Mẫu Bệnh án Sức khỏe nghề nghiệp

BỆNH SỬ Cách đây hai năm, bệnh nhân thấy sức khoẻ giảm sút, lao động nhanh mệt, khó thở khi gắng sức, ho rải rác, không liên tục kèm khạc đờm xám sau khi lao động.. Một năm trở lại đây,

Họ và tên học viên: Lê Thị Huệ

Lớp: Cao học YHDP 2017-2018

BỆNH ÁN SỨC KHỎE NGHỀ NGHIỆP

I HÀNH CHÍNH

- Họ và tên: Nguyễn Cao Tuân;

- Giới tính: Nam

- Tuổi: 36

- Địa chỉ:

Nguyên quán: Quỳnh Hồng, Quỳnh Phụ, Thái Bình

Tạm trú: Tổ 22, khu 4, Hà Khánh, TP Hạ Long, Quảng Ninh

- Nghề nghiệp: công nhân khai thác than hầm lò 11 năm (từ 2006 đến nay) Nơi làm việc: Công ty than Hòn Gai

- Ngày vào viện 17/11/2017

- Ngày làm bệnh án: 8/12/2017

- Lý do vào viện: Tức ngực, khó thở khi gắng sức

II BỆNH SỬ

Cách đây hai năm, bệnh nhân thấy sức khoẻ giảm sút, lao động nhanh mệt, khó thở khi gắng sức, ho rải rác, không liên tục kèm khạc đờm xám sau khi lao động Một năm trở lại đây, các triệu chứng tăng lên, bệnh nhân thấy mệt nhiều hơn, khó thở tăng hơn sau gắng sức, sau khi làm việc, không sốt, không sút cân Tuy nhiên, bệnh nhân vẫn cố gắng đi làm bình thường và không đi khám Cách ngày vào viện 3 tuần, Bệnh nhân khám sức khỏe định kì tại Công ty, phát hiện có bất thường trên phim X- quang nên được giới thiệu đến khám tại Bệnh viện Lao - Phổi Quảng Ninh Tại đây bệnh nhân được chẩn đoán: Theo dõi Bụi Phổi, nằm điều trị

10 ngày và sau đó được chuyển lên Bệnh viện Phổi Trung ương để khám kiểm tra lại và điều trị tiếp

Hiện tại, Bệnh nhân đã giảm ho, đờm ít, giảm tức ngực, khó thở

III TIỀN SỬ

1 Tiền sử bản thân:

Bệnh nhân có hút thuốc khoảng 2 điếu/ ngày, từ trước đến nay bệnh nhân không mắc các bệnh khác

2 Tiền sử nghề nghiệp:

- Bệnh nhân làm nghề khai thác than tại hầm lò 11 năm nay, ở vị trí trực tiếp khai thác than (dùng búa cuốc để cào than) Hầm lò có độ sâu 140m so với mực nước biển, môi trường ẩm thấp, có trang bị bảo hộ lao động với quần, áo, mũ và khẩu trang mỏng Thời gian làm việc 8 tiếng/ngày và 6 ngày/tuần Tại nơi làm việc

có chỗ tắm cho công nhân sau tan ca và giữa ca khai thác than

3 Tiền sử gia đình:

Không có ai làm cùng nghề và mắc các biểu hiện bệnh như bệnh nhân

Không có ai mắc các bệnh truyền nhiễm, và các bệnh khác

4 Dịch tễ:

Tại nơi làm việc, cùng vị trí của bệnh nhân, nhiều người cũng có các dấu hiệu như ho, khạc đờm xám sau làm việc

IV KHÁM LÂM SÀNG

1 Khám toàn thân

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Người hơi gầy, da niêm mạc kém hồng, không phù, không có các nốt xuất huyết hay tuần hoàn bàng hệ dưới da

- Hạch ngoại vi không sờ thấy

- Tuyến giáp không to

- Chiều cao: 1m75

- Cân nặng: 67,5kg

- Mạch: 80 lần/phút

- Nhiệt độ: 36,6oC

- Nhịpthở: 18 lần/phút

- Huyết áp: 120/80 mmHg

- BMI: 22

2 Khám bộ phận

2.1 Hô hấp

2.1.1 Khám đường hô hấp trên:

- Không có dấu hiệu viêm long đường hô hấp trên như ngạt mũi, chảy nước mũi

- Họng không đỏ, không sưng

2.1.2 Khám phổi:

+ Nhìn: không khó thở, lồng ngực hai bên cân đối, khoảng cách các khe liên sườn bình thường không giãn, không có tuần hoàn bàng hệ

+ Sờ: 2 bên đều rõ, không có vùng phổi nào rung thanh giảm hoặc mất, hoặc tăng rung thanh

+ Gõ phổi không có vùng nào gõ vang hơn bình thường, không có vùng nào gõ đục hơn bình thường

+ Rì rào phế nang rõ, chưa nghe thấy rale

2.2 Tuần hoàn

- Lồng ngực hai bên cân đối, không có điểm gồ lên, không có dị tật

- Tim đập ở khe liên sườn IV, V, diện đập mỏm tim bình thường,không có dấu hiệu mỏm tim đập dưới mũi ức

- Tiếng tim: T1, t2 rõ, nhịp tim đều, chưa nghe thấy tiếng tim bệnh lí

2.3 Tiêuhóa

- Bụng di động đều theo nhịp thở, không chướng, không có sẹo, không có dị tật bẩm sinh

- Không có điểm đau khu trú

- Gan lách không sờ thấy

2.4.Thận tiết niệu

- Hố lưng cân đối 2 bên

- Dấu hiệu chạm thận âmtính

- Dấu hiệu bập bềnh thận âmtính

- Các điểm đau niệu quản âm tính

2.5 Thần kinh

- Hội chứng màng não âm tính

- Không có tổn thương thần kinh khu trú

2.6.Cơ xương khớp

Các khớp vận động bình thường

2.7 Tai mũi họng:

- Bình thường, chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý

2.8 Răng hàm mặt:

- Bình thường, chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý

2.9 Mắt:

- Bình thường, chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý

2.10 Khám các triệu chứng khác:

- Hội chứng thiếu máu âm tính

- Hội chứng nhiễm trùng âm tính

VI TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam, 36 tuổi, vào viện vì lý do tức ngực, khó thở khi gắng sức Qua hỏi bệnh, khám lâm sàng thấy có các hội chứng và triệu chứng sau:

- Ho rải rác, không liên tục

- Khạc ít đờm xám

- Tức ngực

- Khó thở tăng khi gắng sức

- HC nhiễm trùng âm tính

* Yếu tố tiền sử nghề nghiệp: 11 năm tiếp xúc với bụi than

VII CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Theo dõi Bụi phổi than

VIII: CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

- Lao phổi

- Bệnh sarcodosis thể hạt

- Hen phế quản do dị ứng với bụi than

IX XÉT NGHIỆM

1 Xét nghiệm cần làm

1.1 Xét nghiệm thường qui:

- Công thức máu, sinh hóa máu (glucose, SGOT,SGPT, acid uric, creatinin), tổng

phân tích nước tiểu, siêu âm ổ dụng, chụp XQ tim phổi thẳng, điện tâm đồ

1.2 Xét nghiệm hướng đến nguyên nhân:

- Đo chức năng hô hấp

- Test giãn phế quản

- Nhuộm soi đờm trực tiếp ít nhất 3 lần

- Soi phế quản: sinh thiết tế bào, lấy dịch đờm nuôi cấy vi khuẩn lao, xét nghiệm Gene Xpert/MTB

- Chụp CTscan có thuốc cản quang

- Khí máu

2 Xét nghiệm đã có

*Ngày 17/11/2017

- Công thức máu

 Bạch cầu: 6,3 x 10^3 u/l (Bình thường)

 Bạch cầu đa nhân trung tính 68,9% (Bình thường)

Hồng cầu: 5,5 x10^6 u/l (Bình thường)

Huyết sắc tố (g/dL): 15,6 g/dl (Bình thường)

- Sinh hóa máu:

Glucose sau ăn: 7,7 mmol/l (Bình thường)

 Ure: 5,1 mmol/l (Bình thường)

Crea: 100 mmol/l (Bình thường)

 SGOT: 32 mmol/l, SGPT: 34 mmol/l (Bình thường)

- Nước tiểu: Các chỉ số bình thường

- Siêu âm tim : Bình thường, không dày thất trái

- Chụp X- Quang tim phổi: các nốt mờ nhỏ tròn đều (kích thước p/q), lan tràn hai bên phế trường (xuất hiện nhiều ở vùng giữa và vùng dưới), mật độ 2/2

- Chụp CT scanner phổi: nốt, dày vách liên tiểu thùy ưu thế phần cao 2 phổi, có nhiều nốt mờ bờ tròn rải rác hai bên phế trường, phế quản phổi hai bên thông thoáng, giãn nhẹ

* Ngày 20/11/2017:

- Xét nghiệm đo chức năng thông khí phổi

 FVC: 4,45, 91%

 FEV1: 3.72, 91%

 FEV1/FVC: 83,6 %

KL: Hiện tại không có rối loạn thông khí

- Test giãn phế quản (Broncho Modialtor Test) (20/11/2017): âm tính

- Khí máu: PH: 7,433 ; PO2: 127.4 (H), PCO2 : 41 ; HCO3 : 26.8 (H)

- Soi đờm: AFB âmtính (2 lần)

- Nuôi cấy : Âm tính ( 2 lần)

* Ngày 1/12/2017

- Gene Xpert: âm tính

3 Xét nghiệm đề xuất

- Soi đờm tìm tinh thể than

X: CHẨN ĐOÁN

1 Chẩn đoán xác định: Theo dõi Bụi Phổi than thể đơn thuần

2 Chẩn đoán mức độ bệnh: Theo dõi bụi phổi than thể đơn thuần, hiện chưa ảnh hưởng nhiều đến chức năng hô hấp

3 Chẩn đoán nguyên nhân bệnh: Do bụi than

XI: HƯỚNG ĐIỀU TRỊ:

1 Điều trị triệu chứng: Long đờm, giảm ho, chống khó thở (nếu khó thở cho thở

oxy)

Thuốc điều trị:

- Midozam1g+0,5g x 3lọ tiêm tĩnh mạch sáng – tối

- ZentoB 125 mg x 2 viên uống sáng - tối

- Alfachim 4,2 mg x4 viên uống sáng - tối

- Acemuc 200mg x 2 gói uống sáng – tối

2 Điều trị Dự phòng

- Cấp I: thở khí kiềm

- Cấp II: Rửa phổi.

3 Tập phục hồi chức năng:Hướng dẫn bệnh nhân tập thở bụng

4 Dự phòng:

- Cá nhân: sử dụng các biện pháp bảo hộ lao động đúng Quy chuẩn, tiêm vắc xin phế cầu, vắc xin cúm; Hàng năm phải làm lại các xét nghiệm cơ bản, chụp phim phổi 1 lần/năm để theo dõi

- Cộng đồng: Cải thiện môi trường lao động, thông gió, thoáng khí trong hầm lò Đảm bảo các biện pháp bảo hộ lao động Tiến hành khám sức khỏe định kì cho công nhân trong đó chú trọng: chụp X- quang phổi, khám mũi họng, nội khoa…

XII TIÊN LƯỢNG:

1 Tiên lượng gần: bệnh thuyên giảm, các triệu chứng ho khó thở giảm

2 Tiên lượng xa: dè dặt, nếu tiếp tục tiếp xúc với môi trường bụi than mà không đảm bảo an toàn sức khỏe nghề nghiệp thì có thể diễn biến sang thể biến chứng, xơ hóa mảng tiến triển