Đang tải... (xem toàn văn)
BỆNH ÁN PHỤ KHOA (U XƠ TỬ CUNG) I HÀNH CHÁNH Họ và tên T T U Tuổi 39 Nghề nghiệp làm ruộng Dân tộc Kinh Địa chỉ HG Ngày giờ nhập viện 16g56ph, ngày 12042022 II LÝ DO VÀO VIỆN ra huyết âm đạo III TIỀN SỬ...........................
BỆNH ÁN PHỤ KHOA (U XƠ TỬ CUNG) I HÀNH CHÁNH: - Họ tên: T T U - Nghề nghiệp: làm ruộng Tuổi: 39 Dân tộc: Kinh - Địa chỉ: HG - Ngày nhập viện: 16g56ph, ngày 12/04/2022 II LÝ DO VÀO VIỆN: huyết âm đạo III TIỀN SỬ: Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý truyền nhiễm, di truyền, hay bệnh lý ung thư phụ khoa Cá nhân: a Nội khoa: - Không có bệnh lý mạn tính đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh lý huyết học - Không tiền sử dị ứng thuốc - Thói quen: Khơng hút thuốc b Ngoại khoa: - Mổ bướu cổ cách #2 năm - Chưa ghi nhận phẫu thuật vùng bụng chậu c Phụ khoa: - Chu kỳ kinh nguyệt: + Bắt đầu hành kinh lúc 13 tuổi + Chu kỳ kinh 28-30 ngày + Hành kinh từ 4-5 ngày, máu lượng vừa (ngày thấm # 3-4 miếng băng), màu đỏ sậm, có đau bụng hành kinh - Biện pháp tránh thai áp dụng: Xuất tinh âm đạo - Bệnh lý phụ khoa: + U xơ tử cung phát cách # tháng phịng siêu âm bác sĩ tư, tư vấn kích thước nhỏ (khơng nhớ rõ) nên khơng điều trị + Chưa ghi nhận bệnh lý viêm nhiễm âm đạo, cổ tử cung + Chưa ghi nhận mắc bệnh lý lây truyền qua đường tình dục d Sản khoa: - Lấy chồng năm 19 tuổi - PARA: 2002 + Năm 2006: sinh thường bé gái, CN: 3000 gr + Năm 2009: sinh thường bé trai, CN: 3100 gr IV Bệnh sử: - Kinh chót: bệnh nhân khơng nhớ - Cách nhập viện ngày, vào buổi sáng bệnh nhân thấy huyết âm đạo lượng nhiều, màu đỏ sẫm, không mùi, rỉ rả liên tục, nhiều thay đổi tư từ ngồi , nằm sang đứng lại Ra huyết thấm ướt 3-4 miếng BVS/ ngày Bệnh nhân không đau bụng, cảm giác trằn nặng vùng hạ vị; khơng tiểu khó, khơng tiểu nhiều lần hay bí tiểu; khơng táo bón, khơng đau đại tiện Tình trạng huyết kéo dài liên tục khơng giảm với tính chất trên, bệnh nhân khơng điều trị Đến cách nhập viện ngày, bệnh nhân thấy mệt mỏi nhiều, làm việc nhẹ mệt, kèm theo tình trạng huyết khơng giảm nên nhập viện bv sản nhi tỉnh HG - Tình trạng lúc nhập viện : + Bệnh nhân tỉnh, da niêm hồng nhợt + Sinh hiệu: Mạch 94 lần/ phút Nhiệt độ: 37 Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 22 lần/phút + Âm đạo huyết sậm + CTC hở + Thân tử cung không to + Hai phần phụ sờ không chạm + Túi mềm, ấn không đau + Tim đều, phổi trong, bụng mềm - Diễn tiến bệnh phòng 12/04-13/04 - Bệnh nhân tỉnh - Sinh hiệu ồn - Âm đạo huyết lượng vừa 30/11/2021 - Bệnh nhân tỉnh Sinh hiệu ồn Đau nhẹ hạ vị Âm đạo huyết lượng 1/12/2021 - Bệnh nhân tỉnh - Sinh hiệu ồn - Bụng mềm - Âm đạo huyết 2/12/2021 - Bệnh nhân - Sinh hiểu ổn - Đau bụng nhẹ - Ra huyết âm đạo lượng BN nạo hút thai trứng lần : - Sát trùng âm hộ, âm đạo, CTC - Đo lòng tử cung trước nạo - Hút nạo lòng tử cung khoảng #120 ml trứng, máu cục BN nạo hút thai trứng lần 2: - Sát trùng âm hộ, âm đạo, CTC - Hút nạo lịng TC mơ gửi GPB - Tình trạng : Bệnh nhân tỉnh Khơng cịn đau hạ vị Âm đạo không huyết V KHÁM LÂM SÀNG: 00 phút, ngày 03/12/2021 1.Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Niêm hồng - Thể trạng: cân nặng 63kg, chiều cao 153cm, BMI = 26,9 kg/m2 - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi sờ không chạm - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 92 lần/phút HA: 110/70 mmHg Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 20 lần/phút Khám tim - Lồng ngực di động theo nhịp thở - Mỏm tim khoảng gian liên sườn trung địn T - T1, T2 rõ, khơng âm thổi Khám phổi - Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở - Rung hai bên - Gõ - Rì rào phế nang êm dịu phế trường Khám bụng - Bụng cân đối, không to bè, không sẹo mổ cũ - Nhu động ruột lần/2 phút - Gõ - Bụng mềm, ấn đau nhẹ vùng hạ vị, tử cung sờ không chạm Khám phụ khoa * Khám mỏ vịt: Không thực * Khám âm đạo tay: Không thực Khám vú: - Hai vú mềm, cân đối - Sờ không thấy u cục Các quan khác: chưa ghi nhận bất thường VI TÓM TẮT BỆNH ÁN: Bệnh nhân nữ 20 tuổi, PARA 0000 vào viện có thai + huyết âm đạo Qua q trình hỏi bệnh sử, tiền sử thăm khám lâm sàng ghi nhận: - Kinh chót: 24/9/2021 - Chẩn đốn có túi thai buồng tử cung cách tuần - Nghén nhiều, ăn uống kém, thường xuyên nôn sau ăn, cảm thấy mệt mỏi - Đau bụng âm ỉ vùng hạ vị - Âm đạo huyết lượng ít, máu đỏ nhạt, không lẫn máu cục - Bụng ấn đau nhẹ hạ vị, sờ không chạm tử cung - Tiền sử: + Kinh nguyệt đều, chu kỳ 28-30 ngày, hành kinh 3-4 ngày, đau bụng hành kinh Biện pháp tránh thai áp dụng: sử dụng thuốc ngừa thai 28 viên, ngừng sử dụng tháng + PARA: 0000 VII CHẨN ĐỐN: Chẩn đốn: Thai trứng tồn phần Chẩn đốn phân biệt: Dọa sẩy thai VIII BIỆN LUẬN: - Chẩn đoán thai trứng bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng gồm đau bụng âm ỉ vùng hạ vị kèm huyết âm đạo lượng ít, máu đỏ nhạt, khơng lẫn máu cục nghén nặng (ăn uống kém, thường xuyên nôn sau ăn, cảm thấy mệt mỏi) - Nghĩ nhiều đến thai trứng tồn phần thai trứng tồn phần có hình ảnh điển hình siêu âm (hình ảnh tuyết rơi lỗ chỗ tổ ong) dễ chẩn đốn thai trứng bán phần nên phịng khám tư chẩn đoán thai trứng Nhưng muốn phân biệt chắn toàn phần hay bán phần phải dựa vào giải phẫu bệnh mẫu mơ hút từ lịng tử cung - Nghĩ phân biệt với dọa sẩy thai có trễ kinh, test thai que vạch, đau bụng âm ỉ vùng hạ vị, huyết âm đạo IX CẬN LÂM SÀNG: Đề nghị cận lâm sàng: - Cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán: + Siêu âm đầu dị âm đạo có doppler + Định lượng βhCG + Định lượng FT3, FT4, TSH - Cận lâm sàng hỗ trợ khác: Công thức máu AST, ALT, ure, creatinin máu Kết cận lâm sàng có: - Định lượng βhCG: >10.000 mUI/mL (27/11/2021) 99.754 mUI/ml (29/11/2021) 20.526 mUI/ml (02/12/2021) 5.941 mUI/ml (3/12/2021) Biện luận: + Nồng độ βhCG tăng cao # 100.000 (29/11) gợi ý nhiều đến khả thai trứng + Sau hút nạo trứng lần (30/11) βhCG giảm cịn 20.526 mUI/ml (02/12) + Sau hút nạo trứng lần (2/12) βhCG giảm cịn 5.941 mUI/ml (3/12) -Cơng thức máu: (27/11) 12 RBC (10 /L) HCT (%) Hb (g/dL) MCV MCH WBC (109/L) Neu (%) Lympho (%) PLT (109/L) Kết luận: Nghĩ tăng bạch cầu phản ứng Kết 4,81 38,7 12,9 80,4 26,9 12,53 73 19,2 371 - Sinh hoá : AST: 21 U/L, ALT: 11 U/L, creatinin:63 micromol/L, ure: 2,6 mmol/L , glucose: 2.2 mmol/L Kết luận: số giới hạn bình thường - Siêu âm tử cung phần phụ +(27/11/2021): Tử cung ngã trước, DAP 65mm, nhu mô cấu trúc đồng nhất, GS: 14mm, phần phụ trái, phải không u, túi không dịch Kết luận: thai sống lòng tử cung tuần +(30/11/2021): Tử cung ngã trước, DAP 61mm, nhu mô cấu trúc đồng nhất, lịng TC có khối echo hỗn hợp dạng giống tổ ong kt 30x58 mm, phần phụ trái, phải không u, túi không dịch Kết luận: TD thai trứng +(2/12/2021): Tử cung ngã trước, DAP 53mm, nhu mô cấu trúc đồng nhất, lịng TC có khối echo hỗn hợp kt 22x47 mm, phần phụ trái, phải không u, túi khơng dịch Kết luận: Khối echo hỗn hợp lịng TC XI CHẨN ĐỐN HIỆN TẠI: Chẩn đốn sau cùng: Thai trứng toàn phần nguy thấp nạo hút lần XII ĐIỀU TRỊ: Hướng điều trị: - Kháng sinh dự phòng nhiễm trùng - Giảm đau - Theo dõi nồng độ β hCG - Theo dõi tình trạng huyết âm đạo Điều trị cụ thể: Amoxicillin/Acid Clavulanic 500/125mg 1v x (u) 8h Paracetamol 500mg 1v x (u) 8h Định lượng nồng độ β hCG tuần/ lần đến âm tính lần liên tiếp Theo dõi tình trạng huyết âm đạo XIII TIÊN LƯỢNG: - Gần: Khá: bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị hút nạo thai trứng (β hCG giảm nhanh 5.941 mUI/ml sau nạo hút lần (1 ngày) - Xa : Trung bình Khả tiến triển sau thai trứng : 80% trở bình thường, 15% diễn tiến tới thai trứng xâm lấn, 5% thành ung thư nguyên bào nuôi Khả mang thai bệnh nhân sau trị liệu thường tốt XIV DỰ PHÒNG: - Tái khám theo dõi βHCG theo lịch hẹn : sau β hCG âm tính lần liên dõi βHCG tháng lần hết thời gian theo dõi Theo dõi năm, tối thiểu 12-18 tháng - Tái khám có: ● Xuất huyết âm đạo bất thường ● Đau ngực, khó thở, ho khan dai dẳng hay ho máu ● Đau bụng nhiều ● Có khối u bất thường vùng âm đạo ● Hoặc có bất thường khác gây lo lắng cho bệnh nhân - Tư vấn tránh thai cho bệnh nhân: bao cao su, thuốc tránh thai dạng phối hợp, dụng cụ tử cung (sử dụng nồng độ β hCG âm tính) - Tư vấn thời gian nên có thai trở lại: sau thời gian theo dõi, mang thai trở lại cần khám thai, ý siêu âm β hCG đề phòng bệnh tái phát - Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, ăn đủ đạm caroten ... nhiều đến thai trứng tồn phần thai trứng tồn phần có hình ảnh điển hình siêu âm (hình ảnh tuyết rơi lỗ chỗ tổ ong) dễ chẩn đoán thai trứng bán phần nên phòng khám tư chẩn đốn thai trứng Nhưng... tránh thai áp dụng: sử dụng thuốc ngừa thai 28 viên, ngừng sử dụng tháng + PARA: 0000 VII CHẨN ĐỐN: Chẩn đốn: Thai trứng tồn phần Chẩn đốn phân biệt: Dọa sẩy thai VIII BIỆN LUẬN: - Chẩn đốn thai. .. gây lo lắng cho bệnh nhân - Tư vấn tránh thai cho bệnh nhân: bao cao su, thuốc tránh thai dạng phối hợp, dụng cụ tử cung (sử dụng nồng độ β hCG âm tính) - Tư vấn thời gian nên có thai trở lại: