BỆNH ÁN CƠ XƯƠNG KHỚP I. HÀNH CHÍNH Họ tên: NGUYỄN VĂN MƯỜI BÉ Giới: Nam Tuổi: 63 Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Buôn bán Địa chỉ: Phường An Hoà, Quận Ninh Kiều, TP Cần Thơ Vào viện: lúc 17 giờ ngày 17112022 II. CHUYÊN MÔN 1. Lí do vào viện: Đau sưng cổ chân 2 bên 2. Bệnh sử: Cách nhập viện 4 ngày, vào buổi tối bệnh nhân đang nằm chuẩn bị ngủ, đột ngột đau dữ dội 2 cổ chân, đau liên tục, tăng dần từ tối đến sáng sớm, đau không giảm khi nghỉ ngơi, cường độ 1010 người nhà đụng vào không được vì bệnh nhân đau, kèm sưng đỏ cổ chân lan xuống bàn ngón chân 2 bên, bệnh nhân không đi lại được vì đau, kèm sốt cao ( không rõ nhiệt độ) được người nhà lau mát nhiều lần, không ho, không khó thở, không được xử trí gì thêm, đến sáng sớm người đưa đến khám tại Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Cần Thơ, tại đây được đo nhiệt độ là 39ºC, điều trị 3 ngày ( không rõ thuốc) , bệnh nhân giảm sốt, 2 cổ bàn chân với tình trạng trên không giảm nên người nhà xin chuyển đến nhập viện tại Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ.
BỆNH ÁN CƠ XƯƠNG KHỚP I HÀNH CHÍNH - Họ tên: NGUYỄN VĂN MƯỜI BÉ Giới: Nam Tuổi: 63 - Dân tộc: Kinh - Nghề nghiệp: Buôn bán - Địa chỉ: Phường An Hoà, Quận Ninh Kiều, TP Cần Thơ - Vào viện: lúc 17 ngày 17/11/2022 II CHUYÊN MƠN Lí vào viện: Đau sưng cổ chân bên Bệnh sử: Cách nhập viện ngày, vào buổi tối bệnh nhân nằm chuẩn bị ngủ, đột ngột đau dội cổ chân, đau liên tục, tăng dần từ tối đến sáng sớm, đau không giảm nghỉ ngơi, cường độ 10/10 người nhà đụng vào khơng bệnh nhân đau, kèm sưng đỏ cổ chân lan xuống bàn ngón chân bên, bệnh nhân khơng lại đau, kèm sốt cao ( không rõ nhiệt độ) người nhà lau mát nhiều lần, khơng ho, khơng khó thở, khơng xử trí thêm, đến sáng sớm người đưa đến khám Bệnh viện Lao bệnh Phổi Cần Thơ, đo nhiệt độ 39ºC, điều trị ngày ( không rõ thuốc) , bệnh nhân giảm sốt, cổ bàn chân với tình trạng khơng giảm nên người nhà xin chuyển đến nhập viện Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ * Tình trạng lúc nhập viện: Dấu hiệu sinh tồn: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Mạch: 86 lần/phút - Sưng, nóng, đỏ, đau vùng khớp cổ bàn chân Huyết áp: 130/80 mmHg bên Nhịp thở: 20 lần/phút - VAS 8/10 Nhiệt độ: 37oC * Diễn tiến bệnh phòng: - Ngày (17/11): sưng đau nhiều vùng cổ bàn chân bên tăng dần nửa đêm sáng, VAS 8/10, khơng sốt, ăn uống kém, khó ngủ - Ngày đến ngày (18/11- 21/11): sưng đau vùng cổ bàn chân bên giảm, VAS 7/10, ăn uống ít, khó ngủ * Tình trạng (ngày 22/11/2022): (Ngày thứ bệnh) - Sưng đau vùng cổ bàn chân bên giảm, VAS 5/10 - Ăn uống - Ngủ Tiền sử a Bản thân - Đau nhức khớp gối, cổ chân năm nay, không chẩn đoán bệnh viện, bệnh nhân khám tư uống thuốc giảm đau nhức liên tục, lúc dùng thuốc cảm giác ăn uống, ngủ ngon hơn, lúc ngưng dùng thuốc cảm thấy chán ăn kèm mệt mỏi - Lao phổi cách tuần chẩn đoán bệnh viện Lao bênh phổi Cần Thơ, sử dụng thuốc theo phát đồ tháng: 2RHZE/ 4RHE Hiện ngưng sử dụng - Đái tháo đường không phụ thuộc insulin cách tuần chẩn đoán Bệnh viện Lao bênh phổi Cần Thơ, cách tháng bệnh nhân cảm thấy khát nước uống nhiều hơn, tiểu nhiều khoảng 10 lần/ ngày, sụt 4kg (từ 64 kg -> 60 kg/ 1tháng), xét nghiệm đường huyết buổi sáng lúc đói: 286 mmHg, điều trị Mixtard 30/70 (TDD) Sáng: 16 UI Chiều: 12UI b Gia đình - Khơng có mắc bệnh Gout, tăng huyết áp, có chị ruột mắc bệnh Đái tháo đường không phụ thuộc insulin c Thói quen - Bệnh nhân khơng có thối quen hút thuốc - Có uống rượu, bia 38 năm ((khoảng – lần/ tháng, lần khoảng 500ml), ngưng sử dụng năm sau uống cảm thấy mệt mỏi - Thích ăn thịt bị, thịt cầy, loại hải sản Khám lâm sàng: lúc 8h ngày 22/11/2022 (ngày thứ bệnh) a Tổng trạng - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Mặt tròn - Da mỏng, không xuất huyết da - Niêm mạc miệng, mắt hồng - Móng khơ, khơng dễ gãy Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 84 lần/phút Huyết áp: 120/80mmHg Nhịp thở: 18 lần/phút Nhiệt độ: 37oC - Thể trạng trung bình, CN: 60 kg, CC: 1.65 m, BMI: 22.0 kg/m2 - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi sờ không chạm b Cơ, xương, khớp -Khám chi trên: *Khám chi - Chi cân đối bên, không teo - Sờ chi ấm, mạch quay rõ bên - Cơ lực chi, gốc chi bên sức 5/5 - Không hạn chế vận động khớp khuỷu, cổ tay bên *Khám chi - Chi cân đối bên, teo hai bên - Sưng đỏ vùng cổ bàn chân bên - Sờ cảm giác nóng+ ấn đau vùng cổ bàn chân bên, mạch mu chân rõ bên - Khớp gối khơng sưng đỏ nóng, khơng nghe tiếng lụp cụp gập duỗi khớp gối *Khám cột sống thắt lưng - Cột sống cịn cong sinh lý, khơng gù vẹo - Cơ cạnh sống bên không sưng nóng đỏ, ấn khơng đau -Ấn điểm Valex khơng đau, Lasegue 70 độ chi c Tim mạch - Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường, tĩnh mạch cổ không - Mỏm tim liên sườn IV đường trung đòn trái, Rung miu (-), Harzer (-) - Tim nằm trung diện đục bình thường - Tim đều, T1,T2 rõ, tần số 92 lần/phút d Khám hô hấp: - Lồng ngực cân đối, theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ, không sẹo mổ cũ - Rung bên - Gõ hai bên đáy phổi - Phổi rale ẩm bên đáy phổi e Tiêu hóa - Bụng to trịn bè bên, không sẹo mổ cũ, di động theo nhịp thở - Nhu động ruột lần/ phút, không âm thổi động mạch - Ấn không điểm đau khu trú, gan không to, lách sờ không chạm - Gõ f Tiết niệu: Hai hố thắt lung cân đối ,không sưng,không sẹo mổ cũ Ấn điểm niệu quản trên,giữa không đau Chạm thận (-), bập bền thận (-) Các quan khác: chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 63 tuổi, vào viện đau sưng cổ bàn chân bên qua hỏi bệnh sử, tiền sử khám lâm sàng ghi nhận: - Triệu chứng khớp cổ bàn chân: Đau khớp kiểu viêm: sưng, nóng, đỏ, đau, hạn chế vận động cổ bàn chân bên, đau liên tục, không giảm nghỉ ngơi, tăng dần đêm lúc gần sáng +Triệu chứng hô hấp: Phổi rale ẩm bên đáy phổi +Hội chứng cushing: Mặt tròn , da mỏng, bụng to bè bên, teo chi - Tiền sử: - Đau nhức khớp gối năm nay, khơng chẩn đốn, khám tư uống thuốc giảm đau nhức liên tục, lúc dùng thuốc cảm giác ăn uống, ngủ ngon hơn, lúc ngưng dùng thuốc cảm thấy chán ăn kèm mệt mỏi - Lao phổi cách tuần chẩn đoán bệnh viện Lao bênh phổi Cần Thơ, sử dụng thuốc theo phát đồ tháng: 2RHZE/ 4RHE Đến nhập viện Bệnh viện Lao bệnh phổi Cần Thơ, sưng đau cổ bàn chân bên ngưng sử dụng - Đái tháo đường type không phụ thuộc insulin cách tuần chẩn đoán Bệnh viện Lao bênh phổi Cần Thơ, cách tháng bệnh nhân cảm thấy khát nước uống nhiều hơn, tiểu nhiều khoảng 10 lần/ ngày, sụt 4kg (từ 64 kg -> 60 kg/ 1tháng), điều trị Mixtard (TDD) Sáng: 16 UI Chiều: 12U +Thói quen: Có uống rượu, bia 38 năm ((khoảng – lần/ tháng, lần khoảng 500ml), ngưng sử dụng năm sau uống cảm thấy mệt mỏi - Thích ăn thịt bị, thịt cầy, loại hải sản Chẩn đoán sơ Đợt cấp viêm khớp gout thứ phát theo tiêu chuẩn ACR/EULAR 2015 chưa ghi nhận biến chứng/ Lao phổi điều trị- Đái tháo đường không phụ thuộc insulin chưa ghi nhận biến chứng Chẩn đoán phân biệt: Viêm khớp dạng thấp theo EULAR 2010 đợt tiến triển mức độ vừa theo VAS giai đoạn theo Steinbrocker/ Lao phổi điều trị- Đái tháo đường không phụ thuộc insulin chưa ghi nhận biến chứng * Biện luận chẩn đoán: - Nghĩ nhiều đợt cấp bệnh gout triệu chứng sưng, nóng, đỏ nhiều, đau khớp cổ bàn chân bên xuất đột ngột dội, hạn chế vận động cổ bàn chân bên, đau liên tục, không giảm nghỉ ngơi, tăng dần đêm lúc gần sáng Nghĩ thứ phát bệnh nhân sử dụng thuốc kháng lao, yếu tố khởi phát đợt cấp viêm khớp gout - Hội chứng cushing: Mặt tròn , da mỏng, bụng to bè bên, teo chi dưới, tiền sử sử dụng thuốc đau nhức liên tục kéo dài, lúc dùng thuốc cảm giác ăn uống, ngủ ngon hơn, lúc ngưng dùng thuốc cảm thấy chán ăn kèm mệt mỏi, nghĩ sử dụng glucocorticoid - Bên cạnh chưa loại trừ bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp có đau kiểu viêm sưng, nóng, đỏ, đau đối xứng bên * Vì nên đề nghị thêm cận lâm sàng để hổ trợ chẩn đoán điều trị Cận lâm sàng 8.1 Cận lâm sàng đề nghị: a CLS đánh giá tình trạng viêm Cơng thức máu CRP VS b CLS xác định chẩn đoán X- Quang cổ bàn chân bên thẳng nghiêng X- Quang ngực thẳng nghiêng Siêu âm khớp cổ bàn chân bên Acid uric máu c CLS hỗ trợ Glucose máu, HbA1c AST, ALT, Ure, Creatinin, eGFR Điện giải đồ ( Na, K, Cl) Lipid máu RF, Anti-CCP b Kết cận lâm sàng Công thức máu Kết Tham chiếu WBC (10^9/L) 14 4,0 – 11,0 NEU% 67,7 42,78 – 75,78 LYM% 16 16,82 – 45,3 MONO% 5,1 4,66 – 11,95 ESO% 0,1 0,36 – 8,35 BASO% 0,24 – 1,16 RBC (10^12/L) 4,47 4,06 – 5,63 HGB (g/dL) 13,3 12,5 -16,3 MCV (fL) 90,7 80,0 -95,0 MCH (pg) 30,7 28,0 – 32,0 RDW (%) 13,7 11,5 – 14,5 PLT (10^9/L) 210 150 - 370 − Cơng thức máu có bạch cầu tăng Sinh hóa máu Kết Tham chiếu Điện giải đồ Na+ (mmol/L) 133 133 -147 Điện giải đồ K+ (mmol/L) 3,0 3,4 – 4,5 Điện giải đồ Cl- (mmol/L) 95 94 - 111 Urê máu (mmol/L) 14,1 Độ lọc cầu thận (ml/phút/1,73m2) 88.9 Glucose huyết (mmol/L) 12.5 3,9 – 6,4 AST (U/L) 17 < 37 ALT (U/L) 14 < 41 444 202 - 416 Acid Uric máu (µmol/L) - Siêu âm khớp cổ bàn chân: 1,7 – 8,3 -Xquang ngực : - CRP: 21,1 mg/dl Chẩn đoán tại: Đợt cấp viêm khớp gout thứ phát theo tiêu chuẩn ACR/EULAR 2015 chưa ghi nhận biến chứng- Hạ Kali/ Lao phổi điều trị- Đái tháo đường không phụ thuộc insulin chưa ghi nhận biến chứng 10 Điều trị a Nguyên tắc điều trị: - Khống chế gout cấp - Dự phòng tái phát gout -Điều trị triệu chứng -Điều trị bệnh lý kèm theo b Điều trị cụ thể - Mixtard 30/70 (TDD) Sáng: 16UI Chiều: 14UI - Ceftriaxone 1g - Colchicin 1mg Paracetamol 500mg Kaliclorid 0,5g Celecoxib 200 mg Atorvastatin 20mg Esomeprazol 20mg 11.Tiên lượng: lọ x (TMC) 8h-16h 1viên (uống) 8h 1viên x3 uống/ 8h 1viên x (uống) 8h-16h 1viên (uống) 8h 1viên (uống) 20h viên (uống) 8h - Gần: trung bình , bệnh nhân có đáp ứng với điều trị (giảm đau nhức) - Xa: trung bình, bệnh nhân bị tái tái lại nhiều lần bênh gout sử dụng thuốc kháng lao 12 Dự phòng: - Dự phòng gout cấp cách tuân thủ điều trị - Chế độ ăn: hạn chế thức ăn có nhiều nhân purin như: tim, gan, thận, óc, hạn chế muối, dầu mỡ Tránh rượu, bia - Tập vận động nhẹ nhàng, tránh teo cơ, cứng khớp - Tránh vận động sức, chấn thương ... đoán Bệnh viện Lao bênh phổi Cần Thơ, cách tháng bệnh nhân cảm thấy khát nước uống nhiều hơn, tiểu nhiều khoảng 10 lần/ ngày, sụt 4kg (từ 64 kg -> 60 kg/ 1tháng), xét nghiệm đường huyết buổi sáng... phát bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 63 tuổi, vào viện đau sưng cổ bàn chân bên qua hỏi bệnh sử, tiền sử khám lâm sàng ghi nhận: - Triệu chứng khớp cổ bàn chân: Đau khớp kiểu viêm: sưng,... thuốc cảm thấy chán ăn kèm mệt mỏi - Lao phổi cách tuần chẩn đoán bệnh viện Lao bênh phổi Cần Thơ, sử dụng thuốc theo phát đồ tháng: 2RHZE/ 4RHE Đến nhập viện Bệnh viện Lao bệnh phổi Cần Thơ,