âu, cho thuốc uống (khơng rõ thuốc gì), hẹn tuần sau đến khám lại Về nhà, BN lo lắng nhiều hơn, đau căng đầu, khơng đứng được, loạng choạng, mẹ dìu • Cách tuần, BN đến Nhi BMai khám lại, BN làm xét nghiệm, chụp thêm CT phổi khơng phát bất thường, BN lại viện theo dõi thêm Sau đó, BN xuất thêm ho & sốt 38*C Trong trình nằm viện, buồng bệnh chật chội, ngột ngạt, ồn nên BN khơng muốn nói chuyện với bạn bên cạnh Ban đêm BN hay tỉnh ngủ tiếng quấy khóc, BN cảm thấy tức giận khơng dám nói Thỉnh thoảng BN lại kêu run rẩy tay chân Nằm viện ngày thế, BN xuất khó thở, đau vùng thượng vị trái, người mềm yếu dần từ từ nằm giường, nằm thiêm thiếp, mắt lờ đờ, khó tiếp xúc phải đưa phòng cấp cứu Tại đây, BN truyền chai nước muối sinh lí (khơng có thuốc gì), BN cảm thấy phòng bệnh thống mát hơn, khoảng tiếng sau khó thở BN khơng khó thở, hết đau bụng bủn rủn tay chân, lại cần mẹ dìu => Viện SKTTTW Tiền sử: • Tiền sử cá nhân: + Nhân cách tiền bệnh lí: khép kín, bạn bè, nói + Khơng có tiền sử CTSN, khơng nghiện chất + Không mắc bệnh nhiễm khuẩn-thần kinh mạn tính + Tiền sử sản – nhi khoa bình thường • Tiền sử gia đình: - Cha mẹ, anh chị em ruột không bị bệnh tâm thần nặng, động kinh, ngu đần, nghiện rượu, giang mai,… - Sang chấn tâm thần: mâu thuẫn với chồng, công việc trục trặc Khám bệnh: Khám tâm thần: • Biểu chung: + Đầu tóc, quẩn áo gọn gàng + Ngại ngùng + Giao tiếp với bác sĩ • Ý thức: Năng lực định hướng: không gian, thời gian, thân, xung quanh: tốt • Cảm giác, tri giác: khơng có ảo tưởng, ảo giác • Tư duy: - Hình thức: khơng có rối loạn - Nội dung: khơng có rối loạn • Cảm xúc: lo lắng • Hoạt động: + Bản năng: ăn + Có ý chí: tự lại, chậm • Chú ý: giảm • Trí nhớ: khơng có rối loạn • Trí tuệ: bình thường Khám toàn thân + BN tỉnh, tiếp xúc tốt + Nhiệt độ: 36,8 *C; HA: 110/70mmHg + Da, niêm mạc hồng + Ko phù, ko XHDD + Tuyến giáp ko to, hạch ngoại vi ko sờ thấy Khám quan, phận khác, • Thần kinh: + Vận động: bình thường, ko có phản xạ bệnh lí + Cảm giác: nông sâu: bên + Trương lực cơ: bên cân đối + 12 đôi dây thần kinh sọ: ko liệt dây thần kinh sọ + Các HC thần kinh: ko có hội chứng màng não, TALNS, khơng có hội chứng thần kinh khu trú • Tim mạch: + Lồng ngực cân đối + Nhịp tim + Tần số: 81 lần/phút + T1, T2 rõ + Khơng rõ tiếng thổi bệnh lí • Hơ hấp: + Nhịp thở: 18 lần/phút; kiểu thở: bụng + RRPN rõ + Ko rales • Tiêu hóa: + Bụng mềm, ko chướng + Gan lách ko sờ thấy + Điểm đau khu trú: ko sờ thấy • Sinh dục – tiết niệu: + Chưa có kinh nguyệt + Bập bềnh thận,chạm thận (-) • Các quan khác chưa phát đặc biệt Tóm tắt bệnh án: BN nữ, 12 tuổi, vào viện ngày 26/9/2013, lần thứ với lí BN bủn rủn tay chân khó thở Bệnh diễn biến khoảng tuần nay, qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng triệu chứng sau: - Nhân cách tiền bệnh lí: bố mẹ chiều chuộng, tính cách yếu đuối, hay suy nghĩ, lo sợ - Sang chấn tâm thần: sau đợt ốm phải nghỉ học nên lo sợ không theo kịp bạn giáo & mẹ trách mắng Tại Nhi Bmai, tức giận bệnh nhân quấy khóc, phòng bệnh ngột ngạt, khó chịu - Triệu chứng năng: + Cơn thiểu động: người mềm yếu dần, từ từ nằm giường, mắt lờ đờ, khó tiếp xúc + Rối loạn vận động, động: run tay chân: không đều, run tay chân + Rối loạn cảm giác: tê bì, cảm giác gan bàn chân cánh tay + Rối loạn thần kinh thực vật nội tạng: đau vùng thượng vị trái, khó thở - Khám lâm sàng: + Thần kinh: vận động, cảm giác, trương lực bình thường khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú, TALNS, HC màng não + Tiêu hóa: bụng mềm, không chướng, điểm đau khu trú ấn không đau + Tim mạch: nhịp tim đều, tần số 81 lần/phút, T1, T2 rõ, không tiếng thổi bất thường mạch ngoại vi bắt rõ + Hô hấp: nhịp thở 19 lần/phút; RRPN rõ, khơng rales - Tiền sử: + Khơng có tiền sử bệnh tâm thần + Khơng CTSN, khơng nghiện chất + Khơng có tiền sử viêm loét dày, bệnh nội khoa khác + Tiền sử nhi khoa bình thường + Gia đình khơng mắc bệnh tâm thần Chẩn đốn sơ bộ: rối loạn phân ly hỗn hợp Chẩn đoán phân biệt: - Các bệnh thực thể: khám lâm sàng xét nghiệm Nhi Bạch Mai A9 Bạch Mai khơng có dấu hiệu bất thường thần kinh, tim mạch, hơ hấp, tiêu hóa - Rối loạn dạng thể: - Giả bệnh có ý thức: Cận lâm sàng: a Yêu cầu xét nghiệm: + CTM, đơng máu + Xquang tim phổi + Sinh hóa (chức gan, thận, đường máu, CRP) điện giải đồ + Điện tâm đồ + Điện não đồ + Lưu huyết não b Các kết xét nghiệm có A9 Nhi Bạch Mai giới hạn bình thường Dưới kết vào viện SKTTTW + HC: 4,14 T/l + HGB: 122 g/l + HCT: 0,362 l/l + Tiểu cầu: 281 G/l + Bạch cầu: 7,8 G/l; Máu lắng 1h: mm; máu lắng 2h: 20 mm; CRP: 0,3 mg/dl + Điện giải đồ: Natri 141 mmol/l; Kali: 4,2 mmol/l;Clo: 103 mmol/l + Ure: 4,6 mmol/l + Creatinin: 63 umol/l + A.uric: 238 umol/l + GOT: 33; GPT: 22 U/l Chẩn đoán xác định: a Lập luận chẩn đoán: rối loạn phân ly - Sang chấn tâm thần: Sang chấn tâm thần: nghỉ học lo sợ khơng theo kịp bạn giáo & mẹ trách mắng Tức giận bệnh nhân quấy khóc, phòng bệnh ngột ngạt, khó chịu - Nhân cách bệnh: bố mẹ chiều chuộng, tính cách yếu đuối, hay suy nghĩ, lo sợ - Khám lâm sàng: thần kinh, tim mạch, tiêu hóa, hơ hấp khơng có bất thường Các xét nghiệm cận lâm sàng ko có bất thường - Liệu pháp tâm lí có kết rõ rệt: + Sau khó thở, khó tiếp xúc, mắt lờ đờ, BN chuyển sang A9 Bạch Mai Tại đây, BN truyền chai nước muối sinh lí (khơng có thuốc gì), BN cảm thấy phòng bệnh thống mát hơn, khoảng tiếng sau khó thở BN khơng khó thở, hết đau bụng bủn rủn tay chân, lại cần mẹ dìu + Từ ngày BN vào viện SKTTTƯ, BN tiêm bắp B1 triệu chứng thuyên giảm rõ rệt: khơng khó thở, khơng đau bụng, khơng tê bì tay chân, hết bủn rủn tay chân, lại tốt b Lập luận chẩn đoán rối loạn phân ly hỗn hợp (F44.7) gồm: + RL vận động phân ly: run rẩy tay chân (F44.4) + RL tê giác quan phân ly (F44 6) + Sững sờ phân ly: thiểu động ????????????????? 10 Điều trị: a Nguyên tắc điều trị: bệnh tâm căn, bệnh nhân cách yếu nên liệu pháp tâm lí ln hàng đầu - Liệu pháp tâm lí: giải thích hợp lí, ám thị thức (tiêm bắp ống Viatmin B1) Trong liệu pháp này, cần ý đến thái độ BN: Tuyệt đối ko xem thường BN, ko xem BN giả bệnh có thái độ chế giễu, bỏ dơi, hắt hủi Cũng cần tránh thái độ chiều chuộng lo lắng, theo dõi q chặt chẽ, vơ hình ám thị cho BN tình trạng trầm trọng bệnh - Liệu pháp thư giãn, tập luyện - Liệu pháp gia đình - Liệu pháp nhận thức, hành vi - Thuốc giải lo liều thấp, ngắn hạn:  bệnh RLPL bệnh nhân cách yếu liệu pháp nói có tác dụng chữa bệnh mặt triệu chứng muốn chữa khỏi bệnh tiếp tục làm liệu pháp tâm lí lâu dài, động viên mặt tích cực mặt nhân cách BN để đề khắc phục mặt tiêu cực phải liên hệ chặt chẽ với gia đình bạn bè thầy cô thay đổi cách sinh hoạt, học tập,…giúp BN rèn luyện nhân cách ngày thêm vững vàng b Điều trị cụ thể: + Diazepam 5mg*1 viên uống lần/ngày, lần viên, tối + Magnesium B6 *2 viên uống lần/ngày, lần viên, sáng + Viatmin B1 *4 ống tiêm bắp lần/ngày, lần ống, tiêm ám thị + Ringer lactate 500ml *1 chai, truyền tĩnh mạch lần/ngày, lần chai, 40 giọt/phút c Diễn biến điều trị: BN hết tê chân, hết bủn rủn tay chân, khơng khó thở, lại bình thường 11 Tiên lượng: bệnh tâm phụ thuộc vào sang chấn tâm thần nhân cách Về nhân cách: BN nhỏ tuổi, q trình phát triển toàn diện thể chất tâm thần, chịu quản lí, dạy dỗ gia đinh, nhà trường xã hội nên BN hồn tồn giúp đỡ để phát triển nhân cách theo hướng tích cực 12 Phòng bệnh: a Bồi dưỡng nhân cách b Rèn luyện khả thích ngh cao với mơi trường  ... lại tốt b Lập luận chẩn đoán rối loạn phân ly hỗn hợp (F44.7) gồm: + RL vận động phân ly: run rẩy tay chân (F44.4) + RL tê giác quan phân ly (F44 6) + Sững sờ phân ly: thiểu động ?????????????????... đoán: rối loạn phân ly - Sang chấn tâm thần: Sang chấn tâm thần: nghỉ học lo sợ không theo kịp bạn giáo & mẹ trách mắng Tức giận bệnh nhân quấy khóc, phòng bệnh ngột ngạt, khó chịu - Nhân cách bệnh: ... phân ly hỗn hợp Chẩn đoán phân biệt: - Các bệnh thực thể: khám lâm sàng xét nghiệm Nhi Bạch Mai A9 Bạch Mai dấu hiệu bất thường thần kinh, tim mạch, hơ hấp, tiêu hóa - Rối loạn dạng thể: - Giả bệnh