Bệnh án hô hấp A. Hành chính 1. Họ và tên: Nguyễn Như xxx 2. Tuổi: 50 3. Giới: Nam 4. Nghề: Làm ruộng 5. Địa chỉ: Số nhà xxxoài Đức Hà Nội 6. Liên hệ: xxx 7. Ngày vào viện: 08032017 8. Ngày làm bệnh án: 09032017 9. GiườngPhòngKhoa: 011832khoa Hô hấp B. Phần chuyên môn 1. Lí do vào viện: khó thở, sốt 2. Bệnh sử: Cách vào viện 10 ngày bệnh nhân bắt đầu mệt mỏi tăng dần. Cách vào viện 4 ngày bệnh nhân đột nhiên thấy khó thở tăng đần khi đang đi bộ bình thường, kèm theo đau tức ngực vùng đáy phổi phải lan ra sau lung, ho cảm giác có đờm nhưng không khạc ra được.Bệnh nhân khó thở cả 2 thì, tăng lên khi hoạt động, khó thở cả khi nghỉ ngơi không thay đổi theo thời gian trong ngày. Cơn đau tức ngực chỉ xuất hiện 23 lần trong ngày. Sáng 803 bệnh nhân sốt 39°6, khó thở nhiều phải ngồi để thở, thở nông và nhanh, kèm theo đau tức ngực phải dữ dội. Bệnh nhân vào viện Bạch Mai khám và điều trị, trước đó bệnh hân chưa đi khám và điều trị gì. Chiều 83 bệnh nhân đã được đi hút dịch màng phổi để xét nghiệm. Tình hình hiện tại: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, vẫn khó thở nhiều phải ngồi để thở, sốt 38°2, đau âm ỉ ngực phải. 3. Tiền sử: a. Bản thân: Nội khoa: khỏe mạnh Ngoại khoa: mổ sỏi mất năm 1988 Dị ứng: chưa phát hiện gì Hút thuốc: 7.5 bao năm đã bỏ được 10 ngày b. Gia đình: chưa có phát hiện gì bất thường. C. Khám bệnh: 1. Khám toàn thân Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Da, niêm mạc hồng Không phù, không xuất huyết dưới da, không có tuần hoàn bang hệ. Lông tóc móng bình thường. Hạch ngoại vi không sờ thấy, tuyến giáp không to. Lưỡi bẩn, có sốt. Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 70 lầnphút Nhịp thở: 21 lầnphút H.áp : 11070 Nhiệt độ: 38°2 SpO2: 95% 2. Bộ phận a. Hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, không xuất huyế dưới dat, không tuần hoàn bang hệ, khí quản không lệch. Sờ: rung thanh phổi phải giảm, phổi trái bình thường. Gõ: Phổi phải gõ đục hơn, phổi trái gõ trong. Nghe: RRPN phổi trái rõ, phổi phải RRPN giảm ở đỉnh phổi, mất ở đáy, không rales bệnh lí cả 2 bên phổi. b. Tuần hoàn Mỏm tim đập ở đường trung đòn trái khoang liên sườn 45, không có rung miu, không có ổ đập bất thường, Hazer (), chạm dội Bart () . Nghe: nhịp đều, T1 T2 rõ, không có tiếng tim bất thường. Mạch nvi bắt rõ c. Tiêu hóa: Bụng mềm cân đối, di động theo nhịp thở, không chướng, không xuất huyết dưới da, không có tuần hoàn bàng hệ. Có sẹo mổ sỏi mật dài 5cm vùng hạ sườn phải. Không sờ thấy gan lách Các điểm đau túi mật, ruốt thừa ấn không đau. d. Thận tiết niệu Chạm thắt lưng (), bập bềnh thận() , vỗ hông lung (). Ấn các điểm đau niệu quản giữa, trên ấn không đau. Không có cầu bàng quang. e. Thần kinh: ko có dấu hiệu thần kinh khu trú, dấu hiệu màng não (). f. Cơ xương khớp: chưa có phát hiện gì bất thường. g. Nội tiết và các cơ quan khác: chưa có phát hiện gì bất thường. D. Tóm tắt bệnh án. Bệnh nhân nam 50 tuổi vào viện vì lí do khó thở và sốt cao 39°6 , bệnh nhân có tiền sử mổ sỏi mật, hút thuốc lá 7,5 bao năm. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau: Hội chứng 3 giảm: Rung thanh giảm ở phổi phải Gõ phổi phải đục. RRPN phổi phải giảm ở đỉnh phổi và mất ở đáy phổi. Hội chứng nhiễm trùng (+) Sốt 38°2 Lưỡi bẩn. Hội chứng thiếu máu (). E. Chẩn doán sơ bộ: Viêm phổi phải Tràn dịch màng phổi phải F. Đề xuất xét nghiệm cận lâm sàng: Sinh hóa máu, công thức máu. Cấy đờm. Chọc hút xét nghiệm dịch màng phổi phải Siêu âm, chụp X quang phổi.
Bệnh án hơ hấp A Hành Họ tên: Nguyễn Như xxx Tuổi: 50 Giới: Nam Nghề: Làm ruộng Địa chỉ: Số nhà xxxoài Đức Hà Nội Liên hệ: xxx Ngày vào viện: 08/03/2017 Ngày làm bệnh án: 09/03/2017 Giường/Phòng/Khoa: 01/1832/khoa Hơ hấp B Phần chun mơn Lí vào viện: khó thở, sốt Bệnh sử: - Cách vào viện 10 ngày bệnh nhân bắt đầu mệt mỏi tăng dần - Cách vào viện ngày bệnh nhân thấy khó thở tăng đần bình thường, kèm theo đau tức ngực vùng đáy phổi phải lan sau lung, ho cảm giác có đờm khơng khạc được.Bệnh nhân khó thở thì, tăng lên hoạt động, khó thở nghỉ ngơi không thay đổi theo thời gian ngày Cơn đau tức ngực xuất 2-3 lần ngày - Sáng 8/03 bệnh nhân sốt 39°6, khó thở nhiều phải ngồi để thở, thở nông nhanh, kèm theo đau tức ngực phải dội Bệnh nhân vào viện Bạch Mai khám điều trị, trước bệnh hân chưa khám điều trị Chiều 8/3 bệnh nhân hút dịch màng phổi để xét nghiệm - Tình hình tại: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, khó thở nhiều phải ngồi để thở, sốt 38°2, đau âm ỉ ngực phải Tiền sử: a Bản thân: - Nội khoa: khỏe mạnh - Ngoại khoa: mổ sỏi năm 1988 - Dị ứng: chưa phát - Hút thuốc: 7.5 bao năm bỏ 10 ngày b Gia đình: chưa có phát bất thường C Khám bệnh: Khám toàn thân - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da, khơng có tuần hồn bang hệ - Lơng tóc móng bình thường - Hạch ngoại vi khơng sờ thấy, tuyến giáp khơng to - Lưỡi bẩn, có sốt - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 70 lần/phút Nhịp thở: 21 lần/phút H.áp : 110/70 Nhiệt độ: 38°2 SpO2: 95% Bộ phận a Hô hấp: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ, không xuất huyế dat, không tuần hồn bang hệ, khí quản khơng lệch - Sờ: rung phổi phải giảm, phổi trái bình thường - Gõ: Phổi phải gõ đục hơn, phổi trái gõ - Nghe: RRPN phổi trái rõ, phổi phải RRPN giảm đỉnh phổi, đáy, khơng rales bệnh lí bên phổi b Tuần hoàn - Mỏm tim đập đường trung đòn trái khoang liên sườn 4-5, khơng có rung miu, khơng có ổ đập bất thường, Hazer (-), chạm dội Bart (-) - Nghe: nhịp đều, T1 T2 rõ, khơng có tiếng tim bất thường - Mạch n/vi bắt rõ c Tiêu hóa: - Bụng mềm cân đối, di động theo nhịp thở, không chướng, khơng xuất huyết da, khơng có tuần hồn bàng hệ - Có sẹo mổ sỏi mật dài 5cm vùng hạ sườn phải - Không sờ thấy gan lách - Các điểm đau túi mật, ruốt thừa ấn không đau d Thận tiết niệu - Chạm thắt lưng (-), bập bềnh thận(-) , vỗ hông lung (-) - Ấn điểm đau niệu quản giữa, ấn không đau - Khơng có cầu bàng quang e Thần kinh: ko có dấu hiệu thần kinh khu trú, dấu hiệu màng não (-) f Cơ xương khớp: chưa có phát bất thường g Nội tiết quan khác: chưa có phát bất thường D Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 50 tuổi vào viện lí khó thở sốt cao 39°6 , bệnh nhân có tiền sử mổ sỏi mật, hút thuốc 7,5 bao năm Qua thăm khám hỏi bệnh phát triệu chứng hội chứng sau: - Hội chứng giảm: Rung giảm phổi phải Gõ phổi phải đục RRPN phổi phải giảm đỉnh phổi đáy phổi - Hội chứng nhiễm trùng (+) Sốt 38°2 Lưỡi bẩn - Hội chứng thiếu máu (-) E Chẩn doán sơ bộ: Viêm phổi phải Tràn dịch màng phổi phải F Đề xuất xét nghiệm cận lâm sàng: Sinh hóa máu, cơng thức máu Cấy đờm Chọc hút xét nghiệm dịch màng phổi phải Siêu âm, chụp X quang phổi ... 95% Bộ phận a Hô hấp: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ, không xuất huyế dat, không tuần hồn bang hệ, khí quản khơng lệch - Sờ: rung phổi phải giảm, phổi trái bình... giảm phổi phải Gõ phổi phải đục RRPN phổi phải giảm đỉnh phổi đáy phổi - Hội chứng nhiễm trùng (+) Sốt 38°2 Lưỡi bẩn - Hội chứng thiếu máu (-) E Chẩn doán sơ bộ: Viêm phổi phải Tràn dịch màng phổi. .. giảm, phổi trái bình thường - Gõ: Phổi phải gõ đục hơn, phổi trái gõ - Nghe: RRPN phổi trái rõ, phổi phải RRPN giảm đỉnh phổi, đáy, khơng rales bệnh lí bên phổi b Tuần hoàn - Mỏm tim đập đường