tìm HIỂU PHƯƠNG PHÁP điều TRỊ mổ mở và PHẪU THUẬT nội SOI cắt RUỘT THỪA ở PHỤ nữ MANG THAI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ KHOA Y BỘ MÔN PHỤ SẢN BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TÌM HIỂU VỀ PHƯƠNG PHÁP MỔ MỞ VÀ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT RUỘT THỪA Ở PHỤ NỮ MANG THAI HỌC PHẦN LÝ THUYẾT PHỤ SẢN 3 NHÓM 05 – LỚP YB.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ KHOA Y BỘ MƠN PHỤ SẢN BÁO CÁO CHUN ĐỀ TÌM HIỂU VỀ PHƯƠNG PHÁP MỔ MỞ VÀ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT RUỘT THỪA Ở PHỤ NỮ MANG THAI HỌC PHẦN : LÝ THUYẾT PHỤ SẢN NHÓM 05 – LỚP YB K42 GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN : ThS BSCKII NGŨ QUỐC VĨ CẦN THƠ, THÁNG 10 NĂM 2021 DANH SÁCH THÀNH VIÊN STT HỌ VÀ TÊN MSSV KIM THỊ THANH LIÊM 1653010059 HỒNG THỊ XUÂN MAI 1653010061 LÊ THỊ BẢO NGÂN 1653010063 LÂM THỊ HỒNG NHIÊN 1653010067 CAO VĂN SANG 1653010072 TRẦN NHẬT KHOA 1653010365 NGÔ ÁI PHƯƠNG 1653010493 PHẠM HỒNG THẮNG 1653010577 TRẦN MINH TRIẾT 1653010578 10 NGUYỄN NGỌC MAI TRÂM 1653010621 11 PHẠM THỊ MỸ TRINH 1653010665 12 LÊ QUANG THỊNH 1653010772 13 PHAN VĨNH TƯỜNG 1653010773 14 LÂM NGỌC LAN ANH 1653010797 15 NGUYỄN ĐĂNG KHÔI 1653010804 PHỤ LỤC Đặt vân đề………………………………………………………………… …1 I.Giải phẫu ruột thừa người bình thường phụ nữ mang thai……….….2 II.Ảnh hưởng viêm ruột thừa lên thai kỳ…………………………………3 III.Cơ chế bệnh sinh……………………………………………………… …3 IV.Lâm sàng………………………………………………………………… V.Cận lâm sàng……………………………………………………………….5 VI.Các thể lâm sàng viêm ruột thừa phụ nữ mang thai……………… VII.Chẩn đoán……………………………………………………………… VIII.Chẩn đoán phân biệt…………………………………………………… IX.Điều trị………………………………………………………………… 1.Nguyên tắc điều trị…………………………………………… ……8 2.Các phương pháp điều trị viêm ruột thừa phụ nữ mang thai… … 2.1 Điều trị nội khoa …………………………………………… ……9 2.2 Điều trị ngoại khoa……………………………………………… A Phương pháp mổ mở cắt ruột thừa…………… …………………10 B Phương pháp phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa……………… ……12 Kỹ thuật đưa Trocar vào ổ bụng PTNS thai phụ…… 13 Tác động khí CO2 lên thai kỳ……………………… ……… 15 Kỹ thuật cắt ruột thừa qua nội soi………………………… …16 X Theo dõi sau điều trị, tiên lượng dự phòng…………………… ……17 Kết luận ……………………………………………… …………………….19 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm ruột thừa cấp vấn đề ngoại khoa phổ biến gặp phải thai kỳ.Viêm ruột thừa cấp tỉ lệ nghi ngờ 1:600 đến 1:1000 trường hợp mang thai xác nhận 800 đến 1500 trường hợp mang thai Tỷ lệ viêm ruột thừa tam cá nguyệt thứ hai cao chút so với tam cá nguyệt thứ thứ ba sau sinh Vỡ ruột thừa xảy thường xuyên phụ nữ có thai, đặc biệt tháng thai kỳ Việc chẩn đoán đặc biệt khó khăn thời kỳ mang thai tỷ lệ khó chịu bụng, đường tiêu hóa tương đối cao, thay đổi giải phẫu liên quan đến tử cung tăng bạch cầu sinh lý thai kỳ Tuổi thai lớn tỉ lệ chẩn đoán viêm ruột thừa giảm Viêm ruột thừa tháng cuối thai kỳ thường có tiên lượng xấu chẩn đốn trễ Để đảm bảo sức khỏe mẹ thai nhi, bệnh viện tuyến chẩn đoán thai phụ bị viêm ruột thừa cần chuyển sản phụ lên tuyến để bác sĩ chuyên khoa thăm khám, chẩn đoán đưa phương pháp điều trị, việc chẩn đoán viêm ruột thừa bà bầu khó phát Khi chuyển sản phụ lên tuyến trên, sản phụ chẩn đốn mắc bệnh viêm ruột thừa nên tiến hành mổ sớm Hiện nay, việc phẫu thuật cắt ruột thừa phụ nữ mang thai coi định bắt buộc chẩn đoán viêm ruột thừa Phương pháp tiếp cận để cắt ruột thừa thai phụ nước ta có gồm có phương pháp mổ mở phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa Mỗi phương pháp có định riêng, ưu nhược điểm riêng, việc lựa chọn phương pháp phụ thuộc vào nhiều điều kiện như: độ tuổi thai nhi, tình trạng thai mẹ, chống định, kinh nghiệm phẫu thuật viên điều kiện trang thiết bị sở vật chất Nhóm chúng em xin tìm hiểu sâu hơn, nắm rõ phương pháp mổ mở phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa phụ mang thai I.Giải phẫu ruột thừa người bình thường phụ nữ mang thai Ruột thừa phần thoái hoá manh tràng Dài từ 313cm thông với manh tràng lỗ ruột thừa a) Bình thường -Gốc ruột thừa nằm theo vị trí manh tràng trường hợp bình thường nằm hố chậu phải nên gốc ruột thừa nằm vị trí hố chậu phải Gốc ngày xoay phía sau trưởng thành -Vì có độ dài từ 3- 13cm nên gốc ruột thừa nằm theo vị trí manh tràng cịn đầu ruột thừa nằm nhiều vị trí viêm gây đau theo nhiều vị trí khác -Có vị trí thường gặp : Bên trong, Chậu, Dưới manh tràng, Sau manh tràng, Trước manh tràng, Dưới hồi tràng, Sau hồi tràng b) Trong thai kỳ, vị trí ruột thừa bị thay đổi theo độ lớn tử cung -Trong tháng đầu thai kỳ, tử cung tương đối nhỏ nên vị trí ruột thừa nằm vị trí cũ hố chậu phải đơi nằm vị trí bất thường có sẵn thai phụ -Trong tháng tháng cuối thai kỳ to lên tử cung rõ rệt nên ruột thừa có xu hướng bị tử cung đẩy lên ngồi từ làm khó khăn cho việc chẩn đoán phẫu thuật II.Ảnh hưởng qua lại viêm ruột thừa lên thai kỳ Trong thai kỳ viêm ruột thừa thường diễn tiến nặng số yếu tố sau đây: Tình trạng giảm miễn dịch giảm khả kháng viêm thai phụ gây tình trạng nhiễm trùng nặng Tử cung to lên chủ yếu tam cá nguyệt cuối làm cho vị trí ruột thừa thay đổi, làm cho chẩn đốn khó khăn muộn Phúc mạc bị đẩy qua bên tạng khác mạc treo, ruột non củng không tiếp xúc với ruột thừa nên không tạo đám quánh ruột thừa Hệ thống mạch máu phát triển thai phụ nên dễ gây nhiễm trùng lan tỏa Tuổi thai lớn tỉ lệ biến chứng cao, bao gồm: Sẩy thai Sinh non Thai chết lưu buồng tử cung III Cơ chế bệnh sinh Cơ chế bệnh sinh VRT tình trạng tắc nghẽn lịng ruột thừa tình trạng nhiễm trùng Viêm ruột thừa tắc nghẽn - Lịng ruột thừa bị tắc nhiều nguyên nhân như:Tăng sản mô bạch huyết, Khối u lành tính hay ác tính, Sỏi phân, Bã thức ăn, dị vật (Hạt trái cây, sợi rau,…), Ký sinh trùng, Bệnh Crohn’s, hậu chung làm làm tắc nghẽn lòng ruột thừa -Tắc nghẽn long ruột thừa gây nên tình trạng ứ đọng dịch, làm áp lực lòng ruột thừa tăng, đến 50 – 65 mmHg -Đồng thời, ứ đọng, vi khuẩn lòng ruột thừa tăng sinh số lượng, sản sinh độc tố Áp lực tăng áp lực tĩnh mạch, xẹp huyết khối tiểu tĩnh mạch xảy Do cấp máu từ tiểu động mạch lưu tĩnh mạch bị đình trệ nên mạch máu thành ruột thừa bị sung huyết ứ huyết Niêm mạc ruột thừa bị thiếu oxy , loét, làm chức hàng rào niêm mạc -Vi khuẩn lòng ruột qua chỗ tổn thương niêm mạc xâm nhập vào thành ruột thừa, làm cho tổn thương thành ruột thừa nặng Cuối đưa đến tình trạng hoại tử thủng ruột thừa Ứ chất tiết, tăng sinh VK lòng RT Tắc lòng ruột Thiế u máu cục Thoát lưu TM bạch huyết tổn thương Tăng áp lực lòng ruột thừa Sung huyết Thủng Viêm ruột thừa khơng tắc nghẽn - Thương tổn viêm chỗ loét niêm mạc ruột thừa Loét gây kích thích làm tăng tiết, trình viêm lan dần theo hướng xuyên thành đến lớp lớp mạc - Thành ruột thừa viêm phù nề gây tắc nhánh tận động mạch ruột thừa, đưa đến tình trạng thiếu máu ni hoại tử ruột thừa Trong chế này, tắc lịng ruột thừa xảy ra, hậu q trình viêm khơng phải yếu tố định phát khởi bệnh - Đa số trường hợp VRT tắc nghẽn tiến triển đến tình trạng thủng, vỡ ruột thừa gây viêm phúc mạc Trong đó, thể VRT xuất tiết diễn tiến đa dạng hơn, phụ thuộc vào sức đề kháng người bệnh Ngoài diễn tiến đến hoại tử ruột thừa gây viêm phúc mạc, ruột thừa viêm diễn tiến thành đám quánh ruột thừa, áp xe ruột thừa -Ở phụ nữ có thai, tử cung sung huyết nên tình trạng nhiễm trùng thường nặng Tình trạng viêm nhiễm ruột thừa kích thích tử cung mang thai nên dễ dẫn đến sẩy thai sinh non -Khi thai phát triển lớn, quan ổ bụng như: đại tràng, ruột non, mạc nối bị đẩy lên cao nên ruột thừa bị viêm quan đến khu trú, bao bọc ruột thừa viêm lại nên ruột thừa dễ bị vỡ nhanh chóng hình thành viêm phúc mạc ruột thừa, hay áp xe ruột thừa, cịn tình trạng đám qnh ruột thừa gặp ruột non, đại tràng mạc nối bị đẩy lên nên khó hình thành nên đám quánh ruột thừa IV Lâm sàng Triệu chứng lâm sàng tháng đầu thai kỳ Thường không khác biệt nhiều so với phụ nữ không mang thai Sốt, mạch nhanh Đau vùng hố chậu phải Nôn thường xuất muộn PNCT bị viêm ruột thừa, nhầm với triệu chứng nôn nghén Mac Burney (dương tính), ấn bụng đau vùng hố chậu phải Khám âm đạo: Tử cung lớn tương ứng tuổi thai, túi phải không đầy, ấn đau Triệu chứng lâm sàng tháng tháng cuối thời kỳ thai kỳ Do tử cung thường đẩy ruột thừa lên cao ép thành bụng nên triệu chứng thường phức tạp hơn, khó chẩn đoán, gồm triệu chứng: Sốt cao, mạch nhanh Đau thường cao vị trí bình thường Các đau quặn bụng lúc nặng nề Rối loạn nhu động ruột như: táo bón, tiêu chảy liệt ruột Khám: Có gị tử cung tử cung bị kích thích Khi thăm khám cần đặt sản phụ nằm ngửa, lấy tay đẩy tử cung sang phải sản phụ thường kêu đau hay cho sản phụ nằm nghiêng trái để tử cung có thai bị đẩy sang trái thường phát viêm ruột thừa, ấn vào vùng hố chậu phải, hạ sườn phải giúp xác định điểm đau rõ rệt Khám âm đạo phối hợp nắn bụng: Túi phải không đầy, ấn đau V.Cận lâm sàng 1.Cơng thức máu: Bạch cầu tăng, cần ý chứng bạch cầu tăng tương đối có thai ( 6000-16000/mm3) làm che mờ dấu hiệu nhiễm khuẩn Bạch cầu thường tăng 12.500-16000/mm3, 75% có dấu hiệu chuyển trái 10 -Khối u buồng trứng có biến chứng xoắn -Các nguyên nhân liên quan đến thai nghén cần xem xét: + Thai tử cung phụ nữ có kết thử thai dương tính bị đau hạ sườn phải + Hội chứng dây chằng tròn nguyên nhân phổ biến gây đau nhẹ hạ sườn phải thời kỳ đầu mang thai + Trong nửa sau thai kỳ, tiền sản giật hội chứng HELLP IX Điều trị Nguyên tắc điều trị -Viêm ruột thừa phụ nữ có thai bắt buộc phải điều trị ngoại khoa điều trị nội khoa kháng sinh -Đánh giá tình trạng mẹ thai nhi đồng thời tối ưu hóa chiến lược điều trị nhằm giảm thiểu tác động đến thai nhi -Tránh Mổ lấy thai có tình trạng viêm ruột thừa cấp mà nên cố gắng cho sinh ngã âm đạo, khơng mổ lấy thai sau cắt ruột thừa, trường hợp cần thiết đơi phải cắt tử cung -Cân nhắc sử dụng trưởng thành phổi Các phương pháp điều trị Viêm ruột thừa PNCT Về Ngoại khoa: viêm ruột thừa tình trạng viêm nhiễm Cần loại bỏ ổ viêm nhiễm để bảo vệ tính mạng thai phụ thai nhi Về Sản khoa: phải xem xét thời điểm thai kì Thai phát triển đủ lớn chưa Có phải kết thúc thai kì sớm hay khơng phương án sau chấm dứt thai kì Vì mà việc lựa chọn phương pháp điều trị phức tạp Hiện nay, có phương pháp điều trị VRT PNCT là: Điều trị nội khoa ( Kháng sinh) Điều trị ngoại khoa ( Mổ mở Phẫu thuật nội soi) 2.1.Điều trị nội khoa ( Kháng sinh) 14 -Chỉ định: Phương pháp điều trị dùng thuốc kháng sinh áp dụng cho trường hợp bị viêm nhẹ chưa ảnh hưởng đến sức khỏe người mẹ, chưa có biểu biến chứng viêm ruột thừa -Thực tế, việc điều trị kháng sinh bệnh nhân mang thai số trường hợp ghi nhận có hiệu thấp Ruột thừa trở lại bình thường 10-15% trường hợp thấp -Có nhiều trường hợp viêm ruột thừa điều trị không đáp ứng với thuốc kháng sinh, trường hợp viêm nặng có nguy biến chứng vỡ ruột thừa gây tràn máu tràn dịch ổ bụng, điều gây nguy hiểm cho mẹ thai nhi dẫn tới nhiễm trùng ối, dính ruột, thai sinh non, sảy thai Lúc này, định mổ cắt ruột thừa bắt buộc bệnh nhân có thai -Vì mà định ngoại khoa thường ưu tiên lựa chọn hàng đầu thai phụ bị VRT Và điều trị nội khoa khơng cịn áp dụng 2.2 Điều trị ngoại khoa - Hiện nay, có phương pháp chính: Mổ mở cắt ruột thừa Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa -Ảnh hưởng điều trị ngoại khoa lên thai kỳ +Nguy gây mê, dị ứng thuốc phản ứng thuốc sử dụng sau phẫu thuật +Có khoảng 80% phụ nữ bị co thắt tử cung dẫn đến sinh non sau phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa Chỉ có từ 5% đến 14% phụ nữ sinh vào thời điểm dự sanh sau phẫu thuật Do đó, việc theo dõi, chăm sóc sau phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa điều vơ quan trọng +Ngồi cần lưu ý để hạn chế sẩy thai, đẻ non trước sau mổ phải cho bệnh nhân dùng thuốc giảm go Progesterone thời gian cần thiết để giúp trì cho thai phát triển 15 +Sau mổ, lưu ý dùng kháng sinh (có thể dựa vào kháng sinh đồ lúc lấy dịch mủ ổ viêm).Một số loại kháng sinh khơng chứng minh an tồn hang rào máu thai nhi thai.Một số loại kháng sinh nhóm Quinolone lại ghi nhận làm biến dạng, dị dạng thai nhi, chậm phát triển hệ xương thai nhi +Nguy nhiễm trùng sau mổ -Sử dụng thuốc giảm co dưỡng thai nhằm cho tử cung thư giãn tránh kích thích từ bên ngồi tác động vào tử cung phẫu thuật Nhưng vấn đề gây tranh cãi Ritodrine Anti Prostaglandin Hai loại thuốc gây nhiều tác dụng phụ như: Ritodrine gây nhịp tim nhanh gây nơn ói -Kháng sinh dự phịng: Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch cephalosporin hệ thứ kết hợp penicilin / chất ức chế β –lactamase -Sử dụng kháng đông máu : địa thai phụ địa tăng đơng máu nên phải dự phịng huyết khối tĩnh mạch VTE nhằm giảm nguy huyết khối tĩnh mạch sâu thuyên tắc phổi sau mổ Thuốc sử dụng Heparin A-Phương pháp mổ mở cắt ruột thừa -Thông thường phẫu thuật viên chọn đường mổ cao đường Mc Burney thai phụ mang thai tháng tháng cuối thai kỳ lúc vị trí ruột thừa bị đẩy lên ngồi Cịn thai phụ tháng đầu thai kỳ mổ đường Mc Burney người không mang thai -Khi phẫu tích cắt ruột thừa nên tránh va chạm vào tử cung, nhằm tránh tử cung bị kích thích -Phương pháp phẫu thuật: +Đường mổ: thông thường PNCT chọn đường mổ cao đường Mc Burney tử cung to đẩy ruột thừa lên cao 16 Đường mổ phải đủ rộng để cắt ruột thừa dễ dàng, tránh chạm gây tổn thương tử cung làm kích thích tử cung, tránh làm tổn thương mạc treo ruột nguyên nhân gây tắc ruột sau mổ +Sau vào ổ bụng thăm dị ổ bụng, thai phụ PTNS thường tháng thai kỳ nên tử cung to phải cẩn thận thám sát Nếu có dịch mủ đem cấy làm kháng sinh đồ +Tìm ruột thừa: Tìm góc hồi manh tràng manh tràng Gốc ruột thừa củng nằm đáy manh tràng , chổ hội tụ dãy dọc mốc quan trọng tìm ruột thừa Ở thai phụ đơi phải tìm cao lên +Cắt ruột thừa: Cắt mạc treo cột góc ruột thừa, sau khâu vùi mỏm ruột thừa, cắt ruột thừa vùi mỏm ruột thừa +Lau ổ bụng Nếu VRT chưa biến chứng khơng cần dẫn lưu Nếu có biến chứng vỡ ruột thừa đặt dẫn lưu +Đóng thành bụng theo lớp giải phẫu 17 B-Phương pháp phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa Phụ nữ mang thai Phẫu thuật nội soi ngày định rộng rãi lâm sàng lợi ích chứng minh Đồng thời với trình độ phẫu thuật viên nội soi ngày cao nhiều kinh nghiệm, nên phẫu thuật nội soi mở rộng định điều trị bệnh lý thai kỳ đặc biệt mổ cắt ruột thừa phụ nữ có thai Khi thai phụ nhập viện với chẩn đốn viêm ruột thừa định đưa phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa Tuy nhiên, điều trị cho thai phụ cần phải lưu ý đến sức khoẻ sản phụ thai nhi Chống định PTNS: -Thai phụ trước phẫu thuật ổ bụng phức tạp -Viêm phúc mạc muộn -Suy tim -Suy hô hấp -Chống định gây mê bơm vào phúc mạc Ưu điểm -Phục hồi nhanh sau mổ sớm trở lại hoạt động bình thường Do thai kỳ nguy thuyên tắc-huyết khối cao, nên lợi ích quan trọng -Ít bị đụng chạm lúc phẫu thuật nên chức ruột sớm hồi phục Do bị dính tắc ruột sau mổ -Giảm tỉ lệ biến chứng sau mổ -Vết mổ nhỏ nên bị nhiễm trùng thoát vị đường mổ -Thời gian nằm viện ngắn -Giảm ức chế thai nhi đau sử dụng thuốc giảm đau -Ít va chạm vào tử cung thực phẫu thuật Điều có lợi giảm kích thích tử 18 cung, giảm sảy thai tự nhiên sanh non -So với mổ bụng, nội soi bệnh nhân dễ chấp nhận khó chịu sau mổ không bị sẹo mổ tử cung lớn Điều ủng hộ cho quan điểm phẫu thuật nội soi thai kỳ Nhược điểm -Kỹ thuật mổ khó khăn tử cung mang thai -Có thể tổn thương tử cung mang thai Do tuỳ thuộc vào kích thước tử cung mà cân nhắc kỹ thuật vào bụng -Giảm đáng kể lưu lượng máu tử cung-nhau tăng áp lực ổ bụng -Có thể gây hạ huyết áp thiếu O thai nhi giảm trở máu tĩnh mạch cung lượng tim -Tác động khí CO2 thai nhi chưa biết Tuy nhiên, tính an tồn hiệu khí CO cơng bố Sử dụng khí N 2O ủng hộ, có an tồn CO2 hay khơng chưa biết Cho tới lúc này, chưa có báo cáo tác hại khí thai nhi - Nguy ảnh hưởng tới thai nhi tiếp xúc với khói, đặc biệt khói CO đốt điện Laser Do đó, khói phải hút khỏi ổ bụng, thời gian phẫu thuật nên rút ngắn; đó, kinh nghiệm phẫu thuật viên quan trọng Kỹ thuật đưa Trocar vào ổ bụng PTNS thai phụ Hiện có phương pháp đưa trocar vào ổ bụng thường dùng Phương pháp chọc kín kim Veress Phương pháp chọc trocar mở ( Phương pháp Hasson) a Phương pháp chọc kín kim Veress -BN đặt tư nằm ngửa nửa đầu thai kỳ Ở nửa sau thai kỳ, tư tốt nghiêng trái Tư cải thiện trở máu tĩnh mạch -Không dùng dụng cụ cổ tử cung đưa vào buồng tử cung 19 nên đưa vào sau xác định vị trí đáy tử cung Thường tốt nên sử dụng kỹ thuật vào bụng hở Có thể vào bụng kim Veress vị trí đường rốn gần xương ức -Kỹ thuật đặc biệt vào trocar đầu tiên: Tư bệnh nhân nằm ngang đầu cao, người phụ mổ dùng hai tay ấn mạnh vùng hạ vị nhằm mục đích dồn khí CO lên vùng thượng vị để vào trocar an toàn Chỉ đưa trocar vào tới phúc mạc chớm vào ổ bụng, sau đưa camera vào để quan sát tiếp tục đưa trocar vào hướng dẫn Camera Vì yêu cầu đặc biệt nên đòi hỏi phẫu thuật viên phải thành thạo với kỹ thuật vào bụng cách bơm CO2 với kim Veress Cũng sử dụng trocar có gắn camera cho phép phẫu thuật viên quan sát lớp thành bụng quan ổ bụng đưa vào -Tuỳ thuộc vào bề cao tử cung, trocar thứ hai đưa vào vị trí cao khơng có thai quan sát trực tiếp -Giữ áp lực ổ bụng 12 mmHg giảm tối đa thời gian mổ giảm nguy nồng độ CO2 cao máu mẹ nhiễm toan thai nhi Kim Veress b Phương pháp chọc trocar mở ( Phương pháp Hasson) Phương pháp không dùng kim chọc mở qua thành bụng để bơm khí, mà rạch đường đù rộng vừa với trocar vị trí đặt trocar Mở dần qua lớp cân thành bụng lớp phúc mạc quan sát trực tiếp mắt Sau tới phúc mạc mở phúc mạc, quan sát ổ bụng 20 luồn trocar có nịng đầu tù vào bụng bơm trực tiếp qua trocar Sau rạch da thường vị trí hay rốn dùng kẹp phẫu tích tách lớp tổ chức mỡ dưỏi da cân đường trắng Dùng hai kẹp Kocher hay Alis kẹp hai bên cân bụng rạch lỗ hai kẹp Sau tìm kẹp nâng lớp phúc mạc lên rạch thủng vào ổ bụng Kiêm tra mắt dùng ngón tay đưa vào để chán vào bụng khơng có quan dính vào chỗ mổ Khi sử dụng trocar kiểu Hasson, khâu hai mũi chì loại hai bên lỗ cân thành bụng, để chi dài cố định vào trocar Sau luồn trocar có nịng đầu tù qua lỗ rạch ổ bụng dùng hai sợi khâu từ trước cố định vào hai phận ngang bên cạnh trocar kéo để ép sát trocar vào thành bụng Bộ phận hình nón cùa trocar ép khít vào lỗ mở cân thành bụng làm cho khí khơng quanh trocar Khi dùng trocar bình thường, khâu đường khâu vòng xung quanh lỗ mở cần để thát quanh trocar tránh khí Khi quen mở lỗ vào thành bụng nhỏ (nhất người gầy) dùng kẹp Alice kẹp sát cạnh trocar cho phép ép chặt khơng bị khí Ở bệnh nhân béo phì có khó thực đường khâu vịng cân thành bụng trừ rạch da rộng phẫu tích tỉ mỉ lớp mỡ da Khi dùng trocar thường kỹ thuật nội soi mở phải ý trocar tụt ngồi phẫu thuật khơng có gi cố định vào thành bụng 21 Trocar Tác động CO2 lên thai kỳ Thai kỳ chống định tương đối phẫu thuật nội soi nồng độ hấp thụ CO2 cao thay đổi cân kiềm-toan thai nhi Rối loạn kiềm-toan giảm hoạt động hồnh giảm dịng máu tĩnh mạch chủ tăng áp lực ổ bụng CO2 khí khuếch tán cao hấp thụ qua phúc mạc ổ bụng nội soi Sự hấp thụ khí CO2 vào máu thải qua đường hô hấp giữ nồng độ bình thường cách điều chỉnh hơ hấp phẫu thuật Tăng nồng độ CO2 thai nhi khí qua nhanh mà áp lực CO2 mẹ thai dòng máu thai Những báo cáo trước cho thấy tăng dòng máu mẹ thai tăng áp lực ổ bụng thân khí CO Đáp ứng huyết động học mẹ tăng áp lực ổ bụng 18 mmHg tăng áp lực tĩnh mạch trung ương, giảm lượng máu tim, giảm cung lượng tim.Về mặt lý thuyết, bơm áp lực tới 20 mmHg không làm thay đổi nồng độ khí CO2 tình trạng kiềm- toan nồng độ CO2 mẹ giữ mức độ bình thường 22 Phương pháp cắt ruột thừa qua PTNS -Thường đặt trocar, vị trí đặt thay đổi theo tuổi thai độ lớn tử cung Hình a Vị trí đặt cho thai 24 tuần -Tìm ruột thừa: Tìm góc hồi manh tràng manh tràng Gốc ruột thừa củng nằm đáy manh tràng , chổ hội tụ dãy dọc mốc quan trọng tìm ruột thừa Ở thai phụ đơi phải tìm cao lên Lưu ý tránh làm dụng cụ nội soi chạm vào tử cung - Cắt cầm máu động mạch ruột thừa clip buộc -Cắt mạc treo ruột thừa từ đầu đến gốc ruột thừa, thường sát thành ruột thừa để tránh chảy máu -Buộc gốc ruột thừa Rồi sau cắt ruột thừa lấy qua Trocar 10 -Hút rửa ổ bụng -Tháo khâu lại lỗ Trocar 23 X Theo dõi sau điều trị Trong 24h đầu: Theo dõi chuyển sanh, chảy máu, dọa sẩy, thai chết lưu -Theo dõi dấu chứng sinh tồn -Kiểm tra tim thai -Cơn co tử cung: Nếu có co tử cung, nên xem xét dùng thuốc giảm co tùy vào tuổi thai tình trạng bệnh nhân -Quan sát băng thấm dịch, dẫn lưu -Tình trạng bụng đau, tình trạng nhu động ruột, nghe nhu động ruột -Nếu khơng nơn ói 6–8 cho ăn Sau 24h sau: Theo dõi bục gốc ruột thừa, nhiễm trùng, thoát vị, sẩy thai, thai chết lưu -Theo dõi dấu chứng sinh tồn -Kiểm tra tim thai 24 -Cơn co tử cung -Căt chỉ: Vết mổ khơng nhiễm trùng sau ngày cắt XI Tiên lượng: Đối với sản phụ Nếu khơng mổ kịp thời viêm ruột thừa cấp tính chuyển thành áp-xe ruột thừa viêm phúc mạc Viêm phúc mạc toàn thể ruột thừa viêm vỡ mủ sau sẩy thai, sau đẻ thường nặng tử cung go hồi lại làm ổ mủ lan tỏa vào ổ bụng Bệnh nhân thường bị vơ sinh, thai ngồi tử cung viêm nhiễm phần phụ thứ phát làm ảnh hưởng đến kính hai vòi trứng Đối với thai nhi Viêm ruột thừa thường dẫn đến sẩy thai, đẻ non, thai chết lưu tử cung, nhiễm trùng nặng sơ sinh lúc đẻ XII Dự phòng Chế độ ăn giàu chất xơ, uống nhiều nước Bổ sung đầy đủ chất dinh dưỡng Tránh táo bón Tránh gây phì đại nang bạch huyết cách điều trị tích cực tránh bệnh biếm nhiễm hầu họng hay viêm nhiễm đường tiêu hóa 25 KẾT LUẬN Hiện nay, bệnh lý viêm ruột thừa phụ nữ mang thai khơng phải tình trạng gặp, mà cấp cứu sản phụ khoa kết hợp ngoại khoa cần giải để tránh gây nguy hiểm đến tính mạng thai phụ bé Qua tìm hiểu phương pháp điều trị viêm ruột thừa phụ nữ mang thai nói chung, phương pháp điều trị ngoại khoa nói riêng Nhóm chúng em rút kết luận Việc điều trị thai phụ chẩn đoán viêm ruột thừa định ngoại khoa bắt buộc cần hạn chế điều trị nội việc nguy hiểm ruột thừa vỡ Điều trị ngoại khoa có phương pháp mổ mở phẫu thuật nội soi Qua tìm hiểu, chúng em nhận thấy phẫu thuật nội soi có nhiều lợi cho mẹ bé thuận lợi cho phẫu thuật viên Thai phụ sẽ: Phục hồi nhanh sau mổ sớm trở lại hoạt động bình thường Ruột sớm hồi phục, ruột bị dính tắc ruột sau mổ Vết mổ nhỏ nên bị nhiễm trùng thoát vị đường mổ Thời gian nằm viện ngắn Giảm tỉ lệ biến chứng sau mổ Ít va chạm vào tử cung thực phẫu thuật Điều có lợi giảm kích thích tử cung, giảm sảy thai tự nhiên sanh non Tuy phẫu thuật nọi soi có nhiều lợi điểm, việc chọn phương pháp phẫu thuật dựa vào nhiều yếu tố như: tuổi sức khỏe thai phụ, tình trạng thai nhi, điều kiện sở vật chất bệnh viện, lựa chọn thai phụ người nhà 26 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.Bệnh học ngoại khoa tiêu hóa Y Hà Nội 2.Bệnh học ngoại khoa tiêu hóa ĐHYD TP HCM 3.Giáo trình sản phụ khoa tập 1, ĐHYD TP.HCM 4.Sản phụ khoa tập 1, Đại học Y Dược TP.HCM tập 1, xuất lần thứ 5.Bài giảng sản phụ khoa – ĐHYK Phạm Ngọc Thạch 6.Phẫu thuật nội soi ổ bụng thai kỳ- ThS.BS Lê Quanh Thanh- BV Từ Dũ 7.Annals of Saudi med, Vol No 8.Presented by Janey S.A Pratt, MD at the SAGES 2013 Annual Meeting; MIS in Pregnancy 9.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551642/? fbclid=IwAR2lT6iWzCQ NYyn7zdfDBK7CHDP1bymqfKQp291FEuUxDIJpoXycLhcVteo 10.https://www.laparoscopyhospital.com/laparoscopy_for_acute_ abdomen_in_pregnancy.html 27 11.https://parenting.firstcry.com/articles/appendicitis-in pregnancy/?fbclid=IwAR0azWkaZednZAXSVCk0Q7YijRWmFBh4RQSW6 pUZ36v26fZCzA6zu5Xw 12.https://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-inpregnancy?search=appendicitis%20in %20pregnancy&source=search_result&selectedTitle=1~150&u sage_type=default&display_rank=1 13.https://www.dieutri.vn/bgsanphukhoa/bai-giang-viem-ruotthua-khi-mang-thai? fbclid=IwAR3RzlIYTDWOb6QdUDq0HcOHwep7HAk3_4ghUjvs4iL dEeAEo_e1lRHtVJI 14.https://healthvietnam.vn/thu-vien/tai-lieu-tieng-viet/dieuduong/cham-soc-nguoi-benh-mo-viem-ruot-thua 28 ... thuật cắt ruột thừa phụ nữ mang thai coi định bắt buộc chẩn đoán viêm ruột thừa Phương pháp tiếp cận để cắt ruột thừa thai phụ nước ta có gồm có phương pháp mổ mở phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa. .. thiết bị sở vật chất Nhóm chúng em xin tìm hiểu sâu hơn, nắm rõ phương pháp mổ mở phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa phụ mang thai I.Giải phẫu ruột thừa người bình thường phụ nữ mang thai Ruột thừa. .. đầu thai phụ bị VRT Và điều trị nội khoa khơng cịn áp dụng 2.2 Điều trị ngoại khoa - Hiện nay, có phương pháp chính: Mổ mở cắt ruột thừa Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa -Ảnh hưởng điều trị ngoại