BỆNH án sản1 ( đức long)

- Họ tên sinh viên : NGUYỄN ĐỨC LONG - MSSV : 1353010349 - Lớp : Đại học Y đa khoa khóa - Nhóm : 01 Điểm Nhận xét giảng viên BỆNH ÁN HẬU SẢN I Hành chánh  Họ tên: TRẦN THỊ HỒNG G  Tuổi: 24  PARA: 0000  Nghề nghiệp: Nội trợ  Địa chỉ: Thành Tây A, Phước Long, TP Bạc Liêu  Liên lạc: Chồng NGUYỄN VĂN T sdt 090xxxxxxxx  Ngày vào viện: 40phút ngày 03/03/2017  Số giường: 01 II Chuyên môn Lý vào viện: Con so, thai 35 tuần (theo siêu âm tháng đầu) + huyết âm đạo Tiền sử:  Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý tim mạch,tiểu đường,ung thư,di truyền,loãng xương…  Nội khoa – Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý  Phụ khoa:  Kinh có kinh lần đầu năm 15 tuổi  Kinh nguyệt đều, chu kỳ 30 ngày  Số ngày hành kinh - 4ngày  Tính chất máu kinh: đỏ sậm, lượng vừa o Sản phụ không mắc bệnh phụ khoa trước o Kế hoạch hóa gia đình: không áp dụng  Sản khoa: o Kinh chót: sản phụ không nhớ Dự sanh theo siêu âm tháng đầu 01/04/2017 o Lấy chồng năm 23 tuổi o PARA: 0000 Bệnh sử  Con so, thai 35 tuần (theo siêu âm tháng đầu)  Trong trình mang thai sản phụ có khám thai lần bác sĩ tư, tiêm ngừa uốn ván lần vào tháng tháng  Lần đầu khám thai 15 tuần tuổi, dự sanh ngày 01/04/2017  Các lần khám thai không phát bất thường, thai phát triển tốt  Suốt trình mang thai sản phụ tăng 10 kg  Sản phụ có uống bổ sung sắt, canxi đầy đủ  Chuyển dạ: o Chuyển kéo dài o Lượng máu khoảng 250 mL  Diễn biến chuyển dạ: sau nhập viện khoảng 15 phút, sản phụ sanh thường, sổ tự nhiên, trình sanh có cắt may tầng sinh môn vị trí giờ, chiều dài khoảng cm  Tình trạng trẻ sơ sinh: Sản phụ sinh bé trai, cân nặng 2600gr, Apgar phút điểm,5 phút điểm  Diễn biến ngày đầu hậu sản: o Ngày 1:  Đau nhẹ vùng cắt may tầng sinh môn  Tử cung co hồi tốt, có sản dịch màu hồng nhạt  vú căng không đau, không sưng tấy, núm vú không bị tụt, xuống sữa, lượng sữa khoảng 10 mL, màu vàng nhạt, cho bé bú sản phụ không thấy đau  Bé hồng hào, bú tốt, khóc to, cuống rốn không chảy máu o Ngày 2:  Tử cung co hồi tốt, đau nhẹ vùng cắt may tầng sinh môn  Sản dịch giảm, hồng nhạt  Trung tiện được, tiểu bình thường, không gắt buốt  Ăn uống o Hiện hậu sản ngày thứ 3: sản dịch giảm, đau nhẹ vùng cắt may tầng sinh môn, sản phụ ăn ngủ được, tiêu tiểu bình thường Thăm khám lâm sàng: lúc 8g00 ngày 06/03/2017, hậu sản ngày  Tổng trạng: o Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt o Da niêm hồng, không phù, không xuất huyết da o Chiều cao: 160 cm, cân nặng: 57 kg, vóc dáng cân đối o Dấu hiệu sinh tồn:  Mạch: 76 lần/phút  Nhiệt độ: 370C  Huyết áp: 110/70 mmHg  Nhịp thở: 20 lần/phút o Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm  Khám tim: o T1, T2 rõ, tần số 80 lần/phút o Không âm thổi bất thường  Khám phổi: o Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở o Rung bên o Rì rào phế nang êm dịu, phổi trong, không rale  Khám bụng chuyên khoa: o Bụng mềm, cầu bàng quang âm tính, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ o Tử cung đáy vệ 10 cm, mật độ chắc, không đau o Sản dịch lượng ít, màu hồng nhạt, không mùi hôi o Vú: vú căng, không đau, không tấy đỏ, núm vú không tụt vào trong, sữa thông o Vết cắt tầng sinh môn: - vị trí giờ, - Dài khoảng cm - Khâu da silk - Vết khâu khô, không sưng đỏ hay phù nề  Khám bé: o Tổng trạng trung bình o Bé tiêu phân su vào thứ sau sanh o Bé tiểu vào ngày đầu o Bé bú tốt (khoảng lần/ngày, lần khoảng 20 mL) khóc to o Dấu hiệu sinh tồn: nhịp thở 40 lần/phút, nhịp tim 120 lần/phút o Đầu tròn, thóp phẳng, không dị dạng o Da niêm hồng o Rốn chân rốn khô o Phản xạ nguyên phát (gồm phản xạ bú mút, phản xạ nuốt, phản xạ tìm kiếm, phản xạ cầm nắm, phản xạ nháy mắt) tốt  Khám sơ quan khác chưa ghi nhận bệnh lý Tóm tắt bệnh án  Sản phụ 24 tuổi, sinh lần đầu, vào viện thai 35 tuần (theo siêu âm tháng đầu) huyết âm đạo  Sau nhập viện giờ, sản phụ sanh thường bé trai cân nặng 2600gam, số Apgar 7/9  Trong trình sanh có cắt may tầng sinh môn, khâu Chromic silk  Những ngày đầu hậu sản diễn tiến bình thường  Hậu sản ngày thứ khám thấy: o Sản phụ:  Tổng trạng trung bình  Không có hội chứng nhiễm trùng hội chứng thiếu máu  Da niêm hồng  Sinh hiệu ổn  Bụng mềm  Tử cung co hồi tốt  Sản dịch màu hồng nhạt, lượng giảm, không hôi  vú lên sữa, không bị tắt sữa  Vết khâu tầng sinh môn khô, không phù nề hay tấy đỏ o Bé: hồng hào, khóc to, bú tốt, rốn khô, tiêu tiểu bình thường Chẩn đoán: Hậu sản ngày thứ 3, sanh thường, cắt may tầng sinh môn Hiện ổn, chưa ghi nhận bất thường Hướng xử trí:  Thuốc: o Kháng sinh chống bội nhiễm: Cefotaxim gam x lọ (TMC) 8g o Bổ sung lượng sắt thiếu hụt máu sau sanh: Ferlatum ml x lọ/ngày  Theo dõi: Mỗi ngày lần o Sản phụ:  Theo dõi sinh hiệu: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, nước tiểu  Theo dõi tình trạng bụng: nhằm phát nhiễm trùng hậu sản, viêm phúc mạc  Theo dõi vết khâu tầng sinh môn nhằm phát nhiễm trùng  Theo dõi co hồi tử cung nhằm phát tử cung co hồi kém: bế sản dịch, nhiễm trùng hậu sản  Theo dõi sản dịch nhằm phát nhiễm trùng hậu sản  Theo dõi căng tiết sữa: nhằm phát viêm tắc tuyến vú o Bé:  Theo dõi tình trạng vàng da: nhằm xác định sinh lý hay bệnh lý  Theo dõi bé bú tiêu tiểu: nhằm phát bệnh lý đường tiêu hóa đường niệu  Theo dõi rốn: nhằm phát nhiễm trùng rốn  Chăm sóc: ngày lần o Sản phụ:  Ăn uống đầy đủ chất, hạn chế chất kích thích, nghỉ ngơi, ngủ đủ giấc  Vệ sinh âm hộ vết khâu tầng sinh môn: rửa âm hộ gynofar pha loãng, sát trùng vết khâu tầng sinh môn betadin 10%, giữ khô, thay đặt băng vệ sinh  Cho xuất viện tình trạng ổn, cắt khâu tầng sinh môn ngày thứ trạm y tế địa phương o Bé:  Tắm ngày lần, giữ rốn khô  Chăm sóc rốn: sát trùng rốn dung dịch Betadin 10% • Tư vấn : o Hướng dẫn cho sản phụ biết:  Các dấu hiệu nguy hiểm: sốt, nhức đầu, đau bụng, nôn ói, sản dịch hôi, huyết  Uống nhiều nước, ăn nhiều bữa, đầy đủ chất, tránh kiêng cử  Nghỉ ngơi ngủ đủ giấc  Vận động nhẹ: tránh bế sản dịch táo bón  Vệ sinh cá nhân: miệng  Chăm sóc vú: lau đầu vú trước sau cho bé bú, nên cho bé bú hết sữa  Tầng sinh môn: rửa lau khô sau vệ sinh  Cách cho trẻ bú đúng, cho trẻ bú đủ  Chủng ngừa đầy đủ theo lịch tiêm chủng quốc gia o Tư vấn kế hoạch hóa gia đình:  Lựa chọn biện pháp tránh thai: viên uống Progestin đơn thuần, viên uống tránh thai kết hợp o Tư vấn sinh đẻ:  Nên sinh thứ cách lần năm nhằm đảm bảo cho sức khỏe sản phụ, nuôi dưỡng tốt Tiên lượng  Tiên lượng gần: tạm ổn, hậu sản ngày có diễn tiến lâm sàng chưa ghi nhận bất thường  Tiên lượng xa: tốt, tương lai sản khoa thai kỳ nguy cao ... 0000 Bệnh sử  Con so, thai 35 tuần (theo siêu âm tháng đầu)  Trong trình mang thai sản phụ có khám thai lần bác sĩ tư, tiêm ngừa uốn ván lần vào tháng tháng  Lần đầu khám thai 15 tuần tuổi,... o Phản xạ nguyên phát (gồm phản xạ bú mút, phản xạ nuốt, phản xạ tìm kiếm, phản xạ cầm nắm, phản xạ nháy mắt) tốt  Khám sơ quan khác chưa ghi nhận bệnh lý Tóm tắt bệnh án  Sản phụ 24 tuổi,... không mắc bệnh phụ khoa trước o Kế hoạch hóa gia đình: không áp dụng  Sản khoa: o Kinh chót: sản phụ không nhớ Dự sanh theo siêu âm tháng đầu 01/04/2017 o Lấy chồng năm 23 tuổi o PARA: 0000 Bệnh