tổng quan về việc quản lý ung thư đại tràng nguyên phát

Năm 2021 Lớp YB – Khóa 42 Nhóm 13 CHUYÊN ĐỀ UNG THƯ ĐẠI CƯƠNG Danh sách sinh viên thực hiện 1 Phạm Tuấn Anh 1653010045 2 Kim Thị Thanh Liêm 1653010059 3 Hồng Thị Xuân Mai 1653010061 4 Lê Thị Bảo Ngân.

CHUY ÊN ĐỀ UNG THƯNăm 2021 ĐẠI Lớp YB CƯƠN – Khóa G Nhóm 13 42 Danh sách sinh viên thực hiện: Phạm Tuấn Anh Kim Thị Thanh Liêm Hồng Thị Xuân Mai Lê Thị Bảo Ngân Lâm Thị Hồng Nhiên Cao Văn Sang Trần Nhật Khoa Lê Quang Thịnh Phan Vĩnh Tường 10 Lâm Ngọc Lan Anh 11 Nguyễn Đăng Khôi 1653010045 1653010059 1653010061 1653010063 1653010067 1653010072 1653010365 1653010772 1653010773 1653010797 1653010804 Tổng quan việc quản lý ung thư đại tràng nguyên phát Tác giả: Miguel A Rodriguez-Bigas, MD,, Axel Grothey, MD Biên tập viên: Kenneth K Tanabe, MD,, Richard M Goldberg, MD Phó tổng biên tập: Diane MF Savarese, MD Tất chủ đề cập nhật chứng trở nên khả thi trình bình duyệt chúng tơi hồn tất Tổng quan nghiên cứu đến: Tháng năm 2021 | Chủ đề cập nhật lần cuối: Ngày 22 tháng năm 2021 GIỚI THIỆU Ung thư đại trực tràng loại ung thư phổ biến đứng hàng thứ ba, ảnh hưởng đến nam nữ Hoa Kỳ; khoảng 70% trường hợp phát sinh đại tràng [1] Trên giới, ung thư đại trực tràng loại ung thư chẩn đoán phổ biến thứ ba nam giới thứ hai nữ giới; nhiên, tỷ lệ mắc thay đổi rõ rệt Tỷ lệ mắc theo quốc gia có sẵn thơng qua liệu từ GLOBOCAN Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) Chủ đề nghiên cứu cung cấp nhìn tổng quan việc quản lý tiên lượng ung thư đại tràng nguyên phát Dịch tễ học, yếu tố nguy cơ, biểu lâm sàng chẩn đoán thể chi tiết cách riêng biệt (Xem "Ung thư đại trực tràng: Dịch tễ học, yếu tố nguy yếu tố bảo vệ" "Biểu lâm sàng, chẩn đoán giai đoạn ung thư đại trực tràng") CHẨN ĐOÁN Ung thư đại tràng thường chẩn đoán nội soi đại tràng (Xem "Biểu lâm sàng, chẩn đoán giai đoạn ung thư đại trực tràng".) GIAI ĐOẠN "Giai đoạn" bệnh ung thư cung cấp khung tiêu chuẩn ( nội dung tạm dịch standard framework) để mô tả mức độ bệnh tật Giai đoạn ung thư đại tràng có ba thành phần, khối u nguyên phát (T), tình trạng hạch vùng (N) di xa (M), kết hợp với để tạo thành nhóm giai đoạn từ I đến IV Nhóm giai đoạn cho phép phân tầng tiên lượng, hữu ích cho việc lựa chọn điều trị Các phân loại T, N M cho ung thư đại tràng phân chia dựa trên: ● Có dấu hiệu ung thư tiến tiển khám lâm sàng hay xét nghiệm hình ảnh X quang hay không ● Phát từ phẫu thuật cắt bỏ mô bệnh học mô cắt bỏ Kết hợp Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (AJCC)/Hiệp hội phòng chống Ung thư Quốc tế (UICC), giai đoạn TNM cho ung thư đại trực tràng (xuất lần thứ 8, 2017) minh họa bảng ( bảng 1) [2 ] Giai đoạn TNM cho ung thư đại trực tràng thảo luận chi tiết nơi khác ( nội dung tạm dịch elsewhere), tiên lượng ung thư đại tràng, phân tầng theo giai đoạn, thảo luận chi tiết (Xem "Bệnh học yếu tố định tiên lượng ung thư đại trực tràng", phần 'giai đoạn TNM' 'Tiên lượng' bên dưới.) ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG Giai đoạn lâm sàng đánh giá tốt khám thực thể (đặc biệt ý đến cổ trướng, gan to sưng hạch bạch huyết), chụp cắt lớp vi tính (CT) bụng chậu, X quang ngực (Xem "Biểu lâm sàng, chẩn đoán giai đoạn ung thư đại trực tràng", phần 'Đánh giá giai đoạn lâm sàng'.) Hình ảnh X quang - Ở bệnh nhân chẩn đoán ung thư đại tràng xâm lấn, việc chụp CT ngực, bụng -chậu trước phẫu thuật cho thấy phát triển chỗ khối u, di bạch huyết chỗ xa, biến chứng liên quan đến khối u (ví dụ: tắc nghẽn, thủng, hình thành lỗ rị), phát hỗ trợ việc lựa chọn phương pháp điều trị Một điểm quan trọng việc phát di gan phổi bị tách nghiên cứu tiền phẫu khơng cần thiết làm thay đổi phương pháp phẫu thuật khối u nguyên phát, đặc biệt bệnh nhân có triệu chứng chảy máu tắc nghẽn xảy (Xem 'Bệnh di căn' "Phương pháp điều trị chỗtại vùng để quản lý giảm nhẹ bệnh nhân có biểu ung thư đại trực tràng giai đoạn IV", phần 'Quản lý ung thư nguyên phát "Cắt bỏ ung thư đại tràng nguyên phátt", phần 'Đánh giá trước phẫu thuật'.) Sự cần thiết CT trước phẫu thuật bụng/chậu cho tất bệnh nhân bị ung thư đại tràng gây tranh cãi, lợi ích lâm sàng CT giai đoạn Tuy nhiên, tiêu chuẩn thực hành hầu hết tổ chức tất bệnh nhân bị ung thư giai đoạn II, III, V đại tràng trải qua phẫu thuật ngực, bụng xương chậu trước phẫu thuật, phương pháp xác nhận Mạng ung thư Toàn diện Quốc gia (NCCN) [3], Hiệp hội Ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ (ASCO), Hội Ung thư y khoa Châu Âu (ESMO) Thường ưa thích để thu quét trước, thay sau đó, phẫu thuật, kết qt đơi thay đổi kế hoạch phẫu thuật Ảnh cộng hưởng từ tăng cường chất tương phản (MRI) gan xác định tổn thương gan nhiều so với hình dung CT định để xác định thêm mức độ bệnh bệnh nhân nghi ngờ di gan vào CT (Xem "Clinical Presentation, diagnosis, and staging of colorectal cancer", section on gan magnetic Resonance imaging.) Chụp cắt lớp phát xạ Positron (PET) dường không bổ sung thông tin quan trọng vào CT scan cho giai đoạn chuẩn bị phẫu thuật thường xuyên ung thư ruột kết Chụp cắt lớp PET giúp ích cho bệnh nhân cho ứng cử viên cho việc điều trị ung thư đại trực tràng di phổi cô lập, việc sử dụng PET thường xuyên làm giảm số lượng ổ bụng không điều trị (Xem "Quản lý tiềm đột biến gan ung thư đại trực tràng " Phần "chụp cắt lớp") Chất điểm khối u - loạt chất điểm khối u có liên quan đến ung thư đại tràng, đặc biệt kháng nguyên carcinoembryonic (CEA) Nồng độ CEA huyết nên tiến hành trước bệnh nhân bị ung thư đại tràng, đặc biệt để hỗ trợ cho việc theo dõi sau điều trị Mức độ trước phẫu thuật CEA cao mà khơng bình thường hóa sau phẫu thuật ngụ ý diện bệnh dai dẳng nhu cầu đánh giá huyết CEA không nên sử dụng xét nghiệm sàng lọc cho ung thư đại tràng độ nhạy thấp đặc hiệu cho bệnh giai đoạn đầu (Xem "Clinica Presentation Chẩn đoán, giai đoạn ung thư đại trực tràng ", phần "Đánh dấu khối u '.) Nội soi đại tràng - Tốt nhất, bệnh nhân nên hình dung toàn đại tràng trước phẫu thuật Nội soi đại tràng để xác định vị trí khối u, cung cấp chẩn đốn mơ, mơ tả đặc điểm tổn thương niêm mạc niêm mạc, đánh giá thơng thống lịng đại tràng, đè nén vào đại tràng từ bên ngoài, đồng với ung thư biểu mô u tuyến Ung thư đại trực tràng xâm lấn đồng tìm thấy 3-5% trường hợp, tỷ lệ phổ biến u tuyến đồng cao tới 30 phần trăm Nếu thực nội soi toàn đại tràng trước lựa chọn cắt bỏ đại tràng tắc nghẽn chuẩn bị khơng tốt, dùng thuốc xổ bari, (tốt là) CT chụp cộng hưởng từ sử dụng để đánh giá toàn ruột già Ngoài ra, tồn dấu hai chấm cịn lại kiểm tra nội soi sau cắt bỏ (Xem "Trình bày lâm sàng, chẩn đoán phân giai đoạn ung thư đại trực tràng", phần 'Nội soi đại tràng'.) Tiền sử gia đình - Tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư đại trực tràng ung thư khác (có thể quay lại ba hệ có thể, họ hàng cấp độ hai) nên tầm sốt, bệnh nhân người có khuynh hướng di truyền Phát thay đổi phương pháp phẫu thuật, thúc đẩy việc xem xét phẩu thuật phần cắt toàn người có nguy cao (Xem 'Các vấn đề di truyền' bên " hội chứng Lynch (ung thư đại trực tràng không nhiễm trùng di truyền): Biểu lâm sàng chẩn đoán "và" bệnh đa bội nhiễm liên quan đến MUTYH ", phần 'Biểu đại tràng'.) Tuy nhiên, sử dụng tiền sử gia đình khơng đủ để xác định hầu hết bệnh nhân mắc hội chứng ung thư ruột kết di truyền, đặc biệt hội chứng Lynch Các hướng dẫn thực hành lâm sàng từ ASCO người khác khuyến khích xét nghiệm tất bệnh ung thư đại trực tràng, không phụ thuộc vào giai đoạn tuổi tác, xem có khơng biểu protein sửa chữa (khiếm khuyết hội chứng Lynch) không ổn định tế bào vi mô, hậu sinh học sửa chữa thiếu hụt protein không phù hợp [4-6] (Xem 'Các vấn đề di truyền' bên "Hội chứng Lynch (ung thư đại trực tràng không nhiễm trùng di truyền): Lâm sàng biểu chẩn đoán ", phần 'Đặc điểm khối u'.) QUẢN LÝ CÁC BỆNH ĐỊA PHƯƠNG Phẫu thuật cắt bỏ - khoảng 80% ung thư cục hóa với tường đại tràng và/hoặc nút vùng Phẫu thuật phương thức chữa bệnh cho ung thư đại tràng cục Mục tiêu phẫu thuật cho ung thư xâm lấn loại bỏ hồn tồn khối u, cuống phổi chính, lưu vực thoát bạch huyết phân đoạn màu sắc bị ảnh hưởng (hình 1) Các thủ tục phẫu thuật để điều trị ung thư đại tràng thảo luận riêng biệt (Xem "Phẫu thuật cắt bỏ ung thư đại tràng sơ cấp ".) Phục hồi liên tục ruột cách sử dụng anastomosis thực hầu hết bệnh nhân trải qua phẫu thuật đại tràng không phức tạp Tuy nhiên, phẫu thuật cắt đại tràng đoạn gần tạm thời cắt hồi tràng cần thiết trường hợp viêm phúc mạc lan tỏa thủng tự bệnh nhân không ổn định mặt tổng trạng ung thư đại tràng bên trái cản trở, điều nhiều tranh cãi (Xem "Phẫu thuật cắt bỏ ung thư đại tràng ", phần 'tắc nghẽn đại tràng') Nội soi hỗ trợ phẫu thuật đại tràng, mà phẫu thuật đại tràng mở, ưa chuộng cho bệnh nhân ung thư đại tràng khơng tắc nghẽn, khơng có lỗ thủng, ung thư đại tràng tiến triển không khu trú, người khơng có phẫu thuật bụng rộng trước Trong tay người có kinh nghiệm, bệnh nhân lựa chọn thích hợp có kết bệnh ung thư, tỷ lệ mắc bệnh tử vong sau phẫu thuật so sánh được, tỷ lệ mắc bệnh gần phẫu thuật tử vong, phục hồi nhanh với nội soi ổ bụng so với phẫu thuật mở (Xem "Phẫu thuật cắt bỏ ung thư đại tràng sơ cấp".) Có số báo cáo cho phẫu thuật robot thực an toàn cho ung thư đại tràng, lại khơng có thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh phương pháp với phẫu thuật nội soi mở đại tràng (Xem "Phẫu thuật cắt bỏ ung thư đại tràng nguyên phát”) Bệnh nhân lớn tuổi - Không nên từ chối phẫu thuật ung thư đại tràng (bao gồm việc nội soi cắt bỏ đơn giản dựa độ tuổi) Đánh giá lão khoa tồn diện hữu ích việc xây dựng phương pháp phù hợp với cá nhân, kế hoạch điều trị cho bệnh nhân người lớn tuổi (Xem "Đánh giá lão khoa toàn diện cho bệnh nhân ung thư") Các vấn đề cụ thể xung quanh việc sử dụng hóa trị bổ trợ bệnh nhân lớn tuổi thảo luận mục khác (Xem "Liệu pháp bổ trợ cho bệnh nhân lớn tuổi bị cắt bỏ đại tràng".) Quản lý ung thư biểu mô polyp - Phần lớn ung thư đại tràng phát sinh từ polyp (u tuyến) Các u tuyến lành tính, người bị loạn sản nặng ung thư biểu mơ chỗ (khơng có chứng ung thư xâm lấn, định nghĩa xâm lấn vào niêm mạc), quản lý hiệu cách nội soi cắt bỏ (cắt polyp) miễn rìa cắt bỏ khơng có ung thư Nội soi cắt bỏ giải pháp thay hợp lý để phẫu thuật triệt để bệnh ung thư đại tràng giai đoạn đầu có nguy thuận lợi phát sinh polyp Sự diện yếu tố sau nên xem xét phẫu thuật triệt để, chúng cho thấy nguy ung thư cịn sót lại / di nốt cao (xem "Phẫu thuật cắt bỏ tiểu phẫu ung thư đại tràng" Phần "Polyp ác tính ) • Đối với polyp có nhân khơng có nhân: • Mơ học biệt hóa • Xâm lấn bạch huyết • Khối u nhú (các ổ tế bào ung thư biệt lập cụm từ năm tế bào ung thư trở xuống rìa xâm lấn polyp) (Xem phần "Bệnh lý yếu tố định tiên lượng ung thư đại trực tràng" Phần "Đường viền khối u”) • Đối với khối u có nhiều nốt, bờ thấy được, định nghĩa khác ung thư diện mép cắt, ung thư vịng mm tính từ mép cắt ung thư vịng mm tính từ ranh giới cắt bỏ • Đối với polyp khơng cắt bỏ, ung thư ranh giới cắt bỏ độ sâu xâm lấn niêm mạc Những tổn thương nguyên phát chỗ - Cắt đa tuyến lựa chọn thích hợp cho trường hợp tiến triển chỗ (tức gắn vào xâm lấn quan lân cận), có khả cắt bỏ ung thư đại tràng nguyên phát Phương pháp phẫu thuật ung thư đại tràng tiến triển chỗ xem xét riêng (Xem "Phẫu thuật cắt bỏ ung thư đại tràng nguyên phát" phần 'Ung thư tiến triển cục bộ”) Liệu pháp hóa trị / hóa trị bổ trợ - Thuốc bổ trợ (trước phẫu thuật) hóa trị liệu có khơng có hóa trị, thay phẫu thuật ban đầu cách tiếp cận phổ biến ung thư trực tràng tiến triển cục hỗ trợ liệu từ nhũng thử nghiệm ngẫu nhiên Phương pháp tiếp cận "liệu pháp bổ trợ tổng thể" (TNT) ngày sử dụng thực hành lâm sàng, sử dụng tất phương pháp hóa trị tồn thân lên kế hoạch cộng với hóa trị liệu bối cảnh trước phẫu thuật để tối đa hóa số lượng bệnh nhân hóa trị bối cảnh phẫu thuật cắt bỏ làm giảm ung thư trực tràng (Xem "Thuốc hoá trị liệu, xạ trị dành cho ung thư biểu mơ tuyến trực tràng”) Chưa có trí việc bệnh nhân ung thư đại tràng, có, phù hợp với liệu pháp bổ trợ tân sinh Theo quan điểm chúng tôi, bệnh nhân mắc bệnh có khả dự đốn có tỷ lệ xâm lấn nên cắt bỏ, thay hóa trị liệu trước hóa trị liệu, họ lên lịch phẫu thuật Bệnh nhân thích hợp với hóa trị ban đầu bao gồm người bị ung thư đại tràng cắt bỏ cục bộ, người có tỷ lệ cắt bỏ đánh giá có khả bị tổn thương, người can thiệp mặt y tế Vị trí phù hợp với quy tắc dựa đồng thuận từ Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia (NCCN) (3) (Xem "Giải pháp hệ thống ung thư đại tràng di không chữa được: Lựa chọn phương pháp điều trị ban đầu") Cho đến gần đây, hầu hết liệu đề cập đến lợi ích liệu pháp bổ trợ tân sinh bệnh nhân bị đại tràng ban đầu giới hạn báo cáo trường hợp cá biệt hai loạt trường hợp nhỏ (11-16) Trong hóa trị liệu đồng thời với xạ trị (RT) cung cấp hoạt động chống khối u lúc, làm tăng độc tính liên quan đến điều trị, bị cấm lượng xạ điều trị có ảnh hưởng lượng đáng kể đến ruột Chỉ riêng hóa trị trước phẫu thuật nghiên cứu hai thử nghiệm (17.181), số thử nghiệm ngẫu nhiên giai đoạn IIl Tiện ích hóa trị trước phẫu thuật cho bệnh nhân ung thư đại tràng nguyên phát đề cập trực tiếp thử nghiệm FOXTROT giai đoạn III, 1052 bệnh nhân với dự đốn chụp cắt lớp vi tính (CT), T3-4NO-2, ung thư đại tràng ngun phát khơng bị cản trở, người khơng có bệnh di phù hợp với hóa trị định ngẫu nhiên để phẫu thuật trước, sau tháng hóa trị dựa axaliplatin bổ trợ để tuần hóa trị dựa oxaliplatin trước phẫu thuật, sau phẫu thuật sau 18 tuần hóa trị bổ sung (18) Thời gian hóa trị ngắn (12 tuần) lựa chọn cho nhà nghiên cứu, chọn 6%; 72% bệnh nhân nhận FOLFOX (oxaliplatin cộng với fluorouracil truyền ngắn hạn (FU) hóa trị liệu leucovorin (LVI), phần lại nhận CAPOX (capecitabinea cộng với oxaliplatin, gọi XELOX) Trong báo cáo sơ trình bày họp thường niên năm 2019 Hiệp hội Ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ (ASCO), 75% bệnh nhân tham gia nghiên c ứu có tổn thương T4 tổn thương T3 với chứng CT có độ giãn rộng ng ồi khung ≥5 mm Hóa trị trước phẫu thuật khơng liên quan đến tỷ lệ biến chứng chu phẫu cao hơn, bao gồm rị rỉ nối, có liên quan đến tỷ lệ cắt bỏ khơ ng hồn tồn thấp (5 so với 10 phần trăm), suy giảm mô học khối u bệnh lý giai đoạn nốt (bao gồm phần trăm bệnh lý hoàn chỉnh tỷ lệ đáp ứn g [T0 bệnh lý]) Tuy nhiên, có xu hướng giảm tỷ lệ tái phát bệnh sau hai năm, tiêu chí (13,6 so với 17,2%, tỷ lệ nguy tái phát 0,75, KTC 95% 0,55-1, 04) Mặc dù bệnh nhân nhóm hóa trị bổ trợ tân sinh khơng nhận hóa trị liệu (4 so với 27%), phần lớn bệnh nhân khơng hóa trị nhóm phẫu thuật trả trước khơng nhận họ coi mắc bệnh nguy thấp ( 16 phần trăm), 11 phần trăm q khơng khỏe để hóa trị hoặ c từ chối Hóa trị bổ trợ - Đối với bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt bỏ ung thư đại tràng có khả chữa khỏi, mục tiêu hóa trị sau phẫu thuật (bổ trợ) l oại bỏ vi mơ, làm giảm khả bệnh tái phát tăng tỷ lệ chữa khỏi Lợi ích hóa trị bổ trợ chứng minh rõ ràng bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn III (có di hạch vùng – node-positive), người có kho ảng 30% giảm nguy tái phát bệnh giảm 22 đến 32% tỷ lệ tử vong với hóa t rị đại (Xem "Liệu pháp bổ trợ cho ung thư đại tràng giai đoạn III (có di hạch vùng) cắt bỏ").) Hầu hết phương pháp điều trị liên quan đến kết hợp số loại thuốc hóa trị, tiêm vào tĩnh mạch theo thứ tự cụ thể vào ngày cụ thể Đối với bệnh nhân ung thư đại tràng có di hạch vùng, đợt hóa trị có c hứa oxaliplatin thường khuyến cáo cho hầu hết bệnh nhân, lợi ích c oxaliplatin cịn gây tranh cãi người lớn tuổi (Xem "Liệu pháp bổ trợ cho bệ nh ung thư đại tràng cắt bỏ bệnh nhân lớn tuổi", phần 'phác đồ dựa Oxa liplatin' "Liệu pháp bổ trợ cho ung thư ruột kết giai đoạn III (có di hạch vùng)", phần "Liệu pháp dựa Oxaliplatin".) Thời gian tối ưu hóa trị liệu chứa oxaliplatin phát triển Sáu tháng điều trị cách tiếp cận tiêu chuẩn, bệnh thần kinh tích lũy giới hạn liều liê n quan đến oxaliplatin thúc đẩy quan tâm đến thời gian điều trị ngắn Kết từ Đánh giá thời gian quốc tế hợp tác Hóa trị bổ trợ (IDEA) (sáu thử nghiệm ngẫu nhiên sáu tháng so với ba tháng điều trị bổ trợ dựa o xaliplatin) cho thấy rằng, với mát dự đốn nhỏ lợi ích sống không bện h tuyệt đối (chênh lệch tuyệt đối 0,9 phần trăm ba năm) tỷ lệ bệnh thần kinh oxaliplatin thấp đáng kể phân tích phối hợp IDEA, liệu pháp bổ trợ giới hạn ba tháng điều trị với capecitabine cộng với oxaliplatin bệnh nhân mắc bệnh nguy thấp (T1-3N1), chiếm khoảng 60 phần trăm tất trường hợp ung thư đại tràng giai đoạn III [19] Mặt khác, người có nguy ung thư cao (T4 N2 (bảng 1)), điều trị sáu thá ng ưu tiên Những liệu thảo luận chi tiết c ách riêng biệt (Xem "Liệu pháp bổ trợ cho ung thư đại tràng giai đoạn III (có di hạch vùng) cắt bỏ", phần "Liệu pháp dựa oxaliplatin".) Trong số bệnh nhân mắc bệnh âm tính với nút (giai đoạn II), lợi ích h óa trị liệu gây tranh cãi, lợi ích tương đối chế độ dựa oxal iplatin so với phác đồ không dựa oxaliplatin Các định điều trị phải đư ợc cá nhân hóa Các hướng dẫn chuyên gia gợi ý rủi ro lợi ích ước tính hóa trị bổ trợ nên thảo luận với bệnh nhân cắt bỏ un g thư đại tràng chưa có di hạch vùng Trong số vấn đề cần xem xét đánh giá nguy tái phát lợi ích ước tính từ phác đồ hóa trị cụ thể diện đặc điểm bệnh học lâm sàng nguy cao (ít 12 nút tr ên bệnh phẩm phẫu thuật, giai đoạn T4 (bảng 1), đục lỗ / khối u tắc nghẽn, mơ h ọc biệt hóa, xâm lấn mạch bạch huyết màng phổi), tình trạng enzym s ửa chữa không phù hợp, đánh giá bệnh kèm dự đoán tuổi thọ, đưa tiên lượng tương đối tốt bệnh giai đoạn II, nguy tiềm ẩn liên quan đến điều trị Nếu lựa chọn hóa trị bổ trợ, hầu hết bệnh nhân nhận fluoropyrimidine, trừ họ có khối u với tình trạng sửa chữa khơng phù hợ p thiếu hụt, trường hợp đó, fluoropyrimidine bổ trợ không hiệu Đối với bệnh nhân điều trị phác đồ điều trị bổ trợ khơng có oxali platin (tức dùng fluoropyrimidine), sáu tháng điều trị bổ trợ cách tiế p cận tiêu chuẩn (Xem "Hóa trị bổ trợ cho ung thư đại tràng giai đoạn II cắt bỏ", phần "Phân tầng nguy cơ" "Hóa trị bổ trợ cho ung thư đại tràng giai đoạn II c bỏ", phần "Lựa chọn phác đồ" "Liệu pháp bổ trợ cho ung thư đại tràng cắt bỏ bệnh nhân lớn tuổi ", phần 'Những thách thức dành riêng cho người lớn tuổ i' 'Tác dụng phụ' bên dưới.) Nói chung, bệnh nhân người lớn tuổi nhận nhiều lợi ích từ hóa trị liệu bổ trợ dựa FU người trẻ hơn, sử dụng thường xuyên người lớn tuổi tỷ lệ độc tính liên quan đến điều trị cao Vai trò oxaliplatin thành phần liệu pháp bổ trợ bệnh nhân người lớn tuổi nhiều tranh cãi Các vấn đề cụ thể xung quanh việc sử dụng hóa trị bổ trợ bệnh nhân người lớn tuổi tiện ích việc đánh giá lão khoa toàn diện việc xây dựng kế hoạch điều trị phù hợp, cá nhân hóa cho bệnh nhân lớn tuổi thảo luận phần khác (Xem "Liệu pháp bổ trợ cho ung thư đại tràng cắt bỏ bệnh nhân người lớn tuổi" "Đánh giá lão khoa toàn diện".) Tác dụng phụ - Hóa trị có nguy độc tính đáng kể, bao gồm viêm niêm mạc, nôn mửa, tiêu chảy, sốt giảm bạch cầu trung tính, mệt mỏi, rụng tóc, hội chứng tay chân (tình trạng đau nhức, mẩn đỏ, bong tróc da lòng bàn tay lòng bàn chân), độc tính tim Tần suất mức độ nghiêm trọng tác dụng phụ khác tùy theo loại thuốc cụ thể sử dụng cách chúng sử dụng May mắn thay, hầu hết triệu chứng hồi phục ngừng hóa trị, tác dụng muộn lâu dài tương đối xảy ra, ngoại trừ bệnh thần kinh ngoại biên liên quan đến oxaliplatin, kéo dài Trong hầu hết thử nghiệm đại, tỷ lệ tử vong liên quan đến điều trị dao động từ 0,5 đến phần trăm (Xem "Tác dụng phụ da tác nhân hóa trị liệu thơng thường", phần 'Hội chứng bàn tay chân (ban đỏ da mặt)' "Tổng quan biến chứng thần kinh hóa trị liệu tảng platinum", phần "Bệnh thần kinh cảm giác tích lũy" "Độc tính tim tác nhân hóa trị liệu ung thư khơng phải anthracycline ", phần 'Fluorouracil'.) Các phác đồ dựa oxaliplatin sử dụng phổ biến FOLFOX CAPOX FOLFOX yêu cầu ống thông tiếp cận tĩnh mạch trung tâm sử dụng máy bơm truyền lưu động Thành phần oxaliplatin CAPOX sử dụng qua tĩnh mạch ngoại vi thực hành sở cho phép, bệnh nhân yêu cầu dùng thuốc qua đường trung tâm hội chứng đau truyền dịch liên quan đến oxaliplatin (Xem "Điều trị phác đồ điều trị ung thư ruột non ruột già ".) Bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn II thường đưa phác đồ không bao gồm oxaliplatin, thường FU điều chế LV đường uống đơn chất capecitabine Phạm vi độc tính liên quan đến điều trị minh họa liệu thử nghiệm lâm sàng sau: xa (danh mục không định nhà bệnh lý học.) Di đến nhiều vị trí quan M1 xa di phúc mạc xác định Di đến vị trí quan xác M1a định mà khơng có di phúc mạc Di đến hai nhiều vị trí quan M1b xác định mà khơng có di phúc mạc Di đến bề mặt phúc mạc xác định đơn M1c lẻ di vị trí quan khác Các nhóm giai đoạn tiên lượng Khi T Và N Và M Sau nhóm giai đoạn Tis N0 M0 T1, T2 N0 M0 I T3 N0 M0 IIA T4a N0 M0 IIB T4b N0 M0 IIC T1-T2 N1/N1c M0 IIIA T1 N2a M0 IIIA T3-T4a N1/N1c M0 IIIB T2-T3 N2a M0 IIIB T1-T2 N2b M0 IIIB T4a N2a M0 IIIC T3-T4a N2b M0 IIIC T4b N1-N2 M0 IIIC Any T Any N M1a IVA Any T Any N M1b IVB Any T Any N M1c IVC TNM: Khối u hạch, Di căn; AJCC: Ủy ban hỗn hợp Hoa Kỳ ung thư; UICC: Liên minh Kiểm soát Ung thư Quốc tế 20 Kết tràng ngang Động mạch bở Động mạch kết tràng Động mạch chủ xuống Động mạch kết tràng phải Kết tràng lên Động mạch kết tràng trái Động mạch hồi kết tràng Kết tràng xuống Các động mạch xích-ma Động mạch trực tràng lên Lưu thông động mạch đến ruột già *IMA: động mạch mạc treo tràng dưới; SMA: động mạch mạc treo tràng Cơ cấu phân tầng nguồn lực Hiệp hội Ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ (ASCO) [1,2] Thiết lập Cơ Giới hạn Miêu tả Các nguồn lực cốt lõi dịch vụ hoàn toàn cần thiết cho hệ thống y tế công cộng / chăm sóc sức khỏe ban đầu hoạt động; dịch vụ cấp thường áp dụng tương tác lâm sàng Các nguồn lực dịch vụ cấp hai nhằm mục đích tạo cải tiến lớn kết quả, chẳng hạn tỷ lệ mắc hiệu chi phí, đạt với phương tiện tài hạn chế sở hạ tầng khiêm tốn; dịch vụ mức giới hạn liên quan đến nhiều tương tác Các can thiệp sức khỏe cộng đồng toàn dân khả thi tỷ lệ dân số lớn so với nhóm mục tiêu 21 Nâng cao Tối đa* Các tài nguyên dịch vụ cấp ba tùy chọn quan trọng; nguồn lực cấp độ nâng cao tạo cải tiến kết tăng số lượng chất lượng lựa chọn lựa chọn cá nhân (có thể khả theo dõi bệnh nhân liên kết đến quan đăng ký) Có thể sử dụng hướng dẫn thiết lập nguồn lực cao Các tài nguyên dịch vụ cấp cao / đại sử dụng sẵn có số quốc gia có nguồn lực cao / khuyến nghị hướng dẫn thiết lập nguồn lực cao khơng thích ứng với hạn chế nguồn lực, nên coi ưu tiên thấp nguồn lực dịch vụ liệt kê danh mục khác sở chi phí cực cao / không thực tế để sử dụng rộng rãi môi trường hạn chế nguồn lực * Để trở nên hữu ích, nguồn lực cấp tối đa thường phụ thuộc vào tồn chức tất nguồn lực cấp thấp References: Anderson BO, Shyyan R, Eniu A, et al Breast cancer in limitedresource countries: An overview of the Breast Health Global Initiative 2005 guidelines Breast J 2006; 12:S3 Horton S, Gauvreau CL Cancer in low- and middle-income countries: An economic overview In: Cancer: Disease Control Priorities, 3rd ed, Gelband H, Jha P, Sankaranarayanan R, et al (Eds), The International Bank for Reconstruction and Development/The World Bank, Washington, DC 2015 From: Costas-Chavarri A, Nandakumar G, Temin S, et al Treatment of Patients With Early-Stage Colorectal Cancer: ASCO Resource-Stratified Guideline J Glob Oncol 2019; 5:1 Available at: http://ascopubs.org/doi/10.1200/JGO.18.00214 Copyright © 2019 Costas-Chavarri A, Nandakumar G, Temin S, et al Reproduced under the terms of the Creative Commons Attribution License 4.0 Tỷ lệ sống sót quan sát cho 28.491 trường hợp bị ung thư biểu mô tuyến đại tràng 22 Tỷ lệ Năm chẩn đốn Tóm tắt hướng dẫn chuyên môn liên quan đến giám sát bệnh nhân sau điều trị cắt bỏ ung thư trực tràng đại tràng Các tổ chức ASCO CCO Tiền sử bệnh kiểm tra sức khỏe Kiểm tra 3-6 tháng năm Xét nghiệm CEA CT Scan Nội soi kiểm tra Bàn luận Kiểm tra 3-6 tháng năm -CT ổ bụng ngực năm vòng năm -CT vùng chậu áp dụng cho ung thư trực tràng, làm năm 3-5 năm -Nội soi đại tràng sau năm Nếu khơng có vấn đề làm lại năm -Nội soi đại tràng Sigma tháng 2-5 năm ung thư trực tràng không Chiến lược hướng dẫn giám sát sau điều trị việc ước lượng nguy tái phát trạng thái chức Khuyến cáo dùng cho ung thư đại tràng trực tràng 23 Ameriacan Mỗi 3-6 Cancer tháng Society năm đầu, sau tháng năm Mỗi 3-6 tháng năm đầu, sau tháng năm bệnh nhân có nguy can thiêp thêm lần CT ổ bụng, vùng chậu ngực 12 tháng năm đầu cho giai đoạn III giai đoạn I,II có nguy cao NCCN Mỗi 3-6 tháng năm cho bệnh nhân giai đoạn >= 2T Sau -Ung thư đại tràng: CT ổ bụng, vùng chậu, vùng ngực 6-12 tháng cho Mỗi 3-6 tháng năm Sau tháng 24 có xạ trị giai đoạn vùng chậu II,III Khuyến cáo không dùng cho ung thư giai đoạn I IV thiếu kiện Nội soi đại Bệnh tràng sau giai đoạn năm Nếu I,II nguy u cao tuyến tăng khơng xác sinh nội định soi lặp lại sau năm Nếu u tuyến không tăng sinh lặp lại nội soi sau năm Nếu u tuyến khơng tăng sinh vịng năm lặp lại năm Nội soi đại Khuyến tràng sau cáo áp năm Nếu dụng cho khơng giai đoạn có tăng II,III tái sinh u phát giai tuyến đoạn IV ESMO Colon Cancer năm tháng năm Đối với bệnh nhân cắt bỏ khối di làm lại 3-6 tháng năm Sau tháng lần 3-5 năm Mỗi 3-6 tháng vòng Mỗi 3-6 tháng vòng đến năm lúc bệnh nhân có nguy tái phát cao -Ung thư trực tràng: CT ổ bụng, vùng chậu , vùng ngực 3-6 tháng năm , sau 612 tháng năm lúc bệnh nhân có nguy tái phát cao Đối với trường hợp di bị tái phát làm CT ổ bụng, vùng chậu vùng ngực 3-6 tháng năm sau 6-12 tháng đủ năm CT ổ bụng, ngưc vùng chậu 25 làm lại sau năm, sau năm lần Nếu có tăng sinh u tuyến làm lại sau năm Nội soi đại tràng Sigma với nội soi siêu âm EUS MRI 3-6 tháng năm Sau tháng đến đủ năm bệnh nhân ung thư trực tràng trải qua trình cắt bỏ hậu môn ung thư đại tràng giai đoạn I,II,III tái phát giai đoạn IV ung thư trực tràng Nội soi đại Hướng dẫn tràng sau dành cho năm sau ung thư đại năm sau 6-12 tháng năm ESMO Rectal Cancer Mỗi tháng vòng năm năm sau 6-12 tháng năm 6-12 3-5 tháng năm năm sau 12 tháng năm tràng vùng địa địa ( Châu Âu), khơng rõ tình trạng áp dụng cho ung thư cắt bỏ giai đoạn I.Giám sát chặc ttong năm ung thư di cắt bỏ Mỗi Tối thiểu Nội soi đại Những tháng lần CT tràng bệnh nhân vòng ngực, ổ năm cho có nguy năm đầu bụng đến 75 cao (có tế vùng chậu tuổi bào ung thư viền năm đầu chu vi bị cắt bỏ ) cbhur động việc giám sát tái phát khu trú Giám sát chặc chẽ năm đầu 26 New Zealand tiên ung thư di cắt bỏ Đánh giá Đối với Tất Nội soi đại Khuyến lâm sàng nguy tràng sau cáo cho phân tầng cao ( giai bệnh nhân năm; sau ung thư đại nguy tái đoạn IIB, giai đoạn nội soi trực tràng phát: Nguy III): 6- I đến III đại tràng giai đoạn cao 12 tháng ung 6-12 I,II,III ( giai đoạn thư đại tháng IIB,III): năm , sau trực tràng 6-12 xét nên có năm tiếp tháng nghiệm lại hình ảnh theo đối hàng năm học với bệnh năm, sau gan nhân có đánh năm tiếp năm nguy giá lại theo năm cao ( Giai hàng năm Nguy đoạn IIB, thấp ( Giai III), sau năm kế đoan I, làm lại tiếp IIA) hàng năm Nguy thấp ( Giai bệnh đoan I, kèm hạn năm IIA) chế việc Đối với phẫu bệnh nhân bệnh thuật : nguy kèm hạn đánh giá thấp nội chế việc hàng năm soi đại phẫu tràng thuật : năm 3-5 năm đánh giá Đối với hàng năm ung thư trực tràng năm nội soi có cổ tử cung triệu chứng nội soi xảy đại tràng Sigma sau 27 3,6,12 24 tháng sau phẫu thuật; nội soi đại tràng 3-5 năm sau điều trị Nội soi đại tràng sau năm phẫu thuật ( năm sau phẫu thuật nội soi đại tràng làm ) Thời gian làm nội soi đại tràng nên thực năm sau năm Nếu polyp tăng sinh phát hiện, khoảng thời gian lần nội soi nên ngắn tùy theo hướng dẫn Liên hiệp hội hành động phòng chống ung thư đại trực tràng Mỹ 28 Hiệp hội y khoa Bristish Mỗi 3-6 tháng Mỗi tháng Siêu âm gan CT Scan 29 phát hành cho việc giám sát theo dõi polyp Trong khoảng thời gian không áp dụng cho bệnh nhân có hội chứng Lynch Đối với ung thư trực tràng, linh hoạt việc nội soi đại tràng Sigma siêu âm nội soi EUS 3-6 tháng 2-3 năm sau phẫu thuật bệnh nhân có nguy cao tái phát khu trú Nội soi đại Hướng dẫn tràng sau dành năm , cho ung Columbia năm đầu tháng năm năm đầu sau tháng năm ( hay dùng hơn) tháng năm đầu, sau hàng năm năm CT ngực hàng năm năm bình thường lặp lại năm sau đó, sau bình thường lặp lại năm thư đại trực tràng giai đoạn II,III phẫu thuật cắt bỏ Bệnh nhân với bệnh kèm đáng kể, người cao tuổi, người bị giới hạn tuổi thọ năm không thường xuyên giám sát Hướng dẫn Bethesda sửa đổi để kiểm tra khối u đại trực tràng không ổn định tế bào vi mô (MSI) Các đối tượng cần kiểm tra khối u theo MSI Chẩn đoán ung thư đại trực tràng bệnh nhân 50 tuổi Sự diện đồng khối u đại trực tràng, khối u liên quan đến HNPCC *, tuổi tác Ung thư đại trực tràng với mơ học giống MSI-H¶Δ chẩn đốn bệnh nhân 60 tuổi◊ Ung thư đại trực tràng chẩn đốn bệnh nhân có nhiều người thân cấp bị khối u liên quan đến HNPCC, với bệnh ung thư chẩn đoán 50 tuổi Ung thư đại trực tràng chẩn đốn bệnh nhân có hai nhiều người thân cấp cấp hai bị khối u liên quan đến HNPCC, không phân biệt tuổi tác Thuật ngữ: 30 HNPCC: ung thư đại trực tràng không nhiễm trùng di truyền; MSI-H: mức độ không ổn định tế bào vi mô-cao * Các khối u liên quan đến HNPCC bao gồm đại trực tràng, nội mạc tử cung, dày, buồng trứng, tuyến tụy, niệu quản bể thận, đường mật não (thường u nguyên bào thần kinh đệm hội chứng Turcot), u tuyến bã nhờn u sừng hội chứng Muir-Torre ung thư biểu mơ ruột non ¶ MSI-H khối u đề cập đến thay đổi hai nhiều số năm bảng đánh dấu microatellite Viện Ung thư Quốc gia đề xuất Δ Sự diện tế bào lympho thâm nhiễm khối u Phản ứng tế bào lympho giống Crohn, biệt hóa niêm mạc / vịng dấu hiệu, kiểu tăng trưởng tủy ◊ Khơng có trí người tham gia Hội thảo việc có nên đưa tiêu chí độ tuổi vào hướng dẫn hay không; người tham gia bỏ phiếu để giữ 60 tuổi hướng dẫn Reproduced with permission from Umar A, et al J Natl Cancer Inst 2004; 96:261 Copyright © 2004 Oxford University Press 31 Tiếp cận tầm soát hội chứng Lynch người bị ung thư đại trực tràng và/hoặc ung thư nội mạc tử cung Bản thân có tiền sử ung thư đại trực tràng hay ung thư nội mạc tử cung Bản nhân có vấn đề đây: ● CRC hay ung thư nội mạc tử cung chẩn đoán trước 50 tuổi ● CRC hay ung thư nội mạc tử cung chẩn đốn ≥ 50 tuổi có hội chứng Lynch liên quan tới ung thư tiền sử gia đình gợi ý hội chứng Lynch Có Khơng Test MSI/IHC có dấu hiệu khối u khơng? Kiểm tra hội chứng đa gen Dương tính Âm tính Có Khơng Hội chứng và/hoặc quản lý gen Khơng có xét nghiệm định Thực IHC khối Đánh giá dựa tiền sử ung thư thích hợp Quản lý dựa tiền sử ung thư gia u nhân gia đình đình Mất màu MSH2 và/hoặc MSH6 Mất màu MLH1 và/hoặc PMS2 IHC tương đương Tất proteins biểu hiện* Test diện MSI Kiểm tra đột biến BRAF V600E MSI cao MSI ổn định Dương tính Âm tính Thử nghiệm metyl hố chất xúc tác MLH1 Dương tính Âm tính Có Khơng Có tiền sử thân ung thư và/hoặc gia đình gợi ý Thử nghiệm bảng điều khiển gen MMR đầu dòng ( MLH1 MSH2, cho hội chứng ung thư di truyền? Không cần thử nghiệm thêm Khối MSH6, PMS2, EPCAM) Một bảng gen đa hội chứng lựa chọn u khuyếm khuyết di có tiền sử thân gia đình mắc bệnh ung thư khác truyền ( khơng liên quan đến hội chứng Lynch) Dương tính Hội chứng và/hoặc quản lý gen thích hợp 32 Xét nghiệm di truyền phù hợp với tiền sử ung Không có xét nghiệm thư cá nhân và/hoặc gia định đình Âm tính Thực xét nghiệm khối u gen MMR để xác định bất hoạt alen(kép), có Quản lý dựa tiền sử ung thư thân, gia đình kết xét nghiệm khối u cho gen MMR CRC: ung thư đại trực tràng; IHC: hóa mơ miễn dịch; MSI: ổn định vi vệ tinh, MMR: hệ thống sửa lỗi ghép cặp (ADN) * Đánh giá tiền sử di truyền phù hợp người có điều sau đây: 1) Tiền sử ung thư gia đình đáp ứng tiêu chí Amsterdam I Il hướng dẫn Bethesda sửa đổi; 2)> 2,5% khả xảy đột biến g MMR theo mơ hình dự đốn; 3) Cha/mẹ người có đột biến gen MMR / EPCAM biết - IHC bình thường nhạy khoảng 85% hội chứng Lynch Xem xét thử nghiệm MSI để xác nhận loại trừ MMR bị thiếu - Sự diện methyl hóa promoter MLH1 đột biến BRAF V600E gợi ý CRC riêng lẻ - Các khối u nội mạc tử cung không đủ điều kiện để làm xét nghiệm BRAF V600E, người bị MLH1 / PMS2 IHC nên làm xét nghiệm siêu methyl hóa promoter MLH1 - Hội chứng Lynch nên nghi ngờ người có ung thư đại trực tràng(CRC) đồng không đồng bộ, CRC trước 50 tuổi, nhiều bệnh ung thư liên quan đến Lynch (ví dụ: CRC nội mạc tử cung, buồng 33 trứng, dày, lỗ thông nhỏ bể thận / niệu quản), trường hợp phân nhóm gia đình bệnh ung thư liên quan đến Lynch - Những yếu tố cân nhắc quan trọng khác bao gồm dân tộc, tỷ lệ phổ biến đột biến di truyền gốc cụ thể số quần thể sở thích bệnh nhân * Tham khảo nội dung UpToDate đánh giá di truyền hội chứng Lynch - Các cá thể bị bất hoạt soma hai alen (do đột biến / tính dị hợp tử) gen MMR không mắc hội chứng Lynch 34 ... pháp điều trị chỗtại vùng để quản lý giảm nhẹ bệnh nhân có biểu ung thư đại trực tràng giai đoạn IV", phần 'Quản lý ung thư nguyên phát "Cắt bỏ ung thư đại tràng nguyên phátt", phần 'Đánh giá trước... đoạn ung thư đại trực tràng" ) CHẨN ĐOÁN Ung thư đại tràng thư? ??ng chẩn đoán nội soi đại tràng (Xem "Biểu lâm sàng, chẩn đoán giai đoạn ung thư đại trực tràng" .) GIAI ĐOẠN "Giai đoạn" bệnh ung thư. .. người bị ung thư đại trực tràng và/hoặc ung thư nội mạc tử cung Bản thân có tiền sử ung thư đại trực tràng hay ung thư nội mạc tử cung Bản nhân có vấn đề đây: ● CRC hay ung thư nội mạc tử cung chẩn