Mẫu bệnh án gây mê vmu

BỆNH ÁN GÂY MÊ 1 Hành chính Họ và tên Giới tuổi Nghề nghiệp Địa chỉ Ngày giờ vào viện Người liên lạc 2 Hỏi bệnh 2 1 Lý do vào viện đau ở đâu? Hoặc bệnh viện nào chuyển đến với chẩn đoán 2 2 Bệnh sử Nê.

BỆNH ÁN GÂY MÊ Hành - Họ tên: Giới tuổi - Nghề nghiệp: - Địa chỉ: - Ngày vào viện: - Người liên lạc: Hỏi bệnh 2.1 Lý vào viện: đau… đâu? Hoặc bệnh viện chuyển đến với chẩn đoán… 2.2 Bệnh sử - Nêu chi tiết lý vào viện - Diễn biến triệu chứng ảnh hưởng qua lại triệu chứng - Biểu bệnh lý xuất - Đã chẩn đốn gì, đâu - Đã điều trị thời gian - Kết sao, triệu chứng còn/ - Trước đến tuyến chẩn đốn gì, mức độ Chú ý - Mô tả diễn biến theo tuần tự, theo cấp hành y tế ( xóm> xã> huyện> tỉnh> trung ương ) - Nếu bệnh nhân bị bệnh từ lâu, tái tái lại, phải vào viện nhiều lần,lần BN vào viện với biểu lần → việc diễn trước có biểu đợt mô tả phần tiền sử 2.3 Tiền sử - Bản thân: + ts nội khoa: bệnh tim mạch, THA, hen PQ, COPD, tiểu đường… + ts ngoại khoa: ts phẫu thuật, loại phẫu thuật, biến chứng… + ts dị ứng: thuốc , thức ăn , thời tiết… + thói quen: nghiện thuốc rượu , bia thuốc phiện + BN có rối loạn thứ phát: bệnh K kèm theo thiếu máu, sụt cân di + sử dụng thuốc có ảnh hưởng đến gây mê phẫu thuật: thuốc lợi tiểu, trọ tim, chống đông, hạ áp, đái đường… ý thuốc dừng thời gian thuốc thay thế, thuốc sử dụng tiếp… - Gia đình: bệnh lý máu, hen PQ, bệnh cơ, sốt cao ác tính… Khám bệnh 3.1 Tồn thân: mơ tả theo trình tự, tình trạng tinh thần, da niêm mạc, lơng tóc móng, hạch, tuyến giáp, dấu hiệu sinh tồn, chiều cao cân nặng ,BMI 3.2 Bộ phận: - Khám gây mê: đánh giá ASA, yếu tố dự kiến đặt NKQ khó: khám đầu mặt cổ miệng, bất thường giải phẫu vùng cổ… Malampati, khoảng cách cằm giáp, hai cung răng, dấu hiệu khác ( cổ ngắn, hô, khoang miệng hẹp, lưỡi dày, béo…) - Khám gây tê: khám đánh giá để dự kiến phương pháp TTS, tê NMC, tê đám rối… - Khám quan khác: ( tuần hồn , hơ hấp, tiêu hóa,….) + theo trình tự : nhìn sờ gõ nghe + mô tả thứ tự : quan bị bệnh > tuần hồn > hơ hấp > … + khám kỹ quan cần mổ Cận lâm sang: đề xuất biện pháp, xét nghiệm, thăm dò…để làm sáng tỏ 4.1 Các XN máu: CTM, SHM, điện giải đồ… 4.2 Xét nghiệm nước tiểu 4.3 Các XN khác: XQ tim phổi, điện tim 4.4 Các thăm dị, xét nghiệm có tính chất chun khoa - Hô hấp: đo chức hô hấp, nội soi phế quản, XN dịch màng phổi, sinh thiết phổi… - Tim mạch: siêu âm tim - Nội tiết: siêu âm tuyến giáp, định lượng hoocmon tuyến giáp, … - Tiêu hóa: nội soi dày, đại trực tràng, chụp đường mật , sinh thiết… - Thận- tiết niệu: chụp thận ngược dòng, UIV, sinh thiết… - Thần kinh: chụp CT scaner, MRI,điện não,… Tóm tắt bệnh án BN nam, nữ, tuổi, nghề nghiệp( liên quan đến bệnh) Bị bệnh Vào viện lý Khám lâm sàng thấy đặc biệt: quy hội chứng có, triệu chứng (+) để khẳng định chẩn đốn Cận lâm sàng: XN thăm dị (+) Chẩn đoán xác định Chẩn đoán phân biệt: cần Hướng điều trị - Phẫu thuật - Hướng gây mê gây tê: ( nêu rõ ) + chuẩn bị bệnh nhân nào? + thuốc sử dụng liều lượng cụ thể ( khởi mê, trì mê, mê…) + thuốc, liều lượng gây TTS, tê NMC… + biến chứng nguy xảy trước sau mổ, chuẩn bị hồi sức + cần chuẩn bị phương tiện máy móc, thuốc đặc biệt,… dự trù máu, tiểu cầu, dịch truyền, hồi tỉnh hồi sức thở máy kéo dài Tiên lượng: Cần phải tập hợp yếu tố khách quan, chủ quan để đánh giá( thời gian bị bệnh, thể trạng bệnh nhân, tình trạng bệnh, biện pháp điều trị áp dụng, điều kiện tài chính…) 10 Phịng bệnh: hẹn tái nhập viện, khám lại cịn phẫu thuật gì, bệnh lý biến chứng sau mổ Ngày…… Tháng…… năm… Người làm bệnh án ( ký ghi rõ họ tên) ... Chẩn đoán xác định Chẩn đoán phân biệt: cần Hướng điều trị - Phẫu thuật - Hướng gây mê gây tê: ( nêu rõ ) + chuẩn bị bệnh nhân nào? + thuốc sử dụng liều lượng cụ thể ( khởi mê, trì mê, thoát mê? ??)... quan để đánh giá( thời gian bị bệnh, thể trạng bệnh nhân, tình trạng bệnh, biện pháp điều trị áp dụng, điều kiện tài chính…) 10 Phịng bệnh: hẹn tái nhập viện, khám lại cịn phẫu thuật gì, bệnh lý... não,… Tóm tắt bệnh án BN nam, nữ, tuổi, nghề nghiệp( liên quan đến bệnh) Bị bệnh Vào viện lý Khám lâm sàng thấy đặc biệt: quy hội chứng có, triệu chứng (+) để khẳng định chẩn đoán Cận lâm sàng: