Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi san hô bằng kết hợp phương pháp lấy sỏi thận qua da và tán sỏi ngoài cơ thể TT

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y KIỀU ĐỨC VINH NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI SAN HÔ BẰNG KẾT HỢP PHƯƠNG PHÁP LẤY SỎI THẬN QUA DA VÀ TÁN SỎI NGOÀI CƠ THỂ Chun ngành: Ngoại khoa Mã sớ: 9720104 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội - 2021 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QN Y Người hướng dẫn khoa học: TS Trần Các PGS TS Nguyễn Phú Việt Phản biện: PGS TS Vũ Nguyễn Khải Ca PGS TS Lê Đình Khánh Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường họp tại: vào hồi ngày Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc Gia Thư viện Học viện Quân y tháng năm 2021 Thư viện Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi san hô (SSH) loại sỏi thận phức tạp thường gặp khó khăn điều trị Điều trị SSH chủ yếu phương pháp can thiệp sang chấn lấy sỏi thận quan da (LSTQD), tán sỏi thể (TSNCT) phần nhỏ (0,05) 3.2.3.3 Thay đổi mức lọc cầu thận Bảng 3.29 Phần trăm hấp thu xạ thận điều trị giảm (p>0,05), mức lọc cầu thận thay đổi không đáng kể (p>0,05) 3.2.3.4 Cải thiện mức độ ứ nước thận rõ rệt (p0,05) Bảng 3.33 Sỏi sót sau LSTQD viên chiếm tỷ lệ cao nhóm BSH (P>0,05) Bảng 3.34 Sỏi sót sau LSTQD khu trú nhóm đài nhóm sỏi BHS (82,1%) cao nhóm sỏi SHHT (69,2%) (P>0,05) Bảng 3.35 Kích thước sỏi sót sau LSTQD khơng khác biệt nhóm sỏi BSH SH hoàn toàn (P>0,05) Bảng 3.36 Biến chứng chảy máu nhóm sỏi SHHT (7,7%) cao nhóm sỏi BSH (3,6% (p>0,05) 3.3.2 Kích thước sỏi kết điều trị Bảng 3.37 Kết sỏi sau tháng nhóm kích thước SSH khơng có khác biệt đáng kể (p>0,05) Bảng 3.38 Trong LSTQD, tỷ lệ BN có thời gian tán lấy sỏi nhanh (10mm, p>0,05 Bảng 3.41 Nhóm sỏi cịn lại viên cho kết sỏi sau tháng (56,2% 62,2%) cao nhóm sỏi nhiều viên (12,5% 30,8%), p0,05 3.3.8 Mức độ cản quang sỏi Bảng 3.51 Kết sỏi sau tháng nhóm sỏi cản quang (50% 80%) cao nhóm cản quang mạnh (25% 50%), P>0,05 19 Bảng 3.52 Tỷ lệ biến chứng chảy máu sốt nhóm sỏi cản quang (6,2% 37,5%) so với nhóm sỏi cản quang mạnh (6,2% 18,8%) khơng có khác biệt đáng kể, p>0,05 Bảng 3.53 Nhóm có nhiễm khuẩn niệu vào viện có tỷ lệ sốt 44,4%, so với nhóm cịn lại 19,7%, p>0,05 Bảng 3.54 Kết sỏi theo thời điểm TSNCT sau LSTQD khơng có khác biệt nhóm TSNCT sớm muộn Bảng 3.51 Tỷ lệ gặp biến chứng tắc NQ mảnh sỏi nhóm TSNCT sớm (3,0%) thấp nhóm TNSCT muộn (27,6%), p 0,05) 4.2.3.2 Tai biến – biến chứng 22 + Chảy máu phải truyền máu biến chứng hay gặp, tỷ lệ gặp từ 0% - 25% Trong nghiên cứu 6,25%, gặp LSTQD (bảng 1.2) + Triệu chứng sốt sau can thiệp gặp từ 2,5 - 20% Nghiên cứu gặp tỷ lệ sốt >37,5° 22,5% cao so với số nghiên cứu trước Không gặp nhiễm khuẩn huyết, có 1TH sốt kèm cấy khuẩn niệu dương tính với Acinetobacter Baumannii (bảng 3.26) + Biến chứng mảnh sỏi gây tắc niệu quản sau TSNCT, theo Dickinson I K 4,5%, Lê Sỹ Trung 1,78% Trong nghiên cứu 7,5%, 1TH phải điều trị hỗ trợ nội soi niệu quản tán sỏi, số lại điều trị bảo tồn, ổn định sau rút ống thông JJ (bảng 3.26) 4.2.3.3 Sự thay đổi chức thận nghiên cứu - Chỉ số urea creatinine thay đổi trình điều trị Một số nghiên cứu chứng minh có tượng phản ứng thận đầu can thiệp vào thận Tuy nhiên, kết nghiên cứu cho thấy khơng có thay đổi đáng kể số creatinine trước sau LSTQD, trước sau TSNCT (bảng 3.18, 3.27 3.28) Như vậy, chức thận thay đổi đầu, sau 24 chức thận thay đổi khơng đáng kể, p > 0,05 - Xạ hình chức thận trước sau điều trị Bảng 3.29, thận có sỏi hấp thụ xạ TB 50±14%, giảm xuống 49±14% sau điều trị, p < 0,05 MLCT chung riêng thận can thiệp sau điều trị bị giảm so với trước điều trị, từ 92 ± 24ml/p 45 ± 13ml/p xuống 88 ± 24ml/p 43 ± 16ml/p, p > 0,05 - Độ giãn đài bể thận trước sau điều trị Bảng 3.30 cho thấy, UIV, thận ngấm thuốc 15 phút 53TH (100%) sau điều trị, lưu thông xuất nước tiểu cải thiện rõ Trước điều trị có 100% BN thận có sỏi giãn, độ I 64,2% độ II 35,8% Sau điều trị, tỷ lệ thận giãn độ I độ II giảm xuống 39,6% 3,8%, p < 0,05 - Số ngày nằm viện sau can thiệp 23 Số ngày nằm viện nghiên cứu trung bình 7,3 ± 2,2 ngày phụ thuộc nhiều vào kết LSTQD Hầu hết BN viện sau TSNCT từ 1-2 ngày Kết phù hợp với điều trị soi thận TSNCT điều trị ngoại trú Ponsky L E (2000), kinh nghiệm PTV phương tiện đại rút ngắn ngày nằm viện, từ 15 ngày xuống ngày với kinh nghiệm thực hành 10 năm 4.2.3.4 Kết chung theo tiểu chuẩn nghiên cứu đề tài Bảng 3.31, kết tốt, trung bình 40% (32/80), 50% (42/80) 10% (6/80) Không gặp kết xấu 4.3 Xác định số yếu tố liên quan đến kết điều trị sỏi san hô kết hợp phương pháp lấy sỏi thận qua da tán sỏi thể 4.3.1.Đặc điểm hình thái sỏi san hơ kết điều trị Phân loại sỏi với kết sỏi tỷ lệ TB-BC Bảng 3.32, tỷ lệ sỏi nhóm sỏi BSH sau tháng tháng 32,1% (9/28) 60,0% (12/20), cao so với nhóm sỏi SHHT 28,8% (15/52) 52,6% (20/38) Sỏi SHHT có tính chất phức tạp hơn, phản ánh phù hợp kết nghiên cứu, nhiên khác biệt ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Một sớ nhận xét đặc điểm sỏi cịn lại sau lấy sỏi thận qua da - Về sớ lượng sỏi cịn lại sau LSTQD: Trên bảng 3.33, sau LSTQD sỏi lại viên gặp nhóm sỏi BSH (53,6%) cao so với nhóm sỏi SHHT (32,7%), (p > 0,05) Trên bảng 3.41, kết qủa TSNCT với nhóm sỏi số lượng viên đạt tỷ tệ sỏi sau tháng tháng 56,2% 62,2%, cao rõ rệt so với nhóm sỏi nhiều viên s 12,5% 30,8%, (p < 0,05) - Về phân bớ vị trí sỏi cịn lại sau LSTQD TSNCT Bảng 3.34, kết sỏi sau TSNCT nhóm sỏi khu trú nhóm đài sau tháng tháng 40,7% 67,4%, cao nhóm sỏi nằm rải rác đài, p < 0,05 24 - Về kích thước phần sỏi cịn lại sau LSTQD TSNCT khơng phụ thuộc vào kích thước hình thái sỏi san hô (bảng 3.16 3.17) SSH kết hợp nhiều viên chiếm tỷ lệ cao (75%) (bảng 3.3) Tai biến - biến chứng theo phân loại sỏi Tỷ lệ gặp TB-BC nhóm sỏi SHHT cao so với nhóm sỏi BSH Bảng 3.36, chảy máu phải truyền máu nhóm sỏi SHHT 7,7%, cao so với nhóm sỏi BSH 3,6%, p > 0,05 Sốt sau can thiệp nhóm sỏi SHHT 26,4% cao đáng kể so với nhóm sỏi BSH 14,8%, p > 0,05 TB-BC gặp chủ yếu LSTQD Mặc dù khơng có ý nghĩa thống kê, kết phản ánh phù hợp với thực tế sỏi SHHT phức tạp khó khăn điều trị so với sỏi BSH Sỏi san hô đơn sỏi san hô kết hợp nhiều viên Sỏi thận nhiều viên gây khó khăn cho tìm sỏi LSTQD Sỏi sót sau LSTQD thuộc nhóm SSH kết hợp nhiều viên có tỷ lệ cao so với SSH đơn (bảng 3.34) Do đó, kết hợp LSTQD TSNCT, nhóm SSH có kết hợp nhiều viên thường cho kết sỏi thấp Trong nghiên cứu này, bảng 3.43, tỷ lệ sỏi sau tháng tháng nhóm SSH đơn (40,0% 76,5%) cao so với nhóm SSH có hết hợp nhiều viên (20,0% 46,3%), p < 0,05 Kích thước sỏi san hơ kết điều trị Bảng 3.37, kích thước SSH theo nhóm từ 25-40mm, >4050mm > 50mm có kết sỏi sau tháng 26,7%, 37% 26%, sau tháng 52,4%, 61,9% 50%, (p > 0,05) Trên bảng 3.39, TB-BC chủ yếu chảy máu phải truyền máu phân chia theo nhóm kích thước sỏi 25 - 40mm; > 40mm - 50mm > 50mm 6,7%, 7,4% 4,3%, (p > 0,05) Triệu chứng sốt (trên 37,5°C) sau can thiệp 23,3%, 18,5% 26,1%, (p > 0,05) Bảng 3.38 cho thấy, thời gian tán lấy sỏi nhóm kéo dài 80 phút có tỷ lệ gặp tăng dần theo nhóm kích thước sỏi 20%, 40,7% 52,2% kích thước sỏi tăng dần từ 25 - 40mm; > 40mm - 25 50mm > 50mm, p < 0,05 Kích thước sỏi kéo dài thời gian tán lấy sỏi LSTQD không ảnh hưởng đến kết điều trị chung Bảng 3.40, phân chia nhóm kích thước sỏi sót lại sau LSTQD TSNCT > 4-10mm >10mm, kết sỏi sau tháng 35% 15%, p > 0,05, sau tháng 62,2% 30,8%, p < 0,05 Kết phù hợp với NC điều trị sỏi thận TSNCT sỏi kích thước lớn kết TSNCT hạn chế * Mức độ cản quang sỏi san hô Bảng 3.51, tỷ lệ sỏi nhóm sỏi cản quang sau tháng {50,0% (8/16) 80,0% (8/10)} cao nhóm sỏi cản quang mạnh {25% (16/64) 50% (24/48)}, (p > 0,05) Độ cản quang tỷ trọng CTscan sỏi số yếu tố đánh giá độ cứng sỏi Sỏi cản quang mạnh cứng khó tán hơn, trừ sỏi cystin Bảng 3.52, độ cản quang sỏi không liên quan biến chứng chảy máu Sốt sau can thiệp nhóm sỏi cản quang 37,5%, cản quang mạnh 18,8%, p > 0,05 Theo Viprakasit D B CS (2011); Shafi H CS (2013); Nguyễn Thanh Hương (2002), SSH gặp tất loại sỏi, sỏi nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ cao Tỷ lệ sỏi nhiễm khuẩn theo tác giả 44%, 24,4% 12,9% 4.3.2.Hình thái đài bể thận kết điều trị Bảng 3.45 3.46 cho thấy, tỷ lệ sử dụng đường hầm vào đài nhóm AI BII 100% Sạch sỏi nhóm lại có khác biệt rõ rệt với tỷ lệ sỏi sau tháng nhóm AI 54,5% cao nhóm BII 44,4%, tỷ lệ sỏi sau trên tháng tương tự, nhóm AI 100% cao so với nhóm BII 61,1%, p < 0,05 (bảng 3.47) Kết đài nhóm AI có kích thước lớn nên khả thải sỏi vụn sau TSNCT tốt Bảng 3.49 cho kết sỏi sớm nhóm thận giãn độ I (29,1%) thấp đáng kể so với nhóm thận giãn độ II (32,0%), (p > 0,05) Kết sau tháng nhóm thận giãn độ I 55,3%, tương 26 đương với nhóm TH thận giãn độ II 55,2% (p > 0,05) Thận giãn thao tác kỹ thuật chọc dò tạo đường hầm vào thận thuận lợi, tán sỏi dễ vỡ sỏi nằm môi trường nước Tuy nhiên, khả đào thải mảnh sỏi lại hạn chế so với thận không giãn Bảng 3.50, chảy máu phải truyền máu gặp LSTQD Biến chứng gặp nhóm thận giãn độ I 7,3%, cao nhóm thận giãn độ II 4,0%, (p > 0,05) Kết phù hợp với nhận định tác giả Vũ Nguyễn Khải Ca (2009) thận khơng giãn, có nguy cao chảy máu tỷ lệ thất bại cao thực kỹ thuật LSTQD 4.3.3.Thời điểm TSNCT sau LSTQD kết điều trị Bảng 3.54, kết sỏi sau tháng TSNCT sớm muộn 30,3% 28,6% (p > 0,05), kết sỏi sau tháng nhóm TSNCT sớm (53,1%) thấp nhóm TSNCT muộn (66,7%), p > 0,05 Ponsky L E CS (2000) thực TSNCT sớm sau LSTQD từ ngày thứ kết sỏi sau tháng đạt 63% chưa có so sánh TSNCT sớm muộn Bảng 3.55, TSNCT khơng có biến chứng chảy máu Mảnh sỏi gây tắc niệu quản gặp 6/80 (7,5%), có 1TH sỏi niệu quản trái 1/3 TSNCT thất bại phải chuyển nội soi niệu quản tán sỏi Theo y văn, sỏi niệu quản cho kết sỏi thấp vị trí khác TSNCT Biến chứng sỏi niệu quản nhóm TSNCT sớm 2/64(3,0%), thấp nhóm TSNCT muộn 4/14(28,6%) (p < 0,05) KẾT LUẬN Nghiên cứu kết từ 80 trường hợp sỏi san hô điều trị kết hợp lấy sỏi thận qua da tán sỏi thể Bện viện Trung ương Quân đội 108, rút số kết luận sau: 27 Kết điều trị sỏi san hô thận kết hợp phương pháp lấy sỏi thận qua da tán sỏi thể Kết hợp lấy sỏi thận qua da với tán sỏi thể phương pháp điều trị an tồn, có tỷ lệ thành cơng cao Tỷ lệ sỏi sau tháng 30%, tăng lên 55,2% sau tháng Tỷ lệ mảnh sỏi ≤ 4mm (CIRFs) sau tháng tháng 61,3% 32,8% Tỷ lệ thành công điều trị sau tháng 88,75%, giảm nhẹ 84,5% sau tháng Các tai biến – biến chứng điều trị thường nhẹ, chủ yếu sốt (22,5%); có 1,25% nhiễm khuẩn niệu 6,2% chảy máu phải truyền máu, 7,5% tắc niệu quản mảnh sỏi Một số thay đổi chức thận sau điều trị có số hấp thụ xạ thận điều trị giảm từ 50 ± 14% xuống 49 ± 14% (p < 0,05) Mức lọc cầu thận thận có sỏi sau điều trị giảm từ 45 ± 13ml/p xuống 43 ± 16ml/p, (p > 0,05) Sự cải thiện mức độ giãn thận sau điều trị có ý nghĩa so với trước mổ, 3,8% thận giãn độ II 39,6% giãn thận độ I (p < 0,05) Phân loại kết theo tiêu chuẩn nghiên cứu chung: kết tốt chiếm 40%; 50%; trung bình 10%; khơng có kết xấu Ngày nằm viện trung bình 7,3 ± 2,2 ngày Sự kết hợp kỹ thuật sang chấn cho phép giảm số đường hầm số lần lấy sỏi thận qua da Có 92,5% trường hợp lấy sỏi thận qua da dùng đường hầm, chủ yếu vào đài (87,2%) Số trường hợp phải lấy sỏi thận qua da lần chiếm 1,25% Kích thước sỏi trung bình cần phải tán sỏi ngồi thể 10 ± 3mm; số lượng sỏi viên 40%, nhiều viên 60%, chủ yếu nằm đài thận Tán sỏi thể sớm sau lấy sỏi thận qua da an toàn khả thi Kỹ thuật thực sớm, sau lấy sỏi thận qua da – 11 ngày cho 82,5% bệnh nhân Tỷ lệ sỏi vỡ tốt lần tán sỏi lần 72,5% sau lần tán sỏi 88,7% Sỏi vỡ kém, không vỡ 5% 28 Một số yếu tố liên quan đến kết điều trị sỏi san hô kết hợp phương pháp lấy sỏi thận qua da tán sỏi thể Các yếu tố liên quan kết điều trị tìm thấy nghiên cứu: - Phân loại sỏi san hơ: Sỏi san hơ đơn có tỷ lệ sỏi (sau tháng sau tháng 40% 76,5%) cao sỏi san hơ có kết hợp nhiều viên (20% 46,3%), p < 0,05 Tỷ lệ tai biến – biến chứng khơng có khác biệt nhóm, p > 0,05 - Kích thước phần sỏi cịn lại sau lấy sỏi thận qua da liên quan đến kết sỏi sau tán sỏi ngồi thể: nhóm sỏi thước sỏi > - 10mm > 10mm cho kết sỏi sau tháng 35,0% 15,0% (p > 0,05), sau tháng 62,2% 30,8% (p < 0,05) - Sớ lượng vị trí sỏi cịn lại sau lấy sỏi thận qua da liên quan đến kết sỏi sau tán sỏi thể: sỏi nhiều viên có tỷ lệ sỏi (12,5%) thấp so với sỏi viên (56,2%), p < 0,05; sỏi rải rác đài có tỷ lệ sỏi (30,8%) thấp sỏi khu trú nhóm đài (62,2%), p < 0,05 - Phân loại hệ thống đài bể thận Sampaio: sỏi sau tháng tháng nhóm AI (54,5% 100%), BII (44,4% 61,1%) cao so với nhóm AII (14,3% 44,4%), BI (26,6% 40,0%), p