BỆNH án hô hấp nội 02

BỆNH ÁN HƠ HẤP NỘI 02 I Hành chính: Họ tên: Trần Văn C Giới tính: Nam Năm sinh: 1935 Địa chỉ: Biển Hồ, Gia Lai Nghề nghiệp: hưu trí Nhập viện: 2-4-2012 II Lý nhập viện: khó thở III Bệnh sử: Cách nhập viện 22 ngày, bệnh nhân ho đàm ít, đàm trong, cảm giác nặng ngực, khó thở cơn, khó thở nghỉ ngơi, tăng dần phải thở chúm mơi, khơng có tư giảm khó thở, bệnh nhân nhập bệnh viện địa phương điều trị nội trú với thuốc không rõ loại triệu chứng không giảm Cách ngày, bệnh nhân sốt cơn, ngày cơn, uống thuốc hạ sốt giảm sốt sau bị lại,tình trạng khó thở tăng nên chuyển viện đến bệnh viện Chợ Rẫy Tình trạng tại: khó thở, khơng sốt, khơng đau ngực, ho ít, ăn uống kém, tiêu tiểu bình thường IV Tiền : Cá nhân : a Nội khoa:1 năm trước bệnh nhân khó thở phải gắng sức, bệnh viện địa phương chẩn đoán hen phế quản, điều trị không giảm, ghi nhận tình trạng khó thở tăng dần Tăng huyết áp chuẩn đoán cách năm điều trị b Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền ngoại khoa c Thói quen: Hút thuốc 30 pack-year, bỏ cách tháng d Dị ứng: chưa ghi nhận tiền dị ứng e Dịch tễ: chưa ghi nhận Gia đình: chưa ghi nhận V Lược qua quan: · Tim mạch: không hồi hộp, đánh trống ngực · Hơ hấp: ho khan, khó thở tăng, phải thở chúm mơi · Tiêu hố: tiêu bình thường,phân vàng đóng khn, khơng nơn, khơng buồn nơn · Thận niệu: nước tiểu màu vàng 1,5l/ngày, tiểu không gắt buốt,không mót · Tứ chi xương khớp: khơng hạn chế vận động · Thần kinh: chưa ghi nhận bệnh lí · Chuyển hoá: sốt VI Khám: h ngày tháng năm 2012 1) Tổng trạng: · Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, tổng trạng trung bình · Sinh hiệu: Mạch: 110 l/phút Huyết áp: 110/70mmHg Nhịp thở: 24l/phút Nhiệt độ: 38,5 độ SpO2: 96% FiO2 :60% · Niêm tím · Hạch không sờ chạm · Tuyến giáp không to · Khơng phù, khơng ngón tay dùi trống 2) Khám vùng: a Đầu mặt cổ: Hạch không sờ chạm Tuyến giáp khơng to Tỉnh mạch cổ khơng Khí quản khơng đẩy lệch b Ngực : Nhìn: Lồng ngực hình thùng, khơng gù vẹo cột sống, di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ, khơng u, khơng sẹo, khơng mạch, khơng tuần hồn bàng hệ trước ngực,không ổ đập bất thường Phổi: + Sờ: khí quản khơng lệch, hạch khơng sờ chạm, rung giảm bên +Gõ: vang +Nghe: âm phế bào giảm phế trường +ran ẩm, ran ngáy rải rác đáy phổi Tim: +Sờ: mỏm tim khoảng gian sườn đường trung đòn trái, diện đập cm, dấu Harzer (-), dấu nảy trước ngực (-) +Nghe: T1,T2 rõ, khơng âm thổi bệnh lí c Bụng: Nhìn: bụng cân đối, rốn lõm, không mạch, không tuần hồn bàng hệ, di động theo nhịp thở, khơng sẹo mổ cũ Sờ: bụng mềm, không đau Gõ : vùng đục trước gan, gõ khắp bụng Nghe: nhu động: 6l/phút Gan lách không sờ chạm, dấu chạm thận (-) d Tk-cơ xương khớp: không yếu liệt chi, không đau nhức khu trú, khơng ngón tay dùi trống VII Tóm tắt bệnh án: - Bệnh nhân nam, 47 tuổi, nhập viện ho - Triệu chứng năng: ho khan, ho it,khó thở nhiều, tăng dần phải thở chúm mơi đau ngực nặng ngực sốt sau nhập viện - Triệu chứng thực thể: rì rào phế nang giảm,gõ vang, âm phế bào giảm,rale ẩm, rale ngáy rãi rác đáy phổi - Tiền căn: hút thuốc 30 pack-year, bỏ cách tháng VIII Đặt vấn đề: - Khó thở - Hội chứng nhiễm trùng IX Chẩn đốn sơ : đợt cấp COPD/ viêm phổi bệnh viên/ suy hơ hấp X Chẩn đốn phân biệt: - Viêm phế quản - Áp xe phổi - Lao phổi XI Biện luận: Khó thở cấp hay mạn: Bệnh nhân khó thở năm nay, hút thuốc 30 pack-year =>khó thở mạn Các nguyên nhân gây khó thở mạn a Bệnh lý tim mạch: Khơng có tiền bệnh lý tim mạch, ho có đờm khơng phải ho khan, khó thở gắng sức khơng giảm nghĩ ngơi, T1, T2 rõ =>ít nghĩ đến bệnh tim mạch Cần làm siêu âm tim b Bệnh lý màng phổi: Bệnh nhân ho khan, khơng có hội chứng giảm, không đau ngực kiểu màng phổi =>ít nghĩ đến Cần làm X-quang phổi c Bệnh lý phổi, bệnh lý đường hô hấp + Hen phế quản: bệnh nhân gia đình khơng ghi nhận tiền hen phế quản, dị ứng từ trước=>ít nghĩ đến + Viêm phế quản mạn tính: bệnh nhân khơng có ho kéo dài tháng năm năm liên tiếp=>ít nghĩ đến viêm phế quản mạn tính + Khí phế thũng: tiền hút thuốc 30 pack-year, khó thở tăng dần, thở chúm mơi, khó thở thở ra, ho đàm ít, bệnh nhân có tím, lồng ngực hình thùng, gian sườn giãn rộng, rì rào phế nang giảm, gõ vang, rung giảm =>nghĩ nhiều Cần làm hơ hấp kí + K-phổi: bệnh nhân ăn uống được, khơng sụt cân=>ít nghĩ đến Cần làm CT-scan phổi Hội chứng nhiễm trùng Sau nhập viện >48 giờ, bệnh nhân có sốt, mơi khơ lưỡi bẩn, ho giảm dần=>nghi ngờ có nhiễm khuẩn bệnh viện Cần chụp X-quang, xét nghiệm huyết học, huyết chuẩn đốn XII Đề nghị cận lâm sàng: - Hơ hấp ký - Xét nghiệm thường quy: Công thức máu, sinh hoá máu, ion đồ, ECG, X-quang ngực thẳng - Xét nghiệm chẩn đốn X-quang phổi CT- ngực Nội soi khí phế quản ... Hạch không sờ chạm Tuyến giáp không to Tỉnh mạch cổ không Khí quản khơng đẩy lệch b Ngực : Nhìn: Lồng ngực hình thùng, khơng gù vẹo cột sống, di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ, không... động: 6l/phút Gan lách không sờ chạm, dấu chạm thận (-) d Tk-cơ xương khớp: không yếu liệt chi, khơng đau nhức khu trú, khơng ngón tay dùi trống VII Tóm tắt bệnh án: - Bệnh nhân nam, 47 tuổi,... nghĩ đến bệnh tim mạch Cần làm siêu âm tim b Bệnh lý màng phổi: Bệnh nhân ho khan, khơng có hội chứng giảm, khơng đau ngực kiểu màng phổi =>ít nghĩ đến Cần làm X-quang phổi c Bệnh lý phổi, bệnh lý