CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN TRONG BỆNH ĐỘNG KINH TS NGÔ TÍCH LINH Các rối loạn tâm thần bệnh động kinh chiếm tỷ lệ cao Các ghi nhận Vuilleumier Jallon ước chừng 20 – 30% bệnh nhân động kinh có rối loạn tâm thần Theo ghi nhận Torta Keller rối loạn tâm thần bệnh nhân động kinh cao gấp – 12 lần so với dân số chung HÀNH VI GÂY HẤN VÀ BẠO HÀNH Vấn đề bạo hành hay gây hấn biểu tâm thần động kinh tranh cãi Về phương diện pháp y động kinh viện dẫn lý bảo vệ để làm nhẹ tội trạng hành vi bạo hành án mạng Bực bội kích động xem dấu hiệu tiền triệu Cơn thoáng động kinh có cảm xúc giận sau có lo âu kèm lú lẫn chức vận động giữ tốt Mặc dù bạo hành xem phần động kinh chứng cớ chứng minh cho việc Các hoạt động tự động bạo hành xuất thường ngắn, rời rạc, không chủ đích thường xuất phản ứng lại hoạt động gây kích thích bực Bệnh nhân thường hằn học, chửi bới đập phá Bạo hành xem phần động kinh khởi đầu chấm dứt rõ ràng với triệu chứng lâm sàng khác lú lẫn, tiêu tiểu không kiểm soát cử động có tính đònh hình Để khẳng đònh hành vi bạo hành hành vi cần: (1) bệnh nhân phải chẩn đoán động kinh; (2) có tài liệu ghi nhận hành vi mang tính tự động, thí dụ qua băng ghi hình; (3) hành vi mang tính tự động tương ứng với EEG; (4) hành vi gây hấn hành vi thường xảy bệnh nhân; (5) chứng cớ lâm sàng cho thấy liên quan đến động kinh LOẠN THẦN TRONG CƠN Các trạng thái động kinh liên tục trạng thái động kinh liên tục cục phức tạp trạng thái động kinh liên tục vắng ý thức nhầm lẫn với rối loạn tâm thần Các triệu chứng thường xuất thời gian ngắn khoảng vài đến vài ngày Khi kéo dài vài ngày, người ta xem sau Thường xuất trạng thái động kinh liên tục cục phức tạp với rối loạn tri giác, hành vi, nhận thức, cảm xúc kèm với hành vi tự động miệng, áo quần, tư nghèo nàn hay không nói Ý thức thường thay đổi khó đánh giá bệnh nhân thường quên Trạng thái động kinh liên tục cục đơn giản gây nên rối loạn cảm xúc, hành vi tự động triệu chứng tâm thần bao gồm ảo giác rối loạn tư tình trạng ý thức tỉnh táo Thường bệnh nhân ý thức bệnh lâm sàng biểu loạn thần triệu chứng thường diển tả lệch lạc tô vẻ thêm bệnh nhân Trạng thái động kinh liên tục nhỏ có rối loạn ý thức triệu chứng vận động chớp mắt giật cơ, triệu chứng giống tình trạng loạn thần với hành vi vô tổ chức có ảo giác hoang tưởng Như đònh nghóa, loạn thần xuất lúc có phóng điện não ngoại trừ số bệnh nhân bò động kinh cục đơn giản bất thường EEG ghi nhận Ổ phóng điện thường tập trung limbic thành phần isocortical thùy thái dương ổ phóng điện thùy thái dương chiếm khoảng 30% bệnh nhân thường vỏ thùy trán cingulate cortex Đo EEG bình thường động kinh cục đơn giản, rối loạn hành vi nhầm rối loạn Việc sử dụng Diazepam tiêm tónh mạch ý nghóa để giữ chẩn đoán nhiều rối loạn hành vi không động kinh giảm triệu chứng Loạn tâm thần chế: (1) tác dụng dương tính phóng điện động kinh, ví dụ phóng điện làm hoạt động hành vi tương ứng với vùng bò kích thích đảm nhận (2) tác dụng âm tính, ví dụ (a) bệnh nhân thực vài hành vi bò liệt thời gây nên phóng điện (b) vài hành vi giải phóng cấu trúc bình thường ức chế bò bất hoạt tác động âm tính kéo dài sang giai đoạn sau khởi đầu cho giai đoạn sau Các khảo sát thực nghiệm cho thấy triệu chứng loạn thần thường hậu tác động dương tính, triệu chứng tự động gây nên tác động âm tính dương tính Việc biểu loạn thần mãn xuất tình trạng ý thức tỉnh táo hậu việc hoạt động phóng điện cấu trúc sâu bên não tranh cãi Kendrick Gibbs đưa điện cực để nghiên cứu thay đổi tâm thần phân liệt rối loạn hành vi bệnh nhân động kinh ông thấy sóng nhọn phóng thích từ vùng medial temporal vùng trán nhóm bệnh nhân Sem – Jacobsen Heater ghi nhận tương tự thấy phóng điện không vượt vùng amygdala, hippocampus septal regions Các triệu chứng loạn thần đáp ứng tốt với thuốc chống động kinh LOẠN THẦN SAU CƠN Đó loạn thần ngắn xuất sau Nó thường xuất sau đợt động kinh sau đợt gia tăng số động kinh, hậu việc giảm thuốc chống động kinh Nếu tình trạng loạn thần xuất song song với việc gia tăng số động kinh, người ta coi rối loạn gần sau rối loạn sau phân biệt nói chung ý nghóa mặt lâm sàng sinh lý bệnh Giữa động kinh lần cuối tình trạng loạn thần có khoảng biểu loạn thần khoảng thường kéo dài vài đến vài ngày Thời gian khoảng 12 – 72 theo nghiên cứu Kanner cộng đến tuần sau theo nghiên cứu Logsdail vàToane Rối loạn ý thức thường xuất giai đoạn kéo dài đến lúc bắt đầu có biểu loạn thần kéo dài lúc hết giai đoạn loạn thần Các triệu chứng loạn thần đa dạng trội (hoang tưởng bò hại, hoang tưởng tự cao, hoang tưởng liên hệ, hoang tưởng thể, hoang tưởng tôn giáo, căng trương lực, ảo giác, …) triệu chứng cảm xúc (hưng cảm trầm cảm) Các triệu chứng hàng đầu Schneider gặp Loạn thần sau thường biến sau vài ngày, theo Kanner cộng trung bình khoảng 70 (24 – 144 giờ) tất biến sau tháng theo nghiên cứu Savard Sự thuyên giảm nhanh ta cho thêm lượng nhỏ thuốc chống loạn thần Các động kinh làm gia tăng tình trạng loạn thần, việc điều trò với thuốc chống động kinh cần phải theo dõi ky.õ Các loạn thần ngắn tái phát với tần số trung bình – năm khoảng 15% bệnh nhân trở nên mãn tính Tarulli cộng ghi nhận bệnh nhân có nhiều đợt loạn thần sau sau phát triển thành loạn thần ng ta kết luận loạn thần sau dẫn đến loạn thần ông lưu ý việc điều trò tích cực biểu loạn thần sau ngăn ngừa loạn tâm thần Yếu tố thuận lợi chưa rõ Phần lớn bệnh nhân bò động kinh phần phức tạp toàn thể hóa thứ phát Thường bệnh nhân bò động kinh 10 năm sau có biểu loạn thần EEG bất thường suốt giai đoạn loạn thần Savard cộng nhận thấy nhóm loạn thần sau phần lớn có biểu lo sợ cơn, phóng điện độc lập bên não có tổn thương cấu trúc rõ ràng Kanemoto lại ghi nhận nhiều thoáng có biểu tâm thần Umbricht ghi nhận thường gặp ổ động kinh bên thái dương bệnh nhân Kanemoto qua khảo sát MRI thấy loạn thần sau giống bệnh nhân bò động kinh thùy thái dương kháng trò có tượng mesial temporal sclerosis đặc biệt vùng bên trái LOẠN THẦN NGẮN GIỮA CƠN Xuất xảy thưa hoàn toàn bò kiểm soát Các triệu chứng loạn thần kéo dài từ vài ngày đến vài tuần, thường tự khỏi việc phân biệt với loạn thần sau khó Về phương diện mô tả loại loạn thần thay thế, nghóa đợt loạn thần ngắn thay cho động kinh động kinh loạn thần xem mặt đối kháng Nó đặc trưng nhiều hoang tưởng ảo có rối loạn khác triệu chứng cảm xúc Tellenbach ghi nhận xuất triệu chứng ngủ, lo âu, cảm giác đè nặng thu rút xuất trước triệu chứng loạn thần Wolf cho điều trò với thuốc giải lo âu giai đoạn ngăn cản tình trạng loạn thần Không giống loạn thần sau cơn, tình trạng loạn thần xuất nhiều động kinh Khái niệm “bình thường hóa áp đặt” đề xuất Landolt qua nhận xét khó hiểu EEG bệnh nhân thường thấy có biểu bất thường hành vi lại thay đổi nghiêm trọng Hiện tượng gọi “bình thường hóa kòch phát” báo cáo nhiều tác giả với ghi nhận thêm (1) EEG trở nên gần bình thường bình thường, (2) lâm sàng lúc biểu loạn thần mà có rối loạn khác triệu chứng cảm xúc, tình trạng lo âu tình trạng phân ly, rối loạn hành vi xuất hiện, (3) tất loạn thần ngắn có biểu Loạn thần thay thường gặp, Schmitz Wolf ghi nhận có trường hợp có loạn thần thay tổng số 697 bệnh nhân động kinh Các bệnh nhân bò loạn thần ngắn ghi nhận có động kinh cục phức tạp động kinh toàn thể nguyên phát Trong động kinh thái dương thường gặp tác giả Wolf nhấn mạnh bệnh nhân có toàn thể hóa thứ phát Kanemoto cộng ghi nhân việc thường gặp mesial temporal sclerosis bệnh nhân có loạn thần ngắn bệnh nhân thường phát bệnh trước 10 tuổi LOẠN THẦN MÃN GIỮA CƠN Theo công trình nghiên cứu Slater cộng tỷ lệ loạn thần giống phân liệt bệnh nhân động kinh từ – 12 lần cao so với tỷ lệ tâm thần phân liệt dân số chung Một số công trình cho thấy bệnh nhân bò động kinh thái dương có tỷ lệ loạn thần cao mẫu nghiên cứu Theo tác giả Stevens tỷ lệ loạn thần động kinh thái dương không thấy cao so với tỷ lệ loạn thần động kinh nói chung Một nghiên cứu Mendez cộng lại cho thấy tỷ lệ loạn thần cao nhóm động kinh cục phức tạp động kinh thái dương Các công trình nghiên cứu Kristensen Sindrup ghi nhận tổn thương phần lớn vùng mediobasal temporal Tác giả Flor Henry lại nhận thấy phần lớn tổn thương bán cầu trái Thường triệu chứng xuất sau 10 – 14 năm thường ghi nhận trường hợp bò động kinh nặng, thường có lúc nhiều loại động kinh, tiền sử bò trạng thái động kinh liên tục động kinh kháng trò Tần số động kinh lúc xãy triệu chứng loạn thần thay đổi Một số tác giả ghi nhận thấy có tình trạng cải thiện động kinh số lại thấy có liên hệ biểu loạn thần tần số động kinh Thường ghi nhận loạn thần phái nữ, nhân cách trước bệnh bình thường Tuổi trung bình khởi bệnh khoảng 30 tuổi triệu chứng thường gặp ảo giác, hoang tưởng, thường kèm theo với triệu chứng căng trương lực, cảm xúc cùn mòn triệu chứng suy giảm ý chí Thường triệu chứng khó phân biệt với tâm thần phân liệt số tác giả cho cảm xúc trì tốt, cảm xúc không ổn đònh, trãi nghiệm thần bí, ảo thò theo ghi nhận tác giả Mendez cộng lại không thấy có khác biệt đề mục loạn thần, ngoại trừ tự sát gặp nhóm động kinh cao Nhiều tác giả ghi nhận triệu chứng âm tính diển biến lành tính Tuy vậy, theo Slater thấy 45% trở nên mãn tính diển tiến thấy không khác với nhóm tâm thần phân liệt phát trễ Các loại thuốc chống loạn thần tỏ hiệu việc kiểm soát triệu chứng không hiệu điều trò tâm thần phân liệt Lưu ý loại thuốc chống loạn thần nhiều làm giảm ngưỡng động kinh Một số công trình cho thấy Risperidone, Molidone Fluphenazine tỏ tốt loại thuốc chống loạn thần khác Clozapine làm giảm ngưỡng động kinh nhiều Một số tác giả ghi nhận cải thiện tình trạng loạn thần sau kiểm soát tình trạng động kinh thuốc chống động kinh phẫu thuật Trong số trường hợp kháng trò, tác giả Berzen đề nghò thử điều trò choáng điện Cần để ý điều trò động kinh tượng “bình thường hóa áp đặt” Nhiều tác giả cho số thuốc chống động kinh dẫn đến tượng Gibbs lưu ý đến Phenacetylurea, Landolt ghi nhận succinimides Wolf sau nhấn mạnh đến mối liên hệ với ethosuximide ghi nhận Valproate không dẫn đến tượng Các báo cáo khác cho thấy số thuốc dẫn đến tượng loạn thần thay Clobazam, Phenytoin, Carbamazepine, Barbiturate Benzodiazepine Loạn thần có mối liên quan đến Vigabatrin thuốc chống động kinh hệ mới, ức chế không hồi phục GABA aminotransferase Một số thuốc có vai trò kháng động kinh mạnh mô hình thực nghiệm chất đối kháng N-methyl-D-aspartic acid (NMDA) MK-801, Ketamine Phencyclidine tất có nhiều nguy gây loạn thần nên hạn chế sử dụng lâm sàng RỐI LOẠN KHÍ SẮC Có thể xuất giai đoạn tiền triệu, thoáng, sau Cơn thoáng động kinh thái dương kèm với rối loạn khí sắc thường lo âu sợ hãi có trầm cảm cảm xúc hưng phấn Trầm cảm sau thường ghi nhận Chúng thường xuất giai đoạn ngắn kéo dài từ vài phút đến vài Rối loạn khí sắc giai đoạn không hiểu biết nhiều biểu loạn thần Nhiều tác giả cho bệnh nhân có xu hướng lo âu trầm cảm Trên nghiên cứu bệnh nhân có biểu rối loạn trầm cảm nặng bệnh nhân động kinh người ta nhận thấy ½ bệnh nhân có tiền sử có rối loạn khí sắc không thấy có tương quan mức độ trầm cảm loại động kinh, tần số động kinh, ổ động kinh tuổi phát bệnh động kinh Một số công trình lại không thấy có tăng cao trầm cảm bệnh nhân động kinh Theo tác giả Nowack, trầm cảm động kinh có nét sau: có nhiều triệu chứng loạn thần, triệu chứng lo âu bật, cảm xúc thù nghòch mặc cảm tội lỗi gặp nhiều, xuất đột ngột triệu chứng tồn thời gian ngắn Các bệnh nhân thường gặp động kinh thái dương với thoáng có triệu chứng thần kinh thực vật Bệnh nhân có tiền sử gia đình bò trầm cảm Nhiều tác giả ghi nhận ổ động kinh thường bán cầu chiếm ưu Điều trò bao gồm việc đánh giá lại chế độ liều lượng thuốc chống động kinh Cải thiện việc kiểm soát làm giảm tỷ lệ trầm cảm Tương tự với tượng loạn thần thay thế, việc trầm cảm xuất giai đoạn ổn đònh động kinh ghi nhận Người ta ghi nhận số thuốc chống động kinh gây trầm cảm Phenobarbital, Phenyltoin, Vigabatrin Với tình trạng trầm cảm nặng phải sử dụng đến thuốc chống trầm cảm Lưu ý thuốc chống trầm cảm giảm ngưỡng động kinh Maprotyline Amoxapine gây nhiều nguy làm tăng động kinh, thuốc khác Doxepine, Trazodone Fluvoxamine tương đối an toàn Người ta ghi nhận tỷ lệ tự sát cao bệnh nhân động kinh Nó cao gấp lần so với dân số chung bệnh nhân có động kinh thái dương tỷ lệ tự sát cao gấp 25 lần nguyên chưa rõ RỐI LOẠN NHÂN CÁCH Mặc dù nhiều tác giả ghi nhận rối loạn nhân cách bệnh động kinh, ghi nhận chưa hệ thống hóa Cáùc loại rối loạn hành vi động kinh thái dương mô tả gồm nhóm chính: - Thay đổi tính dục thường giảm ham muốn lại có gia tăng tình dục lệch lạc tình dục - Tăng hoạt động tín ngưỡng, đắm chìm điều giáo lý có tượng rối loạn chuyển dạng mang màu sắc tôn giáo - Say mê viết lách, bệnh nhân viết liên tục không nghỉ ngơi - Tư lai nhai vòng vo Hội chứng Geschwind gặp động kinh thái dương bao gồm tư lai nhai vòng vo, viết nhiều gặp trở nên cuồng tín RỐI LOẠN VỀ NHẬN THỨC Trước người ta nghó động kinh có suy giảm tiến triển nhận thức Tuy vậy, nghiên cứu không chứng tỏ điều Có nhóm bệnh nhân động kinh có số IQ thấp so với bình thường Điều có lẽ nhiều yếu tố nguồn gốc tổn thương thực thể não bộ, rối loạn chức động kinh tác dụng phụ thuốc Nhiều loại thuốc chống động kinh Ethosuximide, Phenytoin, Phenobarbital Carbamazepine chứng tỏ có ảnh hưởng xấu tập trung, trí nhớ, tốc độ cử động sử dụng lâu dài Sa sút động kinh hiếm, mô tả bệnh nhân có tổn thương thực thể não bệnh nhân không kiểm soát Có lẽ thiếu oxy kéo dài động kinh sử dụng thuốc chống động kinh liều cao Phenytoin đặc biệt gây thoái hóa tiểu não sử dụng sau thời gian dài TÀI LIỆU THAM KHẢO Eric D Caine, Jeffrey M Lyness: Delirium, Dementia and Amnestic and other cognitive disorders, Kaplan and Sadock’s comprehensive textbook of psychiatry 7th edition 2000, p 878 – 882 Perminder Sachdev Schizophrenia-like psychosis and epilepsy: The status of the association, Am P Psychiatry 1998, 155: 325 – 336 Đào Trần Thái: Rối loạn tâm thần thường gặp bệnh động kinh – Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, số đặc biệt chuyên đề thần kinh học 2002, Phụ tập 6, số 3, trang 33 – 37 Benjamin J Sadock: Delirium, Dementia and Amnestic and other cognitive disorders and mental disorders due to a general medical condition, Kaplan and Sadock’s Sypnosis of psychiatry 9th edition 2003, p 356 – 360 William J Nowack: Psychiatry disorders associated with epilepsy 2004 -7