KHOA Y DƯỢC ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG Họ và tên Lớp BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC QUẢNG NAM KHOA NGOẠI CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH BỆNH ÁN NGOẠI KHOA (Tiền Phẫu) Điểm Nhận xét của bác sĩ IHÀNH CHÍNH 1 Họ và tên NGUYỄN. Chiều ngày 06062022, bệnh nhân đang đi xe máy thì bị tai nạn giao thông và ngã chống tay (T) xuống đường. Bệnh nhân cảm thấy đau chói và sưng gồ lên ở vùng cẳng tay (T) nên được người dân đưa đi Bệnh viện Bình An lúc 16h. Tại đây, bệnh nhân được: • Nẹp cố định tay (T) • Chụp Xquang cổ tay thẳng, nghiêng hoặc chếch => Kết luận: Gãy phức tạp đầu xa xương quay trái • Uống thuốc (không rõ loại) thì thấy đỡ đau Bệnh nhân được chuyển đến Bệnh viện Đa khoa khu vực Quảng Nam lúc 17 giờ 35 phút ngày 06062022.
KHOA Y DƯỢC- ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC QUẢNG NAM KHOA NGOẠI CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH Họ tên: Lớp: BỆNH ÁN NGOẠI KHOA (Tiền Phẫu) Điểm: Nhận xét bác sĩ: I/HÀNH CHÍNH: Họ tên: NGUY ỄN TH Ị ÚT Giới tính: Nữ Tuổi: 47 Địa chỉ: Đi ện Hòa, Đi ện Bàn, Qu ảng Nam Nghề nghiệp: Công nhân Ngày vào viện: 17 35 phút ngày 06/06/2022 Ngày làm bệnh án: 15 phút ngày 07/06/2022 II/LÝ DO VÀO VIỆN: Đau vùng cẳng tay (T) sau tai nạn giao thông III/QUÁ TRÌNH BỆNH LÝ: - - Chiều ngày 06/06/2022, bệnh nhân xe máy bị tai n ạn giao thông ngã chống tay (T) xuống đường Bệnh nhân cảm th đau chói s ưng g lên vùng cẳng tay (T) nên người dân đưa Bệnh vi ện Bình An lúc 16h T ại đây, bệnh nhân được: • Nẹp cố định tay (T) • Chụp X-quang cổ tay thẳng, nghiêng chếch => Kết lu ận: Gãy ph ức t ạp đầu xa xương quay trái • Uống thuốc (khơng rõ loại) thấy đỡ đau Bệnh nhân chuyển đến Bệnh viện Đa khoa khu vực Quảng Nam lúc 17 gi 35 phút ngày 06/06/2022 Ghi nhận khoa Cấp cứu: 17 35 phút ngày 06/06/2022 • Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm mạc hồng nhạt • Sinh hiệu: + Mạch: 80 l/p + Nhiệt độ: 37°C + Huyết áp: 140/80 mmHg + Nhịp thở: 20 l/p • Sưng đau cẳng tay (T) Chẩn đoán vào viện : • Bệnh : Gãy phức tạp 1/3 xương quay (T) tai n ạn giao thơng • Bệnh kèm : Khơng • Biến chứng : Chưa - Ghi nhận khoa Ngoại Chấn thương : 18 40 phút ngày 06/06/2022 • Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt • Sinh hiệu : + Mạch : 80 l/p + Nhiệt độ : 37°C + Huyết áp : 120/70 mmHg + Nhịp thở : 20 l/p • Sưng đau cẳng tay (T) • Mạch quay tay (T) rõ • Các ngón tay (T) hồng Chẩn đốn vào khoa : • Bệnh : Gãy 1/3 xương quay tay (T) Diện kh ớp quay trụ d ưới (T) • Bệnh kèm : Khơng • Biến chứng : Chưa • IV.TIỀN SỬ : Bản thân : • Nội khoa : Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan • Ngoại khoa : Chưa ghi nhận tiền phẫu thuật trước • Dị ứng : Chưa ghi nhận bị dị ứng với thuốc th ức ăn Gia đình : Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan V.THĂM KHÁM : Toàn thân : - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da không khô, lưỡi không bẩn Da niêm mạc hồng Sinh hiệu : • Mạch : 80 l/p Nhiệt độ : 37°C • Huyết áp : 130/60 mmHg • Nhịp thở : 20 l/p Lơng, tóc, móng bình thường BMI ~ 19,5 => Thể trạng trung bình Phù bàn tay (T) 1/3 cẳng tay (T), không tuần hồn bàng h ệ, khơng xu ất huyết da Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không s ch ạm • - Cơ quan : a) - b) c) d) - Cơ xương khớp : Chi : • Tay (T) : + Đau nhiều vùng 1/3 cẳng tay (T) + Sưng nề vùng 1/3 cẳng tay (T) + Vận động cổ tay sấp ngửa, gấp duỗi bị gi ới hạn + Ấn đau chói vùng đầu xương quay (T) + Cẳng tay (T) ấm nóng cẳng tay (P), khơng có nốt phỏng, khơng lt + Các ngón tay bàn tay (T) cử động bình thường + Mạch quay, trụ (T) bắt rõ + Bất động vùng cẳng tay (T) máng bột • Tay (P) : Các khớp giới hạn giới hạn bình th ường Chi : Chưa ghi nhận bất thường Tuần hồn : Khơng đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp th Mỏm tim sờ thấy khoảng gian sườn V đường trung đòn trái, diện đ ập bình thường Rung miu (-), Hartzer (-), Mạch quay bên (+) T1, T2 rõ, chưa ghi nhận tiếng tim bệnh lí Hơ hấp: Khơng ho, khơng khó thở Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp th ở, không sẹo m ổ cũ Rung bên Rì rào phế nang nghe rõ, khơng rales Tiêu hóa: Ăn uống Khơng buồn nơn, khơng nơn Không đau bụng, không ợ ợ chua Đại tiện bình thường, phân vàng, 1-2 lần/ngày Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ - Bụng mềm, PƯTB (-) - Gan lách không sờ thấy - Nghe âm ruột bình thường, tần số 18 l/p e) Thần kinh : - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow 15 điểm - Khơng đau đầu, khơng chóng mặt - Chưa phát dấu thần kinh khu trú f) Thận tiết niệu – sinh dục: - Không đau hông lung, không tiểu rắt, không ti ểu buốt, không ti ểu khó - Chạm thận (-), Rung thận (-) - Ấn điểm niệu quản không đau g) Các quan khác: Chưa ghi nhận bất th ường Cận lâm sàng: a) Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: 21 gi 02 phút ngày 06/06/2022 XÉT NGHIỆM WBC RBC HGB HCT MVC MCH MCHC RDW RDW-SD PLT MPV NE NE# LY LY# MO MO# EO EO# BA BA# NRBC NRBC# b) KÉT QUẢ 15.6 H 4.61 12.7 39.4 85.4 27.6 32.3 L 13.3 440.3 322 7L 84.5 H 13.1 H 12.1 L 1.9 2.9 L 0.5 0.1 L 0.0 0.4 0.1 0.0 0.00 Sinh hóa máu: 21 02 phút ngày 06/06/2022 BÌNH THƯỜNG 3,6 – 10,2 10^3/uL 4,06 – 5,63 10^6/uL 12,5 -16,3 g/dL 36,7 – 47,1 % 73 – 96,2 fL 23,8-33,4 pg 32,5 – 36,3 g/dL 12,1 -16,2 % 36,5 – 45,9 fL 152 – 348 10^3/uL 7,4 – 11,4 fL 43,5 – 73,5% 1,7 – 11,6 10^3/uL 15,2 – 43,3 % 1,0 – 3,2 10^3/uL 5,5 – 13,7 % 0,3 – 1,1 10^3/uL 0,8 – 8,1% 0,0 – 0,5 10^3/uL 0,2 – 1,5% 0,0 – 0,1 10^3/uL 0,0 – 0,6/100WBC 0,00 – 0,03 10^3/uL XÉT NGHIỆM Định lượng Creatinin (máu) Định lượng Glucose (máu) Đo hoạt độ ALT (GPT) (máu) Đo hoạt độ AST (GOT) (máu) Điện giải đồ (Na, K, Cl) Cl K Na KẾT QUẢ 57 6.5 H 13 18 XÉT NGHIỆM Thời gian prothrombin (PT) máy tự động Thời gian thromboplastin phần hoạt hóa (APTT) máy tự động KẾT QUẢ 100 c) d) - 99 3.82 135 29 BÌNH THƯỜNG 2,5 – 7,5 mmol/L 44 – 106 umol/L 3,9 – 6,4 mmol/L