BỆNHÁN NỘI KHOA I II III IV HÀNH CHÍNH: Họ tên: Năm sinh: Giới: Nghề nghiệp: Địa chỉ: Ngày nhập viện: Khoa: Phòng: Giường: LÍ DO NHẬP VIỆN: BỆNH SỬ: : ( nêu đầy đủ triệu chứng tính chất chúng, theo thứ tự xuất hiện, diễn tiến theo thời gian, liên quan triệu chứng, ý triệu chứng nêu phải nhắc lại khoảng thời gian để thấy diễn tiến, triệu chứng xuất sau mốc thời gian trước phải nói có hay khơng) Cách NV Trong thời gian bệnh, BN khơng Tình trạng lúc NV:TC lúc nhập viện • tri giác • da niêm, chi ấm • nói sơ lược tccn, tctt đáng ý • sinh hiệu: Mạch: Nhịp thở: Huyết áp: Nhiệt độ: Tình trạng sau NV: nêu diễn tiến triệu chứng nêu, cách xử trí BV TIỀN CĂN: Bản thân: a Nội khoa: …năm trc đây,… chuẩn đoán -ĐTĐ đường huyết lúc đó, đường huyết trung bình, điều trị thuốc uống hay tiêm -THA phát lần đầu đâu nào, HA đó, HA cao nhất,HA trung bình, HA dễ chịu, tuân thủ điều trị, thuốc điều trị -xơ gan: xơ gan lý gì? b Ngoại khoa: khơng ghi nhận c Thói quen: Dị ứng – tiếp xúc chất độc hại: không ghi nhận PARA: Gia đình: khơng ghi nhận LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: TCCN từ 0h ngày khám đến lúc khám Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực Hơ hấp: khơng khó thở, khơng ho, Tiêu hóa: khơng đau bụng, khơng ợ nóng, khơng buồn nơn/nơn, tiêu phân vàng đóng khn Tiết niệu: nước tiểu vàng trong, tiểu khơng gắt buốt, khơng bí tiểu Thần kinh: khơng đau nhức đầu, khơng chóng mặt Cơ xương khớp: khơng đau nhức Chuyển hóa: không sốt, không phù, da không vàng KHÁM LÂM SÀNG: h, ngày Tổng trạng: − BN tỉnh, tiếp xúc tốt − Tư nằm đầu ngang gối − Dấu sinh hiệu: • Mạch: lần/phút, • Nhịp thở: lần/phút, • Huyết áp: mmHg o • Nhiệt độ: 37 C • Nước tiểu 24h: L/ngày − Thể trạng: cân nặng kg, chiều cao cm => BMI = kg/m2 => thể trạng − Da niêm hồng, không phù tồn thân, khơng xuất huyết da, khơng xanh tím, khơng ngón tay dùi trống, hạch ngoại biên khơng sờ chạm − Dấu se điếu (-), dấu giật dây chuông (-) Khám vùng: a Đầu mặt cổ: − Niêm mạc mắt hồng − Kết mạc mắt không vàng − Không xanthelasma − Tuyến giáp không to − Tuyến mang tai khơng to − Khí quản khơng di lệch − TM cổ không b Ngực: d e V VI Lồng ngực: cân đối, di động theo nhịp thở, không chỗ lồi lõm bất thường, không THBH, không mạch, khơng sẹo mổ cũ, khơng lồng ngực hình thùng, không dị dạng lồng ngực, không gù vẹo cột sống − Thở: đều, êm dịu, biên độ bình thường, khơng co kéo hơ hấp phụ TIM: • Khơng nhìn thấy diện đập mỏm tim • Mỏm tim KLS V đường trung đòn T, diện đập 1x2 cm 2, đập nhỏ, rõ đều, không rung miêu • Dấu Harzer (-), dấu nảy trước ngực (-), khơng rung miêu • T1, T2 rõ • Khơng âm thổi bệnh lí, k tiếng tim bất thường PHỔI: • Rung bên, cử động hô hấp đối xứng bên • Gõ khắp phổi, đục vùng gan • Âm khí phế quản rõ • Rì rào phế nang êm dịu phế trường • Không rale phổi c Bụng: − Bụng phẳng, cân đối, di động theo nhịp thở, rốn không lồi, không chỗ lồi lõm bất thường, không THBH, không sẹo mổ cũ − Nhu động ruột: 10 lần/ phút − Không âm thổi vùng bụng − Gõ khắp bụng − Bụng mềm, không điểm đau, không tạng sờ chạm, phản ứng thành bụng (-), đề kháng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-), phản ứng dội (-) GAN: • Bờ trên: KLS V đường trung đòn P • Bờ dưới: không sờ chạm • Chiều cao: cm • Rung gan (-), ấn kẽ sườn (-) LÁCH: không sờ chạm THẬN: dấu chạm thận (-), rung thận (-) d Tứ chi – cột sống: − Không dị dạng, bất thường − Không giới hạn vận động − Không gù vẹo cột sống − Xanthoma (-) e Hạch ngoại biên: không sờ chạm − Thần kinh: − BN tỉnh, tiếp xúc tốt − Dấu màng não (-) − Dấu thần kinh định vị (-) VII TÓM TẮT BỆNH ÁN: BN , tuổi, NV lí Qua hỏi bệnh thăm khám, ghi nhận: TCCN: TCTT: Tiền căn: VIII ĐẶT VẤN ĐỀ: IX CHẨN ĐỐN: Chẩn đốn sơ bộ: Chẩn đốn phân biệt: X BIỆN LUẬN: − có cách biện luận • Cách 1: tìm bệnh giải thích hết tất vấn đề • Cách 2: biện luận vấn đề: i Vấn đề A có bệnh A1 A2 A3 ii Vấn đề B : B1 B2 B3 f • XI Bệnh giống chuẩn đoán Cách 3: chọn vấn đề CƠ BẢN NHẤT để biện luận, vấn đề giải thích vấn đề lại chọn ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG: CLS chẩn đoán: CLS thường qui: − Cơng thức máu − Phân tích nước tiểu − Đường huyết − Urê huyết − Bilan lipid − X quang − ECG ... kinh định vị (-) VII TÓM TẮT BỆNH ÁN: BN , tuổi, NV lí Qua hỏi bệnh thăm khám, ghi nhận: TCCN: TCTT: Tiền căn: VIII ĐẶT VẤN ĐỀ: IX CHẨN ĐỐN: Chẩn đốn sơ bộ: Chẩn đoán phân biệt: X BIỆN LUẬN: −... cách biện luận • Cách 1: tìm bệnh giải thích hết tất vấn đề • Cách 2: biện luận vấn đề: i Vấn đề A có bệnh A1 A2 A3 ii Vấn đề B : B1 B2 B3 f • XI Bệnh giống chuẩn đoán Cách 3: chọn vấn đề CƠ BẢN... bụng (-), đề kháng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-), phản ứng dội (-) GAN: • Bờ trên: KLS V đường trung đòn P • Bờ dưới: khơng sờ chạm • Chiều cao: cm • Rung gan (-), ấn kẽ sườn (-) LÁCH: