Phần lớn các ung thư nguyên phát phát sinh ở đại tràng là ung thư biểu mô tuyến. Phẫu thuật cắt bỏ là phương pháp điều trị duy nhất đối với ung thư ruột kết khu trú. Mục tiêu của phẫu thuật cắt bỏ là loại bỏ hoàn toàn khối u, các cuống mạch máu lớn và lưu vực dẫn lưu bạch huyết của đoạn đại tràng bị ảnh hưởng. (Xem phần "Giới thiệu" ở trên và "Các ứng cử viên để cắt bỏ" ở trên.)
● Đánh giá trước phẫu thuật cho những bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh ung thư ruột kết thường bao gồm tiền sử và khám sức khỏe, mức độ kháng nguyên carcinoembryonic (CEA) huyết thanh ban đầu, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực/bụng/xương chậu (CT) quét và nội soi đại tràng. (Xem phần "Đánh giá trước phẫu thuật" ở trên và "Trình bày lâm sàng, chẩn đốn và phân giai đoạn ung thư đại trực tràng", phần "Giai đoạn".)
● Phần lớn ung thư đại trực tràng phát sinh từ các polyp (u tuyến). Quản lý nội soi (ví dụ: cắt polyp) là đủ cho các polyp ác tính có cuống hoặc khơng cuống có thể được cắt bỏ một mảnh và khơng có đặc điểm nguy cơ cao nào. Các polyp có các đặc điểm nguy cơ cao cần phải cắt bỏ triệt để vì tỷ lệ ung thư cịn sót lại và / hoặc lây lan bạch huyết tăng lên. (Xem phần "Polyp ác tính" ở trên và "Tổng quan về quản lý ung thư đại tràng nguyên phát", phần 'Quản lý ung thư biểu mô trong một polyp'.)
● Đối với những bệnh nhân bị ung thư đại tràng khu trú không biến chứng chưa phẫu thuật vùng bụng rộng rãi trước đó, chúng tơi khuyên bạn nên cắt cổ tử cung có hỗ trợ bằng nội soi thay vì cắt cổ mở (Lớp 1B). Trong những bàn tay có kinh nghiệm, những bệnh nhân được lựa chọn thích hợp có kết quả ung thư tương đương, tỷ lệ bệnh tật và tử vong sau phẫu thuật, và phục hồi nhanh hơn với nội soi so với phẫu thuật mở. (Xem phần "Cắt mở so với cắt nội soi" ở trên.) ● Bất kể thực hiện phẫu thuật nội soi hay cắt mở, khối u mang
đại tràng nên được cắt bỏ với bờ gần và bờ xa ít nhất từ 5 đến 7 cm. Các
đoạn ruột kết phải được loại bỏ trong khối với mạc nối liên quan đến nguồn gốc của bình ni chính được đặt tên mà khơng có bất kỳ khiếm khuyết nào trong mạc treo. Mẫu phẫu thuật phải chứa ít nhất 12 hạch bạch huyết. Nếu ít hơn 12 hạch bạch huyết được xác định trong mẫu vật đã cắt bỏ, có thể cần phải hóa trị bổ trợ ngay cả khi khơng bệnh di căn có thể chứng minh được trong các nút được kiểm tra. (Xem phần "Biên độ cắt bỏ" ở trên và "Cắt bỏ hạch vùng" ở trên và "Hóa trị bổ trợ cho ung thư ruột kết giai đoạn II đã cắt bỏ".)
Trong khi hầu hết các bệnh ung thư đại tràng nằm ở bờ cong lách có thể được cắt bỏ bên trái hemicolectomy – cắt bỏ một phần đại tràng (bảo tồn động mạch
mạc treo kém [IMA]) hoặc mở rộng trái colectomy – cắt bỏ toàn bộ đại tràng (thắt của IMA do hạch to), một tổn thương cản trở hoặc một sự nghi ngờ đối với Hội chứng Lynch có thể yêu cầu cắt bỏ một bên phải mở rộng. So với trái Colectomy, cắt bỏ cắt bỏ bên phải kéo dài có thể đạt được một nối thông mạch máu tốt hơn, nhưng bệnh nhân có thể đi tiêu thường xuyên hơn do mất van hồi tràng. Khơng có sự khác biệt về kết quả ung thư được báo cáo. (Xem 'Splenic flexure' ở trên.)
Đối với bệnh nhân có khối u tiến triển cục bộ (ví dụ, T4) liên quan đến các cơ quan liền kề hoặc cấu trúc, chúng tơi thực hiện cắt bỏ đa góc trong khối khi cần thiết để thu được biên cắt bỏ của các cấu trúc liên quan. Mặt phẳng kết dính giữa khối u đại tràng và (các) cơ quan lân cận khơng được phá vỡ, bởi vì một phần đáng kể của những kết dính này là ác tính và sự cắt bỏ khối u có thể làm tiên lượng xấu hơn. (Xem 'Ung thư tiến triển tại chỗ' ở trên và "Tổng quan về quản lý đại tràng nguyên phát ung thư ", phần 'Tổn thương nguyên phát tại chỗ'.) Đối với những bệnh nhân có biến chứng liên quan đến khối u nguyên phát có thể cắt lại được (ví dụ như chảy máu, thủng hoặc tắc ruột), quyết định tiến hành phẫu thuật cần phải được cá nhân hóa tùy thuộc vào các triệu chứng và dấu hiệu xuất hiện cũng như tình trạng bệnh của bệnh nhân. Những bệnh nhân như vậy có thể yêu cầu một cách tiếp cận theo giai đoạn để cắt bỏ. (Xem phần 'Bệnh phức tạp' ở trên.)
Xử trí ban đầu đối với những bệnh nhân có biểu hiện của bệnh di căn xa (giai đoạn IV) là từng cá thể. Nói chung, sự lựa chọn và trình tự điều trị được hướng dẫn bởi sự có hoặc khơng của các triệu chứng hoặc biến chứng liên quan đến khối u nguyên phát, và liệu các tổn thương di căn có khả năng phục hồi được hay không. (Xem phần 'Bệnh di căn' ở trên.)
Những bệnh nhân có tình trạng bệnh phù hợp với một số lượng hạn chế di căn ở gan và/hoặc phổi nói riêng là những chỉ định cho việc phẫu thuật loại bỏ di căn có khả năng chữa trị. (Xem "Các phương pháp tại chỗ để quản lý và giảm nhẹ ở bệnh nhân bị ung thư đại trực tràng giai đoạn IV", phần 'Quản lý ung thư nguyên phát' và "Hóa trị tồn thân cho ung thư đại trực tràng di căn: Nguyên tắc chung"
và "Liệu pháp toàn thân cho ung thư đại trực tràng di căn không thể chữa khỏi: Lựa chọn phương pháp điều trị ban đầu ".)
Trong tình trạng bệnh lý di căn không thể cắt bỏ, bệnh nhân được quản lý theo mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng hoặc biến chứng liên quan đến vị trí ban đầu của khối u và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân. (Xem 'Bệnh phức tạp' ở trên và 'Giảm nhẹ phẫu thuật 'ở trên.)
Bệnh nhân nghi ngờ có tái phát tại chỗ cần được phục hồi hoàn toàn để xác định một cuộc phẫu thuật cứu vớt. (Patients suspected of having a locoregional recurrence should undergo comprehensive restaging to determine candidacy for a salvage resection) Yếu tố tiên lượng quan trọng nhất là khả năng đạt được biên âm vi thể (cắt bỏ R0). Có thể cần phải cắt bỏ đa vùng và đầu vào đa mơ thức (ví dụ, để hóa trị, xạ trị). (Xem 'Sự tái phát khu trú' ở trên.)
HÌNH ẢNH
Sự dẫn lưu bạch huyết của đại tràng và trực tràng
Cắt đại tràng trái do u ác tính
Hình này mơ tả sự cắt rộng của một khối ung thư đại tràng trái. Lưu ý việc thắt chặt chỗ động mạch mạc treo tràng dưới tại gốc của nó từ động mạch chủ và chỗ tĩnh mạch mạc treo tràng dưới gần đầu xa của tụy. Bờ giới hạn tối thiểu là 5 cm cho cả đầu gần và đầu xa của tổn thương ác tính.
Cắt bán phần đại tràng trái trong một bệnh cảnh lành tính
Hình này mơ tả việc cắt bỏ đại tràng trái trong một bệnh cảnh lành tính, như là viêm đại tràng. Mạc treo không bị cắt tại gốc, và phải cẩn thận để nối ruột ở những chỗ được cung cấp máu đầy đủ.
Cắt đại tràng phải do u ác tính
Hình này mơ tả sự cắt rộng đại tràng phải. Đối với các tổn thương ác tính, phẫu thuật bao gồm cả phân lập các mạch máu của hồi tràng, của đại tràng phải, và của cả nhánh phải hay là nhánh gan của động tĩnh mạch đại tràng giữa tại gốc của chúng.
Cắt rộng đại tràng phải do u ác tính
Hình này mơ tả ranh giới của việc cắt rộng bán phần đại tràng phải, bao gồm cắt đầu xa đại tràng ngang và đôi khi tới gốc lách, và do có ung thư, nên liên quan đến thắt các mạch máu của hồi tràng, của đại tràng phải và của đại tràng ngang tại gốc.
Cắt bỏ ung thư ở đại trang ngang
Cắt đại tràng trái do tổn thương góc lách
Đại tràng trái
Nhánh đầu đại tràng xích-ma
Hình ảnh này mơ tả một phẫu thuật cắt bỏ đại tràng trái do một tổn thương ác tính ở góc lách
Cắt đại tràng xích-ma do u
Cắt đại tràng xích-ma do u để loại bỏ đoạn đại tràng xích-ma, bao gồm cả mạc treo liên quan với thắt động mạch mạc treo tràng dưới cấp máu cho chúng để loại bỏ mơ lympho một cách tối ưu
Đại tràng trái
Cắt tồn bộ đại tràng do u
Cắt toàn bộ đại tràng do u để loại bỏ toàn bộ đại tràng, bao gồm cả mạc treo liên quan với thắt động mạch mạc treo cấp máu cho chúng để loại bỏ mô lympho một cách tối ưu
Chú thích
[1] Hồi manh tràng [2] Đại tràng phải
[3] Đại tràng giữa (ngang) [4] Đại tràng trái [5] Mạc treo tràng dưới [6] Trực tràng trên [3] [1] [2] [4] [5] [6]
Hệ thống phân loại khối u TNM theo AJCC/UICC phiên bản thứ 8 Khối u nguyên phát (T)
Phân loại Mô tả
TX Chưa xác định được khối u nguyên phát
T0 Khơng có bằng chứng của khối u nguyên phát
Tis Ung thư biểu mô tại chỗ, trong niêm mạc (liên quan đến lớp đệm nhưng không mở rộng vào niêm mạc cơ)
T1 Khối u khu trú ở lớp dưới niêm (qua lớp niêm mạc cơ nhưng không vào lớp đệm của cơ)
T2 Khối u khu trú trong lớp đệm của cơ
T3 Khối u khu trú trong lớp đệm của cơ đến mô quanh trực tràng
T4 Khối u xâm lấn[1] phúc mạc tạng hoặc xâm lấn / dính[2] vào cơ quan hoặc cấu trúc lân cận
T4a Khối u xâm lấn[1] qua phúc mạc tạng (bao gồm thủng toàn bộ ruột do khối u và sự xâm lấn liên tục của khối u viêm đến bề mặt của phúc mạc tạng)
T4b Khối u xâm lấn[1] trực tiếp hoặc dính[2] vào cơ quan hoặc cấu trúc lân cận
[1] Xâm lấn trực tiếp trong T4 bao gồm xâm lấn các cơ quan khác hoặc các đoạn khác của đại trực tràng do sự mở rộng trực tiếp qua thanh mạc, như đã được xác nhận khi kiểm tra bằng kính hiển vi (ví dụ, sự xâm lấn của đại tràng xích-ma bởi một ung tu biểu mơ của manh tràng), hoặc ung thư ở sau phúc mạc hoặc dưới phúc mạc, xâm lấn trực tiếp vào các cơ quan hoặc cấu trúc khác bằng cách mở rộng ra ngoài lớp đệm của cơ (tức là, tương ứng, một khối u ở thành sau của đại tràng xuống xâm lấn thận trái hoặc thành bụng bên; hoặc ung thư trực tràng giữa hoặc xa với sự xâm lấn của tuyến tiền liệt, túi tinh, cổ tử cung hoặc âm đạo).
[2] Khối u dính vào các cơ quan hoặc cấu trúc khác, nói chung, được phân loại là cT4b. Tuy nhiên, nếu khơng có khối u nào trong độ bám dính, trên kính hiển vi, phân loại nên là pT1-4a tuỳ thuộc vào độ giải phẫu của sự xâm lấn thành. Phân loại V và L nên được sử dụng để xác định sự hiện diện hoặc khơng có xâm lấn mạch máu hoặc bạch huyết trong khi yếu tố tiên lượng PN nên được sử dụng cho xâm lấn tầng sinh môn.
Hạch lympho vùng (N)
Phân loại Mô tả
NX Chưa xác định được hạch lympho vùng
N0 Khơng có di căn hạch lympho vùng
N1 1-3 hạch lympho vùng (khối u trong hạch >= 0,2 mm) hoặc hiện diện của bất kỳ khối u nào và tất cả các hạch lympho vùng có thể xác định được đều khơng có
N1a 1 hạch lympho vùng
N1b 2 hoặc 3 hạch lympho vùng
N1c Khhong có hạch lympho vùng nhưng có sự hiện diện của khối u ở:
+ Lớp dưới thanh mạc + Mạc treo ruột
+ Mơ quanh đại tràng ngồi màng bụng hoặc mô quanh trực tràng / mạc treo trực tràng
N2 Từ 4 hạch lympho vùng trở lên
N2a 4-6 hạch lympho vùng
N2b Từ 7 hạch lympho vùng trở lên Di căn xa (M)
Phân loại Mơ tả
M0 Khơng có hình ảnh di căn xa; khơng có bằng chứng khối u ở các vị trí hoặc cơ quan xa (Phân loại này khơng được chấp nhận bởi nhà nghiên cứu mô bệnh học)
M1 Di căn đến một hoặc nhiều vị trí hoặc cơ quan xa hoặc di căn phúc mạc
M1a Di căn đến 1 vị trí hoặc cơ quan xa nhưng không di căn phúc mạc
M1b Di căn đến 2 hoặc nhiều vị trí hoặc cơ quan xa nhưng không di căn phúc mạc
M1c Chỉ di căn đến bề mặt phúc mạc hoặc kèm di căn đến vị trí hoặc cơ quan khác
Phân giai đoạn
T N M Giai đoạn Tis N0 M0 0 T1,T2 N0 M0 I T3 N0 M0 IIA T4a N0 M0 IIB T4b N0 M0 IIC
T1-T2 N1/N1c M0 IIIA
T1 N2a M0 IIIA
T3-T4a N1/N1c M0 IIIB
T2-T3 N2a M0 IIIB
T1-T2 N2b M0 IIIB
T4a N2a M0 IIIC
T3-T4a N2b M0 IIIC
T4b N1-N2 M0 IIIC
Bất kỳ T Bất kỳ N M1a IVA
Bất kỳ T Bất kỳ N M1b IVB
Bất kỳ T Bất kỳ N M1c IVC
TNM: khối u, hạch, di căn; AJCC: Uỷ ban hỗn hợp Hoa Kỳ về Ung thư; UICC: Liên minh Kiểm soát ung thư Quốc tế.
Được sử dụng với sự cho phép của Đại học về phẫu thuật ở Illinois, Chicago, Hoa Kỳ. Nguồn ban đầu của thông tin này là Hướng dẫn phân giai đoạn ung thư AJCC, ấn bản lần thứ 8 (2017) bởi Nhà xuất bản Quốc tế Springer. Đã chỉnh sửa ở lần in thứ 4, năm 2018