Đang tải... (xem toàn văn)
PHỤ KHOA 1. U NANG BUỒNG TRỨNG Δ: U nang buồng trứng bên ___ , biến chứng ___ Biến chứng: Xoắn (cấp tínhbán cấp), chảy máu trong nang, chèn ép…., vỡ u nang, viêm nhiễm, ung thư hóa, sẩy thai, sanh non, xoắn u nang sau sanh Δ≠: + U xơ tử cung có cuống + Thai ngoài tử cung CLSΔ + Siêu âm ổ bụng tổng quát có màu + CA125 (bt 8cm, triệu chứng kéo dài >3 tháng, có biến chứng (đau, chảy máu, chèn ép, vô sinh) + Phương pháp phẫu thuật: PT mổ hở bóc nhân xơ + sinh thiết GPB Phương pháp vô cảm: mê NKQ Toa thuốc (Điều trị nội) + Mifepriston 50mg: 1v (u) (phải loại trừ BN có thai). + NaCl 0,9% 500ml 1 chai x3 (TTM) XX giọtphút (Điều trị ngoại) + NaCl 0,9% 500ml 1 chai x3 (TTM) XX giọtphút + Ceftazidim 1g 1 lọ x 3 (TMC) + Tramadol 0,1g1ml 1A (TB) 5 3. XUẤT HUYẾT TỬ CUNG ÂM ĐẠO BẤT THƯỜNG Δ: Xuất huyết tử cung – âm đạo bất thường, nghĩ do ___, biến chứng ___ (VD: XH tử cungâm đạo bất thường, nghĩ do viêm nhiễm, biến chứng NT huyết) + Trước dậy thì: thường do viêm nhiễm, dị vật + Dậy thì: không rụng trứng + Sinh sản: thai (3 tháng giữa), chu kì không rụng trứng, dùng thuốc tránh thai chỉ có estrogen, bệnh lí tuyến giáp. + Quanh mãn kinh: chu kì không rụng trứng, polyp TC, ung thư CTCBT, lạc nội mạc TC, bệnh lí tuyến giáp, u xơ TC + Mãn kinh: teo, polyp TC, ung thư CTC, ung thư nội mạc tử cung Δ≠: phân biệt nguyên nhân theo độ tuổi CLSΔ + Dựa vào nguyên nhân + Siêu âm ổ bụng tổng quát có màu + Siêu âm tử cung – buồng trứng + Beta hcG (chẩn đoán có thai hay không) CLSθ + TBMNV + Định nhóm máu ABO, Rh (bằng phiền đá tự động) + Đông cầm máu (PT, aPTT, Fibrinogen) + Sinh hóa máu (Ure, Creatinin, Glucose, AST, ALT, điện giải đồ (Na+, K+, Cl) máu) + Điện tâm đồ + Siêu âm Doppler màu tim Δ+: Xuất huyết tử cung – âm đạo bất thường có thaikhông có thai, nghĩ do ___ , biến chứng ___ (VD: XH tử cungâm đạo bất thường không có thai, nghĩ do viêm nhiễm, biến chứng NT huyết) Hướng xử trí cấp cứu: khi huyết động học không ổn định Mục tiêu: cầm máu, xử trí nguyên nhân, tái lập chu kỳ bình thường + Thở oxy 4lph + Nằm đầu thấp + Lập đường truyền tĩnh mạch
PHỤ KHOA U NANG BUỒNG TRỨNG - Δ: U nang buồng trứng bên _ , biến chứng _ Biến chứng: Xoắn (cấp tính/bán cấp), chảy máu nang, chèn ép…., vỡ u nang, viêm nhiễm, ung thư hóa, sẩy thai, sanh non, xoắn u nang sau sanh - Δ ≠: + U xơ tử cung có cuống + Thai tử cung - CLSΔ + Siêu âm ổ bụng tổng quát có màu + CA125 (bt 8cm, triệu chứng kéo dài >3 tháng, có biến chứng (đau, chảy máu, chèn ép, vô sinh) + Phương pháp phẫu thuật: PT mổ hở bóc nhân xơ + sinh thiết GPB - Phương pháp vô cảm: mê NKQ - Toa thuốc (Điều trị nội) + Mifepriston 50mg: 1v (u) (phải loại trừ BN có thai) + NaCl 0,9% 500ml chai x3 (TTM) XX giọt/phút (Điều trị ngoại) + NaCl 0,9% 500ml chai x3 (TTM) XX giọt/phút + Ceftazidim 1g lọ x (TMC) + Tramadol 0,1g/1ml 1A (TB) XUẤT HUYẾT TỬ CUNG ÂM ĐẠO BẤT THƯỜNG - Δ: Xuất huyết tử cung – âm đạo bất thường, nghĩ _, biến chứng _ (VD: XH tử cung-âm đạo bất thường, nghĩ viêm nhiễm, biến chứng NT huyết) + Trước dậy thì: thường viêm nhiễm, dị vật + Dậy thì: khơng rụng trứng + Sinh sản: thai (3 tháng giữa), chu kì khơng rụng trứng, dùng thuốc tránh thai có estrogen, bệnh lí tuyến giáp + Quanh mãn kinh: chu kì khơng rụng trứng, polyp TC, ung thư CTC-BT, lạc nội mạc TC, bệnh lí tuyến giáp, u xơ TC + Mãn kinh: teo, polyp TC, ung thư CTC, ung thư nội mạc tử cung - Δ≠: phân biệt nguyên nhân theo độ tuổi - CLSΔ + Dựa vào nguyên nhân + Siêu âm ổ bụng tổng quát có màu + Siêu âm tử cung – buồng trứng + Beta hcG (chẩn đốn có thai hay khơng) - CLSθ + TBMNV + Định nhóm máu ABO, Rh (bằng phiền đá/ tự động) + Đông cầm máu (PT, aPTT, Fibrinogen) + Sinh hóa máu (Ure, Creatinin, Glucose, AST, ALT, điện giải đồ (Na+, K+, Cl-) [máu]) + Điện tâm đồ + Siêu âm Doppler màu tim - Δ+: Xuất huyết tử cung – âm đạo bất thường có thai/khơng có thai, nghĩ _ , biến chứng _ (VD: XH tử cung-âm đạo bất thường khơng có thai, nghĩ viêm nhiễm, biến chứng NT huyết) - Hướng xử trí cấp cứu: huyết động học khơng ổn định Mục tiêu: cầm máu, xử trí nguyên nhân, tái lập chu kỳ bình thường + Thở oxy 4l/ph + Nằm đầu thấp + Lập đường truyền tĩnh mạch + Bù dịch/bù máu + Đặt bóng chèn cầm máu + Estrogen TM liều cao + Điều trị triệu chứng, theo dõi, phòng ngừa, điều trị biến chứng + Theo dõi dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, SpO2, nước tiểu), tình trạng chảy máu âm đạo - Hướng xử trí nội khoa: huyết động học ổn định + Thở oxy 4l/ph + Nằm đầu thấp + Bù dịch/bù máu + Estrogen uống liều cao + Chống nôn + Điều trị triệu chứng, theo dõi, phòng ngừa, điều trị biến chứng + Theo dõi dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, SpO2, nước tiểu), tình trạng chảy máu âm đạo - Toa thuốc + NaCL 0,9% 500ml 1chai(TTM) XL giọt/ph + Cấp cứu: Estrogen 25mg: 2A x4 (TMC) + Nội khoa: Estrogen 2,5mg: 1v x (u) Domperidone 10mg: 1v x (u) XUẤT HUYẾT THÁNG ĐẦU - bệnh thường gặp: + Sẩy thai + Thai tử cung + Thai chết lưu + Thai trứng SẨY THAI - Dọa sẩy thai: có triệu chứng máu âm đạo trước tuần lễ thứ 20 thai kì - Sẩy thai: tình trạng thai kỳ ngừng tiến triển, thai chết tống xuất khỏi buồng tử cung trước 22 tuần cân nặng thai 500g - Δ: Sẩy thai/ Dọa sẩy thai, thai lần _, tuần _ - Δ ≠: + Thai tử cung + Thai trứng - CLSΔ + Siêu âm ổ bụng tổng quát có màu + Beta hcG + Siêu âm tử cung – buồng trứng đầu dò âm đạo - CLSθ + TBMNV + Định nhóm máu ABO, Rh (bằng phiền đá/ tự động) + Đông cầm máu (PT, aPTT, Fibrinogen) + Sinh hóa máu (Ure, Creatinin, Glucose, AST, ALT, điện giải đồ (Na+, K+, Cl-) [máu]) + Điện tâm đồ + Siêu âm Doppler màu tim - Δ+: Sẩy thai/ Dọa sẩy thai, thai lần _, tuần _ - Hướng xử trí cấp cứu Dọa sẩy thai + Nghỉ ngơi tuyệt đối giường + Thở oxy lít/phút + Lập đường truyền tĩnh mạch + Bù dịch /máu + Giảm co thắt + Progesteron + Điều trị triệu chứng, theo dõi, phòng ngừa, điều trị biến chứng + Theo dõi dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, SpO2, nước tiểu), tim thai monitoring liên tục, tình trạng chảy máu âm đạo Sẩy thai + Nghỉ ngơi tuyệt đối giường + Thở oxy lít/phút + Lập đường truyền tĩnh mạch + Bù dịch /máu + Giảm co thắt - Hướng xử trí Dọa sẩy thai + Nghỉ ngơi tuyệt đối giường + Giảm co thắt + Progesteron + Bù dịch/máu + Kháng sinh dự phòng + Điều trị triệu chứng, theo dõi, phòng ngừa, điều trị biến chứng + Theo dõi dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, SpO2, nước tiểu) + Dinh dưỡng hợp lý, tránh táo bón Sẩy thai + Nghỉ ngơi tuyệt đối giường + Thở oxy lít/phút + Bù dịch /máu + Tăng gò TC, xoa đáy TC + Kháng sinh dự phòng + Điều trị triệu chứng, theo dõi, phòng ngừa, điều trị biến chứng + Theo dõi dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, SpO2, nước tiểu) + Dinh dưỡng hợp lý, tránh táo bón - Phương pháp phẫu thuật: + Phương pháp phẫu thuật: Nạo thai cầm máu, thám sát buồng TC, sinh thiết gửi Giải phẫu bệnh - Phương pháp vô cảm: Phong bế CTC - Toa thuốc: Dọa sẩy thai + NaCl 0,9% 500ml chai x3 (TTM) XX giọt/phút + Nospas 40mg 01A (TB) + Progesterone 25mg 1A x2 (TB) + Ciprobay: 1v x2 (U) Sẩy thai + NaCl 0,9% 500ml chai x3 (TTM) XX giọt/phút + Misoprostol 200mcg 1/4v x4 (đặt hậu môn) + Ciprobay: 1v x2 (U) THAI NGOÀI TỬ CUNG - Thai ngồi tử cung tình trạng túi thai nằm tử cung - Δ: Thai tử cung vỡ/chưa vỡ + bên _, biến chứng _ (VD: thai ngồi tử cung bên (P) có biến chứng sốc máu) - Δ ≠: + Sẩy thai + Thai trứng - CLSΔ + Siêu âm ổ bụng – tiểu khung tổng quát có màu + Beta hcG + Siêu âm tử cung – buồng trứng đầu dò âm đạo - CLSθ + TBMNV + Định nhóm máu ABO, Rh (bằng phiền đá/ tự động) + Đông cầm máu (PT, aPTT, Fibrinogen) + Sinh hóa máu (Ure, Creatinin, Glucose, AST, ALT, điện giải đồ (Na+, K+, Cl-) [máu]) + Điện tâm đồ + Siêu âm Doppler màu tim - Δ+: Thai tử cung vỡ/chưa vỡ + bên _, biến chứng _ - Hướng xử trí cấp cứu (TNTC vỡ) Mổ cấp cứu xử trí khối TNTC Trước mổ cấp cứu, tiến hành: + Nghỉ ngơi tuyệt đối giường + Thở oxy lít/phút + Lập đường truyền tĩnh mạch + Bù dịch /máu (chuẩn bị 1-2 đv máu nhóm trước) + Điều trị triệu chứng, theo dõi, phòng ngừa, điều trị biến chứng + Theo dõi dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, SpO2, nước tiểu), tình trạng chảy máu âm đạo - Hướng xử trí TNTC vỡ: + Nghỉ ngơi tuyệt đối giường + Thở oxy lít/phút + Bù dịch + Giảm đau + Kháng sinh + Điều trị triệu chứng, theo dõi, phòng ngừa, điều trị biến chứng + Theo dõi dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, SpO2, nước tiểu), vết mổ TNTC chưa vỡ: + Nghỉ ngơi tuyệt đối giường + Thở oxy lít/phút + Truyền dịch + Hạn chế khám bụng + Điều trị triệu chứng, theo dõi, phòng ngừa, điều trị biến chứng + Theo dõi dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, SpO2, nước tiểu), tình trạng chảy máu âm đạo Nếu điều trị nội: theo dõi beta hcg, theo dõi khối thai + CĐ điều trị nội: TNTC chưa vỡ, SA thấy: đk túi thai 2cm, vỡ ối) - CLSθ + TBMNV + Định nhóm máu ABO, Rh (bằng phiến đá/ tự động) + Đông cầm máu (PT, aPTT, Fibrinogen) + Sinh hóa máu (Ure, Creatinin, Glucose, AST, ALT, điện giải đồ (Na+, K+, Cl-) [máu]) + Điện tâm đồ + Siêu âm Doppler màu tim - Δ+: Suy thai, thai lần _, tuần _, ngôi, thế, kiểu _, chuyển dạ/chưa chuyển dạ, nghĩ _ - Hướng xử trí cấp cứu: suy thai cấp + Nằm nghiêng T + Thở oxy 6l/ph + Lập đường truyềnTM + Giảm gò + Truyền dịch + Kháng sinh (khi có nhiễm trùng) + Theo dõi dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, SpO2, nước tiểu), tim thai Monitoring + Mổ lấy thai cấp cứu - Hướng xử trí nội khoa: suy thai mạn + Nghỉ ngơi giường + Truyền dịch 31 + Trưởng thành phổi thai 34 tuần + 36 tuần chủ động mổ lấy thai - Toa thuốc: + NaCl 0,9% 500ml 01 chai (TTM) XX giọt/phút + Atosiban 37,5mg/10ml, 01 ống, lấy 0,9ml pha 10ml Lactat Ringer (TMC) Sau lấy phần cịn lại (9,1ml) pha với Lactat Ringer đủ 40ml TTM/BTTĐ 24ml/h + Betamethasone 12mg, liều, cách 24 + Klamentin 1g lọ (TMC) - Phương pháp phẫu thuật: mổ lấy thai - Phương pháp vô cảm: gây tê tủy sống 32 10 BĂNG HUYẾT SAU SANH - Δ: Băng huyết sau sanh, hậu sản/ hậu phẫu thứ + biến chứng (thiếu máu mức độ nào, hay rối loạn đông máu), ổn chưa - Δ≠: Chẩn đoán phân biệt với nguyên nhân khác - CLSΔ CLSθ + Định nhóm máu ABO, Rh (bằng phiến + TBMNV (Hb, Hct) + Đông cầm máu đá/ tự động) + Đông cầm máu (PT, aPTT, Fibrinogen) + Sinh hóa máu (Ure, Creatinin, Glucose, AST, ALT, điện giải đồ (Na+, K+, Cl-) [máu]) + Điện tâm đồ + Siêu âm Doppler màu tim - Δ+: Băng huyết sau sanh, hậu sản/ hậu phẫu thứ (nguyên nhân do…) + biến chứng (thiếu máu mức độ nào, hay rối loạn đông máu), ổn chưa - Xử trí cấp cứu chung Hồi sức tích cực + co hồi tử cung + tìm nguyên nhân + Huy động tất người cấp cứu + Lập đường truyền tĩnh mạch, Catheter 18G cho dịch chảy với tốc độ nhanh + Đánh giá tình trạng máu thể trạng chung sản phụ (các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở) + Nếu nghi ngờ có chống bắt đầu có chống phải xử trí theo phác đồ xử trí chống + Thơng tiểu + Xoa đáy tử cung dùng thuốc co hồi tử cung + Tìm nguyên nhân: kiểm tra đường sinh dục thực biện pháp cầm máu học khác + Làm xét nghiệm bản: nhóm máu, huyết đồ, đơng máu tồn - Xử trí theo nguyên nhân: + Đờ tử cung: Chèn bóng lịng tử cung, phẫu thuật may mũi B – Lynch Thắt động mạch tử cung, thắt động mạch hạ vị, cắt tử cung 33 Kết hợp vừa phẫu thuật vừa hồi sức truyền máu + Chấn thương đường sinh dục: Khâu phục hồi đường sinh dục Phá khối máu tụ khâu cầm máu kỹ, tránh tái phát Vỡ tử cung: (Phác đồ vỡ tử cung) + Bất thường bong sổ thai: Sót nhau, sót màng: Truyền dịch tĩnh mạch Cho thuốc giảm đau tiến hành kiểm soát tử cung Dùng kháng sinh toàn thân Theo dõi mạch, huyết áp, chảy máu co hồi tử cung Hồi sức truyền máu có thiếu máu cấp Nhau không bong: Nếu chảy máu, tiến hành bóc kiểm sốt tử cung, tiêm bắp Oxytocin 10 UI, xoa đáy tử cung, hồi sức chống choáng, cho kháng sinh Nhau cài lược bán phần chảy máu/ toàn phần phải cắt tử cung Nếu chảy máu nhiều cần phải hồi sức chống choáng, truyền máu phẫu thuật Duy trì gị tử cung theo nguyên tắc chung + Rối loạn đông máu: Điều trị nội khoa máu tươi, yếu tố đông máu điều trị nguyên nhân Nếu phải can thiệp phẫu thuật lưu ý mở bụng đường dọc - Toa thuốc + NaCl 0,9% 500ml 02 chai (TTM) C giọt/phút + Oxytocin UI 04 ống pha 500ml NaCl 0,9% (TTM) C giọt/phút Methyl – Ergometrin (Maleate) 0,2mg 01 ống (TB) Carbetocin 100mcg 01 ống (TMC) PGE1 – Misoprostol 200 mcg 04 viên (đặt hậu môn) (dùng phối hợp thuốc gò đường tiêm) Chấn thương đường sinh dục: + Metronidazol 500mg/100ml 01 chai x2 TTM XXX giọt/phút + Augmentin 1g 01 lọ x3 TMC + Truyền 02 đơn vị hồng cầu lắng nhóm máu … Rh… XXX giọt/phút (nếu có máu) 34 + Calci Gluconate 10% 01 Ống (TMC) Nhau không bong: + Oxytocin 5UI 02 ống (TB) + Truyền 02 đơn vị hồng cầu lắng nhóm máu … Rh… XXX giọt/phút (nếu có máu) + Calci Gluconate 10% 01 Ống (TMC) 35 11 RỐI LOẠN CAO HUYẾT ÁP THAI KÌ - Δ: Sản giật/TD tiền sản giật nhẹ/HC HELLP, thai lần thứ _, tuần _, có chuyển hay chưa, , biến chứng HC HELLP ( XH, tăng men gan, giảm TC): HATT ≥160mmHg, Protein niệu >3+ TSG nhẹ: HATT 38 tuần đủ tháng=> sanh Nếu không ổn định=> khởi phát chuyển dạ, mổ lấy thai tuổi thai sau 34 tuần + Trong chuyển dạ: Glucose lúc đói: 90 – 110mg%: 2UI (TDD) Glu đói: 110 – 130 mg%: 4UI (TDD) Glu đói: 130 – 150 mg%: UI (TDD) Glu đói: > 150mg%: truyền insullin + Trong hậu sản:Insullin 1UI/kg (TDD) khi: ĐH trước ăn > 110 mg/dL ( 6,1 mmol/L) ĐH sau ăn > 200 mg/dL ( 11,1 mmol/L) 39 13 NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN - Δ: Nhiễm khuẩn hậu sản ngày……, sanh thường/sanh mổ, biến chứng… - Δ≠: Nhiễm trùng niệu (viêm đài bể thận, viêm BQ, ) - CLSΔ + Siêu âm ổ bụng tổng quát có màu + Siêu âm tử cung – phần phụ + CRPhs + TBMNV + TPTNT + Cấy sản dịch làm kháng sinh đồ - CLSθ + Sinh hóa máu (Ure, Creatinin, Glucose, AST, ALT, điện giải đồ) + Điện tâm đồ - Δ+: Viêm… ( vị trí cụ thể) ngày……, sanh thường/sanh mổ, biến chứng… - Hướng xử trí nội khoa + Truyền dịch + Giảm đau, hạ sốt + Kháng sinh liều cao + Điều trị triệu chứng, phòng ngừa, điều trị biến chứng + Theo dõi vết mổ/vết may tầng sinh môn + Theo dõi dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, SpO2, nước tiểu) + Dinh dưỡng hợp lý, nâng cao thể trạng Cụ thể theo vị trí - Viêm TSM-ÂH–ÂĐ-CTC: + Chăm sóc vết thương ngày Betadin 10% + Cắt ngắt khoảng (vết khâu phù nề)/ cắt toàn (vết thương sưng đỏ, có mủ) - Viêm nội mạc TC: + Thuốc co hồi TC + Bế sản dịch: nong CTC + Sót nhau: nạo buồng TC - Viêm TC tồn bộ: co hồi TC điều trị nội thất bại => cắt TC - Viêm chu cung phần phụ: 40 + Dẫn lưu mủ túi qua ngã ÂĐ + Co hồi TC - Viêm PM chậu: dẫn lưu mủ túi qua ngã ÂĐ - Viêm PM chậu + nhiễm khuẩn huyết: mở bụng cắt TC phần phụ - Phương pháp phẫu/thủ thuật: cắt Tử cung/dẫn lưu ổ mủ qua ngã âm đạo - Phương pháp vô cảm: mê NKQ - Toa thuốc + Lactat Ringer 500ml chai (TTM) XX giọt/phút + Metronidazol 500mg/200ml lọ x3 (TTM) XL giọt/phút + Klamentin 1g lọ (TMC) + Paracetamol 500mg (U) ngày lần, lần viên + Oxytocin 10 đv/500ml (TTM) XX giọt/ph (khi cần co hồi TC) 41 ... pháp phẫu thuật + Nếu sản phụ đẻ nhiều lần, TNTC nhiều lần => Phẫu thuật mổ hở cắt tai vòi tận gốc tử cung, giữ lại buồng trứng, lau ổ bụng + Nếu sản phụ trẻ, chưa có con, tình trạng vịi TC cịn... Siêu âm Doppler màu tim - Δ+: Sản giật/tiền sản giật nhẹ/HC HELLP, thai lần thứ _, tuần _, có chuyển hay chưa, biến chứng _ - Hướng xử trí cấp cứu (TSG nặng + sản giật) + Nghỉ ngơi giường +... insullin + Trong hậu sản: Insullin 1UI/kg (TDD) khi: ĐH trước ăn > 110 mg/dL ( 6,1 mmol/L) ĐH sau ăn > 200 mg/dL ( 11,1 mmol/L) 39 13 NHIỄM KHUẨN HẬU SẢN - Δ: Nhiễm khuẩn hậu sản ngày……, sanh