BỆNH ÁN HÔ HẤP GIẢNG TẬP TRUNG

BỆNH ÁN GIẢNG TẬP TRUNG Khoa Hơ Hấp Nhóm chuẩn bị: Tổ + Họ tên: TRẦN XUÂN H Giới: Nam Tuổi: 64 Nghề nghiệp: nông dân Địa chỉ: Phú Xuyên, Hà Nội Ngày vào viện: 3/12/2020 Ngày làm bệnh án: 4/12/2020 1.Lí vào viện: khó thở, ho đờm 2.Bệnh sử BN ho húng hắng, khạc đờm số lượng năm nay, khó thở mạn tính, tăng dần, tháng gần BN khó thở sau 50m đường Cách vào viện ngày, bệnh nhân xuất ho tăng lên, ho khạc đờm xanh đặc, khó thở liên tục, tăng dần, xuất tự nhiên, khó thở nghỉ ngơi, khơng sốt BN không hắt sổ mũi, chảy nước mắt BN tự xịt Ventolin thở máy nhà không đỡ  vào viện Tiền sử ❖ Bản thân: • COPD năm khám quản lý BV Bạch Mai, dùng Ultibro , Seretide, Ventolin, thở máy nhà năm khơng thường xun (chỉ thở khó thở), năm chưa phải nhập viện điều trị, khoảng 3-4 đợt/năm có khó thở, ho đờm tăng thay đổi thời tiết tự điều trị xịt thuốc giãn phế quản thở máy nhà đỡ • Hút thuốc 76 bao-năm, bỏ năm, bạn bè người thân xung quanh khơng có hút thuốc • Khơng có tiền sử bị bệnh Lao, khơng tiếp xúc với người bị lao • THA phát cách tháng chưa điều trị • Khơng dị ứng thuốc, thức ăn, thời tiết, không viêm mũi xoang • Gần BN khơng dùng thuốc khác ngồi thuốc giãn phế quản ❖ Gia đình • Khơng có mắc bệnh Lao • Khơng có biểu ho, hắt hơi, sổ mũi gần Khám vào viện • Bn tỉnh, T=36,7oC • Nhịp thở 25 lần/phút SpO2 90% (khí phịng) Co kéo hơ hấp phụ Phổi ran rít bên • M: 101 lần/phút HA: 130/90 mmHg • Tim • Bụng mềm, khơng đau Khám 5.1 Tồn thân • • • • • Bn tỉnh Da, niêm mạc hồng Không phù, không XHDD Tuyến giáp không to Hạch ngoại biên khơng sờ thấy • • • • • • • M: 90 lần/phút HA: 130/80 mmHg Nhịp thở: 22 lần/phút Nhiệt độ: 37oC CC: 163 cm CN 47 kg BMI:17.7 kg/m2 5.2 Bộ phận 5.2.1 Hơ hấp • • • • • Bn nói câu ngắn, SpO2 96% (thở oxy kính 2L/p + BiPAP 14/5) Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Không co kéo hô hấp phụ Rì rào phế nang giảm đáy phổi Ran ẩm đáy phổi P 5.2.2 Tim mạch • • • • • Mỏm tim đập KLS đường đòn T Dấu hiệu Hatzer (-), chạm dội Barr (-) Tim đều, ts 90 ck/p, T1 T2 rõ Mạch ngoại vi bắt rõ TM cổ không nổi, phản hồi gan TM cổ (-) 5.3 Tiêu hố • • • • • Bụng mềm, không chướng, cân đối, di động theo nhịp thở Khơng có u cục, tuần hồn bàng hệ Gan, lách khơng to Khơng có điểm đau khu trú PƯTB (-), CƯPM (-) 5.4 Cơ xương khớp 5.5 Các quan phận khác chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án BN nam, 64 tuổi, vào viện khó thở, ho đờm xanh, bệnh diễn biến ngày nay, qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng triệu chứng sau: • • • • • HC Suy hô hấp (+): NT 25 lần/phút, co kéo hơ hấp phụ, SpO2 90% (khí phòng) HCNT (-), Ho khạc đờm xanh, đặc Phổi ran rít bên, ran ẩm đáy phổi P HC viêm long đường hô hấp (-) HC suy tim (-) • TS: - Ho khạc đờm năm nay, khám quản lý COPD năm BV Bạch Mai, dùng Ultibro, Seretide, Ventolin, thở máy nhà năm khơng thường xun (chỉ thở khó thở) - Hút thuốc 76 bao-năm, bỏ năm - Khơng có tiền sử bị bệnh Lao, khơng tiếp xúc với người bị lao - THA phát cách tháng chưa điều trị Chẩn đoán sơ bộ: Đợt cấp COPD bội nhiễm mức độ nặng có SHH - THA Chẩn đốn phân biệt: • Giãn phế quản bội nhiễm • Viêm phổi Khí máu động mạch pH O2 CO2 HCO3- BE 3/12 (BiPAP+oxy 2l/p) 7.49 88 34 25.9 3.0 8/12 (BiPAP+ oxy 2l/p) 7.46 84 38 27 3.1 ● 3/12: kiềm hô hấp cấp mãn, có kèm kiềm CH, khơng SHH ● 8/12:kiềm hơ hấp cấp mãn, có kèm kiềm CH, khơng SHH Kết quả: + hình ảnh giãn phế quản +xơ phổi? +đỉnh phổi T có đám mờ? 9/11: giãn PQ, phế nang xơ dày tổ chức kẽ phổi P xoang, trục trung gian Khơng có hình ảnh dày nhĩ P hay thất P CRP.hs 3/12 7/12 Khoảng tham chiếu 15,492 6.874