RỐI LOẠN PHÂN LY

QUÊN PHÂN LY: Đặc điểm cơ bản của quên phân ly là tình trạng mất khả năng gợi nhớ những thông tin cá nhân quan trọng, thường là về những sự kiện có bản chất sang chất tâm lý hoặc gây căn

RỐI LOẠN PHÂN LY

ThS BS Trần Trung Nghĩa

Theo DSM – IV – TR, đặc điểm cơ bản của rối loạn phân ly là sự ngưng trệ những chức năng tổng thể của nhận thức, trí nhớ, nhận dạng hoặc tri giác về xung quanh Sự rối loạn này có thể đột ngột hoặc từ từ, thoáng qua hoặc mãn tính Rối loạn phân ly theo DSM – IV – TR gồm: rối loạn nhận dạng phân ly (dissociative identity disorder), rối loạn giải thể nhân cách, quên phân ly, bỏ nhà phân ly, rối loạn phân ly không biệt định (NOS – not otherwise specified)

I QUÊN PHÂN LY:

Đặc điểm cơ bản của quên phân ly là tình trạng mất khả năng gợi nhớ những thông tin cá nhân quan trọng, thường là về những sự kiện có bản chất sang chất tâm lý hoặc gây căng thẳng nặng nề đến mức không thể quên theo cách thông thường được Tình trạng này không xuất hiện trong bệnh lý rối loạn nhận dạng phân ly, bỏ nhà phân ly, rối loạn sau sang chấn tâm lý (PTSD), rối loạn stress cấp hoặc rối loạn cơ thể hóa, và không do tác động trực tiếp về mặt cơ thể của các chất, hoặc bệnh lý nội khoa, bệnh lý thần kinh Rối loạn này có thể do những thay đổi sinh lý thần kinh ở não từ sang chấn tâm lý

Quên phân ly gặp ở khoảng 6% dân số chung Không khác biệt giữa nam và nữ Thường xuất hiện ở cuối giai đoạn vị thành niên và thời kì trưởng thành Quên phân ly có thể rất khó đánh giá nếu xuất hiện ở trẻ trước tuổi vị thành niên vì khả năng của trẻ còn hạn chế để có thể mô tả những trãi nghiệm chủ quan

Quên phân ly và xung đột nội tâm nặng nề: trong nhiều trường hợp bị quên phân

ly cấp, môi trường tâm lý xã hội kề bên sự phát triển trí nhớ có những xung đột đáng kể, khi

đó bệnh nhân có những xúc cảm khó chịu đựng được như: ô nhục, tội lỗi, thất vọng, thịnh

nộ, tuyệt vọng Những điều này thường gây ra những thôi thúc không được chấp nhận từ chính những xung đột, như: tình trạng cưỡng bách về tình dục, tự sát, bạo lực

Tiết lộ những sang chấn tâm lý: Việc tiết lộ/rò rỉ những thông tin về sang chấn tâm

lý là cố gắng nhằm giải thích chứng quên theo cường độ của sang chấn và theo phạm vi ảnh hưởng của những sự kiện tiêu cực Sự tiết lộ/rò rỉ được cho là ảnh hưởng đến cách thức mà các sự kiện diễn ra và được gợi nhớ lại

Biểu hiện lâm sàng điển hình:

Rối loạn điển hình là tình trạng hổn loạn rõ rệt, đa dạng và kịch tính đến mức thường phải đưa bệnh nhân đến theo dõi về mặt y khoa, đặc biệt các triệu chứng có liên quan với rối loạn phân ly Thường gặp ở những người đã trãi qua những sang chấn tâm lý cấp tính quá mức Tuy nhiên bệnh lý thường nặng dần trong bối cảnh có xung đột nội tâm, trạng thái căng thẳng về cảm xúc sâu sắc Bệnh nhân có thể có những triệu chứng chuyển di, triệu chứng dạng cơ thể, có những thay đổi tri giác, giải thể nhân cách, mất nhận thức, tình trạng xuất thần, trạng thái thoái triển thoáng qua so với tuổi và ngay cả tình trạng quên phân ly ngược chiều tiến triển Trầm cảm và ý tưởng tự sát cũng được ghi nhận trong nhiều trường hợp Không có một hình ảnh bệnh nhân đơn nhất nào, không ghi nhận những vấn đề về

nhân cách hoặc tiền sử cá nhân ở những bệnh nhân này, mặc dù có những vấn đề tiền sử bệnh lý dạng cơ thể hoặc triệu chứng phân ly có thể giúp tiên đoán khả năng tiến triển trạng thái quên cấp tính khi xuất hiện sang chấn tâm lý Nhiều bệnh nhân có tiền sử bị ngược đãi, sang chấn tâm lý trong giai đoạn đầu khi trưởng thành hoặc trong thời niên thiếu Ở những trường hợp bệnh lý trong chiến tranh, cũng như những trường hợp rối loạn sau sang chấn trong chiến tranh, yếu tố quan trọng nhất trong quá trình phát triển triệu chứng phân ly là trạng thái xúc cảm mãnh liệt trong chiến tranh

Tiêu chuẩn chẩn đoán quên phân ly theo DSM – IV – TR:

A Tình trạng rối loạn đáng kể với một hoặc nhiều hơn những giai đoạn mất khả năng gợi nhớ những thông tin cá nhân quan trọng, thường có bản chất sang chấn tâm lý hoặc gây căng thẳng, và trãi rộng nhiều hơn mức độ quên thông thường

B Rối loạn này không xuất hiện riêng biệt trong tiến triển của rối loạn nhận dạng phân ly, bỏ nhà phân ly, rối loạn sau sang chấn stress (PTSD), rối loạn stress cấp, rối loạn cơ thể hóa, và không do tác động sinh lý trực tiếp của một chất nào

đó (VD: lạm dụng ma túy, lạm dụng thuốc), hoặc do bệnh lý thần kinh hoặc bệnh

lý nội khoa (VD: rối loạn quên do chấn thương đầu)

C Các triệu chứng gây đau khổ hoặc suy giảm đáng kể về mặt xã hội, nghề nghiệp hoặc những lĩnh vực sinh hoạt quan trọng khác

Chẩn đoán phân biệt:

1 Chứng quên thông thường: suy giảm nhận thức theo lứa tuổi

2 Dạng quên không bệnh lý: chứng quên tuổi nhũ nhi, quên thời niên thiếu, quên khi ngủ và mơ, quên do thôi miên

3 Sa sút tâm thần

5 Rối loạn quên

6 Bệnh lý thần kinh có những giai đoạn mất trí nhớ không liên tục: Quên sau sang chấn, quên toàn bộ thoáng qua, chứng quên ở bệnh động kinh

7 Quên do chất: rượu, thuốc ngủ - an thần, thuốc kháng cholinergic, steroids, cần sa, thuốc giảm đau dạng ma túy, chất gây ảo giác, phencyclidine, methyldopa (Aldomet), petazocine (Talwin), thuốc hạ đường huyết, beta blockers, …

8 Các rối loạn phân ly khác: chứng bỏ nhà phân ly, rối loạn nhận dạng phân ly, rối loạn phân ly không biệt định

9 Rối loạn stress cấp

10 Rối loạn sau sang chấn tâm lý (PTSD)

11 Rối loạn cơ thể hóa

12 Giai đoạn loạn thần: thiếu sót trí nhớ trong giai đoạn loạn thần khi đã hồi phục

13 Giai đoạn rối loạn khí sắc: thiếu sót trí nhớ chi tiết trong giai đoạn hưng cảm khi bị trầm cảm hoặc hồi phục, hoặc trong tình trạng hưng phấn

14 Rối loạn giả bệnh

15 Giả bệnh

Đối với chứng quên thông thường và chứng quên không bệnh lý: quên phân ly

đặc trưng bởi tình trạng quên quá nhiều lĩnh vực mà không thể giải thích bằng tình trạng quên thông thường Hơn nữa, quên không bệnh lý, như: quên ở tuổi nhũ nhi, thời niên thiếu, quên khi ngủ, quên giấc mơ, quên do thôi miên

Với sa sút tâm thần, sảng, rối loạn quên thực thể: ở các bệnh nhân này, mất trí

nhớ về những thông tin cá nhân gắn chặt với suy giảm nhận thức, ngôn ngữ, chú ý, hành vi Mất trí nhớ về nhận dạng cá nhân thường không gặp nếu không có bằng chứng rối loạn rõ rệt ở các lĩnh vực nhận thức Nguyên nhân của các rối loạn quên thực thể gồm có: loạn thần Korsakoff, tai biến mạch máu não, chứng quên sau phẩu thuật, chứng quên sau nhiễm trùng, quên do thiếu oxi, quên toàn bộ thoáng qua, Trị liệu choáng điện (ECT) cũng có thể gây quên tạm thời rõ rệt, cũng như rối loạn trí nhớ dai dẳng trong một số trường hợp Tuy nhiên, mất trí nhớ về những kinh nghiệm lại không liên quan đến kinh nghiệm sang chấn, hoặc có tính tràn ngập, và dường như liên quan nhiều kinh nghiệm cá nhân khác, và thường xuất hiện nhất trước và trong quá trình điều trị bằng ECT

Với chứng quên sau sang chấn: sau những sang chấn tổn thương não, thường

thấy ở những trường hợp có tiền sử bị tổn thương cơ thể rõ rệt, có một giai đoạn mất ý thức hoặc quên, hoặc cả hai, có bằng chứng khách quan trên lâm sàng tình trạng tổn thương não

Với bệnh lý động kinh: trong hầu hết các trường hợp động kinh, biểu hiện lâm

sàng khác biệt đáng kể với chứng quên phân ly, với cơn giật rõ rệt và có di chứng Bệnh nhân có cơn co giật giả động kinh có thể cũng có triệu chứng phân ly, như: quên, tiền căn

có tổn thương tâm lý Hiếm hơn, có bệnh nhân có cơn co giật cục bộ phức tạp tái diễn xuất hiện hành vi kì dị, có vấn đề trí nhớ, cáu kỉnh, hoặc bạo lực, dẫn đến tình trạng khó khăn trong chẩn đoán phân biệt Ở những trường hợp này, chỉ có thể chẩn đoán chính xác bằng theo dõi EEG từ xa, hoặc di động

Với chứng quên do sử dụng chất: có nhiều chất có thể gây ra chứng quên.

Với chứng quên toàn bộ thoáng qua: có thể nhầm lẫn với chứng quên phân ly, đặc biệt vì có những sự kiện gây căng thẳng trong cuộc sống có thể có trước đó Trong quên toàn bộ thoáng qua, có tình trạng khởi phát đột ngột tình trạng quên toàn bộ quá khứ và quên khả năng học tập; còn gọi là quên ngược chiều, vẫn bảo tồn trí nhớ về nhận dạng cá nhân, khởi phát tình trạng lo âu do mất trí nhớ, thường dai dẳng, coo1 hành vi vẫn bình thường, không có bất thường thần kinh nặng nề ở hầu hết các trường hợp, hồi phục nhanh chóng chức năng nhận thức cơ bản, quên ngược chiều ngắn dai dẳng Bệnh nhân thường

lớn hơn 50 tuổi và có yếu tố nguy cơ bệnh lý mạch máu não, mặc dù động kinh và chứng đau đầu migrain có thể là nguyên nhân ở một số trường hợp

Với rối loạn phân ly khác: bệnh nhân bị rối loạn nhận dạng phân ly có biểu hiện giai đoạn quên cấp tính, hoặc giai đoạn bỏ nhà Ở những bệnh nhân này có đặc điểm là có quá nhiều triệu chứng, chỉ một số trường hợp trong số này có chứng quên phân ly Các triệu chứng có thể kể: thoáng mất trí nhớ tái diễn, bỏ nhà đi, tình trạng chiếm hữu không thể giải thích được, sự thay đổi bất thường về kỷ năng, thói quen và kiên thức

Với rối loạn stress cấp, rối loạn sau sang chấn tâm lý (PTSD) và rối loạn cơ thể hóa: Giả bệnh và rối loạn giả bệnh:

Tiến triển và tiên lượng: hiện nay vẫn còn chưa biết rõ tiến triển của chứng quên phân ly Quên phân ly cấp tính thường hồi phục dần nếu được đưa ra an toàn thoát khỏi tình trạng sang chấn hoặc tình trạng tràn ngập Ở những trường hợp nặng, một số bệnh nhân sẽ có tình trạng mãn tính của chứng quên toàn thể, tiếp diễn hoặc quên cục bộ nặng

nề, dẫn đến tình trạng mất năng lực và cần sự chăm sóc sát sao của xã hội Có thể xuất hiện những giai đoạn quên trong tương lai

Điều trị: trị liệu nhận thức, thôi miên, trị liệu cơ thể, trị liệu nhóm.

Trị liệu nhận thức: có lợi ích chuyên biệt với những bệnh nhân có rối loạn sang

chấn Việc nhận ra những lệch lạc chuyên biệt về nhận thức do sang chấn có thể giúp tìm hiểu trí nhớ về kinh nghiệm bản thân từ những bệnh nhân khác đã trãi qua chứng quên Khi bệnh nhân trở nên có khả năng sửa chữa lại những lệch lạc nhận thức, đặc biệt là ý nghĩa của sang chấn trước đó, việc gợi nhớ một cách chi tiết hơn về sự kiện gây sang chấn có thể xuất hiện trở lại

Thôi miên: giúp ngăn chặn, sửa chữa và xác định mức độ của triệu chứng, giúp

thuận lợi hơn cho việc gợi nhớ lại có kiểm soát những trí nhớ đã bị tách rời, giúp nâng đỡ

và làm cho cái tôi vững mạnh hơn, và cuối cùng là thúc đẩy sự chấp nhận và hợp nhất những thành phần (trí nhớ) bị phân tách Bên cạnh đó, bệnh nhân có thể học cách tự thôi miên để áp dụng kỹ thuật ngăn chặn và kỹ thuật thư giản mỗi ngày Sử dụng thành công kỹ thuật ngăn chặn có hay không có hổ trợ thôi miên cũng giúp bệnh nhân làm tăng khả năng phán đoán của bản thân nhằm điều khiển có hiệu quả sự thay đổi giữa triệu chứng xâm lấn

và chứng quên

Trị liệu cơ thể: không một cách trị liệu hóa dược được biết nào điều trị tốt quên

phân ly hơn cách phỏng vấn có hổ trợ của hóa dược Có nhiều loại thuốc được sử dụng nhằm mục đích này, như: sodium amobarbital, thiopental, benzodiazepine,, amphetamines Phỏng vấn có hổ trợ của hóa dược như diazepam, amobarbital đường tĩnh mạch thường được dùng lần đầu tiên khi có chứng quên cấp tính và có phản ứng đảo nghịch, tại các bệnh viện đa khoa hoặc khoa tâm thần Chiến lược này thường hữu ích cho những trường hợp quên phân ly mãn tính kháng trị khi BN không đáp ứng với những cách can thiệp khác

Trị liệu nhóm: trị liệu nhóm có giới hạn thời gian và nhiều đợt đã cho thấy có ích với

những cựu chiến binh chiến tranh bị PTSD và những trẻ em đã từng bị ngược đãi Trong những phiên trị liệu nhóm, bệnh nhân có thể hồi phục trí nhớ về những gì đã quên Những

can thiệp nâng đỡ từ những thành viên của nhóm hoặc từ nhà trị liệu hoặc từ cả hai, có thể làm thuận lợi cho việc hợp nhất lại và điều chỉnh những yếu tố (trí nhớ) bị phân tách

II Rối loạn giải thể nhân cách:

Tiêu chuẩn DSM – IV – TR xác định đặc điểm cốt yếu của giải thể nhân cách như là những cảm xúc dai dẳng hoặc tái diễn tách rời hoặc phân ly khỏi chính bản thân người bệnh Cá nhân người bệnh cho biết cảm xúc giống như của một người máy hoặc như trong một giấc mơ hoặc như đang xem lại chính bản thân họ trong một cuốn phim nào đó Theo DSM – IV – TR, có thể là một cảm giác như đang là người ngoài quan sát quá trình diễn biến tâm thần của ai đó, một cơ thể nào đó, hoặc một phần cơ thể của ai đó Thường người bệnh cảm nhận là mất điều khiển những hành động của họ

Dịch tể học: những trãi nghiệm thoáng qua về tình trạng giải thể nhân cách và tình

trạng mất nhận thức là cực kỳ thường gặp ở người bình thường và trong lâm sàng Tình trạng này đứng thứ 3 trong những triệu chứng tâm thần thường gặp nhất, sau trầm cảm và

lo âu Một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh trong một năm có 19% người bình thường mắc phải tình trạng này Thường gặp ở những người bị co giật và bệnh nhân migrain, những người dùng thuốc gây ảo giác, nhất là cần sa (bồ đà), lysergic acid diethylamine (LSD) mà mescaline; ít gặp hơn là trong trường hợp bị tác dụng phụ của một số loại thuốc như thuốc anticholinergic Tình trạng này cũng được mô tả khi suy ngẫm, khi thôi miên sâu, khi đứng trước tấm kính to, khi nhìn chăm chú vào pha lê, trãi nghiệm bị mất giác quan nào đó Tình trạng này cũng thường gặp sau chấn thương đầu nhẹ hoặc vừa trong khi chỉ mất ý thức nhẹ hoặc không có mất ý thức, nhưng hầu như không có nếu mất ý thức kéo dài hơn 30 phút Tình trạng này cũng thường gặp khi trãi qua tình trạng mạng sống bị đe dọa, có hay không

có bị chấn thương cơ thể nặng Giải thể nhân cách gặp ở nữ nhiều hơn nam gấp 2 – 4 lần

Nguyên nhân:

Theo trường phái tâm lý động năng: tâm lý động năng truyền thống nhấn mạnh

đến tình trạng tan rã bản ngã hoặc tình trạng giải thể nhân cách là một phản ứng cảm xúc nhằm phòng vệ cho cái tôi (bản ngã) Cách giải thích này nhấn mạnh đến vai trò của sự tràn ngập của những trãi nghiệm về sự đau khổ, hoặc của xung động có tính đối nghịch khi có

sự kiện gì đó kích hoạt

Sang chấn tâm lý: có khoảng ⅓ – ½ bệnh nhân giải thể nhân cách có tiền sử có

sang chấn nặng Một số nghiên cứu về những nạn nhân bị tai nạn phát hiện có khoảng 60%

đã trãi qua tình trạng mạng sống bị đe dọa có tình trạng giải thể nhân cách thoáng qua khi gặp tai nạn hoặc ngay sau đó Nghiên cứu ở các khóa huấn luyện quân sự phát hiện thấy triệu chứng giải thể nhân cách và mất nhận thức thường xuất hiện khi bị căng thẳng và mệt mỏi, trở về bình thường khi đã quen với môi trường huấn luyện

Giả thuyết thần kinh: có sự kết hợp giữa giải thể nhân cách với chứng đau đầu

migrain, cần sa (bồ đà), tình trạng đáp ứng thường tốt với thuốc SSRIs (thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonine) và tình trạng tăng triệu chứng giải thể nhân cách khi làm suy kiệt L-tryptophan, một tiền chất serotonine, những điều này nhấn mạnh mối liên hệ đến hệ serotoninergic Giải thể nhân cách là triệu chứng phân ly đầu tiên được khám phá khi nghiên cứu kích thich bằng thuốc trên cơ sở giả thuyết thần kinh về rối loạn phân ly Những

nghiên cứu này chỉ ra NMDA (N-methyl-D-aspartate), một thể dưới nhóm của thụ thể glutamate ảnh hưởng đến sự hình thành triệu chứng giải thể nhân cách

Chẩn đoán và đặc điểm lâm sàng:

Một số những thành phần riêng biệt tạo nên những trãi nghiệm về chứng giải thể nhân cách, bao gồm: cảm giác thay đổi của cơ thể (1), cảm giác về tính hai mặt: vừa là người quan sát vừa là diễn viên (2), bị mất hẳn những cảm xúc của chính bản thân (3) Bệnh nhân đã từng bị giải thể nhân cách thường gặp nhiều khó khăn trong việc diễn đạt cảm xúc của họ Khi cố gắng diễn đạt cảm nhận chủ quan, bệnh nhân diễn đạt bằng những câu vô vị, ví dụ như: “chết cảm xúc”, “dường như không gì thật”, hay “tôi đang đứng bên ngoài bản thân tôi” Dường như bệnh nhân không cố gắng một cách đầy đủ để thẩm định những đau khổ mà họ đã trãi qua Khi than than phiền một cách chua chát về cái cách mà điều đó tàn phá chính bản thân họ, dù vậy bệnh nhân vẫn không tỏ ra đau khổ rõ rệt

Tiêu chuẩn chẩn đoán DSM – IV –TR về rối loạn giải thể nhân cách:

A Có những trãi nghiệm dai dẳn hoặc tái diễn cảm giác bị tháo rời ra khỏi một quá trình hoạt động tâm thần hoặc một cơ thể, và thành một người quan sát bên ngoài (VD: cảm giác như là ai đó trong một giấc mơ)

B Trong lúc trãi qua tình trạng giải thể nhân cách, kiểm tra tính xác thực vẫn còn nguyên vẹn

C Tình trạng giải thể nhân cách gây đau khổ đáng kể hoặc suy giảm hoạt động xã hội, nghề nghiệp, hoặc những lĩnh vực quan trọng khác

D Trãi nghiệm tình trạng giải thể nhân cách không xuất hiện riêng biệt trong tiến triển của một rối loạn tâm thần khác, như: tâm thần phân liệt, rối loạn hoảng loạn, rối loạn stress cấp, hoặc rối loạn phân ly khác, và không do tác động sinh lý trực tiếp của chất nào (ví dụ: chất gây nghiện, dược phẩm), hoặc bệnh lý nội khoa (VD: động kinh thùy thái dương)

Chẩn đoán phân biệt: có nhiều bệnh lý có liên quan đến tình trạng giải thể nhân

cách làm phức tạp thêm cho chẩn đoán phân biệt rối loạn giải thể nhân cách Tình trạng giải thể nhân cách có thể do bệnh lý cơ thể hoặc bệnh lý thần kinh, hoặc ngộ độc, hoặc cai ma túy, hoặc tác dụng phụ của thuốc; có thể có liên quan đến cơn hoảng loạn, ám ảnh sợ, PTSD hoặc rối loạn stress cấp, tâm thần phân liệt hoặc rối loạn phân ly khác Cần phải đánh giá toàn vẹn về y khoa và thần kinh, bao gồm các khảo sát cận lâm sàng tiêu chuẩn, EEG

và sàng lọc chất đã sử dụng Giải thể nhân cách do thuốc thường chỉ thoáng qua, nhưng giải thể nhân cách dai dẳng có thể xuất hiện sau một giai đoạn ngộ độc của nhiều chất, như cần sa (bồ đà), cocain, chất kích thích tâm thần khác Một loạt các bệnh lý thần kinh có thể gây giải thể nhân cách như: bệnh động kinh, u não, hội chứng sau chấn động não, bất thường chuyển hóa, đau đầu migrain, chóng mặt Giải thể nhân cách do bệnh thực thể co

xu hướng có vấn đề giác quan là chủ yếu mà không có những mô tả phức tạp; tính cá nhân hóa thường do nguyên nhân tâm thần

Tiến triển và tiên lượng: giải thể nhân cách sau sang chấn hoặc do ngộ độc

thường hồi phục dần dần sau khi tách rời khỏi môi trường gây sang chấn hoặc kết thúc giai

đoạn ngộ độc Giải thể nhân cách đi kèm với rối loạn khí sắc, loạn thần hoặc rối loạn lo âu khác thường hồi phục khi điều trị đúng bệnh lý đi kèm

Rối loạn giải thể nhân cách có thể có giai đoạn, tái phát hoặc hồi phục, hoặc mãn tính Nhiều bệnh nhân bị giải thể nhân cách mãn tính có tiến triển đặc trưng bởi tình trạng suy giảm nặng nề hoạt động xã hội, nghề nghiệp và cá nhân Tuổi trung bình khởi phát thường được cho là ở cuối giai đoạn vị thành niên và đầu thời kỳ trưởng thành

Điều trị: bác sĩ lâm sàng làm việc với bệnh nhân bị rối loạn giải thể nhân cách

thường thấy bệnh nhân là một nhóm bệnh kháng trị một cách kì lạ Một số bằng chứng cho thấy thuốc chống trầm cảm SSRI, như fluoxetine, có thể có ích cho bệnh nhân giải thể nhân cách Tuy nhiên, gần đây, có 2 nghiên cứu mù đôi có đối chứng với giả dược lại không thấy hiệu quả của fluvoxamine và lamotrigine với rối loạn giải thể nhân cách Một số bệnh nhân lại đáp ứng một phần với vài nhóm thuốc tâm thần, đơn trị hoặc kết hợp: thuốc chống trầm cảm, thuốc điều hòa khí sắc, thuốc an thần kinh mạnh điển hình hoặc không điển hình, thuốc chống động kinh …

Nhiều cách trị liệu tâm lý khác nhau đã được sử dụng để điều trị rối loạn giải thể nhân cách như: tâm động năng, nhận thức – hành vi – nhận thức, thôi miên, nâng đỡ Có nhiều bệnh nhân lại không đáp ứng tốt với những cách trị liệu tâm lý tiêu chuẩn này Kế hoạch quản lý căng thẳng, kỹ thuật làm sao lãng, giảm kích thích giác quan, thư giản, tập thể dục có thể có một số lợi ích cho bệnh nhân

III Chứng bỏ nhà phân ly:

Đặc điểm cốt yếu của chứng bỏ nhà phân ly là tình trạng bỏ nhà đi đột ngột, không đoán trước được, hoặc bỏ đi khỏi một nơi sinh hoạt thường ngày, mà bệnh nhân không thể nhớ lại được một phần hay toàn bộ quá khứ của họ Tình trạng này có liên quan đến tình trạng lú lẫn về nhân thân hoặc ngay cả những giả định về một nhân thân mới Rối loạn này không xuất hiện riêng biệt trong tiến triển của rối loạn nhận dạng phân ly, cũng không do tác động sinh lý trực tiếp của chất nào đó hoặc bệnh lý nội khoa nào khác Các triệu chứng phải gây đau khổ đáng kể về mặt lâm sàng hoặc suy giảm đáng kể hoạt động xã hội, nghề nghiệp hoặc những lĩnh vực quan trọng khác

Nguyên nhân: hoàn cảnh gây sang chất (VD: chiến tranh, cưỡng hiếp, lạm dụng

tình dục nhiều lần thời niên thiếu, xáo động lớn lao về mặt xã hội, thảm họa thiên nhiên), dẫn đến tình trạng thay đổi ý thức bị chi phối bởi ước muốn bỏ chạy, là nguyên nhân sâu xa của những giai đoạn bỏ nhà trong tương lai Ở một số trường hợp có tiền sử tương tự trên mặc dù sang chấn tâm lý không xuất hiện khi khởi phát giai đoạn bỏ nhà Ở những trường hợp này, dù có hay không có những nguy hiểm hay sang chấn ngoại lai, bệnh nhân cố gắng đấu tranh với biểu hiện những cảm xúc hoặc xung động dữ dội (VD: tràn ngập sự, cảm giác tội lỗi, xấu hổ, hoặc thôi thúc loạn luân, tình dục, tự sát hoặc bạo lực mạnh mẽ) đối nghịch với ý thức và bản ngã (cái tôi) của bệnh nhân

Tiêu chuẩn chẩn đoán DSM – IV – TR về chứng bỏ nhà phân ly:

A Rối loạn rõ rệt biểu hiện đột ngột và không mong đợi tình trạng bỏ nhà ra đi hoặc

bỏ nơi làm việc thông thường, mà không có khả năng nhớ lại được quá khứ

B Lú lẫn về nhân thân hoặc chấp nhận một một nhân thân mới (một phần hoặc hoàn toàn)

C Rối loạn không xuất hiện riêng biệt trong tiến triển của rối loạn nhận dạng phân ly

và không do tác động sinh lý trực tiếp của chất (VD: chất gây nghiện, dược phẩm) hoặc của một bệnh lý nội khoa nào (VD: động kinh thái dương)

D Các triệu chứng gây đau khổ đáng kể hoặc gây suy giảm đáng kể hoạt động xã hội, nghề nghiệp hoặc các lĩnh vực quan trọng khác

Dịch tể học: rối loạn này được cho là thường gặp trong các thảm họa thiên nhiên,

thời chiến, giai đoạn xáo động xã hội lớn lao, bạo hành, mặc dù chưa có dữ liệu có tính hệ thống nào chỉ ra điều này Cũng chưa có số liệu nào cho thấy giới tính có ảnh hưởng đến rối loạn, tuy nhiên, hầu hết trường hợp bệnh là nam giới, chủ yếu trong quân đội Chứng bỏ nhà phân ly thường thấy ở người trưởng thành

Chẩn đoán và đặc điểm lâm sàng:

Chứng bỏ nhà phân ly kéo dài từ vài phút đến vài tháng Một số bệnh nhân có nhiều cơn bỏ nhà Trong hầu hết các trường hợp bệnh, có thêm dạng rối loạn phân ly khác như rối loạn nhận dạng phân ly cũng không loại trừ chẩn đoán này

Ở những trường hợp bị PTSD nặng, ác mộng có thể kết thúc bằng chứng bỏ nhà và bệnh nhân đi tới một căn nhà khác hoặc bỏ đi lang thang Trẻ em và trẻ vị thành niên có thể khó khăn hơn người trưởng thành trong việc bỏ đi Do đó, bỏ nhà đi ở nhóm tuổi này có thể ngắn ngủi trong một khoảng thời gian ngắn

Khi kết thúc cơn bỏ nhà, bệnh nhân có trạng thái bối rối, lú lẫn, hành vi giống như bị thôi miên, giải thể nhân cách, mất nhận thức, và có triệu chứng chuyển dạng, kèm theo quên Một số bệnh nhân có thể kết thúc cơn bỏ nhà bằng một giai đoạn quên phân ly toàn thể Khi bệnh nhân bỏ nhà phân ly bắt đầu trở nên ít bị phân ly hơn, họ sẽ có những triệu chứng rối loạn khí sắc, ý nghĩ tự sát mãnh liệt, bị triệu chứng PTSD hoặc triệu chứng của rối loạn lo âu khác Trong những trường hợp kinh điển, nhân thân được thay đổi để giúp bệnh nhân sinh hoạt trong một thời gian Nhiều trường hợp như vậy nên được xếp loại là rối loạn nhận dạng phân ly, hoặc rối loạn phân ly không biệt định với triệu chứng rối loạn nhận dạng phân ly

Chẩn đoán phân biệt: bệnh nhân bị quên phân ly cũng có thể có tình trạng đi lang

thang lú lẫn trong giai đoạn quên Tuy nhiên, trong quên phân ly, chuyến bỏ đi của bệnh nhân là có mục đích bỏ khỏi nhà hoặc bỏ nơi sinh hoạt thường xuyên và bệnh nhân chỉ có duy nhấn một mong ước là đi khỏi nhà

Bệnh nhân bị rối loạn nhận dạng phân ly cũng có thể có triệu chứng quên phân ly, thường tái diễn trong suốt cuộc đời của họ Bệnh nhân này có nhiều dạng quên khác nhau

và thường thay đổi nhân thân từ thời niên thiếu

Trong động kinh cục bộ phức tạp, bệnh nhân cũng được ghi nhận có hành vi đi lang thang hoặc hành vi có phần nào có mục đích, hoặc cả hai, trong giai đoạn co giật hoặc trong sau cơn co giật, và thường có xuất hiện quên Bệnh nhân co giật trong cơn bỏ nhà động kinh thường có biểu hiện hành vi bất thường gồm đặc điểm: lú lẫn, hành vi nữa chừng, vận

động bất thường, lặp đi lặp lại Những đặc điểm khác của cơn co giật, theo kinh điển, còn có: cơn thoáng bất thường vận động, hành vi định hình, thay đổi tri giác, ỉa đùn và giai đoạn sau cơn EEG liên tục hoặc EEG từ xa thường cho thấy tính bất thường có liên quan với hành vi bệnh lý

Hành vi đi lang thang trong các bệnh lý nội khoa, các rối loạn do ngộ độc, do chất, sảng, sa sút tâm thần và hội chức quên thực thể, về mặt lý thuyết, có thể lầm lẫn với bỏ nhà phân ly Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợpcác bệnh lý thực thể, bệnh lý thần kinh, rối loạn do ngộ độc, do chất có thể được loại trừ bằng hỏi bệnh sử, khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng hoặc sàng lọc độc chất, sàng lọc chất Dùng rượu hoặc dùng chất có thể có liên quan đến giai đoạn bỏ nhà phân ly

Đi lang thang và đi có mục đích có thể xuất hiện trong giai đoạn hưng cảm của rối loạn lưỡng cực hoặc rối loạn cảm xúc phân liệt Bệnh nhân hưng cảm có thể không nhớ được hành vi khi hưng phấn hoặc sầu uất Tuy nhiên, trong hành vi bỏ đi có mục đích do hưng cảm, bệnh nhân thường bận tâm đến những ý tưởng tự cao và thường kéo sự chú ý đến chính bản thân họ bằng những hành vi không phù hợp.Những chấp nhận về nhân thân

đã thay đổi không xuất hiện Tương tự, hành vi đi rong có thể xuất hiện ở bệnh nhân tâm thần phân liệt Trí nhớ về những sự kiện khi đi lang thang ở những bệnh nhân này khó xác định chắc chắn vì bệnh nhân mắc phải những rối loạn tư duy Tuy nhiên, bệnh nhân bị chứng bỏ nhà phân ly không có biểu hiện rối loạn tư duy kiểu loạn thần hoặc những triệu chứng loạn thần khác

Giả đò bỏ nhà phân ly có thể gặp ở những người cố tình trốn tránh do những tình huống có liên quan đến pháp luật, tài chính, hoặc gặp khí khăn cá nhân, cũng như ơ những người lính muốn tránh ra trận, không hài lòng với nghĩa vụ trong quân đội Không có trắc nghiệm hoặc bộ trắc nghiệm nào luôn luôn phân biệt được triệu chứng phân ly thực sự và giả đò có triệu chứng phân ly Giả đò triệu chứng phân ly có thể duy trì ngay cả khi phỏng vấn có hổ trợ thuốc hoặc thôi miên Nhiều người giả đò thú nhận dần dần hoặc khi bị đe dọa Trong giám định, người khám nghiệm nên luôn cẩn thận xem xét lại chẩn đoán về giả

đò khi xác định có chứng bỏ nhà

Tiến triển và tiên lượng: hầu hết tình trạng bỏ nhà thường ngắn, kéo dài vài giờ

cho đến vài ngày Đa số bệnh nhân hồi phục mặc dù chứng quên phân ly kháng thuốc có thể tồn tại dai dẳng trong một số hiếm trường hợp Có một số nghiên cứu mô tả tình trạng

bỏ nhà tái diễn ở hầu hết bệnh nhân đã có một giai đoạn bỏ nhà phân ly Không có số liệu nào thử phân biệt bỏ nhà phân ly và rối loạn nhận dạng phân ly có cơn bỏ nhà tái diễn

Điều trị:

Bỏ nhà phân ly thường được điều trị bằng trị liệu động năng – chiết trung tập trung vào việc giúp bệnh nhân hồi phục lại trí nhớ về nhân thân và những trãi nghiệm gần nhất

Thôi miên trị liệu và phỏng vấn có hổ trợ bằng thuốc thường là kỹ thuật hổ trợ cần thiết để trợ cho hồi phục trí nhớ Bệnh nhân cũng cần điều trị về y khoa cho những thương tổn cơ thể khi bỏ nhà

Bác sĩ lâm sàng cũng cần chuẩn bị cho tình huống cấp cứu với ý tưởng tự sát, ý tưởng và xung động tự hủy hoại cơ thể khi hoàn cảnh gây căng thẳng, đau khổ trước cơn

bỏ nhà Nhập viện bệnh viện tâm thần cũng cần được chỉ định nếu những bệnh nhân đó vẫn còn đang điều trị ngại trú

Những vấn đề gia đình, tình dục, nghề nghiệp và luật pháp cũng là một phần gây ra giai đoạn bỏ nhà Do đó, trị liệu gia đình và can thiệp về mặt xã hội có thể cần thiết để giúp cải thiện những khó khăn như vậy

Khi bệnh nhân chấp nhận một nhân thân mới, cần phải giải thích cho bệnh nhân về tính thực tế này, như là một yếu tố sống còn về mặt tâm lý để có thể bảo vệ được họ Đối với những vấn đề như: trãi nghiệm gây đau khổ, trí nhớ, nhận thức, nhân thân …, cần giúp bệnh nhân sáp nhập những yếu tố này vào nhân thân mới đã thay đổi Mục đích trị liệu chứng bỏ nhà phân ly không phải là cấm đoán nhân thân mới, cũng không phải là làm quên

đi những cách giải thích về các yếu tố liên quan Kết quả tốt nhất của trị liệu là hợp nhất các đặc điểm về nhân thân, làm việc được tiếp tục, chấp nhận được những trãi nghiệm thúc đẩy cơn bỏ nhà

IV Rối loạn nhận dạng phân ly:

Theo DSM – IV – TR, rối loạn nhận dạng phân ly, trước đây được gọi là rối loạn đa nhân cách, đặc trưng bởi biểu hiện có từ hai nhân cách, hoặc hai nhân thân phân biệt, trở lên, điều khiển hành vi của bệnh nhân và kèm theo là tình trạng không còn nhớ lại những thông tin cá nhân quan trọng Tình trạng này nhiều đến mức không thể giải thích bằng tình trạng quên thông thường Nhân thân, hoặc nhân cách được cho là đã thay đổi, phải khác biệt với những nhân cách, nhân thân khác về cách tri giác, mối liên hệ, về cách suy nghĩ về môi trường và về chính bản thân nhân vật đó

Dịch tể học: chỉ có một ít số liệu về rối loạn nhận dạng phân ly Các nghiên cứu lâm

sàng cho thấy nữ nhiều hơn nam đến 5 lần; và nếu có chẩn đoán lâm sàng thì tỷ suất này lên đến 9:1

Nguyên nhân: rối loạn nhận dạng phân ly có mối quan hệ sâu sắc với những trãi

nghiệm nặng nề từ các sang chấn đau khổ giai đoạn đầu thời niên thiếu, thường là tình trạng bị ngược đãi Tỷ lệ ghi nhận được về sang chấn nặng thời niên thiêu ở bệnh nhi hoặc bệnh nhân trưởng thành bị rối loạn nhận dạng phân ly khoảng 85 - 97% Hành hạ về thể xác và tình dục là những nguồn gốc thường gặp nhất gây ra sang chấn thời niên thiếu Những nghiên cứu về ảnh hưởng của di truyền đang được đánh giá, nhưng kết quả ban đầu vẫn không phát hiện thấy sự ảnh hưởng đáng kể nào

Chẩn đoán và đặc điểm lâm sàng: có nhiều lĩnh vực bị thay đổi do hậu quả di

chứng của sang chấn Trong các trường hợp này, các yếu tố cảm xúc thường bị rối loạn, có thể đến mức như: khí sắc quay quắt (thay đổi nhanh chóng), trầm cảm, xu hướng tự sát, cáu kỉnh thường xuyên Khả năng kiểm soát xung động cũng thường bị suy yếu, dẩn đến có hành vi có nguy cơ cao, lạm dụng chất, hành vi không phù hợp, hoặc hành vi tự hủy hoại cơ thể Lo âu và hoảng loạn nặng nề cũng thường gặp Nhiều dạng rối loạn về cảm nhận bản thân, có thể là khuyếch đại về bản thân như bệnh nhân rối loạn nhân cách ranh giới, có thể

là thay đổi nhân thân như trong rối loạn nhận dạng phân ly, tình trạng ngừng trệ phản ứng trong việc hòa nhập tâm lý của chủ thể với các khía cạnh sang chấn hay không sang chấn Rối loạn ăn uống cũng thường gặp ở nhóm nhóm nhỏ bệnh nhân có sang chấn và có thể có liên quan với rối loạn trong nhận dạng sơ đồ thân thề và nhận dạng Các rối loạn cơ thể