Mẫu Bệnh án Sức khỏe nghề nghiệp

Họ tên học viên: Lê Thị Huệ Lớp: Cao học YHDP 2017-2018 BỆNH ÁN SỨC KHỎE NGHỀ NGHIỆP I HÀNH CHÍNH - Họ tên: Nguyễn Cao Tuân; - Giới tính: Nam - Tuổi: 36 - Địa chỉ: Nguyên quán: Quỳnh Hồng, Quỳnh Phụ, Thái Bình Tạm trú: Tổ 22, khu 4, Hà Khánh, TP Hạ Long, Quảng Ninh - Nghề nghiệp: cơng nhân khai thác than hầm lò 11 năm (từ 2006 đến nay) Nơi làm việc: Công ty than Hòn Gai - Ngày vào viện 17/11/2017 - Ngày làm bệnh án: 8/12/2017 - Lý vào viện: Tức ngực, khó thở gắng sức II BỆNH SỬ Cách hai năm, bệnh nhân thấy sức khoẻ giảm sút, lao động nhanh mệt, khó thở gắng sức, ho rải rác, không liên tục kèm khạc đờm xám sau lao động Một năm trở lại đây, triệu chứng tăng lên, bệnh nhân thấy mệt nhiều hơn, khó thở tăng sau gắng sức, sau làm việc, không sốt, không sút cân Tuy nhiên, bệnh nhân cố gắng làm bình thường khơng khám Cách ngày vào viện tuần, Bệnh nhân khám sức khỏe định kì Cơng ty, phát có bất thường phim X- quang nên giới thiệu đến khám Bệnh viện Lao - Phổi Quảng Ninh Tại bệnh nhân chẩn đoán: Theo dõi Bụi Phổi, nằm điều trị 10 ngày sau chuyển lên Bệnh viện Phổi Trung ương để khám kiểm tra lại điều trị tiếp Hiện tại, Bệnh nhân giảm ho, đờm ít, giảm tức ngực, khó thở III TIỀN SỬ Tiền sử thân: Bệnh nhân có hút thuốc khoảng điếu/ ngày, từ trước đến bệnh nhân không mắc bệnh khác Tiền sử nghề nghiệp: - Bệnh nhân làm nghề khai thác than hầm lò 11 năm nay, vị trí trực tiếp khai thác than (dùng búa cuốc để cào than) Hầm lò có độ sâu 140m so với mực nước biển, mơi trường ẩm thấp, có trang bị bảo hộ lao động với quần, áo, mũ trang mỏng Thời gian làm việc tiếng/ngày ngày/tuần Tại nơi làm việc có chỗ tắm cho cơng nhân sau tan ca ca khai thác than Tiền sử gia đình: Khơng có làm nghề mắc biểu bệnh bệnh nhân Không có mắc bệnh truyền nhiễm, bệnh khác Dịch tễ: Tại nơi làm việc, vị trí bệnh nhân, nhiều người có dấu hiệu ho, khạc đờm xám sau làm việc IV KHÁM LÂM SÀNG Khám toàn thân - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Người gầy, da niêm mạc hồng, khơng phù, khơng có nốt xuất huyết hay tuần hoàn bàng hệ da - Hạch ngoại vi không sờ thấy - Tuyến giáp không to - Chiều cao: 1m75 - Cân nặng: 67,5kg - Mạch: 80 lần/phút - Nhiệt độ: 36,6oC - Nhịpthở: 18 lần/phút - Huyết áp: 120/80 mmHg - BMI: 22 Khám phận 2.1 Hô hấp 2.1.1 Khám đường hô hấp trên: - Khơng có dấu hiệu viêm long đường hô hấp ngạt mũi, chảy nước mũi - Họng khơng đỏ, khơng sưng 2.1.2 Khám phổi: + Nhìn: khơng khó thở, lồng ngực hai bên cân đối, khoảng cách khe liên sườn bình thường khơng giãn, khơng có tuần hồn bàng hệ + Sờ: bên rõ, khơng có vùng phổi rung giảm mất, tăng rung + Gõ phổi khơng có vùng gõ vang bình thường, khơng có vùng gõ đục bình thường + Rì rào phế nang rõ, chưa nghe thấy rale 2.2 Tuần hoàn - Lồng ngực hai bên cân đối, khơng có điểm gồ lên, khơng có dị tật - Tim đập khe liên sườn IV, V, diện đập mỏm tim bình thường,khơng có dấu hiệu mỏm tim đập mũi ức - Tiếng tim: T1, t2 rõ, nhịp tim đều, chưa nghe thấy tiếng tim bệnh lí 2.3 Tiêuhóa - Bụng di động theo nhịp thở, khơng chướng, khơng có sẹo, khơng có dị tật bẩm sinh - Khơng có điểm đau khu trú - Gan lách không sờ thấy 2.4.Thận tiết niệu - Hố lưng cân đối bên - Dấu hiệu chạm thận âmtính - Dấu hiệu bập bềnh thận âmtính - Các điểm đau niệu quản âm tính 2.5 Thần kinh - Hội chứng màng não âm tính - Khơng có tổn thương thần kinh khu trú 2.6.Cơ xương khớp Các khớp vận động bình thường 2.7 Tai mũi họng: - Bình thường, chưa phát dấu hiệu bệnh lý 2.8 Răng hàm mặt: - Bình thường, chưa phát dấu hiệu bệnh lý 2.9 Mắt: - Bình thường, chưa phát dấu hiệu bệnh lý 2.10 Khám triệu chứng khác: - Hội chứng thiếu máu âm tính - Hội chứng nhiễm trùng âm tính VI TĨM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam, 36 tuổi, vào viện lý tức ngực, khó thở gắng sức Qua hỏi bệnh, khám lâm sàng thấy có hội chứng triệu chứng sau: - Ho rải rác, không liên tục - Khạc đờm xám - Tức ngực - Khó thở tăng gắng sức - HC nhiễm trùng âm tính * Yếu tố tiền sử nghề nghiệp: 11 năm tiếp xúc với bụi than VII CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Theo dõi Bụi phổi than VIII: CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT - Lao phổi - Bệnh sarcodosis thể hạt - Hen phế quản dị ứng với bụi than IX XÉT NGHIỆM Xét nghiệm cần làm 1.1 Xét nghiệm thường qui: - Cơng thức máu, sinh hóa máu (glucose, SGOT,SGPT, acid uric, creatinin), tổng phân tích nước tiểu, siêu âm ổ dụng, chụp XQ tim phổi thẳng, điện tâm đồ 1.2 Xét nghiệm hướng đến nguyên nhân: - Đo chức hô hấp - Test giãn phế quản - Nhuộm soi đờm trực tiếp lần - Soi phế quản: sinh thiết tế bào, lấy dịch đờm nuôi cấy vi khuẩn lao, xét nghiệm Gene Xpert/MTB - Chụp CTscan có thuốc cản quang - Khí máu Xét nghiệm có *Ngày 17/11/2017 - Cơng thức máu  Bạch cầu: 6,3 x 10^3 u/l (Bình thường)  Bạch cầu đa nhân trung tính 68,9% (Bình thường) Hồng cầu: 5,5 x10^6 u/l (Bình thường) Huyết sắc tố (g/dL): 15,6 g/dl (Bình thường) - Sinh hóa máu: Glucose sau ăn: 7,7 mmol/l (Bình thường)  Ure: 5,1 mmol/l Crea: 100 mmol/l (Bình thường) (Bình thường)  SGOT: 32 mmol/l, SGPT: 34 mmol/l (Bình thường) - Nước tiểu: Các số bình thường - Siêu âm tim : Bình thường, không dày thất trái - Chụp X- Quang tim phổi: nốt mờ nhỏ tròn (kích thước p/q), lan tràn hai bên phế trường (xuất nhiều vùng vùng dưới), mật độ 2/2 - Chụp CT scanner phổi: nốt, dày vách liên tiểu thùy ưu phần cao phổi, có nhiều nốt mờ bờ tròn rải rác hai bên phế trường, phế quản phổi hai bên thơng thống, giãn nhẹ * Ngày 20/11/2017: - Xét nghiệm đo chức thơng khí phổi  FVC: 4,45, 91%  FEV1: 3.72, 91%  FEV1/FVC: 83,6 % KL: Hiện khơng có rối loạn thơng khí - Test giãn phế quản (Broncho Modialtor Test) (20/11/2017): âm tính - Khí máu: PH: 7,433 ; PO2: 127.4 (H), PCO2 : 41 ; HCO3 : 26.8 (H) - Soi đờm: AFB âmtính (2 lần) - Ni cấy : Âm tính ( lần) * Ngày 1/12/2017 - Gene Xpert: âm tính Xét nghiệm đề xuất - Soi đờm tìm tinh thể than X: CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định: Theo dõi Bụi Phổi than thể đơn Chẩn đoán mức độ bệnh: Theo dõi bụi phổi than thể đơn thuần, chưa ảnh hưởng nhiều đến chức hơ hấp Chẩn đốn ngun nhân bệnh: Do bụi than XI: HƯỚNG ĐIỀU TRỊ: Điều trị triệu chứng: Long đờm, giảm ho, chống khó thở (nếu khó thở cho thở oxy) Thuốc điều trị: - Midozam1g+0,5g x 3lọ tiêm tĩnh mạch sáng – tối - ZentoB 125 mg x viên uống sáng - tối - Alfachim 4,2 mg x4 viên uống sáng - tối - Acemuc 200mg x gói uống sáng – tối Điều trị Dự phòng - Cấp I: thở khí kiềm - Cấp II: Rửa phổi Tập phục hồi chức năng:Hướng dẫn bệnh nhân tập thở bụng Dự phòng: - Cá nhân: sử dụng biện pháp bảo hộ lao động Quy chuẩn, tiêm vắc xin phế cầu, vắc xin cúm; Hàng năm phải làm lại xét nghiệm bản, chụp phim phổi lần/năm để theo dõi - Cộng đồng: Cải thiện môi trường lao động, thông gió, thống khí hầm lò Đảm bảo biện pháp bảo hộ lao động Tiến hành khám sức khỏe định kì cho cơng nhân trọng: chụp X- quang phổi, khám mũi họng, nội khoa… XII TIÊN LƯỢNG: Tiên lượng gần: bệnh thuyên giảm, triệu chứng ho khó thở giảm Tiên lượng xa: dè dặt, tiếp tục tiếp xúc với môi trường bụi than mà khơng đảm bảo an tồn sức khỏe nghề nghiệp diễn biến sang thể biến chứng, xơ hóa mảng tiến triển ... làm nghề khai thác than hầm lò 11 năm nay, vị trí trực tiếp khai thác than (dùng búa cuốc để cào than) Hầm lò có độ sâu 140m so với mực nước biển, mơi trường ẩm thấp, có trang bị bảo hộ lao động... bị bảo hộ lao động với quần, áo, mũ trang mỏng Thời gian làm việc tiếng/ngày ngày/tuần Tại nơi làm việc có chỗ tắm cho cơng nhân sau tan ca ca khai thác than Tiền sử gia đình: Khơng có làm nghề... Chụp X- Quang tim phổi: nốt mờ nhỏ tròn (kích thước p/q), lan tràn hai bên phế trường (xuất nhiều vùng vùng dưới), mật độ 2/2 - Chụp CT scanner phổi: nốt, dày vách liên tiểu thùy ưu phần cao phổi,