bệnh án sơ sinh

II Chun mơn Lí vv:ho, khó thở Bệnh sử: trẻ lần 2, đẻ mổ thai to, cân nặng lúc sinh 3900g, sau đẻ khóc Cách vv ngày, trẻ xuất khụt khịt mũi, chảy nước mũi dịch trong, hắt nhiều Sau ngày trẻ xuất ho đờm, ho thành Trẻ tự điều trị nhà Prospan không đỡ ho.Tới ngày thứ bệnh, trẻ sốt 37.5-38 độ C, sốt liên tục ngày, hút dịch mũi màu vàng, bú Trẻ tới khám BV Nhi TW chẩn đoán Viêm tiểu phế quản RSV, kê đơn điều trị nhà Về nhà trẻ ho nhiều hơn, khó thở nhiều (thở gấp, đầu gật gù theo nhịp thở) tím quanh mơi ho, quấy khóc nhiều =>vào viện Nhi Trung Ương Hiện ngày thứ bệnh, trẻ thở O2 gọng mũi 1l/phút, mơi hồng, đỡ ho, đỡ khó thở, khơng sốt, bú tốt hơn, đại tiểu tiện bình thường II Chuyên môn Tiền sử:  Bản thân: • Sản khoa: PARA 2002: lần sinh thường 38w, tuổi, khỏe mạnh.Trong trình mang thai mẹ khơng mắc bệnh lý • Dinh dưỡng: bú mẹ hồn tồn, khoảng 500ml/ngày, tăng 600g từ lúc sinh • Tiêm chủng:tiêm VGB,lao • Phát triển tâm thần vận động:có nhiều vận động tự phát,đưa mắt nhìn theo vật chuyển động • Bệnh thân: chưa phát bất thường • Gia đình: chị gái tuổi nhà ho đờm, sổ mũi khoảng tuần nay, bố mẹ viêm họng, chảy mũi 3-4 ngày (bị sau trẻ ngày) II Chuyên môn           * Khám vào viện: Trẻ tỉnh, A/AVPU Tự thở khơng có O2: SpO2 85% tím mơi Thở O2 gọng 1l/p: SpO2 97% M: 138ck/ph nhiệt độ 37oC HA 80/50mmHg NT 55l/p Thở gắng sức: phập phồng cánh mũi, đầu gật gù theo nhịp thở, co kéo liên sườn, rút lõm hõm ức, di động ngực bụng chiều, khơng thở rên Silverman 4đ Phổi thơng khí bên, nhiều ran ẩm rải rác trường phổi Tim đều, rõ, 138ck/p Mỏm tim KLS 4, cm ngồi đường địn Bụng mềm, khơng chướng Đại tiểu tiện bình thường II Chun mơn * Khám (sau 8h vào viện) 4.1 Tồn thân: • Trẻ tỉnh • Thở oxy gọng 1l/phút, mơi đầu chi hồng, SpO2 100% • Khơng sốt:37 độ C • Nhịp thở 55/ph Mạch 145l/ph HA:80/50 Da niêm mạc hồng • Khơng xuất huyết, khơng phù • Cân nặng: 4.5 kg;vịng đầu 35cm,chiều dài 52cm II Chuyên môn 4.2.Khám hô hấp: • Nhịp thở 45l/ph, thở O2 gọng 1l/ph SpO2 100% Khơng có O2 94% • Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, di động ngực bụng chiều Không co kéo hô hấp phụ RLLN (+) Phổi thơng khí rõ, bên Rale ẩm nhiều hai trường phổi 4.3.Khám tim mạch: • Nhịp tim: 145l/ph • Mỏm tim KLS4, ngồi đường địn cm • Tim đều, T1 T2 rõ, không tiếng thổi bất thường • Mạch bẹn,mạch cánh tay bắt rõ II Chuyên mơn 4.4 Khám tiêu hóa: • Niêm mạc miệng, lưỡi trơn nhẵn, cặn sữa • Bụng mềm, khơng chướng, ấn không đau, rốn rụng, lành sẹo,không sưng nề tổ chức xung quanh rốn • Gan, lách khơng sờ thấy 4.5 Khám thần kinh: Thóp:phẳng,kích thước thóp trước 2,5-2cm Phản xạ:bú mút,monro,cầm nắm,duỗi chéo tốt Trương lực cơ:chi,cơ thân tốt 4.6 quan khác chưa phát bất thường II Chun mơn Tóm tắt bệnh án: Trẻ nam 26d tuổi, vào viện ho, khó thở Bệnh diễn biến ngày nay, qua thăm khám,hỏi bệnh khai thác hồ sơ bệnh án phát HC, TC sau: - Suy hơ hấp mức độ I: khó thở, tím gắng sức Silverman 4đ SpO2 ko O2 85%, có O2 96-100% - HC viêm long đường hơ hấp trên: hắt hơi,chảy nước mũi, ho đờm - HCNT nghi ngờ: sốt, đờm đặc vàng - Phổi: RRPN rõ, bên Nhiều ran ẩm trường phổi - Tim đều, rõ M 145l/p Khơng có tiếng thổi bất thường - Thóp phẳng, khơng có dấu hiệu kích thích,bỏ bú - Đại tiểu tiện bình thường • Tiền sử: trẻ sinh mổ, 38w thai to, cân nặng lúc sinh 3.9kg, sau sinh khóc ngay, khỏe mạnh II Chuyên mơn Chẩn đốn sơ bộ: Suy hơ hấp độ 1-TD viêm phế quản phổi RSV Đề xuất cận lâm sàng: Khí máu • X quang tim phổi • CTM, hóa sinh máu, CRP Xét nghiệm có * CTM (4/10)  Hb 126g/L HCT 35.2% MCV 90fL MCH 32.2pg  BC: 9.02 G/L BCTT 21.9% LYM 59.6%  PLT 393 G/L * Sinh hóa máu CRP 3.12 mg/L Xét nghiệm có Khí máu:  PaO2:40mmHg  pH:7,34  pCo2:51mmHg  HCO3:27.1mmol/L  =>suy hô hấp, toan hô hấp   Test nhanh RSV(+) (4/10) X quang ngày 4/10 X quang: tăng đậm quanh phế huyết quản vùng rốn phổi trường phổi sáng ko thấy mờ phế nang KL: TD viêm tiểu phế quản II Chuyên mơn Chẩn đốn xác định: Suy hơ hấp độ 1- viêm phế quản phổi RSV 10 Điều trị  Chống suy hô hấp: + Hút mũi,thở oxy gọng 1L/phút trì SpO2>95% + Khí dung salbutamol 2,5mg x1/2 ống + Pulmicort 0.5 mg x ½ ống x lần ngày II Chuyên môn Kháng sinh Clarithromycin 125mg/5ml (Klacid) x1.5ml lần Ngày uống lần  Giảm ho Halixol 15mg/5ml x 2.5ml uống lần x lần/ngày  Dinh dưỡng: bú mẹ, bú bình  ... phát bất thường II Chun mơn Tóm tắt bệnh án: Trẻ nam 26d tuổi, vào viện ho, khó thở Bệnh diễn biến ngày nay, qua thăm khám,hỏi bệnh khai thác hồ sơ bệnh án phát HC, TC sau: - Suy hơ hấp mức... bú - Đại tiểu tiện bình thường • Tiền sử: trẻ sinh mổ, 38w thai to, cân nặng lúc sinh 3.9kg, sau sinh khóc ngay, khỏe mạnh II Chun mơn Chẩn đốn sơ bộ: Suy hơ hấp độ 1-TD viêm phế quản phổi RSV... Sản khoa: PARA 2002: lần sinh thường 38w, tuổi, khỏe mạnh.Trong q trình mang thai mẹ khơng mắc bệnh lý • Dinh dưỡng: bú mẹ hồn tồn, khoảng 500ml/ngày, tăng 600g từ lúc sinh • Tiêm chủng:tiêm VGB,lao