BỆNH ÁN HÔ HẤP I. PHẦN HÀNH CHÁNH - Họ và Tên: TRẦN VĂN TƯ 75 tuổi Nam - Địa chỉ: Ấp Đông thuận - Đông thạnh - Châu thành - Hậu giang - Nghề nghiệp: hết tuổi lao động - Vào viện : 11giờ 10 phút, ngày 22/10/2010 II. PHẦN CHUYÊN MÔN 1. Lý do vào viện: ho + khó thở 2. Bệnh sử : Bệnh phát cách nhập viện 13 ngày, bệnh nhân thấy sốt nhẹ kèm theo ớn lạnh từng cơn, có tự mua thuốc uống không rõ loại nhưng sốt và ớn lạnh không giảm, bệnh nhân xuất hiện ho, lúc đầu ho khan, sau 1 ngày ho khạc đàm trắng đục, bệnh nhân vào nhập viện Châu Thành -Hậu giang được chẩn đoán Viêm phổi/ thiếu máu cơ tim được xử trí cefotaxim 1g x 2l/ng TM, Vastarel 20mg 1v x 2l uống, Hapacol 650mg 1v x 2 uống, sau 5 ngày điều trị tình trạng bệnh không, bệnh nhân ho khạc đàm xanh, nặng ngực, khó thở cả 2 thì, sốt ngày càng tăng, lạnh run, mệt mỏi, ăn uống kém gia đình xin chuyển Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần thơ. - Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh tình, tiếp xúc tốt, khó thở cả 2 thì, co kéo cơ hô hấp phụ, mệt mỏi, ăn uống kém, môi khô lưỡi bẩn, nghe phổi ran ẩm, ran nổ 2 phế trường, thông khí 2 phổi rõ. Sinh hiệu: M: 100L/p, HA 150/70mmHg, nhịp thở 26l/p, SPO2: 89% - Diển tiến bệnh phòng: Qua 15 ngày điều trị, bệnh tỉnh, giảm khó thở, giảm sốt, còn ho khạc đàm trắng, nặng ngực ít, ăn ngủ khá. - Tình trạng hiện tại: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, hết khó thở, giảm ho và giảm khạc đàm, ăn uống được, tiêu tiểu bình thường. 3. Tiền sử. a. Bản thân: - Không hút thuốc lá - Tăng huyết áp 10 năm, HA max 200mmHg, điều trị không liên tục - Mổ sỏi mật nội soi cách nay 3 năm - Bệnh không nằm viện 2 tuần trước đó. - Không uống rượu b. Gia đình không ai mắc bệnh tương tự 4. KHÁM LÂM SÀNG: lúc 8h30p ngày 05/11/2010 (15 ngày sau nhập viện) a. Khám tổng quát: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Tổng trạng khá, da liêm hồng, không phù, không khó thở, Huỳnh Thanh Bình CKI - Nội - K6 - Hạch ngoài vi sờ không chạm, tuyến giáp không to, không ngón tay dùi trống - DHST: M: 94L/p, T 37. HA: 140/80mmg. NT: 20L/p, SPO2 94% b. Khám hô hấp: - Lòng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, các khoảng gian sườn không giãn rộng, không co kéo cơ hô hấp phụ. - Sờ: rung thanh đều 2 bên phổi - Gõ: trong đều 2 bên - Nghe: thông khí phổi đều 2 bên, rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, ran nổ đáy phổi trái c. Khám tim. - Nhìn: lồng ngực cân đối, không thấy ổ đập bất thường - Sờ: mõm tim đập ở khoảng liên sườn V đường trung đàn trái, harzer (-) - Nghe: Tim đều, T1 T2 đều rõ, chưa phát hiện âm thổi bệnh lý. d. Khám bụng: - Bụng thon đều, di động theo nhịp thở. - Bụng mềm, gan lách không sờ chạm e. Khám thần kinh: Cổ mềm, không dấu hiệu thần kinh khu trú f. Khám cơ quan khác: Chưa phát hiện bệnh lý 5. TÓM TẮT BỆNH ÁN. Bệnh nhân nam 75 tuổi vào viện vì ho + khó thở, qua hỏi bệnh sử, tiền sử và khám lâm sàng ghi nhận các triệu chứng và hội chứng sau: - Hội chứng suy hô hấp cấp mức độ trung bình: + Khó thở cả 2 thì, co kéo cơ hô hấp phụ, nhịp thở 26l/p, SPO2: 89% - Triệu chứng nhiễm trùng hô hấp: sốt, mệt mỏi, ăn uống kém, môi khô, lưỡi bẩn, ho, khạc đàm lúc đầu trắng đục sau chuyển đàm xanh, nặng ngực, khó thở. - Triệu chứng tăng huyết áp: nhức đầu, chóng mặt , HA: 150/70mmHg Tiền sử: - Không hút thuốc lá - Tăng huyết áp 10 năm, HA max 200mmHg, điều trị không liên tục - Mổ sỏi mật nội soi cách nay 3 năm - Bệnh không nằm viện 2 tuần trước đó. - Không uống rượu 6. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Viêm phổi cộng đồng mức độ nặng/ Tăng huyết áp độ I nguy cơ B 7. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT : Ung thư phổi 8. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG: - Nghĩ viêm phổi cộng đồng vì bệnh nhân có triệu chứng nhiễm trùng hô hấp cấp: sốt, mệt mỏi, ho khạc đàm đục, nặng ngực, khó thở, không nhập viện trước đó 2 tuần, phổi có ran nổ, để rõ hơn đề nghị xét nghiệm CT bạch cầu, CRP. - Nghĩ mức độ nặng vì bệnh nhân có 2 yếu tố nguy cơ là 75 tuổi và có SPO2 lúc và viện 89%. - Phân biệt ung thư phổi vì bệnh nhân lớn tuổi, suy kiệt, có hội chứng hô hấp, điều trị kháng sinh liều cao phối hợp nhưng đáp ưng kém, để rõ hơn đề nghị chụp CT Scan ngực. 9. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG: - Khi máu động mạch - CTM: HC, Hb, BC, CTBC, TC - CRP, Xquang ngực thẳng. - SHM: ure, Creatinin, Glucosa, ion đồ, TPTNT - ECG, echo tim - Chụp CT Scan ngực 10. KẾT QUẢ: CTM: HC= 3,6 x 10 12 /l, BC 12400/mm 3 , N: 86%, L: 12% CRP=23 mg% X Quang phổi : hình mờ đậm không đồng nhất thùy dưới phổi trái Bòng tim không to * ECG: nhịp xoang đều 105 lần/p * ECHO TIM: EF 64 ; PAPS: 23mmHg Ion đồ: Na 135mmol/l, K 3.6mmol/l HHM: Ure:6.7mmol/l, Creatinine: 110umol/l, Glucose: 6mmol/l 11. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG - Qua kết hợp với triệu chứng lâm sàng: ho, đàm trắng đục, khó thở, ran phế nang + BC tăng - CRP tăng ==> Viêm phổi 12. CHẨN ĐOÁN SAU CÙNG: Viêm phổi cộng đồng mức độ nặng/ Tăng huyết áp độ I nguy cơ B 13. ĐIỀU TRỊ: a. Hướng điều trị: Điều trị đợt cấp: - Thở oxy - Kháng sinh phối hợp - Cân bằng nước điện giải - Điều chỉnh HA Điều trị hiện tại: do tình trạng nhiễm trùng đã đáp ứng nên bệnh nhân hết sốt, ăn uống khá nên chuyển kháng sinh uống - Kiểm soát huyết áp b. Điều trị cụ thể : Điều trị tình trạng hiện tại: * Kháng sinh: Augmentin 1g x 3(u)/ngày Avelox 0.4g 1v (u)/ngày * Hạ áp: Amlodipin 5mg 1v (u)/ngày 13. TIÊN LƯỢNG: trung bình 14. DỰ PHÒNG: . Bụng mềm, gan lách không sờ chạm e. Khám thần kinh: Cổ mềm, không dấu hiệu thần kinh khu trú f. Khám cơ quan khác: Chưa phát hiện bệnh lý 5. TÓM TẮT BỆNH ÁN. Bệnh nhân nam 75 tuổi vào viện vì. trị không liên tục - Mổ sỏi mật nội soi cách nay 3 năm - Bệnh không nằm viện 2 tuần trước đó. - Không uống rượu b. Gia đình không ai mắc bệnh tương tự 4. KHÁM LÂM SÀNG: lúc 8h30p ngày 05/ 11/2010. BỆNH ÁN HÔ HẤP I. PHẦN HÀNH CHÁNH - Họ và Tên: TRẦN VĂN TƯ 75 tuổi Nam - Địa chỉ: Ấp Đông thuận - Đông thạnh - Châu thành - Hậu