PHẪU THUẬT cắt bỏ HOÀN TOÀN TUYẾN vú TRONG điểu TRỊ UNG THƯ vú

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ BỘ MÔN UNG BƯỚU CHUYÊN ĐỀ VỀ PHẪU THUẬT CẮT BỎ HOÀN TOÀN TUYẾN VÚ TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ Lớp YAK42 Nhóm 10 GV Ths Bs Phạm Hoàng Minh Quân Danh sách thành viên nhóm 10.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ BỘ MÔN UNG BƯỚU CHUYÊN ĐỀ VỀ PHẪU THUẬT CẮT BỎ HOÀN TOÀN TUYẾN VÚ TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ Lớp YAK42 Nhóm 10 GV: Ths.Bs Phạm Hồng Minh Qn Danh sách thành viên nhóm 10 STT 10 11 Họ tên Phạm Thị Quỳnh Như Lâm Hưng Phát Phạm Trần Đông Phương Danh Ánh Sáng Trần Thị Kỳ Thanh Lê Khánh Thơ Quách Bảo Trân Vũ Ngọc Minh Thư Phạm Hoàng Nam Nguyễn Chung Anh Hà Thị Diệu Ánh Mã số sinh viên 1653010787 1653010788 1653010789 1653010790 1653010791 1653010793 1653010795 1653010982 1653010983 1653010986 1653010987 PHẪU THUẬT CẮT BỎ HOÀN TOÀN TUYẾN VÚ TRONG ĐIỂU TRỊ UNG THƯ VÚ Tác giả: Ava Kwong, MBBS, BSc, FRCS, FCSHK, FHKAM, Michael S Sabel, MD Phần biên tập: Anees B Chagpar, MD, MSc, MA, MPH, MBA, FACS, FRCS (C) Phó tổng biên tập: Wenliang Chen, MD I II III GIỚI THIỆU: Cắt bỏ vú (loại bỏ hồn tồn mơ vú) lựa chọn để điều trị phẫu thuật ung thư vú lựa chọn phẫu thuật để giảm nguy ung thư vú Chủ đề đề cập đến loại, định, kỹ thuật biến chứng phẫu thuật cắt bỏ vú GIẢI PHẪU PHẪU THUẬT: Bộ ngực người trưởng thành nằm xương sườn thứ hai thứ sáu trục tung cạnh xương ức đường xương ức theo trục hoành Vú bao gồm ba yếu tố chính: da, mơ da mơ vú Màng ngực bề ngồi bao bọc vú liên tục với màng bụng bề Mặt vú nằm cân ngực sâu, bao phủ ngực ngực trước Kết nối hai lớp dải xơ (dây chằng treo Cooper) đại diện cho phương tiện nâng đỡ tự nhiên cho vú CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT CẮT BỎ HOÀN TOÀN TUYẾN VÚ Bảo tồn vú chống định không thành công: ● Ung thư vú dạng viêm (IBC) Đối với bệnh nhân IBC, tiêu chuẩn chăm sóc hóa trị liệu bổ trợ sau phẫu thuật cắt bỏ vú tận gốc sửa đổi xạ trị cắt bỏ hậu phẫu, bệnh nhân có đáp ứng lâm sàng hồn tồn với hóa trị liệu bổ trợ ● Bệnh đa tâm với hai nhiều khối u nguyên phát góc phần tư riêng biệt vú Tuy nhiên, nghiên cứu tiến hành đánh giá kỹ thuật cho phép bảo tồn vú bệnh đa trung tâm chọn với kết thẩm mỹ hài lòng ● Khuếch tán vi vơi hóa đáng ngờ chụp nhũ ảnh để mức độ bệnh rõ ràng ● Tiền sử xạ trị trước bao gồm phần vú bị ảnh hưởng, bổ sung xạ trị toàn vú (WBRT), dẫn đến tổng liều xạ lên thành ngực cao mức Điều bao gồm bệnh nhân xạ vú trước bệnh nhân xạ thành ngực lý khác, chẳng hạn xạ lớp phủ ung thư hạch Hodgkin Các nghiên cứu tiến hành đánh giá lựa chọn thay chiếu xạ phần vú cho WBRT cho bệnh nhân này, điều cho phép bảo tồn vú ● Mang thai chống định tuyệt việc sử dụng chiếu xạ vú; nhiên, thực phẫu thuật bảo tồn vú tam cá nguyệt thứ ba, hoãn chiếu xạ vú sau sinh ● Khơng có khả xóa biên cắt bỏ dương tính liên tục sau nỗ lực hợp lý để cắt lại quy trình ● Kích thước khối u lớn liên quan đến kích thước vú, điều trị tồn thân bổ trợ tân sinh có khả làm giảm khối u lớn cải thiện hội phẫu thuật bảo tồn vú thành công Không đáp ứng đủ với hóa trị bổ trợ liệu pháp nội tiết cần phải phẫu thuật cắt bỏ vú Xu hướng người bệnh: Một số bệnh nhân chọn phẫu thuật cắt bỏ toàn vú điều trị bảo tồn vú nhiều lý do, bao gồm mong muốn tránh xạ sau phẫu thuật, sàng lọc thêm sinh thiết Khi phẫu thuật bảo tồn tuyến vú phẫu thuật cắt bỏ vú chấp nhận mặt lâm sàng ung thư học, bệnh nhân nên tư vấn ưu điểm nhược điểm hai phương pháp Điều bao gồm giải thích mặt thẩm mỹ phẫu thuật bảo tồn tuyến vú dẫn đến kết khơng thẩm mỹ bệnh nhân có lượng nhỏ mô vú Thảo luận nên bao gồm đánh giá rủi ro thực tế khả tái phát nguyên phát lần thứ hai nghiên cứu nhiều phụ nữ đánh giá mức việc Việc xem xét cẩn thận rủi ro lợi ích hai lựa chọn, bao gồm biến chứng lâu dài việc cắt bỏ vú, hạn chế biến chứng việc tái tạo vú lợi ích sống sót từ việc cắt bỏ vú, quan trọng để đưa định chung tối ưu 3.Giảm nguy ung thư vú: Đối với phụ nữ chưa ghi nhận tiền sử thân ung thư có mang biến thể gây bệnh BRCA1 / 2, phẫu thuật cắt bỏ vú hai bên dự phòng (hoặc phòng ngừa) làm giảm nguy phát triển ung thư 90% Tương tự bệnh nhân chẩn đoán mắc bệnh ung thư vú bên mang đột biến BRCA1 BRCA2 có hại, phẫu thuật cắt bỏ vú dự phịng đối bên lựa chọn Cắt bỏ vú dự phòng hai bên đối bên có lợi cho bệnh nhân có đột biến gen nhạy cảm với ung thư vú khác Tuy nhiên, định có phẫu thuật hay khơng dựa nhu cầu bệnh nhân, có sàng lọc hiệu IV LỰA CHỌN CẮT BỎ VÚ TOÀN BỘ: Các loại phẫu thuật cắt bỏ vú sử dụng phẫu thuật vú đại bao gồm cắt bỏ vú triệt cải biên (MRM), cắt bỏ vú đơn giản (toàn phần), đoạn nhũ tiết kiệm da (SSM) cắt vú tiết kiệm da bảo tồn quầng núm vú (NSM) Cắt bỏ vú triệt để thủ thuật định Sau phẫu thuật cắt bỏ vú, trình tái tạo vú bắt đầu đồng thời ("ngay lập tức") sau hồn thành điều trị ung thư ("trì hỗn") Thời điểm thực theo kế hoạch có ý nghĩa quan trọng việc lựa chọn kỹ thuật cắt bỏ vú Trì hỗn khơng tái tạo: Đối với bệnh nhân không tái tạo lập tức, thực MRM phẫu thuật cắt bỏ vú đơn giản MRM bao gồm bóc tách hạch bạch huyết nách cấp độ và thực bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt bỏ vú có di nách chứng minh sinh thiết không xác định vị trí sinh thiết hạch Bệnh nhân âm tính mặt lâm sàng nên tiến hành phẫu thuật cắt bỏ vú đơn giản sinh thiết hạch bạch huyết Phẫu thuật cắt bỏ vú triệt cải biên: MRM loại bỏ hoàn toàn vú phần bên ngực lớn, với hạch bạch huyết nách cấp I II Một số thử nghiệm ngẫu nhiên ghi nhận tỷ lệ sống sót tương đương MRM so với phẫu thuật cắt bỏ vú triệt để, với tỷ lệ bệnh tật Kết sống sót tương đương hai quy trình khẳng định thêm phân tích 3236 phụ nữ tham gia vào bốn thử nghiệm ngẫu nhiên Cắt bỏ vú đơn giản: Cắt bỏ tồn đơn giản địi hỏi phải cắt bỏ hoàn toàn toàn vú phần bên ngực lớn Sự khác biệt MRM phẫu thuật cắt bỏ vú đơn giản phẫu thuật MRM bao gồm phẫu thuật cắt bỏ nách cấp độ Với xuất sinh thiết nút trọng điểm, phẫu thuật cắt bỏ vú đơn giản thực thường xuyên so với trước Tái tạo lập tức: Đối với bệnh nhân có kế hoạch điều trị dự phòng cắt bỏ vú kèm tái tạo lập tức, nên xem xét SSM NSM Các định liên quan đến việc bảo tồn da, núm quầng vú (NAC) giữ lại loại bỏ, vết mổ thích hợp cần có phối hợp bác sĩ phẫu thuật vú bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ Đối với hầu hết bệnh nhân cắt bỏ vú mục đích dự phịng (thường tái tạo lập tức), SSM NSM thường mang lại kết thẩm mỹ tốt Tuy nhiên, có trường hợp ngoại lệ (ví dụ: phụ nữ có kích thước ngực q lớn q nhỏ phụ nữ muốn cải tạo lại kích thước cúp ngực lớn hơn) Đoạn nhũ tiết kiệm da: SSM kỹ thuật phẫu thuật phần lớn da vú tự nhiên bảo tồn; ngược lại, vết rạch cắt bỏ vú thông thường (đối với MRM cắt bỏ vú đơn giản) loại bỏ phần lớn da bên Toàn nhu mô vú NAC cắt bỏ Trong số trường hợp, vết sẹo sinh thiết có lớp da bên khối u bị cắt bỏ Quy trình tái tạo thường thực SSM Vì vậy, vết rạch da tư vấn với bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ Việc bảo tồn da vú nếp gấp đường tiêm giúp vú tái tạo có hình dạng đường nét tự nhiên Kết thẩm mỹ vượt trội dẫn đến phổ biến ngày tăng phương pháp Hoa Kỳ Châu Âu Các nghiên cứu trước sau cho thấy tỷ lệ tái phát cục sau phạm vi SSM từ – 7%, so sánh với phẫu thuật cắt bỏ vú tiêu chuẩn, với điều kiện mổ xẻ vú da thực cách tỉ mỉ Trong phân tích tổng hợp nghiên cứu hồi cứu (thời gian theo dõi trung bình từ 37 đến 101 tháng), không xác định khác biệt đáng kể tái phát cục bệnh nhân có SSM tái tạo (n = 1104) bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt bỏ vú thông thường mà không cần tái tạo (n = 2635) SSM chống định ung thư vú dạng viêm xâm lấn tế bào ung thư vào lớp bì bạch huyết Cắt bỏ tuyến vú tiết kiệm núm vú: NSM khác với kỹ thuật cắt bỏ vú khác bảo tồn lớp hạ bì biểu bì núm vú loại bỏ ống dẫn từ bên lịng núm vú, kỹ thuật khác loại bỏ NAC Nếu núm vú khơng bảo quản, có tùy chọn loại bỏ núm vú bảo tồn quầng vú (tiết kiệm quầng vú cắt bỏ vú), bảo tồn kết thẩm mỹ, đặc biệt phụ nữ không núm vú lớn Trong lịch sử, phẫu thuật cắt bỏ vú nối NAC với tuyến vú NAC chứa tế bào khối u ẩn 5-12% bệnh nhân Theo thời gian, NSM để điều trị ung thư vú chấp nhận rộng rãi Vì kỹ thuật mang lại hiệu lâu dài vạt da ghép, chủ yếu sử dụng cho phụ nữ có ngực từ nhỏ đến trung bình với chứng sa mi mắt nhỏ NSM vú lớn có nguy bị bong hoại tử núm vú, NSM vú nằm có nguy hoại tử núm vú sai vị trí Hầu hết nghiên cứu hồi cứu NSM giới hạn việc sử dụng cho phụ nữ có vị trí ngoại vi nhỏ khối u (khối u cm) mà khơng có đa trung tâm Tuy nhiên, số nghiên cứu gợi ý hợp lý bệnh nhân chọn có khối u lớn khối u gần NAC miễn khơng có tham gia trực tiếp NAC Khơng có thử nghiệm ngẫu nhiên NSM, việc theo dõi dài hạn chuỗi lâm sàng bị hạn chế Tuy nhiên, đánh giá có hệ thống năm 2018 phân tích tổng hợp 14 nghiên cứu khơng tìm thấy khác biệt NSM SSM tỷ lệ sống sót tử vong khơng bệnh năm, tỷ lệ tái phát cục tương tự mức 3,9% 3,3% Một phân tích tổng hợp năm 2015 gồm 20 nghiên cứu báo cáo tỷ lệ sống sót tái phát cục NSM tương đương với MRM SSM NSM đặc biệt hấp dẫn bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ vú để điều trị dự phòng, số chất mang đột biến khơng thoải mái để NAC chứa tất thiết bị đầu cuối ống dẫn, có nguy ẩn chứa ung thư vú lý thuyết Trong nghiên cứu hồi cứu, tổng số 548 NSM giảm nguy 346 người mang BRCA thực chín sở Với thời gian theo dõi trung bình trung bình 34 56 tháng, khơng ung thư vú hai bên xảy sau NSM dự phịng Sử dụng mơ hình rủi ro cho đột biến BRCA ½ người mang mầm bệnh, dự kiến có khoảng 22 ca ung thư vú nguyên phát NSM dự phịng Các nghiên cứu khác với thời gian theo dõi ngắn trung gian (3 - năm) đạt kết tương tự kết luận Tuy nhiên, liệu kết dài hạn thiếu Ưu điểm NSM so với SSM chủ yếu thẩm mỹ Nhiều nghiên cứu chứng minh kết thẩm mỹ NSM so với SSM Điểm chất lượng sống (đặc biệt tâm lý tình dục) cao sau NSM Điều thực tế cảm giác núm vú phần lớn hẳn sau NSM tăng biến chứng tụt núm vú thiếu máu cục Các tiêu chí đủ điều kiện cho NSM phát triển NSM chống định bệnh nhân bị viêm ung thư vú, liên quan đến lâm sàng X quang NAC, co rút núm vú, bệnh Paget, tiết dịch núm vú có máu Cắt bỏ vú triệt để: Cắt bỏ vú triệt để sử dụng phẫu thuật vú đại Một cấp tiến (Halsted) phẫu thuật cắt bỏ vú bao gồm cắt bỏ khối vú, lớp da bên ngoài, bầu ngực phụ, tồn nội dung nách (các nút cấp I, II III) Rộng rãi cắt bỏ ban đầu đề xuất để mang lại hội kiểm soát bệnh tốt cắt bỏ khối u tiêu chuẩn chăm sóc điều trị ung thư vú nhiều năm, phần lớn thời đại mà liệu pháp toàn thân khơng có sẵn Tuy nhiên, bất chấp việc kiểm sốt địa phương cải thiện, việc chữa trị tiềm hoạt động hạn chế Trong loạt theo dõi 1438 phụ nữ có trải qua phẫu thuật cắt bỏ vú triệt để 30 năm, có 13% khỏi bệnh 57% chết ung thư vú Cố gắng mở rộng lĩnh vực cắt bỏ cách bao gồm nút bên tuyến vú, gọi "phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú triệt để mở rộng", không cải thiện sống V CHUẨN BỊ TIỀN PHẪU: Đánh dấu vị trí mặt bên: Bệnh nhân nên kiểm tra khu vực tổ chức chu phẫu, vú xác cắt bỏ phải xác định, xác nhận với bệnh nhân đánh dấu bút đánh dấu da vĩnh viễn Thuốc kháng sinh: Thuốc kháng sinh trước phẫu thuật bao gồm hệ vi khuẩn da, chẳng hạn cefazolin, nên tiêm vòng trước rạch da Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch: Hiệp hội bác sĩ phẫu thuật vú Hoa Kỳ đề nghị dự phòng hóa học cho bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt bỏ vú có tái tạo và/hoặc gây mê toàn thân > dự phịng hóa chất cho người có nguy mắc bệnh cao biến cố huyết khối tắc mạch (ví dụ, điểm Caprini> 5) Phục kích sớm nén thiết bị đề xuất cho tất bệnh nhân khác trải qua phẫu thuật cắt bỏ vú VI GÂY TÊ: Phẫu thuật cắt bỏ vú thường thực phương pháp gây mê toàn thân Các đám dây thần kinh vùng ngực (Pecs) loại I II thường bác sĩ gây mê thực trước làm thủ thuật bác sĩ phẫu thuật trình phẫu thuật Chúng phần chiến lược giảm đau đa phương thức để giảm nhu cầu gây nghiện sau phẫu thuật hội chứng đau sau phẫu thuật cắt bỏ hậu phẫu VII PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT: Tư thế: Bệnh nhân đặt nằm ngửa với cánh tay mở rộng bảng tay có đệm góc ≤ 90 độ so với thành ngực Việc mở cánh tay với góc > 90 độ làm tăng khả kéo căng đám rối thần kinh cánh tay nên tránh Điều quan trọng phải đặt cánh tay bệnh nhân thức để đảm bảo cánh tay không bị dạng mức thoải mái bệnh nhân, đặc biệt có vấn đề cử động vai từ trước Cánh tay bên cạnh bao gồm trường chuẩn bị sẵn, cho phép cánh tay huy động trình phẫu thuật Phân đoạn nách: Nếu bệnh nhân sinh thiết hạch bạch huyết, nên thực trước phẫu thuật cắt bỏ vú, điều làm gián đoạn dòng chảy bạch huyết Sinh thiết hạch bạch huyết bóc tách hạch nách thực thông qua vết rạch cắt bỏ vú yêu cầu đường rạch nách riêng biệt, tùy thuộc vào việc tiếp cận đầy đủ đến vùng nách thông qua vết rạch cắt bỏ vú hay không Một nghiên cứu 44 bệnh nhân cho thấy sinh thiết nút trọng điểm loại bỏ qua đường rạch vú 98% trường hợp Vết rạch mổ: Việc lựa chọn đường rạch phụ thuộc vào vị trí khối u, kích thước khối u việc tái tạo có lên kế hoạch hay không Do phẫu thuật cắt bỏ vú tiết kiệm da (SSM) cắt bỏ vú tiết kiệm núm vú (NSM) thường thực với việc tái tạo lập tức, đường rạch lên kế hoạch với bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ • Đối với phẫu thuật cắt bỏ vú tận gốc đơn giản có sửa đổi (MRM) mà khơng cần tái tạo lập tức, đường rạch phổ biến đường rạch hình elip ngang xiên bao gồm phức hợp núm vú - vùng cực (NAC) (the nipple-areolar complex) với miếng đệm da thích hợp, với phần mở rộng phía nách Tuy nhiên, khối u liên quan đến da, vết mổ cần điều chỉnh theo vị trí khối u Vết rạch khơng kéo dài qua đường nách trước để tránh sẹo co kéo làm giảm phạm vi vận động vai Các hạch bạch huyết nách tiếp cận thông qua vết rạch cắt bỏ vú • Đối với phẫu thuật cắt bỏ vú tiết kiệm da (SSM), vết rạch hình elip nhỏ xung quanh phức hợp núm vú - vùng cực (NAC) đường rạch trịn có khơng có phần mở rộng sang bên cần Sinh thiết hạch thực thông qua đường rạch nách riêng biệt, điều cần thiết • Cắt bỏ vú tiết kiệm núm vú (NSM) thực thông qua nhiều vết mổ (đường mổ, đường giữa, đường vòng kết hợp) tùy thuộc vào giải phẫu bệnh nhân sở thích bác sĩ phẫu thuật Vết rạch vịng quanh có liên quan đến nguy hoại tử núm vú cao Vạt da: PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỨC XẠ SAU PHẪU THUẬT: Bức xạ sau phẫu thuật cắt bỏ định cho bệnh nhân có nguy tái phát chỗ cao, chẳng hạn khối u T4 bệnh nhân có biên độ dương tính và/hoặc hạch nách dương tính Nếu sau phẫu thuật cắt bỏ có khả xạ, lựa chọn loại phẫu thuật cắt bỏ vú, lựa chọn phương pháp tái tạo tối ưu thời gian tái tạo vú (ngay so với trì hỗn) bị ảnh hưởng Vì vậy, trước phẫu thuật phối hợp chăm sóc bác sĩ phẫu thuật vú, bác sĩ phẫu thuật tái tạo bác sĩ ung thư xạ đảm bảo kết tốt Sinh thiết hạch bạch huyết (SLN) trước phẫu thuật cắt bỏ vú đơi hữu ích việc giúp đánh giá bệnh nhân xạ trị cắt bỏ sau cắt bỏ TẠO HÌNH VÚ: Hầu hết phụ nữ trải qua phẫu thuật cắt bỏ vú cho việc tái tạo tạo hình vú trì hỗn LIÊN KẾT XÃ HỘI: Liên kết với xã hội hướng dẫn phủ tài trợ từ quốc gia khu vực chọn xung quanh giới cung cấp riêng biệt TÓM TẮT VÀ KIẾN NGHỊ: - Phẫu thuật trị liệu cắt bỏ vú định cho bệnh nhân có khối u ác tính vú khơng phải đối tượng liệu pháp bảo tồn vú người thích phẫu thuật cắt bỏ vú Phẫu thuật cắt bỏ vú dự phòng giảm nguy thực để giảm nguy phát triển ung thư vú - Việc lựa chọn phẫu thuật cắt bỏ vú phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng:  Đối với bệnh nhân phải phẫu thuật cắt bỏ vú trị liệu mà không cần tái tạo lại lập tức, phẫu thuật cắt bỏ vú triệt để sửa đổi (MRM) cắt bỏ vú đơn giản thực MRM bao gồm bóc tách nách sử dụng bệnh nhân có hạch bạch huyết nách chứng minh sinh thiết di Thay vào đó, bệnh nhân âm tính mặt lâm sàng nên phẫu thuật cắt bỏ vú đơn giản sinh thiết hạch bạch huyết  Đối với bệnh nhân phải phẫu thuật cắt bỏ vú trị liệu với việc tái tạo lập tức, cân nhắc phẫu thuật cắt bỏ vú tiết kiệm da (SSM) cắt bỏ vú tiết kiệm núm vú (NSM) Các định liên quan đến việc bảo tồn da, liệu phức hợp núm vú-vùng cực (NAC) loại bỏ hay cắt bỏ, vết rạch thích hợp để sử dụng cần có phối hợp bác sĩ phẫu thuật vú bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ Cả SSM NSM chống 15 định bệnh nhân ung thư vú dạng viêm NSM chống định người có liên quan đến lâm sàng NAC, co rút núm vú, bệnh Paget núm vú chảy máu  Đối với bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ vú mục đích dự phịng, người mong muốn tái tạo, SSM NSM mang lại kết thẩm mỹ tốt - Các biến chứng sau phẫu thuật cắt bỏ vú bao gồm nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng vết thương, hoại tử vạt da, hoại tử núm vú (hầu hết sau NSM), đau thành ngực, hội chứng vú ảo vấn đề cánh tay Điều trị dự phòng kháng sinh cho phẫu thuật vú người lớn: Tác nhân phổ biến Tạo hình thu nhỏ kích thước vú Tạo hình tuyến vú Cắt bỏ khối u Cắt vú dự phòng Thủ thuật ung thư vú ( mổ hạch nách, cắt bỏ vú biết ung thư) - Staphylococcu s aureus, Staphylococcu s epidermidis, streptococci* Kháng sinh khuyến cáo Không Liều cho người lớn Giảm liều - - Cefazolin