Đáp án thi tình huống lâm sàng

CÂU HỎI VÀ ĐÁP ÁN CÁC TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG Case • BN nam 64 tuổi, vào viên lý đau bụng, hạch toàn thân Bệnh 30 năm khơng điều trị tháng nay, bệnh nhân mệt mỏi ăn kém, đau tức rốn, khơng sốt, gầy sút cân 3kg tháng • Khám lâm sàng: Nhiều hạch dọc ức đòn chũm, thượng đòn bên, hạch nách, hạch bẹn bên kích thước đến 2,5 cm chắc, ranh giới rõ, thành chùm, di động hạn chế • Bụng mềm, mass rốn kích thước 6cm chắc, khơng di động, ranh giới không rõ, ấn đau tức Các quan khác khơng có đặc biệt →Câu hỏi 1: Hướng tới chẩn đốn gì, cần làm để chẩn đốn xác định? →Câu hỏi 2: BN sinh thiết hạch cổ, kết GPB: U lympho non hodgkin hỗn hợp tế bào lớn nhỏ thể nang (có chỗ lan tỏa), tb B (LCA,CD20,CD10,Bcl2 dương tính, CD3 âm tính) Cần phải làm thêm cho bệnh nhân để chẩn đoán giai đoạn? →Câu hỏi 3: Thái độ xử lý với bệnh nhân gì? Trả lời: →Câu hỏi 1: Nghĩ tới u lympho, cần làm sinh thiết hạch →Câu hỏi 2: PET-CT (nếu có điều kiện) làm CLVT ngực, bụng, tủy đồ để chẩn đoán giai đoạn Làm thêm số XN khác để tiên lượng bệnh: LDH, β2M, acid uric Chẩn đoán bệnh nhân : u lympho không Hodgkin giai đoạn IIIb (biểu hạch cổ, nách bẹn, hạch ổ bụng) Kết BN có: • CLVT ổ bụng:Nhiều hạch ổ bụng khoang sau phúc mạc, kích thước khối lớn ôm quanh ĐMC bụng ĐM thân tạng kích thước 10x cm • CLVT ngực: bình thường • Tủy đồ: xâm lấn tủy • LDH: 943 U/l, acid uric 620 Mmol/l, β2M: 3,6 mg/L • HC: 3,55 T/l, Hb 115 g/l BC: 11,2 BCTT 71,6% • HbsAg (-), anti HCV (-) • Ure, Cre: Bình thường →Câu hỏi 3: Điều trị hóa chất, phác đồ lựa chọn RCHOP Case • Bn nữ 62 tuổi • Đc: Sơn Thịnh, Văn Chấn, Yên Bái • TS: 2011 chẩn đoán u tuyến mang tai (P) phẫu thuật lấy u bv K khơng rõ GPB • Sau mổ tháng u tái phát chỗ, phẫu thuật cắt tồn tuyến mang tai • GPB sau mổ: u lympho MALT • Hiện sau mổ khám: vết mổ khơ, vài hạch dọc ức đòn chũm bên kích thước 0,8 đến 1,2 cm mềm di động →Câu hỏi 1: Chẩn đoán bệnh nhân gì? →Câu hỏi 2: Cần làm để chẩn đoán xác đinh? →Câu hỏi 3: Hướng điều trị bệnh nhân? Trả lời →Câu hỏi 1: U lympho biểu tuyến mang tai giai đoạn IA →Câu hỏi 2: Xét nghiệm làm thêm để chẩn đoán giai đoạn: CLVT ngực, bụng, huyết tủy đồ • Két có:: • Tủy đồ: bình thường • CLVT: ngực bụng bình thường →Câu hỏi 3: Có thể theo dõi vì: u lympho MALT thuộc độ ác tính thấp, tiến triển từ từ, điều trị bệnh gây triệu chứng ảnh hưởng tới chất lượng sống người bệnh Case Bệnh nhân nữ 29 tuổi, Nguyễn Thị T vào viện xuất hạch cổ bên, khó thở nhẹ, bệnh tăng dần tháng Kèm theo sốt nhẹ chiều khoảng 38 độ C, gầy sút kg tháng Khám lâm sàng thấy: nhiều hạch cổ bên nhóm 2,3,4,5, chắc, dính thành chùm, kích thước 1-2cm gây biến dạng cổ Hạch nách, bẹn bên không sờ thấy Các phận khác khơng phát đặc biệt →Câu hỏi 1: Hướng tới chẩn đốn bệnh nhân này, cần làm để chẩn đốn xác định? →Câu hỏi 2: BN sinh thiết hạch cổ, kết GPB: Hodgkin thể xơ nốt Cần phải làm thêm cho bệnh nhân để chẩn đoán giai đoạn? →Câu hỏi 3: Thái độ xử lý với bệnh nhân gì? Trả lời: →Câu hỏi 1: Nghĩ tới u lympho, cần làm sinh thiết hạch →Câu hỏi 2: PET-CT (nếu có điều kiện) làm CLVT ngực, bụng, tủy đồ để chẩn đoán giai đoạn Làm thêm số XN khác để tiên lượng bệnh: LDH, β2M, acid uric Kết BN có: • CLVT ổ bụng:Bình thường • CLVT ngực: nhiều hach trung thất thành khối kích thước 3,7 x 4,9 cm, sau tĩnh mạch trên, cạnh quai ĐMC đè ép nhẹ khí quản • Tủy đồ: khơng có xâm lấn tủy • LDH, acid uric, β2M: bình thường • CTM bình thường • HbsAg (-), anti HCV (-) • Ure, Cre: BT →Câu hỏi 3: Điều trị hóa chất, phác đồ lựa chọn ABVD Case Bệnh nhân nữ 53 tuổi, đau hạ sườn trái tháng, đau âm ỉ, không sốt, không gầy sút cân Bệnh nhân khám bệnh viện Bạch Mai, siêu âm phát u lách, phẫu thuật cắt lách bệnh viện Bạch Mai Sau mổ giải phẫu bệnh trả lời: u lympho không Hodgkin lan tỏa tế bào lớn Sau mổ bệnh nhân chuyển tới bệnh viện K Khi vào viện, bác sĩ khám không phát hạch ngoại vị, quan phận khác hoàn tồn bình thường →Câu hỏi 1: Chẩn đốn bệnh nhân U lympho không Hodgkin biểu lách phẫu thuật Bạn cần làm thêm xét nghiệm để chẩn đốn xác định giai đoạn bệnh →Câu hỏi 2: Điều trị u lympho không Hodgkin nào? Thái độ điều trị với bệnh nhân gì? Trả lời: →Câu hỏi 1: Bệnh nhân chẩn đốn bệnh mơ bệnh học, cần làm thêm số xét nghiệm để chẩn đốn xác giai đoạn bệnh Các xét nghiệm cần làm: PET-CT (nếu có điều kiện) làm CLVT ngực, bụng, tủy đồ để chẩn đoán giai đoạn Làm thêm số XN khác để tiên lượng bệnh: LDH, β2M, acid uric Thêm vào cần nhuộm lại hóa mơ miễn dịch định lại typ tế bào Kết BN có: • CLVT ngực, ổ bụng:Bình thường • Tủy đồ: khơng có xâm lấn tủy • LDH, acid uric, β2M: bình thường • CTM bình thường • HbsAg (-), anti HCV (-) • Ure, Cre: BT • Nhuộm hóa mơ miễn dịch kết quả: u lympho không Hodgkin lan tỏa tế bào B lớm, CD 20 (+) →Câu hỏi 2: Điều trị u lympho ác tính khơng Hodgkin hóa chất chính, chọn lựa phác đồ hóa chất phụ thuộc chủ yếu vào thể mô bệnh học Ở bệnh nhân này: mơ bệnh học thuộc thể ác tính cao, tế bào B có CD 20 (+), nên điều trị sớm với phác đồ hóa chất R-CHOP CASE • BN nam 64 tuổi, vào viên lý sờ thấy khối u vùng cổ Bệnh diễn biến năm nay, bệnh nhân xuất khối u vùng cổ to dần Gần u to nhiều, bệnh nhân cảm giác nuốt vướng BN ăn uống bình thường, khơng gầy sút cân • Khám lâm sàng: Toàn trạng chung ổn định, Hạch ngoại vi không sờ thấy Sờ thấy khối u thùy phải tuyến giáp kt x cm, chắc, di động theo nhịp nuốt • Các quan khác khơng có đặc biệt →Câu hỏi 1: Hướng tới chẩn đốn sơ gì, chẩn đốn phân biệt? →Câu hỏi 2: Cần làm để chẩn đốn xác định? →Câu hỏi 3: Thái độ xử trí với bệnh nhân gì? →Câu hỏi 4: Nêu định phẫu thuật cắt tuyến giáp bán phần toàn ung thư tuyến giáp? Trả lời: →Câu hỏi 1: Chẩn đoán sơ bộ: u đơn nhân thùy phải tuyến giáp Chẩn đoán phân biệt: nang thùy phải tuyến giáp, ung thư tuyến giáp →Câu hỏi 2: Các xét nghiệm để chẩn đoán (Siêu âm vùng cổ, cyto u giáp, xét nghiệm chức tuyến giáp, FT3, FT4, TSH), Kết BN có: • SÂ vùng cổ: Thùy phải tuyến giáp: nhu mơ có ổ giảm âm khơng đồng kt 12 x 17 mm, khơng thấy vơi hóa hay tăng sinh mạch, ngồi bên cạnh có ổ tương tự kt 4mm, bên vơi hóa Thùy trái tuyến giáp: nhu mô đều, không thấy tổn thương khu trú Eo giáp: khơng có khối bất thường Hạch cổ bên: khơng có hạch bất thường • Cyto u thùy phải tuyến giáp: khơng thấy tế bào ác tính • FT3, FT4, TSH: bình thường • CTM : bình thường • SHM, Chức gan thận: bình thường • SÂ ổ bụng, Xquang phổi, ĐTĐ: bình thường →Câu hỏi 3: Lấy u STTT (+) cắt giáp toàn →Câu hỏi 4: Chỉ định cắt bán phần tuyến giáp o Khơng có tiền sử xạ trị o Khơng di xa o Không di hạch cổ o Không xâm lấn trước giáp o Khối u < 4cm o Bệnh nhân < 45 tuổi Chỉ định cắt tồn tuyến giáp: khơng thỏa mãn điều kiện CASE 6: • BN nữ 59 tuổi, vào viên lý sờ thấy khối u vùng cổ Bệnh diễn biến năm nay, bệnh nhân xuất khối u vùng cổ to dần, bệnh nhân khơng nuốt vướng, khơng khàn tiếng, ăn uống bình thường, khơng gầy sút cân • Khám lâm sàng: Tồn trạng chung ổn định, Hạch thượng đòn (T) 1x1cm, mật độ Sờ thấy khối u thùy Trái tuyến giáp kt x cm, mật độ chắc, ranh giới rõ, di động theo nhịp nuốt Thùy P tuyến giáp khơng có u • Các quan khác khơng có đặc biệt →Câu hỏi 1: Hướng tới chẩn đốn sơ gì, chẩn đốn phân biệt? →Câu hỏi 2: Cần làm để chẩn đốn xác định? →Câu hỏi 3: Thái độ xử trí với bệnh nhân gì? →Câu hỏi 4: Bn xác nhận ung thư tuyến giáp, phẫu thuật không lấy hết tổn thương u Hướng điều trị sau phẫu thuật gì? Trả lời: →Câu hỏi 1: Chẩn đoán sơ bộ: TD ung thư thùy trái tuyến giáp di hạch cổ trái Chẩn đoán phân biệt: nang thùy trái tuyến giáp, u lành giáp, hạch viêm →Câu hỏi 2: Các xét nghiệm để chẩn đoán (Siêu âm vùng cổ, cyto u giáp, cyto hạch thượng đòn, xét nghiệm chức tuyến giáp FT3, FT4, TSH), Kết BN có: • SÂ vùng cổ: Thùy phải tuyến giáp: nhu mô đều, không thấy tổn thương khu trú Thùy trái tuyến giáp: nhu mơ có ổ giảm âm bờ không co kéo tổ chức xung quanh kt 28 x 20 mm, bên có nhiều vơi hóa nhỏ Eo giáp: lệch phải, có nhân keo kt x mm Hạch cổ bên: máng cảnh thấp bên trái có khối hạch thâm nhiễm bên có vơi hóa kt 10 x mm • Cyto u thùy trái tuyến giáp: hình ảnh nghĩ đến carcinom thể nhú • FT3, FT4, TSH: bình thường • NS TMH: chưa phát đặc biệt • CTM : bình thường • SHM, Chức gan thận: bình thường • SÂ ổ bụng, Xquang phổi, ĐTĐ: bình thường →Câu hỏi 3: cắt thùy trái + lấy hạch cổ trái STTT (+) cắt giáp toàn + vét hạch cổ trái →Câu hỏi 4: Điều trị iod phóng xạ Tia xạ để tránh nguy gây chèn ép sau CASE 7: • BN nữ 66 tuổi, vào viên lý sờ thấy khối u vùng cổ Bệnh diễn biến khoảng tháng nay, BN tự sờ thấy hạch vùng cổ P, hạch to dần, chắc, khơng sưng nóng, không đau Khoảng tháng Bn thấy ngạt mũi tăng dần, xuất đau đầu Bn tự dùng thuốc giảm đau địa phương không đỡ Ngồi BN khơng khàn tiếng, khơng khó thở, khơng sốt, không khạc máu Bn ăn uống, đại tiểu tiện bình thường, khơng gầy sút cân • Tiền sử: Hút thuốc nhiều năm: 40 bao/năm Chẩn đoán điều trị ĐTĐ type II • Khám lâm sàng: Tồn trạng chung ổn định Hạch cổ bên (+): Có hạch cổ P, hạch lớn kích thước 2x2 cm, chắc, di động hạn chế Có hạch cổ T kích thước 1x1 cm, chắc, di động hạn chế Tuyến giáp bên khơng to, khơng có u • Các quan khác khơng có đặc biệt →Câu hỏi 1: Hướng tới hạch lành tính hay ác tính? Vì sao? →Câu hỏi 2: Hướng tới chẩn đốn sơ gì? Cần làm để chẩn đốn xác định? →Câu hỏi 3: BN nội soi tai mũi họng, thấy khối u trần vòm, GPB: UCNT Thái độ xử trí với bệnh nhân gì? Trả lời: →Câu hỏi 1: Hướng tới hạch ác tính Vì tính chất hạch khơng nghĩ đến hạch viêm: hạch to, chắc, di động hạn chế, khơng sưng nóng, khơng đau →Câu hỏi 2: Chẩn đoán sơ bộ: TD ung thư vòm họng Các xét nghiệm để chẩn đốn (Nội soi tai mũi họng kết hợp sinh thiết tổn thương; cyto hạch cổ, siêu âm vùng cổ, CT MRI vùng đầu cổ), xét nghiệm khác Kết BN có: • SÂ vùng cổ: Nhiều hạch cổ góc hàm bên, hạch to cổ P đường kính 20mm, đa nang keo thùy T tuyến giáp • Cyto hạch cổ P: Hạch di carcinoma • NS TMH: Khối u trần vòm, nghi K • GPB (Sinh thiết qua NS): Carcinoma khơng biệt hóa (UCNT) • CTM : bình thường • SHM, Chức gan thận: bình thường • SÂ ổ bụng, Xquang phổi, ĐTĐ: bình thường • CT: Hình ảnh hạch dọc máng cảnh bên, tập trung nhiều vùng cảnh cao, hạch hình tròn, lớn 25mm.Mơ mềm vùng vòm họng bên cân đối, hình thái cấu trúc giớn hạn bình thường Khơng có tổn thương xương vòm sọ →Câu hỏi 3: Hóa xạ đồng thời CASE 8: • BN nam 40 tuổi, vào viên lý đau loét lưỡi Bệnh diễn biến khoảng tháng nay, bệnh nhân xuất đau loét vùng bờ T lưỡi, sau sờ thấy khối sùi lưỡi, khối to tăng dần, đau rát, đau tăng ăn uống, BN tự dùng thuốc giảm đau, kháng sinh nhà khơng đỡ Ngồi ra, BN khơng gầy sút cân, không sốt, không ho, không khạc máu Khám lâm sàng: Tồn trạng chung ổn định Hạch ngoại vi khơng sờ thấy Vùng bờ T lưỡi có khối sùi loét 2x2cm, chắc, thâm nhiễm • Các quan khác khơng có đặc biệt →Câu hỏi 1: Hướng tới chẩn đốn gì? Cần làm thêm để chẩn đốn xác định? →Câu hỏi 2: BN sinh thiết lưỡi, GPB Carcinoma vảy Chẩn đốn xác định gì? Cần làm để chẩn đốn giai đoạn? →Câu hỏi 3: Thái độ xử trí với bệnh nhân gì? • Trả lời: →Câu hỏi 1: Hướng tới ung thư lưỡi Cần tiến hành sinh thiết làm GPB →Câu hỏi 2: Chẩn đoán xác định: K lưỡi (T) cT2N0M0 Các xét nghiệm để chẩn đoán giai đoạn (siêu âm vùng cổ, CT MRI vùng đầu cổ), xét nghiệm khác Kết BN có: • SÂ vùng cổ: Hạch cằm kích thước 4mm, hạch viêm hàm 6mm, Nhiều hạch dọc ức đòn chũm T 4-5mm • NS TMH: U bờ trái lưỡi, nghi K • GPB: Carcinoma vảy • CTM : bình thường • SHM, Chức gan thận: bình thường • SÂ ổ bụng, Xquang phổi, ĐTĐ: bình thường →Câu hỏi 3: Phẫu thuật Cắt ½ lưỡi T, vét hạch cổ T CASE 9: • BN nam 52 tuổi, vào viên lý đau nhức vùng xương hàm Trái Khoảng tháng BN xuất đau nhức vùng xương hàm T, BN khám nhổ BV địa phương Sau Bn sờ thấy khối sùi vùng lợi hàm, khối u to tăng nhanh, đau nhức, tự điều trị kháng sinh, giảm đau nhà không đỡ BN ăn uống hạn chế, gầy sút cân 2kg/ tháng, khơng khạc máu • Khám lâm sàng: Tồn trạng chung ổn định Hạch ngoại vi không sờ thấy Khối u vùng lợi hàm T kích thước lớn 7x8cm, sùi lt, chắc, thâm nhiễm, khơng rõ ranh giới • Các quan khác khơng có đặc biệt →Câu hỏi 1: Hướng tới chẩn đốn gì? Cần làm thêm để chẩn đốn xác định? →Câu hỏi 2: BN sinh thiết kết Carcinoma vảy Cần làm để chẩn đốn giai đoạn? →Câu hỏi 3: Chụp MRI đầu cổ thấy Hình ảnh u lợi hàm bên trái lan rộng, xâm nhiễm xương hàm tổn thương hạch hàm bên Thái độ xử trí với bệnh nhân gì? Trả lời: →Câu hỏi 1: Hướng tới ung thư lợi hàm T Cần tiến hành sinh thiết làm GPB →Câu hỏi 2: Các xét nghiệm để chẩn đoán giai đoạn (siêu âm vùng cổ, CT MRI vùng đầu cổ), xét nghiệm khác Kết BN có: • SÂ vùng cổ: Hạch viêm hàm 4mm, Nhiều hạch nhỏ dọc ức đòn chũm T • MRI: Hình ảnh khối tổn thương mô mềm bao quanh ngành ngang xương hàm T, ranh giới không rõ, xâm nhiễm mô mềm sàn miệng bên vỏ xương ngành ngang xương hàm dưới, kích thước 68x49mm Hạch hàm T bờ gọn, kích thước 12mm KL: Hình ảnh u lợi hàm bên trái lan rộng, xâm nhiễm xương hàm tổn thương hạch hàm bên • NS TMH: U lợi hàm T, tổn thương lớn, sùi loét • GPB: Carcinoma vảy xâm nhập độ II • CTM : bình thường • SHM, Chức gan thận: bình thường • SÂ ổ bụng, Xquang phổi, ĐTĐ: bình thường →Câu hỏi 3: Hóa xạ đồng thời CASE 10 • BN nữ 53 tuổi, tiền sử khỏe mạnh mãn kinh năm, vào viện máu âm đạo Bệnh tháng bệnh nhân máu âm đạo, không rối loạn đại tiểu tiện, không đau bụng • Khám thấy: Bụng mềm khơng có khối, Thăm âm đạo trực tràng: thành sau cổ tử cung có tổn thương sùi loét dễ chảy máu, chưa xâm lấn âm đạo, paramet • Các quan khác khơng có đặc biệt →Câu hỏi 1: Hướng tới chẩn đoán sơ gì? →Câu hỏi 2: Cần làm để chẩn đoán xác định? →Câu hỏi 3: Thái độ xử trí với bệnh nhân gì? Trả lời: →Câu hỏi 1: Chẩn đoán sơ bộ: ung thư cổ tử cung →Câu hỏi 2: Cần sinh thiết u cổ tử cung để chẩn đoán xác định; làm thêm xét nghiệm khác: MRI tiểu khung, siêu âm ổ bụng, XQ phổi để chẩn đoán giai đoạn Kết BN có: • Sinh thiết: Ung thư biểu mơ vảy • MRI tiểu khung: khối khu trú cổ tử cung sau tiêm ngấm thuốc đối quang từ kích thước 2,1x2,2 cm, ranh giới rõ, khơng xâm lấn • SÂ ổ bụng, Xquang phổi: bình thường Chẩn đốn xác định bệnh nhân này: UT cổ tử cung FIGO Ib →Câu hỏi 3: Hướng điều trị với ung thư cổ tử cung giai đoạn Ib: phẫu thuật Wertheim CASE 11: • BN nữ 56 tuổi vào viện bụng to dần Thăm khám phát hiện: • Bụng mềm, khơng có dịch cổ trướng • Mass hố chậu bên kích thước 7*8 cm, di động hạn chế • Thăm âm đạo: buồng trứng kt lớn, di động hạn chế, mật độ • Thăm TT: phân vàng, không thấy u • Hạch ngoại biên không sờ thấy →Câu hỏi 1: Hướng tới chẩn đốn sơ gì, chẩn đốn phân biệt? →Câu hỏi 2: Cần làm để chẩn đốn xác định? →Câu hỏi 3: Thái độ xử trí với bệnh nhân gì? →Câu hỏi 4: Vai trò phẫu thuật ung thư buồng trứng gì? Trả lời: →Câu hỏi 1: Chẩn đoán sơ bộ: Ung thư buồng trứng Chẩn đoán phân biệt: u buồng trứng lành tính, ung thư từ nơi khác di buồng trứng →Câu hỏi 2: Hỏi thêm triệu chứng quan khác dày, đại trực tràng để loại trừ tình ung thư di từ dày, đại trực tràng tới buồng trứng Các xét nghiệm cân lâm sàng định: SA ổ bụng CLVT ổ bụng, CA 125 HE4 • SA, CLVT ổ bụng với kết quả: hình ảnh u buồng trứng bên dạng nan kích thước 7x7cm, thành dày khơng có nhiều vách dày tổ chức đặc lồi vào khơi, vách có tín hiệu mạch, khơng có dịch ổ bụng • CA 125: 478 Dựa vào kết xét nghiệm lâm sàng: chẩn đoán ung thư buồng trứng Làm thêm: XQ phổi chẩn đoán giai đoạn →Câu hỏi 3: Chỉ định phẫu thuật, sau phẫu thuật tùy thuộc mô bệnh học sau mổ giai đoạn bệnh đánh giá mổ định điều trị hóa chất bổ trợ BN phãu thuật cắt tử cung toàn , phần phụ , lấy u tối đa; đánh giá mổ ung thư buồng trứng FIGO IIIc, GPB: UTBM tuyến nhú dịch →Câu hỏi 4: Học viên tự trình bày CASE 12 Họ tên: PHẠM THỊ HỊA NỮ 65t • Bệnh sử: – 2011: BN chẩn đoán K CTC FIGO IB TXTP, PT Wertheirm bệnh viện K GPB: carcinoma vảy – T1/2014: phát u phổi (P), không làm giải phẫu bệnh, chẩn đoán K cổ tử cung tái phát di phổi điều trị HC TC chu kỳ, bệnh đáp ứng phần – Đợt khám định kỳ thấy u phổi tăng kích thước  vào viện CT phổi: U thùy phổi (P), kích thước 40*35mm, bờ tua gai, ngấm thuốc sau tiêm Không phát hạch bất thường trung thất →Câu hỏi 1: Hướng tới chẩn đoán sơ gì? →Câu hỏi 2: Cần làm để chẩn đoán xác định? →Câu hỏi 2: Hướng điều trị bệnh nhân ? Trả lời: →Câu hỏi 1: Ung thư cổ tử cung tái phát di phổi ung thư phổi nguyên phát/ ung thư cổ tử cung điều trị →Câu hỏi 2: Sinh thiết u phổi làm GPB Làm thêm xét nghiệm khác chẩn đoán giai đoạn: siêu âm ổ bụng Kết sinh thiết: Carcinom tuyến vảy  BN nhuộm thêm hóa mô miễn dịch: CK 7(+) P16(+),CA125(+),EMA(+),TTF1(-), CK20(-), kết luận gợi ý carcinom tuyến vảy di từ cổ tử cung  Chẩn đoán xác định: ung thư cổ tử cung di phổi →Câu hỏi 3: Làm thêm xét nghiệm để xác định thêm: di đơn độc hay nhiều ổ (Gợi ý chụp PET/CT) Nếu di đơn độc phổi định phẫu thuật lấy tổn thương di căn; di ổ điều trị hóa chất tồn thân CASE 13: • BN Lê Thị thơ nữ 61 tuổi • LDVV: đau bụng hố chậu (T) • BS: tháng trước BN đau vùng hố chậu (T), vào BV tỉnh Thanh Hóa chẩn đoán UT đại tràng sigma, phẫu thuật cắt ĐT sigma, không rõ kết gpb, sau mổ điều trị điều trị hóa chất ( khơng rõ phác đồ) tuần BN đau bụng hố chậu (T) âm ỉ, không sốt, đại tiện phân vàng, không máu âm đạo, siêu âm phát u buồng trứng (T)  chuyển viện Lâm sàng: • Thể trạng chung tốt • Bụng mềm, không sờ thấy khối bất thường • Thăm TT: khơng sờ thấy u • Thăm ÂĐ: tử cung kt nhỏ, cạnh (T) TC có khối kt 5*6cm di động • Hạch ngoại biên khơng sờ thấy • Tim phổi bt →Câu hỏi 1: Hướng tới chẩn đốn gì? →Câu hỏi 2: Cần làm thêm để chẩn đoán xác định? →Câu hỏi 3: Thái độ xử trí với bệnh nhân gì? Trả lời: →Câu hỏi 1: Ung thư đại tràng di buồng trứng # U buồng trứng/ UT đại tràng điều trị →Câu hỏi 2: Các xét nghiệm cần làm thêm CLVT ổ bụng: xác định rõ tổn thương tiểu khung Chỉ điểm u: CEA, CA125 →Kết có: • • CT ổ bụng, tiểu khung: u buồng trứng (T) kt 4,6* 4,8cm, CEA: 2,07 ng/ml • CA 125: 35 U/ml trợ phác đồ TC, viện 20 tháng Khám định kì tháng lần khơng phát tái phát Lần này, bệnh nhân khám lại với than phiền có cảm giác tức vùng thắt lưng phải Câu hỏi 1: Anh chị cần hỏi thăm khám lâm sàng nào? Cần định cận lâm sàng ban đầu gì? Câu 2: Khai thác kĩ, bệnh nhân khơng có triệu chứng hơ hấp, khơng thay đổi mạch huyết áp, không sờ thấy hạch ngoại vi, có triệu chứng đau đầu thống qua Sau bệnh nhân chụp xquang phổi siêu âm bụng, phát khối u thượng thận trái Anh chị đặt chẩn đoán sơ nào? cần phân biệt với bệnh gì? anh chị cần đề xuất xét nghiệm thêm Câu 3: giả sử bệnh nhân chẩn đốn ung thư phổi tái phát, di thượng thận di hạch Theo anh chị, lựa chọn phương pháp điều trị cho bệnh nhân Trả lời Câu hỏi 1: Hỏi triệu chứng năng: ho, khó thở, đau đầu, buồn nơn, đau xương, tính chất đau vùng thắt lưng, có tăng huyết áp hay mạch nhanh khơng, có gầy sút khơng Khám hạch ngoại vi, khám hô hấp Cận lâm sàng: Xquang phổi, siêu âm bụng Câu 2: Chẩn đoán sơ bộ: ung thư phổi tái phát, di tuyến thượng thận Chẩn đoán phân biệt: u tuyến thượng thận Đề xuất: CT ngực bụng, MRI sọ não Câu 3: Điều trị thuốc kháng thể đơn dòng lựa chonj có đột biến EGFR Nếu bệnh nhân khơng có điều kiện điều trị điều trị hóa chất tồn thân Case lâm sàng 16: Bệnh nhân nam, 50 tuổi, tiền sử hút thuốc 30 bao-năm, vào viện đau khớp gối, cổ chân, khuỷu hai bên, khởi bệnh tháng Kèm theo bệnh nhân gầy sút, ho khan kéo dài Khám lâm sàng: hội chứng nhiễm trùng (-), hạch ngoại vi (-), ngón tay dùi trống, nghe tim phổi bình thường, phận khác khơng phát bất thường Câu 1: Theo anh chi, chẩn đoán sơ nên đặt gì? Cần làm để chứng minh chẩn đốn Câu 2: Trên phim CT, phát u thuỳ phổi trái, kích thước 5cm, nằm ngoại vị, chưa xâm lấn màng phổi Hạch rốn phổi bên kích thước 1cm, chưa có hạch trung thất Sinh thiết xuyên thành cho kết mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến Anh chị cần làm thêm cận lâm sàng để chẩn đốn giai đoạn bệnh Câu 3: Sau thăm khám tỷ mỷ, làm xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết, bệnh nhân chẩn đoán ung thư thuỳ phổi trái, cT2N0M0, mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến Chỉ định điều trị bệnh nhân nào? Trả lời: Câu 1: Bệnh nhân trung niên, tiền sử hút thuốc nhiều năm, triệu chứng thăm khám bao gồm: ho kéo dài, gầy sút cân đặc biệt có hội chứng Pierre-Marie, nên nghĩ nhiều đến ung thư phổi Để xác chẩn, trước hết cần làm XQ phổi thẳng nghiêng để xác định ban đầu CT ngực có tiêm thuốc chẩn đoán cận lâm sàng chẩn đốn ung thư phổi, sau sinh thiết qua soi phế quản sinh thiết xuyên thành CT, tuỳ theo vị trí u Câu 2: Ung thư phổi bệnh ung thư hay di hạch, phổi đối bên, não, gan, xương, tuyến thượng thận Đối với đánh giá giai đoạn T N, dựa phim CT có thuốc cản quang Còn di xa, tuỳ vị trí mà sử dụng phương pháp thích hợp Di não: đánh giá chụp MRI Di xương: Xạ hình xương Di gan tuyến thượng thận: siêu âm chụp cắt lớp Nếu bệnh nhân có điều kiện, cân nhắc sử dụng PET-CT Câu 3: Sau có chẩn đoán xác định, chẩn đoán giai đoạn, chẩn đoán mô bệnh học, cần làm số xét nghiệm đánh giá toàn trạng: xét nghiệm đánh giá chức gan thận, xét nghiệm đánh giá chức tim mạch, xét nghiệm đánh giá chức hô hấp, huyết học Nếu khơng có chống định phẫu thuật bệnh nhân đồng ý, phẫu thuật cắt thuỳ phổi kèm vét hạch lựa chọn tốt Nếu có chống định phẫu thuật bệnh nhân khơng đồng ý, lựa chọn xạ trị Chỉ định hoá chất hay xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật phụ thuộc vào giai đoạn sau mổ (pTNM) Case lâm sàng 17: Bệnh nhân nam 70 tuổi, hút thuốc Lào nhiều năm, vào viện tức ngực phải Bệnh diễn biến tháng Khoảng tuần nay, bệnh nhân khó thở gắng sức kèm theo khàn tiếng Khám hạch thượng đòn hai bên thành đám, tròn, ranh giới rõ, di động Phổi hai bên không thấy bất thường Các quan khác khơng phát bất thường Câu 1: chẩn đốn sơ anh chị? Cần đặt nhũng chẩn đốn phan biệt gì? anh chị đề xuất cận lâm sàng để hướng tới chẩn đốn xác định? Câu 2: Trên phim chụp CT, hình ảnh u trung tâm Thuỳ phổi phải kích thước cm, cách carina cm nhiều hạch trung thất hai bên, hạch thượng đòn với đặc điểm ác tính Anh chị lựa chọn phương pháp để lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm mơ bệnh học phân tích ưu nhược điểm phương pháp định Câu kết sinh thiết hạch thượng đòn trả lời di tế bào nhỏ Anh chị định điều trị cho bệnh nhân nào? Trả lời: Câu 1: Bệnh nhân nam, 70 tuổi, tiền sử hút thuốc Lào nhiều năm, có triệu chứng tức ngực phải, có hạch thượng đòn hai bên tính chất hạch ác tính, kèm theo bệnh nhân có khàn tiếng hậu liệt dây quặt ngược u hạch trung thất chèn ép Với triệu chứng lâm sàng trên, hướng tới chẩn đoán sơ ung thư phổi chẩn đốn phân biệt đặt u lympho ác tính biểu hạch trung thất thượng đòn Cận lâm sàng đề xuất chụp cắt lớp vi tính ngực, siêu âm bụng Căn vào kết chụp định xét nghiệm Câu 2: Sinh thiết hạch thượng đòn/ soi phế quản phổi sinh thiết (vì u trung tâm) Câu Đánh giá lại giai đoạn, giai đoạn khu trú điều trị hóa xạ trị đồng thời, lan tràn điều trị hóa chất triệu chứng phác đồ EP Case 18 Bệnh nhân nữ 53 tuổi, vào viện nơn máu Bệnh nhân đau bụng âm ỉ vùng thượng vị tháng, cách ngày xuất nôn máu nâu đen 01 lần, số lượng ít, khơng phân đen Tiền sử: Viêm dày HP (+) – XHTH cách năm Khám: Hiện khơng XHTH: da niêm mạc nhợt nhẹ Khơng nơn máu, khơng ngồi phân đen Khơng có dấu hiệu hẹp môn vị Nội soi dày tá tràng: Từ góc BCN lan xuống tiền mơn vị tổn thương loét sùi lớn, đáy có giả mạc bẩn, bờ gồ cao GPB sinh thiết: Ung thư biểu mô tế bào nhẫn →Câu hỏi 1: Chẩn đoán bệnh nhân ung thư dày Bạn cần làm thêm xét nghiệm để chẩn đốn xác định giai đoạn bệnh →Câu hỏi 2: Điều trị ung thư dày nào, phương pháp điều trị bệnh ung thư dày gì? Thái độ điều trị với bệnh nhân nào? Trả lời: →Câu hỏi 1: Bệnh nhân chẩn đoán bệnh mô bệnh học, cần làm thêm số xét nghiệm để chẩn đốn xác giai đoạn bệnh Xét nghiệm cần làm: Chụp CLVT ổ bụng để chẩn đoán giai đoạn Làm thêm số XN khác để tiên lượng bệnh: CEA, CA72-4, CA19-9 Kết BN có: • CLVT: Nghi ngờ dày thành dày vùng bờ cong nhỏ, chưa xâm lấn xung quanh.Vùng quanh bờ cong nhỏ dày có hạch kt 10mm nhiều hạch nhỏ • CEA: 2,5ng/ml CA 72-4, CA 19-9: giới hạn bình thường →Câu hỏi 2: Điều trị ung thư dày phẫu thuật Hiện bệnh nhân khơng có dấu cần mổ cấp cứu BN nên chuẩn bị thật tốt để mổ phiên Đánh giá xác giai đoạn bệnh sau phẫu thuật để định điều trị hóa chất cho bệnh nhân hay không Case 19 Bệnh nhân nam 61 tuổi vào viện với lý đau bụng thượng vị, kèm nôn Bệnh diễn biến tháng nay, BN xuất đau bụng thượng vị kèm theo đầy bụng, nôn, buồn nôn, nôn thức ăn cũ, ăn uống Gầy sút 6kg/3 tháng BN tiền sử khỏe mạnh không mắc bệnh nội ngoại khoa khác Khám lâm sàng: Thể trạng trung bình Bụng mềm, khơng chướng, khơng sờ thấy khối,DH Bouveret (-) Xét nghiệm: • Nội soi dày tá tràng DD nhiều thức ăn ứ đọng, từ góc BCN lan xuống lỗ mơn vị ổ loét lớn, đáy có giả mạc bẩn, bờ gồ cao Lỗ môn vị: Co kéo, hẹp đường xuống, đèn soi qua khó khăn • GPB sinh thiết: Ung thư biểu mơ dày typ tế bào nhẫn • CLVT ổ bụng: DD ứ đọng thức ăn, dày thành ống mơn vị (15mm), khơng có dấu hiệu thâm nhiễm xung quanh →Câu hỏi 1: Chẩn đoán trước mổ bệnh nhân gì? Với chẩn đốn bệnh nhân có cần phải mổ cấp cứu khơng? →Câu hỏi 2: BN chuẩn bị mổ phiên Tổn thương mổ: Khối u hang vị lan xuống môn vị gây hẹp môn vị, xâm lấn qua mạc, nhiều hạch quanh cạnh DD, tổn thương di mạc nối nhỏ Đã PP PT: Cắt đoạn DD triệu chứng + vét hạch + sinh thiết nhân di mạc nối nhỏ • GPB sau mổ: Ung thư biểu mơ tuyến biệt hóa có thành phần tế bào nhẫn, xâm lấn hết lớp mỡ xung quanh Diện cắt khơng u; nhân di mạc nối; 18/20 hạch di ung thư biểu mô tuyến Như chẩn đốn sau mổ bệnh nhân gì? Giai đoạn mấy? hướng điều trị tiếp cho bệnh nhân nào? Trả lời: →Câu hỏi 1: CĐ trước mổ: Hẹp môn vị/ Ung thư dày T3N0M0 Do bệnh nhân có biến chứng hẹp mơn vị, thể trạng gầy BN cần hồi sức, truyền dịch trước mổ 2-3 ngày, chuẩn bị thật tốt để mổ phiên →Câu hỏi 2: CĐ sau mổ: Ung thư DD T4aN3M1 – giai đoạn IV Hướng điều trị tiếp cho bệnh nhân: điều trị hóa chất triệu chứng, kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân Nếu thể trạng bệnh nhân tốt, điều trị phác đồ hóa chất kết hợp hóa chất, thể trạng kém, điều trị phác đồ đơn trị liệu Case 20 BN nam 80 tuổi, tiền sử COPD phát cách năm, vào viện đau tức vùng thượng vị, buồn nơn Bệnh diễn biến tháng nay, đau bụng âm ỉ, tăng dần kèm theo ợ hơi, buồn nôn, không nôn, chán ăn, khơng nơn máu, khơng ngồi phân đen, gầy sút 5kg/1 tháng Khám LS Thể trạng gầy Bụng mềm, ấn đau tức vùng thượng vị, không sờ thấy khối Hạch ngoại vi không sờ thấy Nội soi dày tá tràng: DD có ổ loét sùi lớn, ổ loét lan từ phần đứng BCN gần tâm vị qua góc BCN đến tiền mơn vị, bề mặt ổ lt có giả mạc bẩn GPB sinh thiết: Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa • CLVT: Bờ cong nhỏ vùng hang vị có khối kích thước 7,5x4 cm, phát triển lồi vào lòng hang vị, bắt thuốc cản quang mạnh Tổn thương xâm lấn trực tiếp mặt gan trái hạ phân thùy III Dọc BCN có vài hạch kt ngang 6-20mm Cạnh ĐM chủ bụng có nhiều hạch kt ngang 5-12mm Gan: kt bình thường, nhu mơ HPT I, III, V có khối giảm tỷ trọng, bắt thuốc cản quang kt 12 – 20mm • Xét nghiệm khác: CEA: 1.66ng/mL, CA 72-4: 4,44 U/mL X-quang tim phổi: dày màng phổi có nhiều dải xơ vùng đỉnh phơir bên TD CN thơng khí phổi: RL thơng khí tắc nghẽn mức độ trung bình ( số Tiffeneau 46,75% ) →Câu hỏi 1: Chẩn đoán bệnh nhân gì? →Câu hỏi 2: Với chẩn đốn vậỵ hướng điều trị tiếp bệnh nhân Trả lời Câu hỏi 1: chẩn đoán bệnh nhân ung thư dày giai đoạn muộn/ COPD Câu hỏi 2: hướng điều trị tiếp theo: hóa chất triệu chứng đơn hóa trị liệu đường uống – capecitabine đơn Case 21 BN nữ 46 tuổi, vào viện ngồi phân nhầy máu Bệnh diễn biến tháng nay, phân nhầy máu, máu tươi lẫn theo phân, số lượng Kèm theo BN có cảm giác mót rặn nhiều lần ngày BN ăn uống bình thường, gầy sút cân 3kg/ tháng, không đau bụng, kinh nguyệt bình thường Khám LS:BN thể trạng chung tốt Bụng mềm, không chướng, không sờ thấy u Thăm TT: Sờ thấy u sùi cách rìa hậu mơn 2cm, mật độ chắc, chiếm ½ chu vi lòng trực tràng, di động hạn chế, có máu tươi theo găng Các quan khác chưa phát bất thường XÉT NGHIỆM CLS Nội soi đại trực tràng: Trực tràng thấp gần sát ống hậu mơn có tổn thương sùi lt chiếm ½ chu vi, đưa máy soi qua dễ KL: K trực tràng thấp GPB (Bấm sinh thiết): Carcinoma tuyến biệt hóa vừa polyp tuyến có loạn sản độ cao SA đầu dò trực tràng: Hình ảnh u trực tràng thấp thâm nhiễm lớp mỡ lân cận, hạch mạc treo X Quang tim phổi: Bình thường; CTM: Bình thường; SHM: CEA: 27,8; CA19-9: 103,6 CT tiểu khung - ổ bụng 64 dãy: Trực tràng trung bình thấp có hình ảnh dày sùi bất thường kéo dài đoạn khoảng 67mm, chỗ dày thành sau 22mm, có phá vỡ mạc thành sau xâm nhiễm lớp mỡ xung quanh, chưa thấy xâm lấn tạng lân cận Có vài hạch nhỏ lân cận kích thước 40% điều trị hóa chất, cẩn thận hơn: dùng thuốc uống (Navelbine chẳng hạn) Câu 2: Khơng nên dùng Anthracycline (kể Epirubicin) bệnh nhân có suy tim Câu 3: Có thể dùng Trastuzumab cho bệnh nhân thuốc làm giảm chức tim tạm thời, hồi phục Trước điều trị Trastuzumab cần khám chuyên khoa tim mạch, nâng EF mức bình thường Case 32 Bệnh nhân nữ 75 tuổi, phát ung thư vú trái năm trước, phẫu thuật hóa chất bổ trợ Lần khám lại có di màng phổi trái – tràn dịch, khơng khó thở, khơng đau Kết nhuộm hóa mơ miễn dịch: ER/PR (+++) Her2 (-) Câu 1: Có nên điều trị hóa chất triệu chứng cho bệnh nhân? Câu 2: Nên lựa chọn thuốc gì? Phòng biến chứng sao? Câu 3: Phác đồ bước hai bệnh tiến triển gì? Trả lời: Câu 1: Khơng nên điều trị hóa chất triệu chứng, bệnh nhân chưa có triệu chứng Các nghiên cứu cho thấy: với ung thư vú giai đoạn di căn, điều trị hóa chất từ phát di hay trì hỗn đến có triệu chứng (lâm sàng cận lâm sàng) kết không khác Câu 2: Nên lựa chọn thuốc nội tiết Đặc biệt thuốc kháng Aromatase Phòng biến chứng lỗng xương: bổ sung Calci hàng ngày (500 mg/ngày) dùng Biphosphonate lần/6 tháng Câu 3: Khi bệnh tiến triển, dùng Tamoxifen ... Sinh thi t xuyên thành cho kết mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến Anh chị cần làm thêm cận lâm sàng để chẩn đoán giai đoạn bệnh Câu 3: Sau thăm khám tỷ mỷ, làm xét nghiệm cận lâm sàng cần thi t,... tháng Khám định kì tháng lần khơng phát tái phát Lần này, bệnh nhân khám lại với than phiền có cảm giác tức vùng thắt lưng phải Câu hỏi 1: Anh chị cần hỏi thăm khám lâm sàng nào? Cần định cận lâm. .. xét nghiệm lâm sàng: chẩn đoán ung thư buồng trứng Làm thêm: XQ phổi chẩn đoán giai đoạn →Câu hỏi 3: Chỉ định phẫu thuật, sau phẫu thuật tùy thuộc mô bệnh học sau mổ giai đoạn bệnh đánh giá mổ