Đang tải... (xem toàn văn)
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ BÀI DỊCH CHUYÊN ĐỀ UNG THƯ TRỰC TRÀNG NGUYÊN TẮC PHẪU THUẬT MÔN Ung thư đại cương Lớp YB K42 Nhóm 15 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ BỘ MÔN UNG THƯ o0o CHUYÊN ĐỀ UNG THƯ TR.
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ BÀI DỊCH CHUYÊN ĐỀ UNG THƯ TRỰC TRÀNG: NGUYÊN TẮC PHẪU THUẬT MƠN: Ung thư đại cương Lớp : YB-K42 Nhóm 15 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ BỘ MÔN UNG THƯ -o0oCHUYÊN ĐỀ UNG THƯ TRỰC TRÀNG: NGUYÊN TẮC PHẪU THUẬT Thành viên nhóm thực hiện: Số thứ tự Họ tên Mã số sinh viên Hoàng Anh 1653010044 Võ Minh Chương 1653010047 Nguyễn Mai Cẩm Giang 1653010051 Bàng Quốc Huy 1653010055 Đặng Nguyên Lợi 1653010060 Trần Minh Thư 1653010078 Hà Bảo Xuyên 1653010086 Dương Duy Doanh 1653010349 Hoàng Thúy Hải 1653010488 10 Lữ Hoàng Gia Thịnh 1653010495 Ung thư trực tràng: Nguyên tắc phẫu thuật Các tác giả: Ronald Bleday, MD, David Shibata, MD Biên tập phần: : Martin Weiser, MD Phó tổng biên tập: : Wenliang Chen, MD, PhD Tất chủ đề cập nhật có chứng q trình đánh giá ngang hàng chúng tơi hồn tất Tổng quan tài liệu đến: tháng năm 2021 | Chủ đề cập nhật lần cuối: ngày 16 tháng năm 2020 GIỚI THIỆU Phẫu thuật tảng liệu pháp điều trị ung thư biểu mô tuyến trực tràng Nó sử dụng kết hợp với hóa trị liệu / xạ trị, tùy thuộc vào giai đoạn bệnh Mục tiêu phẫu thuật loại bỏ hồn tồn khối ung thư trực tràng Thứ hai mục tiêu bao gồm bảo tồn chức thắt hậu môn trực tràng tính liên tục ruột Giải phẫu phẫu thuật trực tràng, nguyên tắc phẫu thuật trực tràng cho bệnh ung thư, lựa chọn phương pháp phẫu thuật sử dụng dụng cụ hỗ trợ phẫu thuật (ví dụ: hình ảnh xạ trị) thảo luận Các kỹ thuật phẫu thuật cụ thể định chúng xem xét riêng biệt (Xem "Ung thư trực tràng: Kỹ thuật phẫu thuật "và" Tổng quan quản lý ung thư biểu mô tuyến trực tràng ", phần" Tổng quan quản lý "và" Tối thiểu kỹ thuật xâm lấn: cắt bỏ cắt tử cung trái / đại tràng sigma ".) GIẢI PHẪU PHẪU THUẬT Trực tràng - Trực tràng phần tiếp nối đại tràng xích ma dẫn đến ống hậu mơn Nó có chiều dài từ 12 đến 15 cm khơng có taeniae, biểu sinh phụ lục, haustra, trung gian xác định rõ (hình 1) [1] Ở phụ nữ, trực tràng trước gần với âm đạo sau cổ tử cung (hình hình hình 4) Ở nam giới, nằm sau bàng quang, ống dẫn tinh, túi tinh tuyến tiền liệt (hình 5) Mặc dù mơ tả xác giới hạn trực tràng khác nhà giải phẫu bác sĩ phẫu thuật, thường chấp nhận giới hạn (gần) trực tràng chỗ nối trực tràng Giới hạn (xa) trực tràng đường cưa, nằm vịng hậu mơn trực tràng (hình 6) Đường giả điểm mà niêm mạc cột trực tràng chuyển sang vảy tiết niêm mạc hậu môn Giới hạn trực tràng xác định cách hoạt động nơi mà taeniae coli đại tràng xích ma kéo dài trở nên khơng rõ ràng Về mặt xạ, mỏm xương thường coi giới hạn trực tràng Nội soi, giới hạn trực tràng xác định 15 cm từ bờ hậu môn kiểm tra nội soi cứng [2] Vị trí ung thư trực tràng xác định khoảng cách từ bờ hậu môn đường giả Ung thư trực tràng thấp (xa) nằm Cách bờ hậu môn đến cm, ung thư trực tràng từ đến 12 cm ung thư trực tràng (gần) 12 đến 15 cm [3] Ống hậu môn từ đến cm từ bờ hậu mơn (hình 7) Tuy nhiên, việc đưa định phẫu thuật để bảo tồn vòng phụ thuộc chủ yếu vào khoảng cách từ đường viền khối u đến đỉnh vịng hậu mơn trực tràng bờ hậu mơn Trực tràng có ba đường cong bên tương ứng với van (nếp gấp) Houston (hình 1) [4] Các đường cong lồi lên bên phải, phần lồi sang bên trái Một trực tràng vận động, van khơng cịn nguyên nhân làm tăng chiều dài đạt q trình phẫu thuật bóc tách Trực tràng thường nằm phản xạ phúc mạc [5] Thành sau trực tràng, gần với hõm xương cùng, hoàn toàn phúc mạc Trực tràng đầu tư phúc mạc phía trước bên, trực tràng đầu tư phúc mạc phía trước (hình 8) Lớp đệm phần mở rộng cân xương chậu bao quanh trực tràng, mô mỡ, máu mạch bạch huyết Nó cịn phát âm sang bên sau tạo thành dây chằng bên trực tràng (hình 9) Ở 25 phần trăm bệnh nhân, dây chằng bên chứa nhánh động mạch trực tràng đám rối tĩnh mạch [1] Trực tràng không bị treo mạc treo thực (tức hai lớp phúc mạc treo quan) "Mesorectum" vùng quanh trực tràng mô dày phía sau chứa nhánh tận động mạch mạc treo tràng (hình 10) Trực tràng chiếm phần xương kết thúc từ đến cm gần đầu xương cụt Khối tiền mặt bao trùm kết tụ xương xương cụt, dây thần kinh trước, động mạch xương tĩnh mạch trước Mặt phẳng không vi phạm q trình mổ xẻ vùng chậu, Có thể xảy xuất huyết đe dọa tính mạng từ đám rối tĩnh mạch trước (hình 11) (Xem "Xử trí ổ bụng, vùng chậu biến chứng sinh dục phẫu thuật đại trực tràng ", phần 'Chảy máu vết thương'.) Giải phẫu ống hậu môn, bao gồm lỗ tiểu trực tràng thắt hậu môn, xem xét riêng biệt (Xem "Quản lý hoạt động lỗ rị hậu mơn trực tràng ", phần 'Giải phẫu vùng hậu môn'.) Cung cấp máu động mạch - Cung cấp máu vào trực tràng sau Trực tràng cung cấp động mạch trực tràng (SRA), a nhánh động mạch mạc treo tràng (IMA) (hình 12) Trực tràng trực tràng cung cấp động mạch trực tràng động mạch trực tràng, tương ứng, phân nhánh từ phần trước động mạch chậu / động mạch hậu mơn (hình 12) Dẫn lưu tĩnh mạch bạch huyết - Các đường dẫn lưu bạch huyết tĩnh mạch trực tràng túi bên (hình 13 hình 14 hình 15) [6-8] Dẫn lưu bạch huyết 2/3 trực tràng theo đường dẫn lưu tĩnh mạch trĩ, túi đến nút mạc treo tràng dưới, nút cạnh động mạch chủ [1] Hệ thống dẫn lưu bạch huyết phần ba trực tràng túi bên dọc theo mạch trĩ đến hạch chậu Khơng có thơng tin liên lạc mạc treo tràng bạch huyết chậu [7] Ở phụ nữ, hệ thống dẫn lưu bạch huyết phía đường giả bao gồm thành sau âm đạo quan sinh sản [1] Dưới đường giả, đường dẫn lưu dọc theo đường bạch huyết trực tràng đến hạch bẹn dọc theo đường động mạch trực tràng Nội mạc - Tất dây thần kinh vùng chậu nằm mặt phẳng phúc mạc mạc nối nội mạc, bị thương cắt ngang trình mổ xẻ trực tràng Các sợi thai thơng qua dây thần kinh giao cảm theo nhánh IMA SRA đến đại tràng trái trực tràng (hình 16) Các dây thần kinh trước, kết hợp đám rối động mạch chủ đám rối thắt lưng, bao bọc bên trực tràng [1] Ngay thánh thất mỏm, dây thần kinh trước tạo thành đám rối hạ vị Các dây thần kinh hạ vị vào trực tràng bên mang theo giao cảm từ hạ vị đến đám rối chậu, nằm phía bên khung chậu, tiếp giáp với cuống bên, mức trực tràng GIAI ĐOẠN Đối với tất bệnh nhân bị ung thư trực tràng chẩn đoán, cần phải đánh giá giai đoạn tiền điều trị, bao gồm [2]: Sau hoàn thành đánh giá phân giai đoạn trước điều trị, bệnh nhân định giai đoạn lâm sàng theo mức độ di khối u (TNM) hệ thống phân loại từ Ủy ban hỗn hợp Hoa Kỳ ung thư (bảng 1) Giai đoạn tiền xử lý không hướng dẫn việc lựa chọn phương pháp tiếp cận phẫu thuật mà giúp xác định người hưởng lợi từ hóa trị / xạ trị trước phẫu thuật, xác định phác đồ tốt cho liệu pháp bổ trợ tân sinh (ví dụ, quy nạp so với liệu pháp bổ trợ tân sinh tổng thể) (Xem "Hóa trị liệu bổ trợ, xạ trị, hóa trị cho ung thư biểu mơ tuyến trực tràng ".) Có thể tìm thấy thảo luận chi tiết đánh giá giai đoạn tiền điều trị ung thư trực tràng chủ đề khác (Xem "Tổng quan quản lý ung thư biểu mô tuyến trực tràng ", phần" Đánh giá giai đoạn tiền điều trị "và" Đánh giá giai đoạn cục trước điều trị cho trực tràng ung thư".) ● Tiền sử khám sức khỏe ● Các xét nghiệm định kỳ phịng thí nghiệm mức độ kháng nguyên carcinoembryonic (CEA) Nội soi hậu môn cứng kiểm tra trực tràng kỹ thuật số để xác định khoảng cách ung thư từ bờ hậu môn, di động vị trí liên quan đến vịng hậu môn ● Chụp cộng hưởng từ vùng chậu (MRI) định đặc biệt cho ung thư trực tràng để đánh giá mức độ cục khối u Nội trực tràng Thỉnh thoảng yêu cầu siêu âm để xác định độ sâu xâm lấn (ví dụ, T2 so với T3) ● Nội soi đại tràng để đánh giá tổn thương đồng đại tràng ● Chụp cắt lớp vi tính (CT) ngực, bụng xương chậu để đánh giá bệnh di Sau hoàn thành đánh giá phân giai đoạn trước điều trị, bệnh nhân định giai đoạn lâm sàng theo mức độ di khối u (TNM) hệ thống phân loại từ Ủy ban hỗn hợp Hoa Kỳ ung thư (bảng 1) Giai đoạn tiền xử lý không hướng dẫn việc lựa chọn cách tiếp cận phẫu thuật mà giúp xác định người hưởng lợi từ hóa trị / xạ trị trước phẫu thuật, xác định phác đồ tốt cho liệu pháp bổ trợ tân sinh (ví dụ, quy nạp so với liệu pháp bổ trợ tân sinh tổng thể) (Xem "Hóa trị liệu bổ trợ, xạ trị, hóa trị cho ung thư biểu mơ tuyến trực tràng ".) Có thể tìm thấy thảo luận chi tiết đánh giá giai đoạn tiền điều trị ung thư trực tràng chủ đề khác (Xem "Tổng quan quản lý ung thư biểu mô tuyến trực tràng ", phần" Đánh giá giai đoạn tiền xử lý "và" Đánh giá giai đoạn cục trước điều trị cho trực tràng ung thư".) LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT Tùy thuộc vào giai đoạn lâm sàng, kích thước vị trí khối u nguyên phát, ung thư trực tràng điều trị cách cắt bỏ cục triệt để Việc cắt bỏ cục thường thực qua đường hậu môn Cắt bỏ triệt để thực qua đường bụng thủ thuật cắt bỏ vịng cắt tầng sinh mơn bụng Ung thư trực tràng xâm lấn quan lân cận yêu cầu cắt bỏ đa vùng (Xem "Ung thư trực tràng: Kỹ thuật phẫu thuật ".) Đối với bệnh nhân ung thư trực tràng, việc lựa chọn phương pháp điều trị phẫu thuật phải cân nhắc yếu tố sau [2]: ● Khoảng cách ung thư từ bờ hậu môn (tức ung thư trực tràng thấp, trên) (hình 7), khoảng cách từ phần ranh giới khối u đến đỉnh vòng hậu môn trực tràng (thông báo cho việc đưa định phẫu thuật để bảo tồn vòng) ● Có xâm lấn vào thành chậu bên / quan khác ổ bụng ● Kích thước ung thư ● Sự diện di hạch bạch huyết khu vực ● Giải phẫu vùng chậu bệnh nhân ● Chức vòng hậu môn trực tràng trước phẫu thuật bệnh nhân ● Bệnh nhân chịu đựng phẫu thuật cắt ổ bụng hay không Cách tiếp cận bước để lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật thích hợp dựa giai đoạn bệnh lâm sàng trước điều trị yếu tố bệnh nhân nêu thuật tốn kèm mơ tả chi tiết chủ đề khác (thuật toán 1) (Xem "Tổng quan quản lý trực tràng ung thư biểu mô tuyến ", phần" Xử trí theo giai đoạn lâm sàng ban đầu ".) Bạn tìm thấy mơ tả chi tiết kỹ thuật phẫu thuật, tiêu chí lựa chọn kết chúng nơi khác (Xem "Ung thư trực tràng: Phẫu thuật kỹ thuật ".) CÁC NGUYÊN TẮC PHẪU THUẬT PHẪU THUẬT Tất phương pháp điều trị phẫu thuật điều trị phải bao gồm cắt bỏ rộng rãi ung thư trực tràng để có biên âm tính mặt mơ học Đối với xuyên bụng thủ thuật, chẳng hạn thủ thuật cắt bỏ vịng cắt bỏ tầng sinh mơn (APR), quan trọng để thực cắt bỏ tồn trung tử (TME) bóc tách hạch bạch huyết thích hợp Bất khả thi, tính liên tục ruột bệnh nhân nên tái lập cách bảo tồn chức hậu môn trực tràng anh / cô (tức là, kiềm chế phân) Lề cắt bỏ - Mục tiêu phẫu thuật ung thư trực tràng đạt biên độ gần, xa xuyên tâm âm tính mặt mô học thảo luận Lề gần - Lề gần âm tối thiểu cm yêu cầu để loại bỏ bạch huyết thoát nước đảm bảo lỗ thông ruột mạch máu tốt [9] Khơng giống rìa xa, rìa gần cm mặt kỹ thuật dễ đạt được, đặc biệt uốn lách có huy động Lề xa - Lề cắt bỏ phải âm tính mặt mơ học báo cáo bệnh lý cuối Biên độ xa dương liên kết với tỷ lệ tái phát cục gần 40 phần trăm (tỷ lệ nguy [HR] 16,8, KTC 95% 4,8-5,9) [10] giảm khả sống sót sau năm (HR 2,35, 95% CI 1.08-5.11) [11], sử dụng TME xạ trị bổ trợ Tuy nhiên, mong muốn có biên độ xa âm kéo dài mâu thuẫn trực tiếp với mong muốn bảo tồn thắt, đặc biệt bệnh nhân bị ung thư trực tràng từ trung bình đến thấp Một thỏa hiệp việc đảm bảo an tồn ung thư tối đa hóa việc bảo tồn vòng phải thực chọn biên độ xa thích hợp (Xem 'Yêu cầu ký quỹ xa tối thiểu' bên dưới.) Yêu cầu lề xa tối thiểu - Đối với bệnh ung thư nằm rìa mạc treo trực tràng xa, mức âm tối thiểu khuyến nghị lề xa cm hầu hết thủ thuật tiết kiệm vòng thực với TME [2] Đối với ung thư nằm xa rìa trung trực tràng, rìa xa âm cm chấp nhận, đặc biệt điều trị xạ trị bổ trợ tân sinh (xem 'Ảnh hưởng TME xạ trị yêu cầu biên độ xa tối thiểu' bên dưới) Không đạt biên độ xa âm tổng cộng từ đến cm dấu hiệu để chuyển đổi từ thủ thuật tiết kiệm vòng sang APR, giúp mở rộng bờ xa đến hậu mơn Trước đây, khoảng cách xa âm tính cm ung thư trực tràng khuyến cáo thường quy, khơng APR thực Đối với ung thư trực tràng xa, biên độ xa âm cm chấp nhận dựa phát từ Dự án Ruột Vú Hỗ trợ Phẫu thuật Quốc gia (NSABP) R 01 thử nghiệm [9,12] Mặc dù thử nghiệm R-01 thiết kế để nghiên cứu tác dụng liệu pháp bổ trợ ung thư trực tràng, liệu phân tích để so sánh kết kỹ thuật phẫu thuật khác [13] Đối với 108 bệnh nhân trải qua thủ thuật tiết kiệm vịng mà khơng có chất bổ trợ nghiên cứu đó, người có biên độ cắt bỏ xa nhỏ (
