quản lý các biến chứng trong song thai một bánh nhau

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ KHOA Y BỘ MÔN PHỤ SẢN ( ( ( CHUYÊN ĐỀ QUẢN LÝ CÁC BIẾN CHỨNG TRONG SONG THAI MỘT BÁNH NHAU Giảng viên hướng dẫn ThS BS Ngũ Quốc Vĩ Sinh viên thực h.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ KHOA Y BỘ MÔN PHỤ SẢN  CHUYÊN ĐỀ QUẢN LÝ CÁC BIẾN CHỨNG TRONG SONG THAI MỘT BÁNH NHAU Giảng viên hướng dẫn : ThS.BS Ngũ Quốc Vĩ Sinh viên thực : Nhóm Lớp : YB42 Cần Thơ – Năm 2021 DANH SÁCH SINH VIÊN NHÓM – LỚP YB42 STT 10 11 12 13 14 15 Mã SV 1653010070 1653010071 1653010081 1653010082 1653010671 1653010693 1653010800 1653010805 1653010807 1653010809 1653010811 1653010814 1653010816 1653010817 1653010819 Họ tên Lâm Ngọc Yến Phương Trần Phú Quý Giang Cẩm Trang Nguyễn Thị Hoàng Trinh Nguyễn Thị Kiều Tiên Trần Đăng Khoa Trần Chí Dũng Nguyễn Thành Linh Biện Bắc Băng Ngân Ông Minh Nhật Lê Tấn Phát Trịnh Thị Kim Thanh Cao Thị Anh Thư Đỗ Vân Thy Trần Thị Thanh Trúc Giới Ghi Nữ Nam Nhóm trưởng Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nữ DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT  TTTS (Twin-twin transfusion syndrome): hội chứng truyền máu song thai  TAPS (Twin anemia polycethemia sequence): thiếu máu đa hồng cầu  TRAPS (Twin reversed arterial perfusion): hội chứng đảo ngược tưới máu động mạch song thai  sIUGR (Selective intrauterine growth restriction): thai chậm tăng trưởng tử cung có chọn lọc CHƯƠNG I: ĐẶT VẤN ĐỀ Song thai thai kì nguy cao nguy bệnh tật cho mẹ tử vong chu sinh tăng gấp 2-3 lần so với đơn thai Tần suất song thai khoảng 3% ngày tăng phổ biến phương pháp hỗ trợ sinh sản điều trị muộn tuổi mẹ mang thai ngày cao Tỉ lệ tử vong trẻ sơ sinh song thai chiếm 11% tổng số tử vong sơ sinh Khoảng 1/3 trường hợp song thai song thai bánh Gần tất trường hợp song thai bánh có thơng nối tuần hồn hai thai có nguy xảy biến chứng đặc thù song thai bánh hội chứng truyền máu cho nhận song thai (TTTS - Twin-twin transfusion syndrome), thiếu máu đa hồng cầu (TAPS - Twin anemia polycethemia sequence), hội chứng đảo ngược tưới máu động mạch song thai (TRAPS - Twin reversed arterial perfusion) thai chậm tăng trưởng tử cung có chọn lọc (sIUGR - Selective intrauterine growth restriction) Y học chưa thực có kế hoạch hay phương pháp sinh tối ưu cho song thai Tỉ lệ tử vong chu sinh cao thai thứ thai thứ chết tử cung hay biến chứng trình chuyển gia tăng thời gian chuyển thai >20 phút Ngoài ra, tỉ lệ tử vong chu sinh sau 32 tuần song thai cao gấp lần so với song thai hai (2,1% 0,35%) Nhằm cải thiện kết cục thai kỳ song thai nhau, ối, nhiều kỹ thuật can thiệp bào thai thực đốt laser thông nối mạch máu, kẹp tắc dây rốn, truyền máu bào thai Việc chẩn đoán, theo dõi phát triển phát sớm dấu hiệu biến chứng có vai trị đặc biệt quan trọng theo dõi, tiên lượng xử trí song thai bánh Để tìm hiểu thêm song thai bánh chúng em tiến hành thưc chuyên đề: “Quản lý biến chứng song thai bánh nhau” để tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hướng xử trí thai kỳ song thai bánh CHƯƠNG II: BIẾN CHỨNG TRONG SONG THAI MỘT BÁNH NHAU 2.1 Hội chứng truyền máu song thai (TTTS: Twin - Twin Transfusion Syndrome) 2.1.1 Đại cương Hội chứng truyền máu song thai biến chứng nghiêm trọng song thai bánh TTTS chiếm 15-30% song thai bánh có liên quan đến nguy tử vong thai nhi sơ sinh cao (tỉ lệ tử vong chu sinh 4070%) thai nhi sống sót có nguy bị rối loạn tim, thần kinh phát triển nghiêm trọng Song thai theo dõi TTTS qua kiểm tra siêu âm hai tuần lần, tuần thứ 16 đến tháng thai kỳ Hầu hết trường hợp TTTS biểu đầu tam cá nguyệt thứ hai phân độ theo Quintero TTTS ổn định, thối lui tiến triển nhanh chóng Trang 2.2.2 Sinh bệnh học Thơng nối mạch máu thai đóng vai trị quan trọng sinh lý bệnh TTTS Khi có thông nối, kết cục tùy thuộc vào kiểu thơng nối vị trí thơng nối Có kiểu thông nối mạch máu xác định: động mạch với tĩnh mạch -Arteriovenous (AV), động mạch với động mạch-Arterioarterial (AA), tĩnh mạch với tĩnh mạch-Venovenous (VV) Trong kiểu AA VV thơng nối bề mặt có dịng chảy hai hướng nên bù đắp cho cân bằng, giảm nguy xảy biến chứng Kiểu AV thơng nối bề mặt có dịng chảy đơn hướng (động mạch thai cho-tĩnh mạch thai nhận) nên nguy xảy truyền máu không cân Hình 2.1: Các kiểu thơng nối mạch máu hội chứng truyền máu cho nhận (Nguồn: Twin–Twin Tranfusion Syndrome, 2007) Sinh bệnh học hội chứng truyền máu song thai đặt thông nối động mạch tĩnh mạch nối với nhung mao màng đệm thai vào khoảng tuần thứ thai kỳ Các nghiên cứu thông nối không cân (thơng nối kiểu AV) tăng áp lực thủy tĩnh áp lực thẩm thấu dẫn đến TTTS Sự thúc đẩy phát triển TTTS tình trạng giảm thể tích tuần hồn thai (được gọi thai cho) để đáp ứng cân thông nối mạch máu thai Để khơi phục thể tích nội mạch, số chất trung gian hoạt mạch giải phóng Mức vasopressin thai cho cao gấp lần thai nhận hệ thống renin-angiotensin thai cho hoạt hóa Những thay đổi dẫn đến thiểu niệu, thiểu ối, lượng nước ối giảm khiến cho thai nhi bị bọc sát vào màng ối Ở thai nhận, tăng thể tích tuần hồn làm cho tâm nhĩ căng giải phóng peptit natri lợi niệu ANP BNP ANP thai nhận cao lần, BNP cao gấp lần thai cho ANP BNP có đặc tính lợi tiểu giãn mạch, dẫn đến đa niệu thai nhận, cuối dẫn đến đa ối thai nhận Tiến triển hệ tim mạch thai nhận, ban đầu đáp ứng với việc tăng thể tích tuần hồn cách tăng lượng nước tiểu, sau tình trạng suy giảm chức thai cho ngày tăng lên, dẫn đến nồng độ reninanginotensin tăng, chất qua thông nối đến thai nhận Mức Trang endothelin-1 cao thai nhận Tăng thể tích tuần hồn nồng độ chất trung gian hoạt mạch dẫn đến phì đại tim rối loạn chức tim thai nhận Các bất thường đường tâm thất phải mắc phải chức năng, bao gồm hẹp động mạch phổi giảm chức động mạch phổi Có thể phì đại hai tâm thất Rối loạn chức tim bên phải phổ biến gấp đến lần so với bên trái tâm thất phải ưu thai nhi Ngoài cân huyết động làm suy giảm tưới máu não, dẫn đến chấn thương sọ não trước sinh Cuối cùng, tăng áp tĩnh mạch dẫn đến thoát dịch vào khoảng kẽ, tắc nghẽn bạch huyết dẫn đến phù thai nhi Hình 2.2: Đặc điểm hội chứng truyền máu song thai (Nguồn: Williams Obstetrics 25th, 2018; Bài giảng TBL Sản khoa, 2020) 2.1.3 Chẩn đoán Chẩn đoán hội chứng truyền máu song thai chủ yếu dựa dấu hiệu siêu âm: - Các dấu hiệu gợi ý thời điểm 11-14 tuần:  Có chênh lệch kích thước hai túi ối  Chênh lệch động mạch não ≥ 20%  Mất/đảo ngược dòng cuối tâm trương ống tĩnh mạch - Sau 16 tuần: thai thiểu ối (< 2cm) thai đa ối Tiêu chuẩn đa ối thay đổi theo tuổi thai: 15-17 tuần: ≥ cm, 18-20 tuần: ≥ cm, ≥ 20 tuần: ≥ 10 cm - Tiêu chuẩn chẩn đoán TTTS siêu âm thai: (1) Song thai bánh nhau, (2) thai đa ối – thai thiểu ối (dấu hiệu Stuck twin: thai thiểu ối bị kéo sát lên góc tử cung), (3) Kích thước bàng quang lệch nhau, (4) giới tính hai thai giống - Phân độ Quintero chẩn đốn TTTS:  Độ I: Đường kính khoang ối lớn thai cho cm, quan sát thấy bàng quang thai cho Trang  Độ II: Đường kính khoang ối lớn thai cho cm, không quan sát thấy bàng quang thai cho 60 phút khảo sát  Độ III: Bất thường kết siêu âm Doppler: Mất đảo ngược sóng tâm trương động mạch rốn, đảo ngược dạng sóng co bóp tâm nhĩ ống tĩnh mạch, tĩnh mạch rốn có sóng kiểu mạch đập  Độ IV: Thai phù hai thai (có chứng cổ trướng, tràn dịch màng tim, màng phổi phù da đầu)  Độ V: Thai lưu hai thai Hình 2.3: Phân độ TTTS theo Quintero (Nguồn: Twin–Twin Tranfusion Syndrome, 2007) 2.1.4 Xử trí 2.1.4.1 TTTS - Quintero độ I Đối với thai phụ khơng có có triệu chứng chấp nhận chiều dài cổ tử cung bình thường Tránh can thiệp theo dõi TTTS siêu âm hàng tuần để theo dõi tiến triển Việc can thiệp đưa đến biến chứng ảnh hưởng đến thủ thuật can thiệp khác có định bệnh tiến triển Ví dụ việc chọc ối vơ tình làm cho nước ối có máu, điều ảnh hưởng đến việc điều trị laser định TTTS xấu  Theo dõi chăm sóc trước sinh: - Đánh giá thể tích nước ối hàng tuần Trang - - Đánh giá phát triển thai nhi sau đến tuần Nếu thai chậm tăng trưởng, siêu âm Doppler đánh giá lưu lượng động mạch rốn mạch máu thông nối hàng tuần Từ tuần thứ 18, siêu âm Doppler đánh giá vận tốc đỉnh tâm thu động mạch não giữa, đánh giá lưu lượng động mạch rốn, tĩnh mạch rốn ống tĩnh mạch Từ tuần 30 đánh giá hàng tuần Nếu triệu chứng thai kì ổn định, chấm dứt thai kỳ từ tuần 34 đến 37 Đối với thai phụ có triệu chứng suy nhược chiều dài cổ tử cung ngắn tuổi thai từ 16 đến 26 tuần: Đốt laser khuyến cáo  Theo dõi sau đốt thông nối laser: - - Siêu âm hàng tuần tuần đầu tuần đến tuần 30 sau đốt laser để đánh giá biến chứng đáp ứng với liệu pháp Đánh giá nước ối màng ối để phát dấu hiệu tách màng, nhiễm trùng, vỡ màng ối, thay đổi thể tích nước ối đánh giá đáp ứng điều trị Thông thường, nước ối trở lại bình thường sau tuần thai cho tuần thai nhận MCA-PSV để phát TAPS Ước tính cân nặng thai nhi đến tuần để phát thai chập tăng trưởng Từ tuần 30 đánh giá lại tuần Chấm dứt thai kỳ trước tuần 37, có biến chứng cần sinh sớm nguy thai chết lưu khơng rõ nguyên nhân Thai phụ có triệu chứng suy nhược tuổi thai >26 tuần Lựa chọn phương pháp điều trị: thai phụ có triệu chứng suy nhược đa ối, chọc ối khuyến cáo để giảm sa tử cung làm giảm triệu chứng mẹ Trên thực tế, việc đốt laser tuổi thai cao gặp số hạn chế: nhiễm trùng nước ối làm giảm chất lượng hình ảnh, mạch máu thai lớn khó cầm máu  Theo dõi sau chọc ối: - - Siêu âm thai hàng tuẩn để đánh giá biến chứng, tiến triển TTTS đáp ứng với điều trị Việc hút dịch ối lặp lại triệu chứng tái phát tử cung căng đa ối tái phát MCA-PSV để phát TAPS Ước tính cân nặng thai nhi đến tuần để phát thai chập tăng trưởng Từ tuần 30 đánh giá lại tuần Chấm dứt thai kỳ trước tuần 37, có biến chứng cần sinh sớm nguy thai chết lưu không rõ nguyên nhân 2.1.4.2 TTTS - Quintero độ II đến IV Trang Tuổi thai từ 16 đến 26 tuần: nội soi thai đốt thông nối laser Theo dõi chăm sóc sau đốt laser tương tự Quintero độ I Tuổi thai >26 tuần: chọc ối can thiệp ưu tiên lựa chọn điều trị Chăm sóc sau chọc ối tương tự Quintero độ I 2.1.4.3 TTTS - Quintero độ V Nếu thai chết, vấn đề cần quan tâm thai chết tổn thương thần kinh thai lại Trong trường hợp này, phương pháp đốt laser chọc ối không để ngăn cản tổn thương thần kinh tổn thương xảy vào thời điểm thai chết Mục tiêu tối ưu hóa cho thai cịn lại tránh biến chứng sinh non thiếu máu Siêu âm ba đến bốn tuần lần để theo dõi phát triển thai nhi thần kinh trung ương Kiểm tra cộng hưởng từ sau ba đến bốn tuần sau thai chết lưu để phát tổn thương nội sọ Sinh khẩn cấp trường hợp không cải thiện kết Truyền máu tử cung để khắc phục tình trạng thiếu máu thai nhi vòng 24 sau thai chết buồng tử cung Trong trường hợp TTTS kèm sIUGR bất thường nặng thai có chứng tổn thương não thai sau điều trị laser hủy thai chọn lọc kẹp đốt dây rốn thai đốt lưỡng cực (bipolar cord occlusion) lựa chọn Chấm dứt tồn thai kỳ thai 8 g/dL  Độ 2: >11 g/dL  Độ 3: >14 g/dL  Độ 4: >17 g/dL  Độ 5: >20 g/dL Trang 2.2.4 Xử trí Chưa có biện pháp xử trí tối ưu cho TAPS Các lựa chọn can thiệp TAPS thai kì phụ thuộc vào: + Tuổi thai chẩn đoán + Mức độ nghiêm trọng bệnh + Tính khả thi mặt kỹ thuật phương pháp can thiệp tử cung + Lựa chọn cha mẹ Do đó, việc quản lý song thai có biến chứng TAPS nên cá thể hóa Các lựa chọn phổ biến bao gồm quản lý sau sinh, sinh non, truyền máu tử cung (IUT – Intrauterine tranfusion) thai cho có khơng có trao đổi máu phần (PET) thai nhận, phẫu thuật laser nội soi cắt thông nối mạch máu thai - Thai 30 tuần: mổ lấy thai Trang 10 Hình 2.7: Truyền máu tử cung kết cục điều trị TAPS (Nguồn: Can thiệp điều trị biến chứng song thai bánh nhau, 2021) 2.3 Thai chậm phát triển tử cung có chọn lọc (sIUGR: Selective intrauterine growth restriction) 2.3.1 Đại cương Thai chậm phát triển buồng tử cung có chọn lọc xảy có chia sẻ thai không đồng dẫn đến phát triển mức tối ưu thai Trong trường hợp sIUGR, trọng lượng ước tính thai nhi sinh đôi nhỏ bị hạn chết phát triển thường giảm xuống bách phân vị thứ 10 Điều thường dẫn đến chênh lệch trọng lượng >20% thai nhỏ thai lớn sIUGR ước tính xảy khoảng 10% trường hợp song thai bánh nhau, thách thức cho việc quản lý liên quan thai thông qua cấu trúc mạch máu bánh Có loại sIUGR chẩn đốn xác định hình ảnh lưu lượng tuần hồn động mạch rốn thai nhỏ bị chậm phát triển buồng tử cung Khi chênh lệch cân nặng thai tăng lên, tỉ lệ bệnh suất tăng tỉ lệ thuận theo Sự phát triển bất cân xứng thai sớm, hậu cho thai nhiều Hình 2.8: Lưu lượng máu qua thai đến thai nhi khơng (Nguồn: Vai trị siêu âm đánh giá song thai bánh nhau, 2021) Trang 11 2.3.2 Sinh bệnh học Trong song thai nhau, lý dẫn đến sIUGR thai kỳ chia sẻ bánh không thai, điều thường kết hợp với thai có dây rốn bám mép bánh bám màng Tuy nhiên, diện thông nối mạch máu ảnh hưởng lên tiến triển tự nhiên thai chậm tăng trưởng Các thông nối mạch máu bánh trao đổi máu thai có tác dụng bảo vệ lên thai chậm tăng trưởng, thai nhận máu với nồng độ oxy bình thường chất dinh dưỡng từ thai bình thường Tuy nhiên, dạng thơng nối mạch máu khác đáng kể thai kỳ với mức độ chênh lệch cân nặng thai giống điều kèm với khác đáng kể biểu lâm sàng kết cục thai kỳ Theo quy tắc này, trường hợp trao đổi máu thai lớn có biểu lâm sàng nhẹ kết cục tốt hơn, bánh với thơng nối có trao đổi máu thai gần nhi kèm với biểu lâm sàng nặng Một ngoại lệ cho quy tắc diện thông nối động mạch – động mạch (A-A) kích thước lớn kết nối hai dây rốn Do đó, diễn tiến tự nhiên sIUGR song thai tùy thuộc vào chênh lệch phần bánh thai dựa vào kiểu thơng nối bánh Có loại sIUGR chẩn đốn xác định hình ảnh lưu lượng tuần hoàn động mạch rốn thai nhỏ bị chậm phát triển buồng tử cung Trong sIUGR loại I, có dịng chảy qn động mạch rốn thai nhỏ bị chậm phát triển; sIUGR loại II có dịng máu khơng liên tục dịng máu đảo ngược liên tục động mạch rốn thai nhỏ bị chậm phát triển; sIUGR loại III đặc trưng hình ảnh khơng thể đốn trước dịng máu khơng liên tục động mạch rốn thai nhỏ bị chậm phát triển Hình 2.9: Các loại thơng nối mạch máu sIUGR (Nguồn: Selective Intrauterine Growth Restriction, 2013) 2.3.3 Chẩn đoán Thai chậm phát triển buồng tử cung có chọn lọc xác định siêu âm Khi xác định bánh nhau, việc chẩn đoán sIUGR yêu cầu có thêm tiêu chuẩn sau:  Trọng lượng thai nhi ước tính (EFW) cặp song sinh đo nhỏ bách phân vị thứ tuổi thai Trang 12  Trọng lượng thai nhi ước tính (EFW) cặp song sinh đo nhỏ phân vị thứ 10 tuổi thai, cần thêm tiêu chuẩn: chênh lệch EFW hai thai ≥ 25%; kháng trở động mạch rốn thai nhỏ > 95th centile  Đánh giá Doppler động mạch rốn phân loại sIUGR theo Gratacos: Doppler động mạch rốn với sIUGR chia thành nhóm biểu hiện, tùy thuộc vào dạng sóng cuối tâm trương động mạch rốn:  Type 1: cịn sóng tâm trương động mạch rốn thai nhỏ (tiên lượng tốt, tỉ lệ thai sống 90%)  Type 2: mất/đảo ngược sóng cuối tâm trương động mạch rốn liên tục (tiên lượng xấu nhất, tỉ lệ thai sống 60%)  Type 3: mất/đảo ngược sóng tâm trương động mạch rốn không liên tục (tỉ lệ thai sống 85%) Hình 2.10: Phân loại sIUGR siêu âm Doppler (Nguồn: Vai trò siêu âm đánh giá song thai bánh nhau, 2021) 2.3.4 Xử trí - Type I - sIUGR: Các trường hợp type I thường có kết cục tốt, thai nhỏ thường ổn định, cho thấy đường cong tăng trưởng mà khơng có dấu hiệu suy thai Quản lý thai kỳ sIUGR type I nên dựa vào theo dõi sát để loại trừ diễn tiến thành dạng Doppler type II Siêu âm hàng tuần đánh giá Doppler khuyến cáo sinh chủ động thực từ tuần 34-36 - Type II - sIUGR: Quản lý lâm sàng tùy thuộc vào tuổi thai diện dấu hiệu suy thai Nếu điều trị theo dõi lựa chọn, trường hợp với Doppler ống tĩnh mạch bình thường đánh giá siêu âm hàng tuần, việc theo dõi cần phải sát số đập PI ống tĩnh mạch tăng bách phân vị thứ 95 Trắc đồ sinh vật lý theo dõi tim thai monitoring cần đưa vào lưu đồ theo dõi thai nhi có khả sống sót bên ngồi Can thiệp bào thai sử dụng trường hợp nặng với chẩn đoán sớm trước 24 tuần trường hợp với dấu hiệu cho thấy thai lưu xảy trước thai sống sót bên Kẹp tắc dây rốn thai nhỏ nội soi cắt đốt thông nối laser đề xuất Tuy nhiên, việc thực nội soi đốt laser trường hợp sIUGR rõ ràng khó Trang 13 so với TTTS bánh sIUGR thường khơng phẳng đa ối nặng có nước ối trong túi thai nhỏ, điều gây khó khăn cho việc quan sát tồn vùng ranh giới mạch máu Điều dẫn đến thời gian phẫu thuật dài tăng tỷ lệ biến chứng tăng tỷ lệ mạch máu mở thông trở lại sau phẫu thuật - Type III - sIUGR: Nếu lựa chọn điều trị theo dõi định, siêu âm hàng tuần hợp lý Một lựa chọn hợp lý sinh chủ động quanh khoảng tuần 32-34, tùy thuộc vào yếu tố Doppler UA (ví dụ đảo ngược), mức độ nặng chênh lệch EFW số đập PI ống tĩnh mạch Nếu can thiệp bào thai cân nhắc, kẹp tắc dây rốn lựa chọn đầu tay cho ca khởi phát sớm với dạng nặng iARDEF và/hoặc chênh lệch EFW nhiều trường hợp có dấu hiệu suy thai rõ ràng 2.4 Hội chứng đảo ngược tưới máu động mạch song thai (TRAPS: Twin reversed arterial perfusion Sequence) 2.4.1 Giới thiệu Hội chứng đảo ngược tưới máu động mạch song thai biến chứng đặc thù gặp song thai bánh nhau, có thai khơng có tim có tim không hoạt động (gọi thai không tim), tưới máu ni dưỡng thai cịn lại (gọi thai bơm máu), thông qua thông nối bất thường từ động mạch thai qua động mạch thai thai Thai khơng tim thường có đầu, phần thể tim phát triển khơng hồn chỉnh Thai bơm máu lại có nguy bị suy tim, thiểu ối bị tử vong 50% - 75% trường hợp không điều trị 2.4.2 Sinh bệnh học Trong hội chứng đảo ngược tưới máu động mạch, thơng thường hình thành song sinh “cho – nhận”, thai “cho” có đặc trưng suy tim thai “nhận” bị thiếu tim (acardius) cấu trúc khác Theo giả thuyết, TRAPS tạo shunt động mạch lớn – động mạch thai, thường kèm theo shunt tĩnh mạch – tĩnh mạch Một thai nhi thiếu tim thai nuôi dưỡng thai lại, nhiên áp lực tưới máu động mạch thai “cho” vượt áp lực thai “nhận”, thai “nhận” nhận dịng máu ngược có chứa máu nghèo oxy Máu động mạch "đã qua sử dụng" đến thai “nhận” thông qua động mạch rốn ưu tiên đến mạch máu vùng chậu Do đó, có phần thể tưới máu, nên gián đoạn phát triển hồn thiện phần thể Có trường hợp sau, đầu thai nhi phát triển không hoàn thiện gọi (acardius acephalus); phần đầu thai nhi phát triển với chi nhận dạng (acardius myelacephalus) khuyết tật cấu trúc thơng thường (acardius amorphous) Vì cầu nối mạch máu bất thường, thai “cho” đảm nhận tuần hồn bình thường Trang 14 mà cịn phải bơm máu qua thai “nhận” nơi mà có tim thai phát triển Điều dẫn đến chứng tim to khả suy tim cao cặp sinh đơi bình thường Hình 2.11: Sự thông nối mạch máu TRAPS (Nguồn: Williams Obstetrics 25th, 2018) 2.4.3 Chẩn đoán Hội chứng đảo ngược tưới máu động mạch song thai(TRAPS) chẩn đoán trước sinh dựa kết siêu âm đặc trưng qua ba dấu hiệu là:  Song thai chung bánh  Một thai nhi khơng có tim cấu trúc tim thơ sơ khơng hoạt động  Hình ảnh Doppler động mạch rốn có hình ảnh dịng máu động mạch chảy ngược đến thai không tim - Những tiến siêu âm quý I cho phép chẩn đốn TRAPS sớm hơn, từ 11 tuần Phân loại nhóm bất thường thai khơng tim thành nhóm dựa theo mức độ bất thường thân đầu:  Nhóm acardiac-acephalus: khơng phát triền phần đầu  Nhóm acardius-anceps: có cấu trúc phần đầu và/hoặc mơ thần kinh phát triển  Nhóm acardius-acormus: có cấu trúc đầu, phần thân hạn chế không phát triển  Nhóm acardius-amorphus: có bất thường nặng với phân biệt hoàn toàn phần thân phần đầu - Đặc điểm siêu âm thai không tim: + TRAPS cần nghi ngờ thai nhi có hình thái bình thường thai cịn lại thiếu cấu trúc tim và/hoặc hoạt động tim Trang 15 + Mức độ bất thường thai không tim đa dạng, thay đổi từ thai nhi với phần chi dưới, khung chậu vùng bụng phát triển hoàn thiện dạng khối mơ khó nhận dạng phần thai nhi Vịm sọ biến xuất dạng bất thường thai vơ não holoprosencephaly + Thêm vào đó, có bất thường chi, thành bụng trước vắng mặt phổi, thận, lách và/hoặc gan + Bên cạnh vắng mặt tim tim khơng có chức năng, dấu hiệu phân biệt thai không tim cịn bao gồm khối mơ bị phù phần đầu, thân, phần chi Việc phù mức phân hủy liên quan đến thay đổi tưới máu + Dây rốn có mạch máu chiếm tới 70% số thai không tim - Thai bơm có dấu hiệu suy tim tăng cung lượng đa ối, tim lớn, tràn dịch màng tim tràn dịch màng phổi, dịch cổ trướng, hở van Sự tiến triển suy tim TRAP liên quan đến tỷ lệ kích thước thai khơng tim so với thai bơm Khi tỷ lệ 0.7 (nghĩa cân nặng ước tính thai khơng tim lớn 70% cân nặng thai bơm), nguy suy tim tắc nghẽn xảy thai bơm khoảng 30%, so với nguy 10% tỷ lệ 0.7 - Siêu âm Doppler màu sử dụng để chẩn đoán xác định chuỗi bệnh lý Siêu âm Doppler dây rốn thai khơng tim cho thấy dịng máu động mạch hướng đến thai không tim khơng phải xa thai bình thường Doppler màu sử dụng để đánh giá mạch máu thai nhi giúp quan sát thông nối động mạch – động mạch Hình 2.12: Hình ảnh siêu âm TRAPS (Nguồn: Siêu âm sản phụ khoa, 2020) 2.4.4 Xử trí Mặc dù khơng có liệu mạnh mẽ thời điểm sinh tối ưu cho thai kì có biến chứng TRAPS nên xem xét trường hợp không biến chứng mà không trải qua liệu pháp thai nhi 34 tuần đến 36 tuần tuổi thai có khả sớm biến chứng thai bơm (pump twin) thai thiếu tim (acardiac twin) xuất tiêu chuẩn sinh non xảy Sau điều trị tắc dây rốn thành công với theo dõi siêu âm chặt chẽ, sinh đủ tháng không xuất biến chứng Trang 16 Can thiệp sớm quý I kĩ thuật đốt thông đốt laser, RFA (radio frequency ablation) với đầu kim có caliber nhỏ, can thiệp sớm từ quý I dễ xâm lấn gây tử vong thai màng ối chưa sáp nhập vào màng đệm thai di động hơn, target nhỏ Theo nghiên cứu cho thấy việc can thiệp sớm có biến chứng TRAPS mang lại kết tốt Thời điểm can thiệp sớm 12-14 tuần RFA kim 18-20G, can thiệp trễ từ 16-19 tuần RFA nội soi bào thai đốt laser gây tắc mạch nuôi đốt thông nối mạch máu Hình 2.13: Kỹ thuật RFA xử trí TRAPS (Nguồn: Clinical obstetrics & gynaecology, 2012) CHƯƠNG III: KẾT LUẬN Song thai bánh thai kỳ nguy cao, liên quan đến nhiều biến chứng đặc hiệu thơng nối bánh tình trạng cân huyết động thai tồn thơng nối mạch máu Vì vậy, khảo sát kết cục trường hợp song thai bánh nghiên cứu báo cáo nhằm mục đích tìm kiếm chứng tốt để thực can thiệp cần thiết Đối với thai phụ mang song thai bánh rau, hai buồng ối khơng có biến chứng chuyển tự nhiên trước 37 tuần Một đánh giá vào năm 2013 kết luận sinh đôi bánh rau, hai buồng ối khơng biến chứng có nguy thai chết lưu cao tháng cuối thai kỳ Khuyến cáo song thai rau, hai ối khơng có biến chứng kết thúc thai kỳ từ tuần thứ 36 điều chứng minh dường khơng có liên quan đến việc làm tăng kết bất lợi nghiêm trọng, việc tiếp tục mang thai sau 38 tuần làm tăng nguy tử vong cho thai nhi Trang 17 Hình 3.1: Quản lý song thai bánh nhau, hai buồng ối (Nguồn: Good Clinical Practice Consultants: Management of twin pregnancy, 2018) Đối với thai phụ mang song thai bánh có biến chứng việc xử trí tùy theo biến chứng xảy TTTS nên cân nhắc kết thúc thai kỳ khoảng từ 34 tuần đến 36 tuần sớm có nhiều nguy TAPS cần lựa chọn quản lý theo cá nhân, thường khuyến cáo kết thúc thai kỳ tuần 34 nhiên việc kết thúc thai kỳ phụ thuộc tuổi thai, có hay khơng biểu thiếu máu nặng thai TRAP cách tiếp cận hợp lý xem xét trường hợp không biến chứng mà không trải qua liệu pháp thai nhi 34 tuần đến 36 tuần tuổi thai, có khả sớm biến chứng thai bơm (pump twin) thai thiếu tim (acardiac twin) xuất tiêu chuẩn sinh non xảy Sau điều trị tắc dây rốn thành công với theo dõi siêu âm chặt chẽ sau đấy, sinh đủ tháng không xuất biến chứng sIUGR thời điểm kết thúc thai kỳ thích hợp 32 đến 34 tuần Nếu việc sinh 32 tuần phải phụ thuộc vào đánh giá tim thai qua monitor sản khoa siêu âm Doppler động mạch rốn Hình 3.2: Tiếp cận can thiệp biến chứng song thai bánh (Nguồn: Can thiệp điều trị biến chứng song thai bánh nhau, 2021) Trang 18 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược Cần Thơ (2020), “Đa thai”, Giáo trình Sản Phụ Khoa II, 234-250 Hà Tố Nguyên (2021), Vai trò siêu âm đánh giá song thai bánh nhau, Nhận diện quản lý thai kì nguy cao kỳ III Trịnh Nhựt Thư Hương (2021), Can thiệp điều trị biến chứng song thai bánh nhau, Nhận diện quản lý thai kì nguy cao kỳ III Phạm Cơng Tồn cộng (2021), Khảo sát diễn biến trường hợp song thai bánh bệnh viện Từ Dũ, Tạp chí y học Tp Hồ Chí Minh, tập 25, số 1, 56-61 Huỳnh Minh Nhựt cộng (2019), Chẩn đốn xử trí trường hợp thai chậm tăng trưởng chọn lọc mức độ nặng song thai bánh nhau, Tạp chí Phụ Sản, tập 16, số 4, 24-28 Nguyễn Thị Phương Liên (2020), Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết thai nghén thai phụ song thai bánh rau hai buồng ối bệnh viện phụ sản Hà Nội năm 2019, Luận văn tốt nghiệp đại học ngành y đa khoa, Trường đại học Quốc gia Hà Nội Cunningham F., et al (2018), Multifetal Pregnancy, Preterm Birth, 25th edition, Williams Obstetris, Mc-Hill, 2099-2173 A Johnson and R Papanna (2018), Twin-twin transfusion syndrome: Management and outcome, Uptodate Rubén A Quintero (2007), Twin–Twin Tranfusion Syndrome, Informa Healthcare 10 ISUOG practice guidelines (2016), Role of ultrasound in twin pregnancy, Ultrasound Obstet Gynecol, 247- 263 11 Fishel- Bartal, M, et al (2010), Can middle cerebral artery peak systolic velocity predict polycythemia in monochorionic-diamniotic twin? Evidence from a prospective cohort study, Ultrasound Obstet Gynecol, 470-475 12 Slaghekke F, Kist WJ, Oepkes D, et al (2010), Twin anemia-polycythemia sequence: Diagnostic criteria, classification, perinatal management and outcome, Fetal Diagn Ther, 181-190 13 Bamberg, C, et al (2018), Quantified discordant placental echogenicity in twin anemia-polycythemia sequence (TAPS) and middle cerebral artery peak systolic velocities, Ultrasound Obstet Gynecol, 373-377 14 Lonnie Somers (2014), Selective Intrauterine Growth Restriction (SIUGR), Fetal Health Foundation Trang 19 15 Martin J C van Gemert et al (2015), Twin reversed arterial perfusion sequence is more common than generally accepted, Birth Defects Res A Clin Mol Terato, 641-643 16 Gian Carlo Di Renzo (2018), "Good Clinical Practice Consultants: Management of twin pregnancy", REPORT U COMM BAN FIGO, 4-6 17 Tollenaar L.S.A., et al (2021), Twin Anemia Polycythemia Sequence: Knowledge and Insights After 15 Years of Research, Maternal-Fetal Medicine, 33-41 Trang 20 ... trí thai kỳ song thai bánh CHƯƠNG II: BIẾN CHỨNG TRONG SONG THAI MỘT BÁNH NHAU 2.1 Hội chứng truyền máu song thai (TTTS: Twin - Twin Transfusion Syndrome) 2.1.1 Đại cương Hội chứng truyền máu song. .. hiệu biến chứng có vai trị đặc biệt quan trọng theo dõi, tiên lượng xử trí song thai bánh Để tìm hiểu thêm song thai bánh chúng em tiến hành thưc chuyên đề: ? ?Quản lý biến chứng song thai bánh nhau? ??... siêu âm đánh giá song thai bánh nhau, Nhận diện quản lý thai kì nguy cao kỳ III Trịnh Nhựt Thư Hương (2021), Can thiệp điều trị biến chứng song thai bánh nhau, Nhận diện quản lý thai kì nguy cao