Bệnh án hô hấp

II Chun mơn 1 Lí vào viện : Ho, khò khè Bệnh sử Bệnh diễn biến ngày nay, khởi phát trẻ xuất chảy n ước mũi trong, ngạt mũi, ho ngày, sau ho có ch đờm vàng kèm khị khè , ngồi trẻ khơng có s ốt, khơng th nhanh, khơng có tiếng thở bất thường, ngồi phân s ệt, ti ểu -> khám bệnh viện tư nhân chẩn đoán viêm mũi họng cấp cho đơn nhà điều trị, sau uống thuốc ngày tr ẻ khơng đỡ ho, cịn ho nhiều đờm vàng, xuất khò khè nhiều hơn, mẹ thấy trẻ thở nhanh hơn, bú ngắt quãng, quấy khóc nhiều, xuất ngồi phân lỏng tóe n ước 10 lần/ngày, phân vàng lẫn nhầy , không lẫn máu  vào viện Nhi TW Hiện sau 10 vào viện, trẻ bú dài hơi, khơng sốt, khơng khị khè, cịn ho lọc xọc đờm, ngồi lần/ ngày, phân sệt vàng,cịn lẫn nhầy , tiểu Tiền sử 3.1 Bản thân - Sản khoa : Con lần 2, thai tự nhiên, sinh thường, đủ tháng (38 tu ần ), cân n ặng lúc sinh 3200g, sinh khóc Mẹ q trình mang thai mẹ bị viêm âm đ ạo n ấm tr ước sinh tu ần chẩn đoán BV sản TW điều trị khỏi sau tu ần - Bệnh tật : Chưa phát bệnh lí trước -Tiêm chủng : Trẻ tiêm mũi VgB lúc sinh, mũi lao U ống li ều Rota - Dinh dưỡng : Trẻ bú mẹ hoàn toàn - Phát triển tâm thần vân động : Biết nhìn theo m ẹ, nhìn theo đ v ật, ch ưa biết lẫy 3.2 Gia đình Trong gia đình khơng có biểu ho sốt 4, Khám bệnh 4.1 Khám vào viện : khoa A2 Trẻ tỉnh, khơng sốt, Thở nhanh, khị khè nhiều, RLLN(+), SpO2 90% Phổi thơng khí , ran ẩm nhỏ hạt bên Tim rõ, tần số 150ck/p, mạch ngoại vi bắt rõ, đầu chi hồng ấm, refill