phẫu thuật cắt bỏ ung thư đại tràng nguyên phát

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ BỘ MÔN UNG BƯỚU BÀI TẬP NHÓM Chuyên đề Phẫu thuật cắt bỏ ung thư đại tràng nguyên phát Nhóm 17 – YB42 DANH SÁCH SINH VIÊN NHÓM 17 – YB42 STT Họ và tên MSSV 1 Huỳnh Ngọc T.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ BỘ MÔN: UNG BƯỚU BÀI TẬP NHÓM Chuyên đề: Phẫu thuật cắt bỏ ung thư đại tràng nguyên phát Nhóm 17 – YB42 DAN H SÁC H SIN H VIÊ N NHÓ M 17 – YB42 XST T 10 Họ tên MSSV Huỳnh Ngọc Tồn Thạch Trường Ngơ Tường Vi Đào Tiến Đạt Võ Lâm Ngọc Ảnh Quách Ngọc Trâm Lê Thế Khang Thái Thị Kim Ngân Lương Thị Minh Trang Dương Mỹ Thuỳ Dương 1653010080 1653010083 1653010085 1653010341 1653010364 1653010366 1653010414 1653010415 1653010418 1653010574 29/4/2021 Surgical resection of primary colon cancer - UpToDate Official reprint from UpToDate đ www.uptodate.com â2021 UpToDate, Inc and/or its affiliates All Rights Reserved Phẫu thuật cắt bỏ ung thư đại tràng nguyên phát Tác giả: Miguel A Rodriguez-Bigas, MD Biên tập phần: Martin Weiser, MD Phó tổng biên tập: Wenliang Chen, MD, PhD Tất chủ đề cập nhật có chứng trình đánh giá ngang hàng chúng tơi hồn tất Tổng quan tài liệu đến: tháng năm 2021 | Chủ đề cập nhật lần cuối: 08/02/2021 GIỚI THIỆU Phần lớn ung thư nguyên phát phát sinh đại tràng ung thư biểu mô tuyến Phẫu thuật cắt bỏ phương thức điều trị cho bệnh ung thư đại tràng khu trú Mục tiêu phẫu thuật cắt bỏ ung thư đại tràng nguyên phát cắt bỏ hồn tồn khối u, cuống mạch máu lưu vực dẫn lưu bạch huyết đoạn đại tràng bị ảnh hưởng [1] Cắt bỏ toàn cấu trúc liền kề định có gắn kết thâm nhiễm khối u vào quan cấu trúc có khả cắt bỏ Bệnh nhân có triệu chứng phức tạp bệnh (ví dụ: tắc nghẽn, thủng) u cầu phương pháp cắt bỏ theo giai đoạn Phẫu thuật cắt bỏ định số bệnh nhân chọn bị bệnh di hạn chế có khả cắt bỏ (ví dụ, gan phổi) (Xem "Xử trí di gan ung thư đại trực tràng có khả cắt bỏ" "Phẫu thuật cắt bỏ di phổi: Lợi ích, định, đánh giá trước phẫu thuật kỹ thuật".) Việc quản lý phẫu thuật bệnh bệnh nhân ung thư đại tràng xem xét Dịch tễ học, biểu lâm sàng, giai đoạn liệu pháp y tế sử dụng để điều trị ung thư đại tràng (ví dụ: hóa trị, xạ trị), phẫu thuật điều trị bệnh di căn, vấn đề xung quanh việc cắt bỏ vị trí ban đầu bệnh nhân có bệnh di tiên lượng sau điều trị ung thư đại tràng khu trú xem xét riêng:  (Xem "Ung thư đại trực tràng: Dịch tễ học, yếu tố nguy yếu tố bảo vệ".)  (Xem "Trình bày lâm sàng, chẩn đoán phân giai đoạn ung thư đại trực tràng".)  (Xem "Tổng quan quản lý ung thư đại tràng nguyên phát".)  (Xem "Các phương pháp khu vực để quản lý giảm nhẹ bệnh nhân bị ung thư đại trực tràng giai đoạn IV", phần 'Quản lý ung thư nguyên phát' Kỹ thuật cắt bỏ đại tràng thảo luận nơi khác  (Xem "Tổng quan cắt bỏ đại tràng".)  (Xem "Cắt đoạn đại tràng phải mở rộng: Kỹ thuật mở".)  (Xem "Cắt đoạn đại tràng bên trái: Kỹ thuật mở".)  (Xem phần "Kỹ thuật xâm lấn tối thiểu: Cắt bỏ trực tràng đoạn đại tràng trái/ đại tràng sigma".) ĐÁNH GIÁ TRƯỚC PHẪU THUẬT Đối với nhiều bệnh nhân, chẩn đoán ung thư đại tràng thực dựa sinh thiết polyp polyp thời điểm nội soi kiểm tra Đối với người khác, chẩn đốn thực triệu chứng xuất huyết tiêu hố tìm ẩn đau bụng Bất kể đánh giá thường bao gồm thành phần sau (xem "Biểu lâm sàng, chẩn đoán, giai đoạn ung thư đại trực tràng", phần 'Giai đoạn'):  Tiền sử chi tiết khám sức khỏe - Bệnh nhân nghi ngờ có di truyền hội chứng ung thư dựa tiền sử gia đình nên giới thiệu đến chuyên gia tư vấn di truyền học để xét nghiệm di truyền, kết ảnh hưởng đến kế hoạch phẫu thuật (Xem "Hội chứng Lynch (ung thư đại trực tràng không nhiễm trùng di truyền): Biểu lâm sàng chẩn đoán" "Bệnh đa polyp tuyến liên quan đến MUTYH ", phần 'Biểu lâm sàng'.)  Mức kháng nguyên carcinoembryonic (CEA) huyết - Mức CEA huyết phải thu trước phẫu thuật tất bệnh nhân ung thư đại tràng Mức CEA trước phẫu thuật yếu tố dự báo độc lập khả sống sót tổng thể giai đoạn I đến III ung thư đại tràng [2] (Xem "Lâm sàng trình bày, chẩn đốn phân giai đoạn ung thư đại trực tràng", phần 'Dấu hiệu khối u'.)  Nội soi đại tràng - Bệnh nhân nên nội soi toàn đại tràng trước phẫu thuật ung thư đại tràng Ung thư đại tràng đồng báo cáo diện 4% bệnh nhân bị ung thư đại tràng lẻ tẻ [3], polyp tuyến đồng 30 - 50% [4,5] Nếu nội soi đại tràng trước mổ bệnh phức tạp nên nội soi tồn đại tràng mổ sau mổ (Xem "Trình bày lâm sàng, chẩn đoán phân giai đoạn ung thư đại trực tràng", phần 'Nội soi đại trực tràng'.)  Chụp cắt lớp vi tính (CT) ngực / bụng / xương chậu - Ở Hoa Kỳ, quy trình tiêu chuẩn hầu hết sở tất bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn II, III IV phải trải qua trình chụp cắt lớp vi tính ngực, bụng xương chậu trước sau cắt bỏ thực trước, chẳng hạn tron bệnh phức tạp (Xem "Trình bày lâm sàng, chẩn đoán phân giai đoạn ung thư đại trực tràng", phần "Biểu lâm sàng" "Lâm sàng trình bày, chẩn đoán phân giai đoạn ung thư đại trực tràng ", phần 'Giai đoạn đánh giá lâm sàng'.) Nói chung, tốt nên thu thập tài liệu phân giai đoạn chụp ảnh X quang trước phẫu thuật, q trình xem xét kết đơi thay đổi kế hoạch phẫu thuật Hầu hết bệnh nhân có ung thư đại tràng phức tạp cần phẫu thuật khẩn cấp (ví dụ: thủng, tắc nghẽn) trải qua chụp CT bụng xương chậu phần cơng việc cần thiết Trong trường hợp này, không cần làm việc khác CT lồng ngực Một trường hợp khẩn cấp giải quyết, phần cịn lại cơng việc hồn thành (Xem 'Bệnh phức tạp' bên dưới.) CHỈ ĐỊNH CẮT BỎ Phẫu thuật cắt bỏ phương thức điều trị ung thư đại tràng khu trú định cho số bệnh nhân chọn mắc bệnh di hạn chế, có khả cắt bỏ (ví dụ, gan phổi) (Xem "Quản lý gan ung thư đại trực tràng cắt lại di căn" "Phẫu thuật cắt bỏ di phổi: Lợi ích, định, đánh giá trước phẫu thuật kỹ thuật".) Chống định - Bệnh nhân mắc bệnh di cắt bỏ thường khơng có định cắt bỏ khối u đại tràng nguyên phát trường hợp triệu chứng biến chứng (ví dụ, thủng, tắc nghẽn) khối u nguyên phát (Xem 'Bệnh di đồng bộ' bên 'Bệnh phức tạp' bên 'Phẫu thuật giảm nhẹ' phía dưới.) Mặc dù số phân tích gợi ý việc cắt bỏ khối u ngun phát có di khơng thể chữa khỏi mà làm chậm tiến triển bệnh tác động có lợi đến sống sót, nghiên cứu có tính hồi cứu có khả chiều Hơn nữa, phát không phổ biến (Xem 'Với ung thư đại tràng ngun phát khơng có triệu chứng' bên "Các phương pháp quản lý theo vùng địa phương giảm nhẹ bệnh nhân bị ung thư đại trực tràng giai đoạn IV", phần 'Khơng có triệu chứng'.) Tuổi tác ngày cao kèm với tỷ lệ mắc bệnh kèm theo cao Một số bệnh nhân khơng thích hợp để cắt bỏ bệnh lý kèm (Xem "Tổng quan cắt bỏ đại tràng", phần 'Đánh giá rủi ro y tế'.) CÁC NGUYÊN TẮC CHUNG Mục tiêu phẫu thuật cắt bỏ ung thư đại tràng nguyên phát loại bỏ hoàn toàn khối u, cuống mạch máu lớn, lưu vực dẫn lưu bạch huyết đoạn đại tràng bị ảnh hưởng Những mục tiêu đạt cách sử dụng phương pháp tiếp cận mở nội soi, tình lâm sàng cụ thể (ví dụ, tự chọn so với cắt bỏ khẩn cấp) thường định cách tiếp cận Tuy nhiên, nguyên tắc cắt bỏ tương tự áp dụng cho phẫu thuật mở để loại bỏ ung thư đại trực tràng phải áp dụng cho phương pháp mổ nội soi (Xem phần 'Biên lợi nhuận' bên 'Khu vực cắt bỏ hạch 'bên dưới.) Mổ mở so với mổ nội soi - Phân tích tổng hợp thử nghiệm ngẫu nhiên (thử nghiệm lớn hai số phân tích tổng hợp mơ tả bên dưới) chứng minh khả phục hồi nhanh mà không tác động bất lợi đến việc tái phát sống sót nội soi ổ bụng so với mổ mở để điều trị ung thư đại trực tràng [6-15] Vì vậy, bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm với kỹ thuật cắt nội soi có sẵn, chúng tơi khun bạn nên cắt nội soi có hỗ trợ thay phẫu thuật cắt bỏ mở cho bệnh nhân bị ung thư đại tràng khu trú không biến chứng, người chưa phẫu thuật vùng bụng rộng rãi trước Đối với bệnh ung thư đại tràng phức tạp, cách tiếp cận mở thường xuyên cần thiết  Trong thử nghiệm lớn nhất, Kết Lâm sàng Liên nhóm Hoa Kỳ Liệu pháp Phẫu thuật Thử nghiệm (COST), 872 bệnh nhân bị ung thư biểu mô tuyến đại tràng định ngẫu nhiên để mở phẫu thuật cắt nội soi bác sĩ phẫu thuật chứng nhận, người thực 20 phẫu thuật cắt bỏ nội soi trải qua phân tích băng video kỹ thuật họ trước thu nhận bệnh nhân vào nghiên cứu [10,11] Thời gian hoạt động lâu đáng kể nhóm nội soi (150 so với 95 phút), 21 phần trăm trường hợp nội soi yêu cầu chuyển đổi sang thủ tục mở [10] Mặt khác, nhóm phẫu thuật nội soi thời gian nằm viện vừa phải ngắn đáng kể (năm so với sáu ngày) sử dụng giảm đau đường tiêm (ba ngày so với bốn ngày) Không có khác biệt đáng kể biến chứng phẫu thuật sau phẫu thuật, tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật, tình trạng thuyên giảm tỷ lệ phẫu thuật lại [10], tỷ lệ tái phát vết thương phẫu thuật [11] Theo dõi trung bình bảy năm, khơng có khác biệt đáng kể thời gian sống sót sau năm khơng bệnh tật (69 so với 68% nhóm phẫu thuật nội soi cắt mở, tương ứng) tổng thể khả sống sót (76 so với 75%)  Trong thử nghiệm khác (ALCCaS) liên quan đến 425 bệnh nhân bị ung thư đại tràng, người trải qua phẫu thuật cắt bỏ nội soi báo cáo điểm chất lượng sống tốt cảm giác thèm ăn, ngủ, đau đớn, mệt mỏi, sinh hoạt hàng ngày sức khỏe, so với bệnh nhân phẫu thuật mở hai ngày, hai tuần hai tháng sau phẫu thuật [16]  Kết lâu dài từ nội soi cắt bỏ đại tràng mở giải hai phân tích tổng hợp thử nghiệm ngẫu nhiên, hầu hết số đăng ký độc quyền chủ yếu bệnh nhân ung thư đại tràng [6,7] Một kết phân tích từ bảy kết công bố thử nghiệm ngẫu nhiên, thử nghiệm tập trung vào bốn thử nghiệm với điểm cuối sống sót thu hút 150 bệnh nhân [9-12,17] Cả hai kết luận phẫu thuật cắt bỏ nội soi cung cấp kết ung thư, bao gồm số lượng hạch bạch huyết thu hoạch, bệnh tật khả tái phát khả sống sót tổng thể, so sánh với kết đạt mở tiếp cận Trong hai phân tích gộp lớn (n =1536), tỷ lệ sống không bệnh ba năm tỷ lệ mổ nội soi so với cắt mở 75,8 75,3% (95% CI khác biệt, -5 đến phần trăm); Tỷ lệ sống sót tổng thể ba năm tương tự (82,2 so với 83,5 phần trăm; 95% CI -3 đến phần trăm) [6] Trong số bảy thử nghiệm báo cáo kết này, số 826 bệnh nhân ngẫu nhiên phẫu thuật nội soi phát triển thành vết mổ tái phát, so với số 801 bệnh nhân phẫu thuật mở [7]  Ngoài ra, bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt nội soi ung thư dương tính với nút nhiều khả bắt đầu hóa trị bổ trợ Trong nghiên cứu 12.849 bệnh nhân trải qua cắt bỏ ung thư đại tràng giai đoạn III, hóa trị bổ trợ đưa thường xuyên cho bệnh nhân tiếp nhận phương pháp nội soi so với phương pháp cắt mở (72% so với 67 %) [18] Hóa trị bổ trợ thường bắt đầu sau phục hồi khỏi phẫu thuật; nội soi ổ bụng làm giảm biến chứng hồi phục sau mổ nhanh (Xem "Liệu pháp bổ trợ cho giai đoạn III cắt bỏ (dương tính với nút) ung thư đại tràng".) Các kỹ thuật cắt đại tràng mở nội soi xem xét riêng biệt (Xem "Tổng quan cắt bỏ đại tràng" "Cắt đoạn đại tràng phải mở rộng bên phải: Kỹ thuật mở" "Cắt đoạn đại tràng trái: Kỹ thuật mở" "Kỹ thuật xâm lấn tối thiểu: Cắt đoạn đại tràng trái / đại tràng sigma phẫu thuật cắt bỏ trực tràng".) Bờ cắt – Bờ cắt gần xa phải cách từ đến cm khối u [19-21] Các biên phải cho phép cắt bỏ thích hợp đoạn ruột với nguồn cung cấp mạch máu hệ bạch huyết liên quan Đối với bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt bỏ máu bên phải, chiều dài hồi tràng nối lại không ảnh hưởng đến địa phương tỷ lệ tái phát [19] (Xem phần 'Manh tràng đại tràng bên phải' bên dưới.) Bờ hướng tâm dương cắt bỏ ung thư đại tràng Một nghiên cứu hồi cứu 984 bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ ung thư đại tràng xác định 52 bệnh nhân (5,3 phần trăm) với biên hướng tâm liên quan [22] Tỷ suất thuận lợi xuyên tâm dương mang lại tỷ lệ sống sót tổng thể tồi tệ (tỷ lệ nguy [HR] 3,39, KTC 95% 2,41-4,77) tỷ lệ sống sót theo bệnh cụ thể xấu (HR 2,03, KTC 95% 1,43-2,89) Ngồi ra, phân tích nhóm 16 bệnh nhân khơng có sở di lúc trình bày, biên độ hướng tâm dương có liên quan đến tăng nguy tái phát bệnh xa (38 so với 13%) tăng đáng kể số lần tái phát địa phương (6,3 so với 1,3 phần trăm) Phân tích nhóm cần giải thích cách thận trọng số lượng bệnh nhân kiện nhỏ Do đó, bệnh nhân nghi ngờ có biên độ hướng tâm dương trước phẫu thuật phẫu thuật nên trải qua phẫu thuật mở rộng bao gồm cắt bỏ khối liền kề quan để đạt biên độ âm (Xem 'Ung thư tiến triển cục bộ' bên dưới.) Cắt hạch vùng - Cắt hạch vùng cung cấp thông tin tiên lượng hướng dẫn quản lý sau phẫu thuật, chẳng hạn quản lý hóa trị liệu Đại tràng mang khối u nên loại bỏ khối với mạc treo liên kết với nguồn gốc bình tiếp liệu đặt tên mà khơng có khiếm khuyết màng treo Quá trình cắt bỏ bao gồm hạch bạch huyết mạc treo khu vực dọc theo q trình mạch mạc treo ruột dọc theo cung mạch máu (nút trung gian nút trung tâm) (hình 1), phần tiếp giáp với đại tràng dọc theo đường viền trung bì (các nút pericolonic) [23] Các phạm vi việc cắt bỏ hạch vùng gọi cắt bỏ D2, đặc biệt y văn Nhật Bản Một ví dụ kiểu cắt bỏ đưa hình (Hình 2A-B) đối chiếu với cắt bỏ sử dụng cho bệnh lành tính (Xem "Tổng quan cắt bỏ đại tràng", phần" Bệnh lành tính ác tính ".) Một số bác sĩ phẫu thuật thực phẫu thuật cắt bỏ hạch mở rộng bên ngồi mạch ni lưu vực hạch bạch huyết trung tâm liên quan; trình gọi khác y văn "thắt cao", "thắt mạch máu trung tâm", "cắt bỏ hoàn toàn mesocolic" "cắt bỏ D3" (Xem "Cắt đoạn đại tràng bên phải mở rộng bên phải: Kỹ thuật xâm lấn tối thiểu", phần 'Cắt bỏ hạch'.) Ví dụ, hai nghiên cứu hồi cứu nhóm từ sở liệu quốc gia bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn I đến III, người trải qua phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn mesocolic bệnh viện có tỷ lệ sống sót sau năm không bệnh tật tốt (86 so với 73% sau có xu hướng điểm phù hợp) [24] tỷ lệ tái phát năm năm (9,7 so với 17,9 phần trăm) [25] so với người trải qua phẫu thuật cắt bỏ đại tràng phương pháp cắt bỏ hạch thông thường ba người khác bệnh viện Tuy nhiên, thời gian sống thêm tổng thể năm khơng khác nhóm [24] Tuy nhiên, việc thực thường quy nạo vét hạch mở rộng bên ngồi mạch ni lưu vực hạch bạch huyết trung tâm liên quan mà khơng có chứng minh lâm sàng (ví dụ, hạch dương tính lâm sàng) khơng phải tiêu chuẩn chăm sóc Di đến hạch bạch huyết trung tâm xảy 1-8 phần trăm bệnh nhân ung thư ruột kết thường thấy với khối u T3 T4 [26] Di đến hạch bạch huyết trung tâm không nhiều hạch ngoại vi (tức là, "bỏ qua di căn") xảy phần trăm trường hợp [27] 10 THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN Cung cấp hai loại tài liệu giáo dục bệnh nhân, "Cơ bản" "Ngoài bản” Khái niệm "Các giáo dục bệnh nhân Cơ viết ngôn ngữ đơn giản, cấp độ đọc từ đến chúng trả lời bốn năm câu hỏi mà bệnh nhân có tình trạng cụ thể Những báo tốt cho bệnh nhân muốn tổng quan chung người thích tài liệu ngắn, dễ đọc Các giáo dục bệnh nhân Kiến thức dài hơn, phức tạp chi tiết Các báo viết cấp độ đọc từ lớp 10 đến lớp 12 phù hợp cho bệnh nhân muốn tham gia -thông tin sâu sắc cảm thấy thoải mái với số biệt ngữ y tế Dưới báo giáo dục bệnh nhân có liên quan đến chủ đề Chúng tơi khuyến khích bạn in gửi e-mail chủ đề cho bệnh nhân bạn (Bạn tìm báo giáo dục bệnh nhân nhiều chủ đề khác cách tìm kiếm "thơng tin bệnh nhân" (các) từ khóa quan tâm.)  Chủ đề ( Xem Basics topics (see "Patient education: Colon and rectal cancer (The Basics)" and "Patient education: Colectomy (The Basics)")  Ngoài chủ đề Beyond the Basics topics (see "Patient education: Colon and rectal cancer (Beyond the Basics)" and "Patient education: Colorectal cancer treatment; metastatic cancer (Beyond the Basics)") TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ Phần lớn ung thư nguyên phát phát sinh đại tràng ung thư biểu mô tuyến Phẫu thuật cắt bỏ phương pháp điều trị ung thư ruột kết khu trú Mục tiêu phẫu thuật cắt bỏ loại bỏ hoàn toàn khối u, cuống mạch máu lớn lưu vực dẫn lưu bạch huyết đoạn đại tràng bị ảnh hưởng (Xem phần "Giới thiệu" "Các ứng cử viên để cắt bỏ" trên.) 29 ● Đánh giá trước phẫu thuật cho bệnh nhân chẩn đoán mắc bệnh ung thư ruột kết thường bao gồm tiền sử khám sức khỏe, mức độ kháng nguyên carcinoembryonic (CEA) huyết ban đầu, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực/bụng/xương chậu (CT) quét nội soi đại tràng (Xem phần "Đánh giá trước phẫu thuật" "Trình bày lâm sàng, chẩn đoán phân giai đoạn ung thư đại trực tràng", phần "Giai đoạn".) ● Phần lớn ung thư đại trực tràng phát sinh từ polyp (u tuyến) Quản lý nội soi (ví dụ: cắt polyp) đủ cho polyp ác tính có cuống khơng cuống cắt bỏ mảnh khơng có đặc điểm nguy cao Các polyp có đặc điểm nguy cao cần phải cắt bỏ triệt để tỷ lệ ung thư cịn sót lại / lây lan bạch huyết tăng lên (Xem phần "Polyp ác tính" "Tổng quan quản lý ung thư đại tràng nguyên phát", phần 'Quản lý ung thư biểu mô polyp'.) ● Đối với bệnh nhân bị ung thư đại tràng khu trú không biến chứng chưa phẫu thuật vùng bụng rộng rãi trước đó, chúng tơi khun bạn nên cắt cổ tử cung có hỗ trợ nội soi thay cắt cổ mở (Lớp 1B) Trong bàn tay có kinh nghiệm, bệnh nhân lựa chọn thích hợp có kết ung thư tương đương, tỷ lệ bệnh tật tử vong sau phẫu thuật, phục hồi nhanh với nội soi so với phẫu thuật mở (Xem phần "Cắt mở so với cắt nội soi" trên.) ● Bất kể thực phẫu thuật nội soi hay cắt mở, khối u mang đại tràng nên cắt bỏ với bờ gần bờ xa từ đến cm Các đoạn ruột kết phải loại bỏ khối với mạc nối liên quan đến nguồn gốc bình ni đặt tên mà khơng có khiếm khuyết mạc treo Mẫu phẫu thuật phải chứa 12 hạch bạch huyết Nếu 12 hạch bạch huyết xác định mẫu vật cắt bỏ, cần phải hóa trị bổ trợ khơng bệnh di chứng minh nút kiểm tra (Xem phần "Biên độ cắt bỏ" "Cắt bỏ hạch vùng" "Hóa trị bổ trợ cho ung thư ruột kết giai đoạn II cắt bỏ".) Trong hầu hết bệnh ung thư đại tràng nằm bờ cong lách cắt bỏ bên trái hemicolectomy – cắt bỏ phần đại tràng (bảo tồn động mạch 30 mạc treo [IMA]) mở rộng trái colectomy – cắt bỏ toàn đại tràng (thắt IMA hạch to), tổn thương cản trở nghi ngờ Hội chứng Lynch yêu cầu cắt bỏ bên phải mở rộng So với trái Colectomy, cắt bỏ cắt bỏ bên phải kéo dài đạt nối thông mạch máu tốt hơn, bệnh nhân tiêu thường xuyên van hồi tràng Khơng có khác biệt kết ung thư báo cáo (Xem 'Splenic flexure' trên.) Đối với bệnh nhân có khối u tiến triển cục (ví dụ, T4) liên quan đến quan liền kề cấu trúc, thực cắt bỏ đa góc khối cần thiết để thu biên cắt bỏ cấu trúc liên quan Mặt phẳng kết dính khối u đại tràng (các) quan lân cận không phá vỡ, phần đáng kể kết dính ác tính cắt bỏ khối u làm tiên lượng xấu (Xem 'Ung thư tiến triển chỗ' "Tổng quan quản lý đại tràng nguyên phát ung thư ", phần 'Tổn thương nguyên phát chỗ'.) Đối với bệnh nhân có biến chứng liên quan đến khối u ngun phát cắt lại (ví dụ chảy máu, thủng tắc ruột), định tiến hành phẫu thuật cần phải cá nhân hóa tùy thuộc vào triệu chứng dấu hiệu xuất tình trạng bệnh bệnh nhân Những bệnh nhân yêu cầu cách tiếp cận theo giai đoạn để cắt bỏ (Xem phần 'Bệnh phức tạp' trên.) Xử trí ban đầu bệnh nhân có biểu bệnh di xa (giai đoạn IV) cá thể Nói chung, lựa chọn trình tự điều trị hướng dẫn có khơng triệu chứng biến chứng liên quan đến khối u nguyên phát, liệu tổn thương di có khả phục hồi hay không (Xem phần 'Bệnh di căn' trên.) Những bệnh nhân có tình trạng bệnh phù hợp với số lượng hạn chế di gan và/hoặc phổi nói riêng định cho việc phẫu thuật loại bỏ di có khả chữa trị (Xem "Các phương pháp chỗ để quản lý giảm nhẹ bệnh nhân bị ung thư đại trực tràng giai đoạn IV", phần 'Quản lý ung thư ngun phát' "Hóa trị tồn thân cho ung thư đại trực tràng di căn: Nguyên tắc chung" 31 "Liệu pháp toàn thân cho ung thư đại trực tràng di chữa khỏi: Lựa chọn phương pháp điều trị ban đầu ".) Trong tình trạng bệnh lý di cắt bỏ, bệnh nhân quản lý theo mức độ nghiêm trọng triệu chứng biến chứng liên quan đến vị trí ban đầu khối u tình trạng sức khỏe bệnh nhân (Xem 'Bệnh phức tạp' 'Giảm nhẹ phẫu thuật 'ở trên.) Bệnh nhân nghi ngờ có tái phát chỗ cần phục hồi hoàn toàn để xác định phẫu thuật cứu vớt (Patients suspected of having a locoregional recurrence should undergo comprehensive restaging to determine candidacy for a salvage resection) Yếu tố tiên lượng quan trọng khả đạt biên âm vi thể (cắt bỏ R0) Có thể cần phải cắt bỏ đa vùng đầu vào đa mơ thức (ví dụ, để hóa trị, xạ trị) (Xem 'Sự tái phát khu trú' trên.) HÌNH ẢNH Sự dẫn lưu bạch huyết đại tràng trực tràng Hình mơ tả dẫn lưu bạch huyết đại tràng trực tràng 32 Cắt đại tràng trái u ác tính Hình mơ tả cắt rộng khối ung thư đại tràng trái Lưu ý việc thắt chặt chỗ động mạch mạc treo tràng gốc từ động mạch chủ chỗ tĩnh mạch mạc treo tràng gần đầu xa tụy Bờ giới hạn tối thiểu cm cho đầu gần đầu xa tổn thương ác tính 33 Cắt bán phần đại tràng trái bệnh cảnh lành tính Hình mơ tả việc cắt bỏ đại tràng trái bệnh cảnh lành tính, viêm đại tràng Mạc treo không bị cắt gốc, phải cẩn thận để nối ruột chỗ cung cấp máu đầy đủ 34 Cắt đại tràng phải u ác tính Hình mơ tả cắt rộng đại tràng phải Đối với tổn thương ác tính, phẫu thuật bao gồm phân lập mạch máu hồi tràng, đại tràng phải, nhánh phải nhánh gan động tĩnh mạch đại tràng gốc chúng 35 Cắt rộng đại tràng phải u ác tính Hình mô tả ranh giới việc cắt rộng bán phần đại tràng phải, bao gồm cắt đầu xa đại tràng ngang tới gốc lách, có ung thư, nên liên quan đến thắt mạch máu hồi tràng, đại tràng phải đại tràng ngang gốc 36 Cắt bỏ ung thư đại trang ngang Hình mơ tả cắt rộng tổn thương ung thư đại tràng ngang 37 Cắt đại tràng trái tổn thương góc lách Đại tràng trái Nhánh đầu đại tràng xích-ma Hình ảnh mô tả phẫu thuật cắt bỏ đại tràng trái tổn thương ác tính góc lách 38 Cắt đại tràng xích-ma u Động mạch mạc treo tràng Đại tràng trái Cắt đại tràng xích-ma u để loại bỏ đoạn đại tràng xích-ma, bao gồm mạc treo liên quan với thắt động mạch mạc treo tràng cấp máu cho chúng để loại bỏ mơ lympho cách tối ưu 39 Cắt tồn đại tràng u [3] [2] [4] [1] [5] Chú thích [1] Hồi manh tràng [2] Đại tràng phải [3] Đại tràng (ngang) [4] Đại tràng trái [5] Mạc treo tràng [6] Trực tràng [6] Cắt toàn đại tràng u để loại bỏ toàn đại tràng, bao gồm mạc treo liên quan với thắt động mạch mạc treo cấp máu cho chúng để loại bỏ mô lympho cách tối ưu 40 Hệ thống phân loại khối u TNM theo AJCC/UICC phiên thứ Khối u nguyên phát (T) Phân loại Mô tả TX Chưa xác định khối u nguyên phát T0 Khơng có chứng khối u ngun phát Tis Ung thư biểu mô chỗ, niêm mạc (liên quan đến lớp đệm không mở rộng vào niêm mạc cơ) T1 Khối u khu trú lớp niêm (qua lớp niêm mạc không vào lớp đệm cơ) T2 Khối u khu trú lớp đệm T3 Khối u khu trú lớp đệm đến mô quanh trực tràng T4 Khối u xâm lấn[1] phúc mạc tạng xâm lấn / dính[2] vào quan cấu trúc lân cận T4a Khối u xâm lấn[1] qua phúc mạc tạng (bao gồm thủng toàn ruột khối u xâm lấn liên tục khối u viêm đến bề mặt phúc mạc tạng) T4b Khối u xâm lấn[1] trực tiếp dính[2] vào quan cấu trúc lân cận [1] Xâm lấn trực tiếp T4 bao gồm xâm lấn quan khác đoạn khác đại trực tràng mở rộng trực tiếp qua mạc, xác nhận kiểm tra kính hiển vi (ví dụ, xâm lấn đại tràng xích-ma ung tu biểu mô manh tràng), ung thư sau phúc mạc phúc mạc, xâm lấn trực tiếp vào quan cấu trúc khác cách mở rộng lớp đệm (tức là, tương ứng, khối u thành sau đại tràng xuống xâm lấn thận trái thành bụng bên; ung thư trực tràng xa với xâm lấn tuyến tiền liệt, túi tinh, cổ tử cung âm đạo) [2] Khối u dính vào quan cấu trúc khác, nói chung, phân loại cT4b Tuy nhiên, khơng có khối u độ bám dính, kính hiển vi, phân loại nên pT1-4a tuỳ thuộc vào độ giải phẫu xâm lấn thành Phân loại V L nên sử dụng để xác định diện khơng có xâm lấn mạch máu bạch huyết yếu tố tiên lượng PN nên sử dụng cho xâm lấn tầng sinh môn 41 Hạch lympho vùng (N) Phân loại Mô tả NX Chưa xác định hạch lympho vùng N0 Khơng có di hạch lympho vùng N1 1-3 hạch lympho vùng (khối u hạch >= 0,2 mm) diện khối u tất hạch lympho vùng xác định khơng có N1a hạch lympho vùng N1b hạch lympho vùng N1c Khhong có hạch lympho vùng có diện khối u ở: + Lớp mạc + Mạc treo ruột + Mơ quanh đại tràng ngồi màng bụng mô quanh trực tràng / mạc treo trực tràng N2 Từ hạch lympho vùng trở lên N2a 4-6 hạch lympho vùng N2b Từ hạch lympho vùng trở lên Di xa (M) Phân loại Mô tả M0 Khơng có hình ảnh di xa; khơng có chứng khối u vị trí quan xa (Phân loại không chấp nhận nhà nghiên cứu mô bệnh học) M1 Di đến nhiều vị trí quan xa di phúc mạc M1a Di đến vị trí quan xa khơng di phúc mạc M1b Di đến nhiều vị trí quan xa khơng di phúc mạc M1c Chỉ di đến bề mặt phúc mạc kèm di đến vị trí quan khác Phân giai đoạn T N M Giai đoạn Tis N0 M0 T1,T2 N0 M0 I T3 N0 M0 IIA T4a N0 M0 IIB T4b N0 M0 IIC 42 T1-T2 T1 T3-T4a T2-T3 T1-T2 T4a T3-T4a T4b Bất kỳ T Bất kỳ T Bất kỳ T N1/N1c N2a N1/N1c N2a N2b N2a N2b N1-N2 Bất kỳ N Bất kỳ N Bất kỳ N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1a M1b M1c IIIA IIIA IIIB IIIB IIIB IIIC IIIC IIIC IVA IVB IVC TNM: khối u, hạch, di căn; AJCC: Uỷ ban hỗn hợp Hoa Kỳ Ung thư; UICC: Liên minh Kiểm soát ung thư Quốc tế Được sử dụng với cho phép Đại học phẫu thuật Illinois, Chicago, Hoa Kỳ Nguồn ban đầu thông tin Hướng dẫn phân giai đoạn ung thư AJCC, ấn lần thứ (2017) Nhà xuất Quốc tế Springer Đã chỉnh sửa lần in thứ 4, năm 2018 43 ... lớn ung thư nguyên phát phát sinh đại tràng ung thư biểu mô tuyến Phẫu thuật cắt bỏ phương thức điều trị cho bệnh ung thư đại tràng khu trú Mục tiêu phẫu thuật cắt bỏ ung thư đại tràng nguyên phát. .. tràng" "Cắt bỏ đại tràng phải mở rộng bên phải: Kỹ thuật mở".) Trong trường hợp ung thư đại tràng ngang "thực sự", phẫu thuật cắt đại tràng ngang thực Phẫu thuật cắt đại tràng ngang thực ung thư đại. .. tối thiểu: Cắt bỏ đại tràng trái/xích ma cắt bỏ trực tràng" .) Đại tràng sigma - Đối với ung thư đại tràng sigma, phẫu thuật cắt bỏ đại tràng sigma thích hợp (hình 7) Động mạch mạc treo tràng phân