Nghiên cứu kết quả điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng tái phát tại bệnh viện việt đức

1 đặt vấn đề UTĐT ung th khởi phát nguyên thuỷ từ đại tràng, xuất phát từ vị trí sau xâm lấn phía qua lớp khác đại tràng chủ yếu ung th biểu mô tuyến (Adernocacinoma), chiếm khoảng 95% Ung th đại tràng đợc coi tái phát xuất thơng tổn bệnh nhân đà đợc điều trị phẫu thuật đợc gọi triệt (phẫu thuật cắt nửa đại tràng phải, phẫu thuật cắt nửa đại tràng trái, phẫu thuật cắt phần đại tràng: cắt bỏ đại tràng trái cao; cắt bỏ đại tràng trái thấp; cắt đại tràng ngang, cắt toàn đại tràng, ct on i trng kèm theo nạo vét hạch hệ thống xử lý thơng tổn phối hợp ) Tại Việt Nam UTĐT loại ung th hàng đầu thuộc hệ tiêu hoá, đứng thứ sau ung th dày Tỷ lệ tái phát UTĐT vào khoảng 30%-40% thờng xảy năm đầu sau mổ Tại Hoa Kỳ hàng năm có khoảng 200.000 ngời mắc bệnh khoảng gần 60.000 ngời tử vong UTĐT Tái phát xảy đại tràng di tạng Đa số tác giả cho tỷ lệ tái phát UTĐT mối liên quan với vị trí ung th Những nguyên nhân dẫn đến tái phát UTĐT UTĐT xâm lấn vào quan cấu trúc lân cận di theo đờng bạch mạch đờng mạch máu, phẫu thuật nhiều cha đảm bảo nguyên tắc phẫu thuật UTĐT nh cha cắt bỏ khối u nguyên phát chỗ đại tràng lành, cha thắt cuống mạch nuôi dỡng sát gốc cắt bỏ mạc treo đại tràng tơng ứng, cha nạo vét hạch triệt để, cha phẫu thuật triệt để thơng tổn kèm theo, có biến chứng phẫu thuật Chẩn đoán UTĐTTP thờng theo dõi định kỳ sau mổ Các dấu hiệu lâm sàng có tính chất gợi ý nh đau bụng, ỉa máu, sút cân, sờ thấy khối u Các thăm khám cận lâm sàng có vai trò định chẩn đoán xác định ung th tái phát nh CEA, nội soi đại tràng ống mềm, siêu âm bụng, CT scanner, IRM, PET CT, Phẫu thuật kết hợp với điều trị bổ trợ hóa chất tia xạ phơng pháp điều trị chủ yếu UTĐT tái phát Thời gian sèng sau mỉ phơ thc vµo nhiỊu u tè nh mức độ tái phát, khả phẫu thuật, phơng pháp điều trị phối hợp, tiên lợng sau mổ không tốt, thời gian sống trung bình sau mổ khoảng dới năm Tại bệnh viện Việt Đức đà phẫu thuật nhiều trờng hợp UTĐTTP Nhờ tiến chẩn đoán điều trị mà nhiều bệnh nhân đà đợc can thiệp kịp thời, đà cải thiện tiên lợng cịng nh kÐo dµi thêi gian sèng sau mỉ cho bệnh nhân bị UTĐTTP Tại Việt Nam cha có công trình nghiên cứu đánh giá cách đầy đủ đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nh kết điều trị phẫu thuật UTĐTTP Xuất phát từ tình hình thực tế tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu kết điều trị phẫu thuật ung th đại tràng tái phát bệnh viện Việt Đức với mục tiêu: 1- Nghiên cứu đặc điểm thơng tổn ung th đại tràng tái phát 2- Nghiên cứu định phẫu thuật ung th đại tràng tái phát Chơng tổng quan tài liệu 1.1 giảI phẫu đại tràng Đại tràng phần ống tiêu hoá từ cuối hồi tràng (van Bauhin) đến chỗ nối đại tràng sigma trực tràng,đờng kính đại tràng lớn ruột non chiều dài ngời sống vào khoảng 100 - 150cm Các sợi lớp tập hợp thành giải dọc có chiều dài ngắn phần lại ruột, kÌm theo cã rÊt nhiỊu bêm mì to hc nhá, dµy hay máng tuú theo ngêi bÐo hay gày, thành đại tràng giải dọc có hình dạng nh túi nhỏ 1.1.1 Hình thể phân chia: Đại tràng xếp nh khung hình chữ U ngợc đợc phân chia thành phần : - Đại tràng phải bao gồm : manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan nửa phải đại tràng ngang - Đại tràng trái bao gồm: nửa trái đại tràng ngang, đại tràng góc lách, đại tràng xuống đại tràng sigma 1.1.2 Liên quan: Đại tràng có liên quan rộng rÃi với hầu hết quan ổ bụng sau phúc mạc nh : gan, tuỵ, lách, thận , tuyến thợng thận, niệu quản, dày, hoành, bàng quang, phúc mạc, thành bụng, quan sinh dục nữ 1.1.3 Cấu tạo: thành đại tràng có lớp từ ngoài: - Lớp niêm mạc:là lớp tổ chức liên kết lỏng lẻo nên dễ bị xô đẩy,niêm mạc đại tràng nhung mao, hấp thu đợc nớc,muối khoáng phần chất hữu - Lớp dới niêm mạc:là lớp tổ chức liên kết chứa đựng mạch máu thần kinh,ngăn cách lớp niêm mạc lớp - Lớp cơ: lớp thớ sợi dọc nằm bên lớp thớ vòng nằm bên - Lớp mạc: lớp mỏng nhất, dày khoảng 0,1mm nằm thuộc tạng phúc mạc 1.1.4 Mạch máu đại tràng: 1.1.4.1 Động mạch: đại tràng đợc cấp máu từ ĐM MTTT ĐM MTTD - Đại tràng phải: đợc cấp máu ĐM đại tràng phải, ĐM đại tràng phải ( có ĐM này), ĐM hồi manh đại tràng - Đại tràng trái: đợc cấp máu ĐM đại tràng trái, ĐM đại tràng trái (có ĐM này), ĐM đại tràng Sigma Mỗi nhánh động mạch đến gần bờ mạc treo chia nhánh lên xuống tiếp nối với tạo nên cung viền.Từ cung viền tách mạch thẳng vào thành đại tràng 1.1.4.2 Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch đại tràng bắt nguồn từ lới mao mạch dới niêm mạc,đi kèm với động mạch tên cuối đổ gan qua tĩnh mạch cửa - Các TM ĐT phải, TM hồi đại tràng đổ TM MTTT - Các tĩnh mạch ĐT trái đổ TMMTTD 1.1.5 Thần kinh chi phối: đám rối thần kinh ruột điều khiển ( đám rối Auerbach Meissner) 1.1.6 Bạch huyết đại tràng: gồm hệ bạch huyết thành đại tràng hệ thành đại tràng - Hệ thành đại tràng: đám rối bạch huyết kết hợp với dới niêm mạc mạc đại tràng Đờng bạch huyết từ bờ tự đến bờ mạc treo , đờng có hạch nhỏ - Hệ thành đại tràng: bạch huyết thành đại tràng đổ vào hạch sát gần bờ mạc treo, từ hạch chúng mạc treo đại tràng tới hạch nằm chỗ phân chia động mạch đợc gọi hạch trung gian.Từ hạch trung gian, đờng bạch huyết (vẫn nằm mạc treo đại tràng) theo ĐM để tới hạch ĐM chủ gần chỗ xuất phát ĐM MTTT ĐM MTTD, hạch đợc gọi hạch trung tâm Có thể phân chia đờng dẫn bạch huyết đại tràng làm chặng: + Chuỗi hạch thành đại tràng + Chuỗi hạch cạnh đại tràng nằm dọc cung mạch viền + Chuỗi hạch trung gian nằm dọc theo đờng mạch máu đại tràng + Chuỗi hạch trung tâm nằm nguyên uỷ mạch máu đại tràng 1.2 sinh lý đại tràng: Chức chủ yếu đại tràng hấp thu nớc, Na+ số chất khoáng.Mỗi ngày có khoảng 1000-2000 ml nhũ chấp đẳng trơng từ hồi tràng vào đại tràng Đại tràng hấp thu khoảng 90% chất dịch để tạo khoảng 200 -250 ml chất phân nửa rắn Một số vitamin đợc hấp thu đại tràng , số vitamin khác đợc vi khuẩn đại tràng tổng hợp 1.2.1 Hiện tợng học đại tràng: 1.2.1.1 Đóng mở van hồi manh tràng: Khi có sóng nhu động hồi tràng đến van mở lợng nhũ chấp từ hồi tràng đợc đa vào manh tràng van ngăn cản trào ngợc thức ăn từ manh tràng trở lại hồi tràng 1.2.1.2 Các vận động đại tràng: Có loại nhu động khác co bóp phân đoạn, co bóp tạo sóng phản nhu ®éng vµ co bãp khèi 1.2.2 Sù hÊp thu ë đại tràng: Khả hấp thu niêm mạc đại tràng lớn Na + đợc hấp thu theo chế tích cực vào máu, kéo theo ion Cl - để trung hoà điện.Dung dịch NaCl tạo lực thẩm thấu để đa nớc từ ruột vào máu Giống nh đoạn sau ruột non , niêm mạc đại tràng tiết tích cực ion HCO3 -, đồng thời hấp thu lợng nhỏ ion Cl- để trao đổi với bicacbonat 1.2.3 Sự tiết đại tràng: Các tế bào tuyến đại tràng tiết chất nhầy để bảo vệ niêm mạc đại tràng Các chế thần kinh hormon không điều hoà tiết Các tuyến đại tràng không tiết men tiêu hoá 1.2.4 Tác dụng vi khuẩn đại tràng: Đại tràng bào thai vô khuẩn, sau sinh chủng vi khuẩn hình thành, nhiều chủng vi khuẩn (trong 99% vi khuẩn kỵ khí ) đặc biệt colon bacilli có mặt phần đầu đại tràng 00 Vi khuẩn đại tràng tham gia vào nhiều trình sinh học, dới tác dụng vi khuẩn, số chất đợc tạo thành nh : Vitamin K, Vitamin B12, Thiamin, Riboflavin vµ sè khí tạo đại tràng ... nh kết điều trị phẫu thuật UTĐTTP Xuất phát từ tình hình thực tế tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu kết điều trị phẫu thuật ung th đại tràng tái phát bệnh viện Việt Đức với mục tiêu: 1- Nghiên. .. đoán ung th đại tràng táI phát Ung th đại tràng đợc coi tái phát sau đà điều trị phẫu thuật triệt để ( phẫu thuật cắt nửa đại tràng phải, cắt nửa đại tràng trái, phẫu thuật cắt phần đại tràng) Ung. .. tiêu: 1- Nghiên cứu đặc điểm thơng tổn ung th đại tràng tái phát 2- Nghiên cứu định phẫu thuật ung th đại tràng tái phát Chơng tổng quan tài liệu 1.1 giảI phẫu đại tràng Đại tràng phần ống tiêu