BỆNH án hô hấp ff

BỆNH ÁN HƠ HẤP Nhóm – Y4 HÀNH CHÍNH Họ tên :  NGUYỄN VĂN D Tuổi : 70 Giới : Nam Dân tộc : Kinh Nghề nghiệp : Nghỉ hưu (trước quản lí cơng trình xây dựng) Địa chỉ: Mê Linh, Hà Nội Ngày vào viện : 13/11/2017 Ngày làm bệnh án : 16/11/2017 Liên hệ: trai - ĐT:0982xxxxx CHUN MƠN Lí vào viện: sốt, khó thở Bệnh sử: Cách vào viện tháng bệnh nhân xuất sốt cơn, 38,5-39 độ C, không rét run, không rõ thời điểm sốt, dùng thuốc hạ sốt có đỡ Bệnh nhân có khó thở nhiều nghỉ ngơi (thời gian gần khó thở 100m, có khó thở đêm), khó thở thì, thở khó hơn, tăng dần kèm ho khạc đờm trắng đục Bệnh nhân tự điều trị thuốc kháng sinh (không rõ loại) kèm thở oxy nhà không đỡ -> vào viện huyện điều trị 20 ngày (khơng rõ chẩn đốn điều trị) -> nhà điều trị thêm 10 ngày không đỡ sốt khó thở -> vào viện Bạch Mai KHÁM LÚC VÀO VIỆN • Bệnh nhân tỉnh, G=15đ • Nhiệt độ 37 độ C • Khó thở, nhịp thở 24l/phút, SpO2=88%, thở oxy gọng 3l/p • Rì rào phế nang giảm đáy phổi P • Rale ẩm đáy phổi Hiện sau ngày điều trị, BN đỡ khó thở, ho khạc đờm trắng, hết sốt Đánh giá triệu chứng lâm sàng theo thang điểm: • mMRC = 3đ (khó thở 100m) , CAT = 23đ TIỀN SỬ • COPD 10 năm, điều trị loại thuốc hít (ventolin symbicort) thở oxy nhà, năm gần thường xuyên có đợt cấp phải nhập viện, tần suất 5-6 lần/năm Nhà bệnh nhân đối diện đường quốc lộ • Hút thuốc 30 bao năm, bỏ 10 năm • Uống rượu nhiều năm 500ml/ngày, giảm số lượng tháng gần • Xung quanh khơng có người mắc lao •Viêm loét dày nhiều năm điều trị KHÁM LÂM SÀNG Khám tồn thân: • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, G15đ • Thể trạng gầy BMI = 17.7 (gần bệnh nhân khơng có gầy sút cân) • Mặt đỏ, niêm mạc nhợt nhẹ Đầu ngón mơi tím (kể thở O2, SpO2=90%) • Ngón tay, ngón chân khum • Phù nhẹ hai chân, ấn lõm • Khơng xuất huyết da • Hạch ngoại vi khơng sờ thấy • Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch: 100 CK/ phút + Huyết áp: 120/80 mmHg KHÁM LÂM SÀNG 2.1 Hệ hơ hấp • Lồng ngực hình thùng, bên phải vồng bên trái, giảm di động theo nhịp thở, khoang liên sườn bên giãn rộng, khơng sẹo mổ cũ, khơng có lỗ rò bất thường • Kiểu thở ngực, nhịp thở 30 lần/phút, có co kéo hơ hấp phụ • Dấu hiệu Hoover (+) • Rung tăng đáy phổi P • Gõ đục đáy phổi P • Nghe rì rào phế nang giảm đáy phổi P, rale ẩm, rale nổ rải rác đáy phổi KHÁM LÂM SÀNG Khám hệ quan: 2.1 Hệ tuần hồn: • Nhìn: Khơng sẹo mổ cũ, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng ổ đập bất thường Tĩnh mạch cổ - Sờ: Mỏm tim khoang liên sườn V đường đòn trái , diện đập 3-4 cm, chạm dội Bard (-), dấu hiệu Hartzer (+) - Nghe: Nhịp tim đều, TS 100 ck/phút; T1, T2 tách đơi Khơng có tiếng thổi bệnh lí - Mạch tứ chi bắt rõ, bên - CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH Suy hơ hấp mạn – Đợt cấp COPD gold D - Tâm phế mạn - TD U phổi bội nhiễm ĐỀ XUẤT THÊM CÁC XN CLS KHÁC • Đo chức hơ hấp: đánh giá mức độ nặng COPD-> mục đích điều trị • Làm thêm điện giải đồ: theo dõi điều trị (vd: nguy hạ K nhóm cường beta-giao cảm) • Theo dõi đường máu: HbA1c, đường máu tĩnh mạch • Siêu âm ổ bụng: đánh giá hình ảnh gan • TD U phổi: Sinh thiết xuyên thành ngực (tìm tế bào ung thư) MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ • Điều trị đợt cấp COPD: Giảm nhẹ triệu chứng tại, tránh biến chứng suy hơ hấp nặng, toan hơ hấp, dự phòng tái phát đợt cấp • Điều trị tâm phế mạn: Điều trị dự phòng chống biến chứng suy tim ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP COPD • Tham khảo hướng dẫn GOLD 2017 • Đánh giá mức độ nặng đợt cấp dựa vào lâm sàng: - Nhẹ: Khơng có suy hơ hấp, thở 20-30 lần/phút, không co kéo hô hấp, rối loạn ý thức; PaCO2 khơng tang - Trung bình: Suy hơ hấp khơng nguy kịch, thở >30 lần/ phút, co kéo hô hấp, không rối loạn ý thức, PaCO2 tăng 50-60 mmHg - Nặng: Suy hô hấp nguy kịch, thở > 30 lần/ phút, co kéo hô hấp, rối loạn ý thức, PaCO2 tăng > 60 mmHg toan hô hấp (pH < 7,25) => BN Ở MỨC TRUNG BÌNH (Thở 30 lần/ phút, co kéo hô hấp, PaCO2 57mmHg) ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP COPD • Thực biện pháp hỗ trợ hô hấp giảm tình trạng SHH: - Thở O2 gọng kính (mask) - Thơng khí nhân tạo (xâm nhập, khơng xâm nhập, thở máy xâm nhập) => BN sử dụng Oxy BiPAP liều thấp 1-2 l/phút, mục tiêu giữ SpO2 88 - 92% ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP COPD • Thuốc liều thuốc tham khảo Dược thư Quốc gia 2007 số nguồn khác • Thuốc điều trị gồm nhóm chính: Giãn phế quản Chống viêm • Thuốc giãn trơn phế quản: - Kết hợp nhiều loại thuốc, ưu tiên ngắn, nhanh: SABA SAMA - Tăng liều so với liều nhà - Methylxanthin khơng sử dụng => Salbultamol (khí dung) 5mg x lần/ ngày (liều tối đa 10mg x lần/ngày) Ipratropium (khí dung) 250mcg x lần/ ngày (liều tối đa 500mcg x lần/ ngày) ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP COPD • Thuốc chống viêm: - Sử dụng Glucocorticoid toàn thân (uống/tiêm) tối thiểu 40mg/ ngày x ngày - Sử dụng kết hợp Corticoid dạng phun hít - Methylxanthin khơng sử dụng (nhiều tác dụng phụ tác dụng giãn trơn phế quản hay chống viêm không mạnh) => Prednisolone 5mg x viên, uống lần sau ăn sáng (liều tối đa 60mg/ngày) Budesonide (nang khí dung) 0,5 mg x lần/ ngày ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP COPD •Xử lý nguyên nhân bội nhiễm: Vi khuẩn => Kháng sinh - BN có nguy mắc VK Gr(+) S.pneumoniae Gr(-) P Aeruginosa, H.I, Moraxella Catarrhalis - BN sử dụng corticoid => Liều cao - Điều trị -7 ngày => Cepholosporin hệ (Ceftazidim) 2g x lần /ngày (liều tối đa 150mg/kg/ ngày tương đương 7,5g/ngày BN) Fluoroquinilon (Levofloxacin) 750mg x lần/ ngày (liều tối đa 1g/ngày) ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP COPD •Nếu cấy đờm khuẩn dương tính, làm kháng sinh đồ •BN ho đờm => Điều trị long đờm (tăng hiệu điều trị nhiễm khuẩn, tránh bội nhiễm tái phát / BN sử dụng corticoid) => Ambroxol Chlorhydrate 30mg x lần/ngày ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP COPD •Sau đợt cấp ổn định, đo chức hô hấp BN xác định mức độ COPD giai đoạn ổn định •Điều trị giai đoạn ổn định dự phòng đợt cấp - Tránh tiếp xúc yếu tố độc hại - Gold D: Sử dụng LABA + LAMA Glucorticoid phun hít thường xuyên giai đoạn ổn định - BN hút thuốc nhiều năm + nhiều đợt cấp năm: Dùng KS Macrolide dự phòng (Azithromycin 250mg / ngày) ĐIỀU TRỊ TÂM PHẾ MẠN • Theo khuyến cáo điều trị ESC 2015 • Điều trị nguyên nhân tổn thương phổi = Điều trị COPD (đợt cấp ổn định) • BN chưa có suy tim => Chưa cần điều trị thuốc trợ tim • Điều trị dự phòng cho TAĐMP - BN phù nhẹ chân, tĩnh mạch cổ => Dùng lợi tiểu + BN có hạ Kali máu nhẹ (K: 3,2) => Dùng lợi tiểu giữ Kali + Điều trị 3-5 ngày => Spironolacton 100mg x lần/ ngày ĐIỀU TRỊ TÂM PHẾ MẠN • BN có định điều trị Oxy liệu pháp + PaO2 59 < 60mmHg (khi không thở Oxy); Hct 0,56 > 0,55 ; Có biểu tâm phế mạn LS + Thở oxy liều thấp 1-3l/phút, nhà, dài hạn, kéo dài 18h/ ngày; Chọn liều Oxy thích hợp nằm viện + Mục tiêu: SaO2 90 - 92%; PaCO2 40 - 45mmHg; pH: 7,36 7,42 ĐƠN THUỐC Oxy BiPAP 2l/ phút Salbultamol 5mg (Ventolin) x nang Mỗi lần nang, dùng khí dung lần / ngày Ipratropium 250mcg / 2ml (Atrovent) x nang Mỗi lần nang, pha dung dịch sinh lý cho đủ 4ml, dùng khí dung lần / ngày Budesonide 0,5mg (Pulmicort) x nang Mỗi lần nang, dung khí dung lần / ngày Prednisolone 5mg x viên Uống viên lần sau ăn sáng ĐƠN THUỐC Ceftazidim 1g x lọ Mỗi lần dùng lọ, ngày lần, pha dung dịch truyền tĩnh mạch Levofloxacin 750mg x lọ Mỗi lần dung lọ, ngày lần, pha dung dịch truyền tĩnh mạch Ambroxol Chlorhydrate 30mg (Mucosolvan) x viên Mỗi lần viên, ngày lần Spironolacton 100mg x viên Mỗi lần viên, ngày lần, uống vào buổi sáng CẢM CẢMƠN ƠNTHẦY THẦYCÔ CÔVÀ VÀCÁC CÁCBẠN BẠN ĐÃ ĐÃCHÚ CHÚÝÝLẮNG LẮNGNGHE NGHE!!! !!! ... 13/11/2017 Ngày làm bệnh án : 16/11/2017 Liên hệ: trai - ĐT:0982xxxxx CHUN MƠN Lí vào viện: sốt, khó thở Bệnh sử: Cách vào viện tháng bệnh nhân xuất sốt cơn, 38,5-39 độ C, không rét run, không rõ thời... Cơ lực chi dưới: 5/5 • Phản xạ gân xương bình thường TĨM TẮT BỆNH ÁN ❑ Bệnh nhân nam , 70 tuổi, vào viện sốt khó thở Bệnh diễn biến tháng ❑ Tiền sử: •COPD 10 năm, điều trị loại thuốc hít (ventolin... đỡ Bệnh nhân có khó thở nhiều nghỉ ngơi (thời gian gần khó thở 100m, có khó thở đêm), khó thở thì, thở khó hơn, tăng dần kèm ho khạc đờm trắng đục Bệnh nhân tự điều trị thuốc kháng sinh (không