TS Ngô Tích Linh RỐI LOẠN TÂM THẦN DO RƯU TS Ngô Tích Linh I Dòch tể: Ở Mỹ, khoảng 50% người dùng bia rượu thường xuyên 30% có vấn đề liên quan đến rượu sử dụng rượu lái xe, bỏ học, việc rượu 14% tần suất suốt đời lệ thuộc rượu Tỷ lệ lạm dụng rượu nữ 5% nam 10% Các rối loạn liên quan đến rượu thực mối quan tâm Tổ chức Y Tế Thế Giới Nó đứng hàng thứ sau bệnh tim mạch ung thư II Bệnh sinh: Lệ thuộc rượu gặp nhiều số gia đình mà trẻ cha mẹ nghiện rượu Chúng có trở nên nghiện rượu hay không tùy vào chuyện chúng có nuôi cha mẹ ruột không Yếu tố gia đình liên quan nhiều đứa bé trai cha ruột bò nghiện rượu Khi có cha mẹ bò nghiện rượu nguy đứa bé có nguy nghiện cao so với trẻ khác Có khác biệt chủng tộc văn hóa khả dung nạp rượu Như nhiều người châu Á thường có triệu chứng nhiễm độc rượu cấp đỏ mặt, chóng mặt nhức đầu sau uống lượng nhỏ rượu Một vài nhóm cộng đồng văn hóa người Do Thái, người theo đạo Tin lành số người châu Á có tỷ lệ lệ thuộc rượu thấp, số nhóm khác người Mỹ đòa, người Eskimos số nhóm Tây Ban Nha Bồ Đào Nha có tỷ lệ cao Các chứng cho thấy có tham gia yếu tố di truyền chất chưa hiểu rõ Các bệnh kèm với rối loạn tâm thần: tác dụng êm dòu số tác dụng khác rượu làm cho thường sử dụng số nguyên nhân lo âu, trầm cảm, ngủ Tuy nhiên, sử dụng lâu dài gây nên trầm cảm ngưng rượu người nghiện rượu mãn gây nên lo âu Việc đánh giá trầm cảm lo âu người nghiện rượu nặng cần phải khảo sát tái đánh giá sau thời gian ngưng rượu kéo dài đến vài tuần Nhiều bệnh nhân loạn thần thường sử dụng rượu thuốc men không đủ để làm giảm triệu chứng loạn thần thuốc men tỏ không hữu hiệu Ở bệnh nhân lượng cực, uống nhiều rượu thường dẫn đến hưng cảm Trong số bệnh nhân có rối loạn nhân cách người có nhân cách chống đối xã hội dễ dàng bò lệ thuộc rượu nhiều Nghiện rượu thường kèm vói nghiện chất khác mà đặc biệt nghiện thuốc Ngoài ra, số rối loạn khác trẻ mắc phải hội chứng tăng động giảm ý, nhân cách chống đối xã hội yếu tố nguy III Tác dụng rượu thể: Hấp thu chuyển hóa: TS Ngô Tích Linh Khoảng 10% rượu uống vào hấp thu dày, phần lại hấp thu ruột non Nồng độ rượu máu đạt đến đỉnh cao từ 45 - 60 phút tùy theo tình trạng dày: đói, hấp thu nhanh no Khoảng 90% rượu hấp thu vào chuyển hóa qua trình oxid hóa gan 10% lại tiết dạng nguyên thủy qua thận phổi Rượu chuyển hóa enzyme: alcohol dehydrogenase (ADH) aldehyde dehydrogenase ADH chuyển rượu thành acetaldehyde thành phần độc hại aldehyde dehydrogenase chuyển acetaldehyde thành acide acetic Tác dụng rượu não: Rượu có tác dụng ức chế hệ thần kinh tương tự barbiturate benzodiazepine Có khả gây dung nạp chéo Với nồng độ 0.05% máu, trình suy nghó phán đoán trở nên lỏng lẻo bò ngưng trệ Ở nồng độ 0.1%, cử động tự ý trở nên vụng Nồng độ ngộ độc từ 0.1% 0.15% Ở nồng độ 0.2%, chức toàn vùng vận động não bò ức chế Ở 0.3%, người bệnh trở nên lú lẫn hôn mê Từ 0.4 - 0.5%, bệnh nhân rơi vào hôn mê Tác dụng rượu lên quan khác: Rượu có tác dụng độc đến nhiều quan Sử dụng lâu dài đưa đến teo não, thoái hóa tiểu não, động kinh, bệnh thần kinh ngoại biên, bệnh tim, bệnh cơ, viêm gan rượu, xơ gan, viêm dày, viêm tụy, loét dày rối loạn tiêu hóa khác Thêm vào đó, tình trạng dinh dưỡng thei61u hụt thiamin, vitamin B12, acide nicotinic, folate kèm theo nghiện rượu mãn Trong thời gian có thai, rượu làm độc cho thai nhi gây dò dạng IV Các rối loạn tâm thần rượu: Lệ thuộc lạm dụng rượu 1.1 Đònh nghóa: - Lệ thuộc rượu: dùng nhiều rượu gây tác hại đến sức khỏe, thể chất, tinh thần Có dạng thường gặp: (1) Liên tục dùng lượng rượu nhiều (2) Chỉ dùng nhiều rượu vào cuối tuần có trục trặc công việc (3) Dùng nhiều rượu kéo dài vài ngày đến tuần xen kẽ với giai đoạn không uống - Lạm dụng rượu: liên tục sử dụng rượu ảnh hưởng đến toàn hoạt động cá nhân thường sau đến lệ thuộc rượu Nói chung, thuật ngữ áp dụng cho người dùng rượu mà chưa đáp ứng đủ tiêu chuẩn chẩn đoán lệ thuộc rượu 1.2 Chẩn đoán: - Lệ thuộc rượu: Thường bệnh nhân bò tác động liên quan đến rượu lãnh vực sau: công việc hay học tập, sức khỏe, quan hệ gia đình, chức xã hội, gặp bạn bè uống rượu, vấn đề liên quan đến pháp luật không chạy xe say, bạo hànhliên quan đến rượu TS Ngô Tích Linh Dung nạp tượng xãy với thời gian cần lượng nhiều rượu gây tác dụng tương tự Triệu chứng cho thấy có tính lệ thuộc Lệ thuộc rượu vừa phải thường gặp tình trạng tăng dung nạp cách mau lẹ thường nhiều so với ma túy, barbiturate Dung nạp thay đổi nhiều người với người khác Tính lệ thuộc rõ ràng người có tính dung nạp rượu họ bò bắt buộc ngưng rượu xuất triệu chứng cai Tiêu chuẩn chẩn đoán lệ thuộc chất (DSM - IV) A Có triệu chứng sau: Thường sử dụng số lượng nhiều với thời gian lâu mong đợi người Thường mong mỏi có nhiều lần cố gắng ngưng rượu không thành công Thường nhiều thời gian hoạt động cần thiết để có chất (VD lấy cắp), sử dụng chất (VD hút hết điếu thuốc đến điếu khác) phục hồi khỏi tác dụng phụ Thường có triệu chứng nhiễm độc triệu chứng cai phải hoàn thành công việc chính, bắt buộc công tác, trường học nhà (như làm say, đến trường làm trạng thái ngà ngà, say dù phai trông nom trẻ) Các hoạt động xã hội quan trọng, nghề nghiệp, tái sản xuất ngưng trệ hay giảm sút sử dụng chất Tiếp tục sử dụng dù biết liên tục lúc có vấn đề xã hội, tâm lý, sức khỏe nguyên nhân làm nặng thêm sử dụng chất (như sử dụng heroin dù gây xào xáo nhà, trầm cảm cocain uống rượu làm loét dày nặng hơn) Ghi nhận có tình trạng dung nạp: nhu cầu tăng rõ rệt số lượng chất dùng (như tăng 50%) để có tác dụng nhiễm độc tác dụng mong muốn, làm giảm hẳn hiệu sử dụng lượng tương tự sau thời gian dùng Có triệu chứng cai Sử dụng để làm giảm tránh triệu chứng cai B Các triệu chứng kéo dài tháng tái phát liên tục thời gian lâu - Lạm dụng rượu: Tiêu chuẩn chẩn đoán lệ thuộc chất (DSM - IV) A Thể việc sử dụng chất hoạt động tâm thần với hình thái đáng, thể triệu chứng sau: (1) Tiếp tục dù biết liên tục lúc có vấn đề xã hội, tâm lý, sức khỏe nguyên làm nặng thêm sử dụng chất (2) Dùng dùng lại tình nguy hiểm say lái xe TS Ngô Tích Linh B Các triệu chứng kéo dài tháng tái phát liên tục thời gian lâu C Không đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán lệ thuộc chất - Đánh giá: Đánh giá việc sử dụng rượu muốn xác cần phải cân nhắc kỹ Thường phần lớn bệnh nhân hỏi thường giảm thiểu lượng rượu uống Khi hỏi thường sử dụng câu hỏi mở câu hỏi đóng Thí dụ: “Anh thường uống lượng rượu ?” hỏi “Anh có uống rượu không ?” Các câu hỏi khác có giá trò như: “Anh thường uống rượu buổi sáng hay buổi chiều, lần tuần có lần anh bò trí nhớ tạm thời, bạn bè người thân có lần khuyên anh đừng uống rượu không?” Cần ý lạm dụng chất khác kèm Hỏi xem có bò tai nạn không, bệnh nhân có hay gây đánh nhau, có thường vắng mặt làm việc có vấn đề gia đình xã hội 1.3 Điều trò: Mục đích kéo dài thời gian ngưng rượu Thường hay bò tái phát, điều trò ban đầu đòi hỏi giải độc, nhập viện cần điều trò hội chứng cai Các rối loạn tâm thần kèm phải điều trò bệnh nhân giai đoạn không uống rượu - Nhận thức: Cần thiết khó đạt Bệnh nhân phải biết có vấn đề nghiện rượu Thường phải vượt qua phủ đònh mãnh liệt trước có vấn đề hợp tác điều trò Thường việc đòi hỏi hợp tác gia đình, bạn bè, người giúp việc hay nhóm người khác Bệnh nhân cần phải biết họ tiếp tục uống rượu, họ đương đầu với nguy việc, gia đình xung đột giảm sút sức khỏe Tâm lý trò liệu cá nhân hữu ích thường tâm lý trò liệu nhóm có hiệu Trò liệu nhóm chấp nhận cho bệnh nhân nghiện rượu gặp vấn đề xã hội vấn đề tâm thần - Tâm lý xã hội: Thường cần thiết tỏ có hiệu Gia đình trò liệu tập trung vào việc mô tả tác hại rượu cho thành viên gia đình Bệnh nhân buộc phải từ bỏ ý niệm uống rượu nhận tác động có hại đến gia đình - Hóa dược trò liệu: Disulfiram (Antabuse): 125 – 500mg/ngày bệnh nhân muốn ngưng rượu Bệnh nhân dùng disulfiram xuất phản ứng khó chòu bệnh nhân uống lượng rượu nhỏ Phản ứng tích tụ actaldehyde Bao gồm: đỏ mặt, nhức đầu, khó thở, thở dồn dập, tim đập nhanh, hạ huyết áp, vã mồ hôi, lo âu, mệt lã lú lẫn Các biến chứng đe dọa tính mạng gặp xãy Disulfiram có tác dụng có ích thời nhằm đưa bệnh nhân giữ trạng thái ngưng rượu lâu dài TS Ngô Tích Linh Naltrexone (Revia): giảm cảm giác thèm rượu, ức chế giải phóng opioid nội sinh Nó hữu ích cho người cai cách ngăn ngừa tái phát giảm lượng rượu uống vào Liều 50mg x lần/ngày cho bệnh nhân Lithium: không hiệu việc trì thời gian cai điều trò trầm cảm bệnh nhân nghiện rượu Nhiễm độc rượu: 2.1 Đònh nghóa: Vừa uống lượng rượu đủ để gây nên thay đổi hành vi thích ứng 2.2 Chẩn đoán: Trong tình trạng nhiễm độc rượu nhẹ gây nên tình trạng thư giãn, nói nhiều, hưng phấn nhẹ thiếu kềm chế tình trạng nặng dẫn đến thay đổi thích ứng nhiều kích động, bực bội, cảm xúc không ổn đònh, suy giảm phán đoán, ảnh hưởng đến hoạt động nghề nghiệp xã hội Bệnh nhân có triệu chứng sau: nói lè nhè, điều phối, dáng lảo đảo, lay giật nhãn cầu, trí nhớ giảm, sửng sờ, mặt đỏ Nhiễm độc nặng đưa đến hành vi thu rút, chậm chạp tâm thần vận động, thoáng trí nhớ, cuối lơ mơ, hôn mê chết Các hậu nhiễm độc rượu tai nạn xe cộ, chấn thương đầu, gãy xương sườn, hoạt động tội phạm, giết người tự sát Đánh giá: phải đánh giá bệnh nhân toàn diện, coi chừng máu tụ màng cứng tình trạng nhiễm trùng kèm Luôn phải cảnh giác khả nhiễm độc với loại độc chất khác Rượu thường dùng chất ức chế thần kinh trung ương khác benzodiazepines barbiturates Điều gây nên tác động tương hổ nhiều nguy đưa đến tử vong Một khám xét tâm thần nhằm đánh giá bệnh tâm thần kèm sau bệnh nhân không nhiễm độc triệu chứng tâm thần xuất cách thời nhiễm độc rượu Xác đònh nồng độ cồn máu có giá trò để đánh giá dung nạp rượ khác Nhiễm độc đặc ứng: hành vi thiếu thích ứng (thường xung động gây hấn) sau uống lượng nhỏ rượu lượng rượu không đủ gây nhiễm độc cho ai, gọi nhiễm độc rượu bệnh lý Đây tình trạng gặp bàn cãi Các hành vi khác biệt so với lúc chưa uống Yếu tố thúc đẩy thường tổn thương não Rối loạn trí nhớ tạm thời: xuất giai đoạn nhiễm độc, bệnh nhân hoàn toàn quên việc vừa xãy giai đoạn bệnh nhân tỉnh táo Đôi kéo dài ngày lúc bệnh nhân thực công việc phức tạp di chuyển khoảng đường dài sau hoàn toàn không nhớ Thường xuất bệnh nhân bò chấn thương sọ não TS Ngô Tích Linh 2.3 Điều trò: Thường nâng đở Nuôi dưỡng bệnh nhân (đặc biệt thiamine, vitamin B12, folate) Theo dõi đề phòng biến chứng công người khác, hôn mê, chấn thương đầu, té ngã Rối loạn loạn thần gây nên rượu, gồm ảo giác: (trước gọi trạng thái ảo giác rượu) Các ảo giác kéo dài, sống động (thường ảo thò, ảo thanh), mê sảng, theo sau (thường vòng ngày) tình trạng ngưng rượu người lệ thuộc rượu Có thể kéo dài mãn tính bệnh cảnh lâm sàng gần giống tâm thần phân liệt Hiếm gặp Tỷ lệ nam – nữ 4:1 Thường tiền sử uống rượu 10 năm Nếu bệnh nhân kích động, dùng nhóm benzodiazepines lorazepam (Ativan) – 2mg uống tiêm bắp – Cai rượu: Bắt đầu xuất nhiều sau ngưng giảm rượu, bệnh nhân nghiện rượu nặng Có triệu chứng sau: tăng hoạt động hệ thần kinh thực vật, run tay, ngủ, buồn nôn nôn, thời có ảo giác ảo tưởng, lo âu, động kinh lớn, kích động tâm thần vận động Có thể xuất với rối loạn tri giác ảo giác với trắc nghiệm thực tế giữ tốt Mê sảng cai rượu: (trước gọi sảng run) Thường xuất sau ngưng giảm uống bệnh nhân có tiền sử lệ thuộc rượu Ít gặp so với cai rượu Không có biến chứng ⅓ bệnh nhân bò co giật bò sảng run biểu lâm sàng với triệu chứng lú lẫn, rối loạn đònh hướng lực, ý thức u ám, dao động, rối loạn tri giác Kèm theo triệu chứng hội chứng cai Các triệu chứng điển hình hoang tưởng, ảo giác sống động, kích động, ngủ, sốt nhẹ, rối loạn hệ thần kinh thực vật Các triệu chứng xuất đột ngột vòng – ngày lên đỉnh điểm vào ngày thứ – Bệnh nhân thường thấy ảo giác sinh động với hình ảnh côn trùng sinh vật bé nhỏ loại rối loạn tri giác khác kèm tình trạng lo lắng kích động Mặc dù sảng run kéo dài tư – tuần, phần lớn trường hợp thường ổn đònh sau ngày điều trò tốt tỷ lệ tử vong khoảng 1% 5.1 Chẩn đoán: (1) Mê sảng (2) Tăng hoạt động hệ thần kinh thực vật rõ rệt: tim nhanh, vã mồ hôi, sốt, lo âu ngủ (3) Các dấu hiệu kèm: ảo giác sống động, thường ảo thò, ảo giác xúc giác ảo khứu; hoang tưởng, kích động, run, sốt, co giật (thường xuất trước mê sảng) TS Ngô Tích Linh (4) Các biểu đặc trưng: hoang tưởng không hệ thống, ảo thò với hình ảnh sinh vật nhỏ côn trùng, ảo giác xúc giác 5.2 Cận lâm sàng: Công thức máu, ion đồ, calcium magnesium máu, chức gan, BUN, creatinine, glucose lúc đói, protein toàn phần, thời gian prothrombine, albumine, nồng độ vitamin B 12, nồng độ folate, amylase huyết tương, tổng phân tích nước tiểu, ECG, XQ phổi, xét nghiệm khác EEG, chọc dò tủy sống, CT-scan sọ não 5.3 Điều trò: (1) Ghi nhận sinh hiệu (2) Quan sát bệnh nhân đặn (3) Giảm yếu tố gây kích thích (4) Điều chỉnh điện giải, điều trò bệnh kèm nhiễm trùng, chấn thương sọ não (5) Nếu bệnh nhân nước bù nước (6) Chlordiazepoxide (Librium) 25 – 100mg uống (có thể sử dụng thuốc bình thản khác vấn đề bàn cãi) Sử dụng trường hợp kích động, run gia tăng dấu hiệu sinh tồn (nhiệt độ, mạch, huyết áp) (7) Thiamine 100mg uống – lần/ngày (8) Folic acide 1mg uống (9) Multivitamine ngày lần (10) Magnesium sulfat 1mg tiêm bắp ngày (ở bệnh nhân có co giật ngưng rượu) (11) Sau tình trạng bệnh nhân ổn đònh, giảm liều chlordiazepoxide 20% – ngày (12) Sử dụng thuốc ngủ để bệnh nhân ngủ yên (13) Điều trò suy dinh dưỡng có (14) Liều benzodiazepine thay đổi nhiều bệnh nhân chất khác di truyền, lượng rượu uống vào, chất dùng đồng thời với rượu Do nhiều người bò suy chức gan nên khó xác đònh thời gian bán hủy thuốc ngủ (15) Nói chung, tránh thuốc chống loạn thần làm xuất động kinh Nếu bệnh nhân kích động, triệu chứng loạn thần có dấu hiệu nhiễm độc benzodiazepine (đi loạng choạng, nói lè nhè) dùng thuốc chống loạn thần hoạt lực mạnh haloperidol fluphenazine làm xuất động kinh thuốc chống loạn thần hoạt lực thấp Quên kéo dài rượu: Rối loạn trí nhớ uống nhiều rượu kéo dài người trẻ 35 tuổi Tên cổ điển bệnh não Wernicke (các triệu chứng thần kinh cấp tính) hội chứng Korxakoff (tình trạng mãn tính) TS Ngô Tích Linh Bệnh não Wernicke: tình trạng cấp tính thiếu thiamine Biểu lay giật nhãn cầu, liệt vận nhãn, thất điều, lú lẫn toàn Các triệu chứng khác bòa chuyện, ngủ gà, khả phân biệt, sãng nhẹ, ngủ lo âu, sợ bóng đêm Thiếu thiamine thường nghiện rượu mãn Trò liệu với thiamine hết liệt vận nhãn Có cần thêm magnesium Với trò liệu hầu hết triệu chứng phục hồi, ngoại trừ thất điều, lay tròng mắt viêm đa dây thần kinh Hội chứng sau vài ngày, vài tuần tiến triển thành hội chứng Korxakoff Hội chứng Korxakoff: thường liên quan đến nghiện rượu mãn dù ăn uống đầy đủ Nguyên nhân thiếu thiamine, gặp Biểu quên thuận chiều ngược chiều Bệnh nhân có biểu bòa chuyện, rối loạn đònh hướng lực, viêm đa dây thần kinh Ngoài việc thêm thiamine clonidine propranolol có tác dụng hạn chế Thường kèm sa sút rượu Sa sút mãn độc chất: Chẩn đoán làm loại trừ nguyên nhân gây sa sút bệnh nhân có tiền sử uống nhiều rượu Tình trạng xuất sau nhiễm độc sau hội chứng cai Thường sa sút nhẹ Điều trò tình trạng sa sút nguyên khác TÀI LIỆU THAM KHẢO Review of general psychiatry Howard H Goldman, 2000, p.263-283 Current diagnosis & treatment in psychiatry Michael H Ebert, Peter T Loosen, Barry Nurcombe, 2000, p 290-327 Synopsis of psychiatry Harold I Kaplan, Benjamin J Sadock, 1998, p 524-572 Psychiatry for medical students Robert J Waldinger, 1997, p 101 – 125 Textbook of psychiatry Robert E Hales, Stuart C Yudofsky, John A Talbott, 1994, p 465 – 494