Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư bàng quang nông bằng phẫu thuật nội soi kết hợp bơm doxorubicin tại bệnh viện việt đức TT

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư Bàng quang tình trạng bệnh lý ác tính đường tiết niệu thường gặp Ở Việt nam, ung thư bàng quang chiếm vị trí hàng đầu bệnh lý ung thư đường tiết niệu Theo thống kê từ năm 2000 đến năm 2002 Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức có 427 trường hợp ung thư bàng quang Ung thư bàng quang nông hay ung thư bàng quang không xâm lấn loại ung thư mà thương tổn giới hạn lớp niêm mạc màng đáy, chưa xâm lấn xuống lớp cơ, gồm giai đoạn Ta, Tis, T1 Ung thư bàng quang nông đặc trưng nguy cao bị tái phát sau khối ung thư cắt bỏ phẫu thuật nội soi qua đường niệu đạo; tỷ lệ tái phát sau năm từ 15% đến 61%, sau năm từ 31% đến 78% Các yếu tố tiên lượng nguy u bàng quang tái phát xâm lấn gồm có: Kích thước u, số lượng u, đáp ứng khối ung thư với hóa trị bàng quang, cấp độ khối ung thư theo phân loại mơ bệnh học, có hữu hay không khối ung thư chỗ - carcinoma in situ Nội soi giữ vai trò quan trọng chẩn đoán u bàng quang Phẫu thuật cắt đốt nội soi u bàng quang qua niệu đạo phương thức điều trị khối u cịn chưa xâm lấn Điều trị ung thư bàng quang nông phải đạt mục tiêu: Loại bỏ khối u; dự phòng tái phát phòng chống u phát triển xâm lấn Để giảm tỉ lệ tái phát xâm lấn, biện pháp điều trị ung thư bàng quang nông áp dụng liệu pháp bổ trợ sau phẫu thuật nội soi cắt u qua đường niệu đạo Liệu pháp bổ trợ chỗ bàng quang bao gồm hóa trị liệu miễn dịch trị liệu Tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, gần dược phẩm doxorubicin sử dụng cách thường qui cho hầu hết bệnh nhân sau mổ nội soi u bàng quang nông mang lại kết đáng khích lệ Mặt khác, mối liên quan yếu tố tiên lượng nguy tái phát ung thư bàng quang với tỷ lệ tái phát chưa nghiên cứu nước ta đánh giá đầy đủ Trên sở thực tiễn đó, chúng tơi thực đề tài: "Nghiên cứu kết điều trị ung thư bàng quang nông phẫu thuật nội soi kết hợp bơm doxorubicin Bệnh viện Việt Đức", với mục tiêu: Khảo sát đặc điểm bệnh lý, đánh giá kết điều trị ung thư bàng quang nông phẫu thuật nội soi cắt u kết hợp bơm doxorubicin vào bàng quang sau phẫu thuật Nghiên cứu mối liên quan số yếu tố, nhóm nguy tới tỷ lệ tái phát ung thư bàng quang nơng nhóm bệnh nhân 2 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.Dịch tễ học ung thư bàng quang 1.1.1.Trên giới Tỷ lệ mắc bệnh khác vùng miền, quốc gia giới Tỷ lệ mắc bệnh 100.000 dân cao Bắc Mỹ 11,9, Châu Âu 11,3, Châu Đại Dương 5, Châu Phi 4,0, Châu Mỹ La Tinh Caribbean 3,7, thấp Châu Á 3,6 1.1.2.Tại Việt Nam Ung thư bàng quang chiếm khoảng 2% số loại ung thư Theo thống kê tỷ lệ mắc ung thư bàng quang Hà Nội từ năm 1991 đến năm 1992 2,2/100.000 dân Bệnh hay gặp lứa tuổi từ 60 - 70 tuổi, gặp trẻ em Tỷ lệ mắc bệnh nam nhiều nữ, với tỷ lệ 3/1 1.2.Điều trị ung thư bàng quang nông Phẫu thuật nội soi qua niệu đạo cắt u để loại bỏ khối u, sau kết hợp hóa trị liệu miễn dịch trị liệu để dự phòng u tái phát xâm lấn 1.2.1.Phẫu thuật nội soi cắt u qua niệu đạo (TUR) 1.2.1.1.Chỉ định, chống định a.Chỉ định - Khối u xác định u chưa xâm lấn cơ, giai đoạn Ta, T1 - Bệnh nhân khơng có nhiễm khuẩn đường tiết niệu - Niệu đạo phải đủ rộng để đặt máy cắt dễ dàng - Bàng quang khơng dị dạng - Khơng có túi thừa lớn, u bàng quang không nằm túi thừa b.Chống định - Ung thư bàng quang từ giai đoạn T2 trở lên - Các bệnh xương chậu, khớp háng không nằm tư sản khoa - Các bệnh tiến triển suy gan, bệnh tim mạch, đái tháo đường, rối loạn đông máu 1.2.1.2.Các nguồn cắt đốt áp dụng cắt u bàng quang nội soi - Nguồn điện đơn cực - Nguồn điện lưỡng cực - Nguồn laser 1.2.1.3.Tai biến - Chảy máu - Thủng bàng quang - Hội chứng hấp thu dịch 3 1.2.2.Liệu pháp bổ trợ chỗ doxorubicin sau phẫu thuật Doxorubicin chất kháng sinh nhóm anthracyclines - Cơ chế: Doxorubicin hoạt động cách ức chế men topoisomerase có vai trị ổn định cấu trúc ADN trình chép phiên mã dẫn đến đứt gãy ADN Trọng lượng phân tử tương đối (580 dalton), làm cho hấp thu tồn thân - Chỉ định: Điều trị UTBQN tế bào có độ ác tính từ thấp đến cao - Liều lượng: 50mg, pha vừa đủ với 50ml dung dịch muối/1 lần bơm BQ - Tác dụng phụ Thường tác dụng phụ chỗ, hay gặp viêm BQ hóa chất (tiểu khó, tiểu nhiều, tiểu buốt, tiểu máu, khó chịu BQ, hoại tử thành BQ) co thắt bàng quang gặp 25% bệnh nhân điều trị 1.3.Các yếu tố tiên lượng tái phát ung thư bàng quang nông 1.3.1.Các yếu tố lâm sàng giải phẫu bệnh Các yếu tố tiên lượng nguy tái phát ung thư bàng quang gồm có: khối ung thư diện với số lượng nhiều, giai đoạn khối ung thư, cấp độ theo phân loại mô bệnh học khối ung thư kích thước khối ung thư Mặt khác, soi bàng quang lần sau phẫu thuật tháng yếu tố quan trọng tiên tượng nguy tái phát 1.3.2.Vai trị điều trị Phẫu thuật cắt bỏ tồn khối ung thư qua đường niệu đạo đầu biện pháp áp dụng để điều trị UTBQN Phẫu thuật lần hai thực trường hợp ung thư ác tính cao, phẫu thuật lần khối ung thư khơng cắt bỏ hồn tồn UTBQN nhóm nguy thấp hóa trị bàng quang lần sau phẫu thuật biện pháp điều trị hàng đầu Các bệnh nhân nhóm nguy trung bình (từ 40% đến 50%) hay bị tái phát sau phẫu thuật lại tiến triển Các bệnh nhân UTBQN nhóm nguy cao bơm BCG vào bàng quang biện pháp lựa chọn 1.3.3.Vai trò dấu ấn nước tiểu Các dấu ấn nước tiểu có độ nhạy cao hơn, độ đặc hiệu thấp so với xét nghiệm tế bào học Theo dõi bệnh nhân UTBQN nhóm nguy cao đòi hỏi soi bàng quang nhiều lần với xét nghiệm tìm dấu ấn đặc hiệu ung thư nước tiểu Ngược lại, bệnh nhân UTBQN có nguy thấp trung bình tần suất soi bàng quang giảm dấu ấn nước tiểu sử dụng để hiệu chỉnh sơ đồ theo dõi cho thích hợp 4 1.3.4.Vai trò soi bàng quang ánh sáng huỳnh quang Soi bàng quang với ánh sáng trắng tiêu chuẩn vàng để nhìn thấy mắt tổn thương nghi ngờ Mặc dù cắt bỏ tồn khối ung thư nhìn thấy mắt qua ống soi với ánh sáng trắng, không triệt để bệnh nhân có nhiều khối ung thư với tỷ lệ tương ứng 21% 46% Soi bàng quang ánh sáng huỳnh quang dựa vào Porphyrin cải thiện kết phát ung thư bàng quang 1.4.Một số nghiên cứu doxorubicin điều trị UTBQN 1.4.1.Trên giới Kurth K cộng (cs) (1997), nghiên cứu 443 bệnh nhân UTBQN chia làm nhóm: Nhóm dùng doxorubicin, nhóm dùng dthoglucid, nhóm khơng dùng hóa trị liệu sau phẫu thuật Kết thời gian xuất ca tái phát khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 nhóm có dùng hóa trị liệu với nhóm khơng dùng hóa trị liệu sau phẫu thuật Huang J-S cs (2003), nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng 63 bệnh nhân UTBQN, so sánh nhóm dùng mitoxantrone với nhóm dùng doxorubicin sau phẫu thuật Tỷ lệ tái phát trung bình nhóm tương đương Chen C.W cs (2005), nghiên cứu 82 bệnh nhân UTBQN chia làm nhóm, nhóm có 46 bệnh nhân dùng doxorubicin sau phẫu thuật, nhóm có 36 bệnh nhân TUR đơn Khơng có khác biệt tỷ lệ tái phát, tỷ lệ xâm lấn nhóm nghiên cứu Al-Gallab M.I cs (2009), nghiên cứu 85 bệnh nhân UTBQN dùng doxorubicin sau phẫu thuật Kết cho thấy tỷ lệ tái phát trung bình 23,5% Ở nghiên cứu gần đây, Rolevich A.I cs (2017), nghiên cứu hiệu TUR hỗ trợ ánh sáng huỳnh quang kết hợp dùng liều doxorubicin sau phẫu thuật điều trị ung thư bàng quang nông Kết TUR hỗ trợ ánh sáng huỳnh quang có hiệu giảm nguy tái phát, nhiên hiệu doxorubicin dùng liều giảm tỷ lệ tái phát khơng có ý nghĩa thống kê 1.4.2.Tại Việt Nam Theo Lê Đình Khánh cs (2012), nghiên cứu điều trị UTBQN cắt u nội soi qua niệu đạo kết hợp bơm doxorubicin liều sau phẫu thuật Theo dõi sau 15 tháng, có tỷ lệ tái phát 6,1% 5 Chương ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CÚU 2.1.Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân ung thư bàng quang xác định không xâm lấn bàng quang giải phẫu bệnh sau phẫu thuật nội soi cắt u qua niệu đạo Khoa Phẫu thuật Tiết niệu Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ 16/03/2016 đến 16/03/2017, sau bơm doxorubicin vào bàng quang sau phẫu thuật theo phác đồ Thời gian nghiên cứu: Tính từ thời điểm lấy bệnh nhân tới thời điểm kết thúc theo dõi, từ 16/03/2016 đến 16/10/2019 2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Bệnh nhân ung thư bàng quang phẫu thuật nội soi cắt u qua niệu đạo Kết giải phẫu bệnh lý sau phẫu thuật xác định u không xâm lấn bàng quang, bao gồm giai đoạn: pTa, pTis, pT1 - Bệnh nhân bơm doxorubicin vào bàng quang sau phẫu thuật theo phác đồ - Bệnh nhân có hồ sơ theo dõi đầy đủ tiêu nghiên cứu 2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân - Các bệnh nhân có kết giải phẫu bệnh sau phẫu thuật không thấy lớp bàng quang tiêu bệnh phẩm - Các bệnh nhân có hồ sơ bệnh án khơng đầy đủ - Các bệnh nhân mắc bệnh kèm theo nặng mà có nguy tử vong gần 2.2.Phương pháp nghiên cứu 2.2.1.Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu 2.2.2.Cỡ mẫu nghiên cứu Với thiết kế báo cáo hàng loạt ca kiểu mô tả dọc tiến cứu, lấy toàn BN đủ tiêu chuẩn thời gian lấy mẫu nghiên cứu Cỡ mẫu nghiên cứu tính theo công thức: 𝑝 (1 − 𝑝) 𝑛 = 2(𝑍1−𝛼 + 𝑍1−𝛽 )2 (𝑝1 − 𝑝0 )2 𝒑𝟏 + 𝒑𝟎 p= 𝟐 2.2.3.Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu toàn bộ, lấy tất trường hợp bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt u bàng quang qua niệu đạo, kết giải phẫu bệnh sau mổ xác định u không xâm lấn thời gian năm từ 16/03/2016 đến 16/03/2017 Bệnh nhân đồng ý dùng doxorubicin bơm vào bàng quang sau phẫu thuật 6 2.2.4.Quy trình nghiên cứu - Bệnh nhân làm bilan chẩn đoán trước phẫu thuật - Bệnh nhân tiến hành phẫu thuật nội soi cắt u qua niệu đạo, làm giải phẫu bệnh sau phẫu thuật xác định giai đoạn ung thư - Bệnh nhân viện, hẹn khám lại thời gian từ 5-10 ngày sau phẫu thuật: Lựa chọn, tư vấn bệnh nhân đủ điều kiện vào nhóm nghiên cứu - Tiến hành bơm doxorubicin vào bàng quang cho bệnh nhân theo phác đồ - Kế hoạch theo dõi: + Hẹn bệnh nhân khám lại thời điểm 3, 6, 9, 12, 18, 24, 36 tháng + Hoặc khám lại thời điểm có triệu chứng bất thường 2.2.5.Quy trình bơm doxorubicin vào bàng quang sau TUR 2.2.5.1.Chỉ định chống định - Chỉ định + Giải phẫu bệnh sau phẫu thuật xác định ung thư bàng quang nông + UTBQN tế bào có độ ác tính từ thấp đến cao - Chống định + Nhiễm khuẩn đường tiết niệu, viêm bàng quang + Đái máu đại thể 2.2.5.2.Phác đồ - Liều lượng 50mg/1 lần bơm - Thời điểm bắt đầu bơm doxorubicin: 10 - 14 ngày sau TUR - Liệu trình: Bơm tuần lần thời gian tuần liên tục 2.2.5.3.Địa điểm tiến hành bơm Tiến hành bơm doxorubicin vào bàng quang sở y tế 2.2.5.4.Các bước tiến hành - Chuẩn bị thuốc: Dùng bơm tiêm 50ml lấy thuốc doxorubicin lấy dung dịch datriclorua 0,9% vừa đủ 50ml - Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, chân chống, đùi dạng - Đi găng sạch, sát khuẩn phận sinh dục, tháo găng - Đi găng vơ khuẩn, trải toan có lỗ để lộ phận sinh dục ngồi - Bơi trơn đầu ống sonde nelaton gel bôi trơn K-Y, tiến hành đưa sonde qua niệu đạo vào bàng quang - Tháo tiểu bàng quang - Bơm thuốc doxorubicin chuẩn bị vào bàng quang - Rút thông tiểu, hướng dẫn bệnh nhân tự thay đổi tư thế, sau bệnh nhân tiểu bình thường, hướng dẫn theo dõi triệu chứng 7 2.2.6.Thu thập biến số số nghiên cứu 2.2.6.1.Một số đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu a.Một số đặc điểm chung - Tuổi: Căn tuổi bệnh nhân, chia làm nhóm: ≤ 40 tuổi; 41-50 tuổi; 51-60 tuổi; 61-70 tuổi; 71-80 tuổi; > 80 tuổi - Giới tính: Chia làm nhóm: Nam giới nữ giới - Xuất độ tái phát: Chia làm nhóm: U lần đầu; U tái phát ≤ lần/năm; U tái phát > lần/năm b.Một số triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng - Lý vào viện: Chia làm nhóm: + Tiểu máu + Rối loạn tiểu tiện: Tiểu buốt, tiểu rắt, tiểu khó + Đau hạ vị + Theo dõi định kỳ phát u + Khơng có triệu chứng: Phát khám tình cờ khám sức khỏe - Triệu chứng thiếu máu Bảng 2.1.Mức độ thiếu máu mạn tính Mức độ thiếu máu Số lượng hemoglobin (Hb) Thiếu máu nhẹ 90 g/L ≤ Hb < 120 g/L Thiếu máu vừa 60 g/L ≤ Hb < 90 g/L Thiếu máu nặng 30 g/L ≤ Hb < 60 g/L Thiếu máu nặng Hb < 30 g/L - Chức thận Bảng 2.2.Mức độ suy thận mạn tính Mức độ suy thận Chỉ số creatinin (µmol/L) Độ I 130 µmol/L > Creatinin Độ II 299 µmol/L ≥ Creatinin ≥ 130 µmol/L Độ III 900 µmol/L ≥ Creatinin ≥ 300 µmol/L Độ IV Creatinin > 900 µmol/L 2.2.6.2.Một số đặc điểm khối u phân nhóm nguy a.Số lượng khối u - Được xác định dựa vào đánh giá nội soi phẫu thuật - Chia làm nhóm theo bảng điểm đánh giá tiên lượng yếu tố nguy tái phát Tổ chức nghiên cứu điều trị ung thư Châu Âu (EORTC): khối; 2-7 khối, ≥ khối b.Kích thước khối u 8 - Được xác định qua siêu âm, CT Scanner Trong CT Scanner tiêu chuẩn để xác định kích thước khối u - Trong trường hợp bệnh nhân có nhiều khối u lấy số kích thước khối u to - Chia làm nhóm theo EORTC: u < 3cm u ≥ 3cm c.Giai đoạn khối u Theo phân loại TNM phiên Ủy ban liên hiệp ung thư Hoa Kỳ - AJCC (2017) - Tiêu chuẩn xác định UTBQN Các tế bào ung thư bàng quang khu trú niêm mạc hay xâm nhập xuống lớp màng đáy, không xâm lấn vào lớp bàng quang - Xác định giai đoạn UTBQN + Giai đoạn Ta: Ung thư thể nhú lớp niêm mạc chưa xâm lấn xuống lớp màng đáy + Giai đoạn T1: Các tế bào ung thư bàng quang xâm nhập vào lớp màng đáy, chưa tới lớp bàng quang + Giai đoạn Tis (ung thư chỗ - CIS): U phẳng nằm niêm mạc - Tiêu chuẩn loại trừ UTBQN: Tế bào ung thư xâm nhập vào bó bàng quang (ung thư bàng quang xâm lấn) d.Độ biệt hóa tế bào khối u Theo tiêu chuẩn phân loại Tổ chức Y tế giới - WHO (1973), Hiệp hội quốc tế chống ung thư - UICC (1997), độ biệt hóa tế bào khối u xác định phân chia thành mức độ - Độ mơ học (grade1-G1): Khối u biệt hóa tốt (khoảng 0-25% tế bào khơng biệt hóa) - Độ mơ học (grade2-G2): Khối u biệt hóa vừa (khoảng 25-50% tế bào khơng biệt hóa) - Độ mơ học (grade3-G3): Khối u biệt hóa khơng biệt hóa (khoảng 50%-100% tế bào khơng biệt hóa) e.Phân nhóm nguy tái phát theo Hội niệu khoa Châu Âu (EAU) Chia làm nhóm nguy theo bảng sau: Bảng 2.3.Nhóm nguy tái phát theo EAU Nhóm nguy Mơ tả Khối u có đầy đủ yếu tố: Thấp U lần đầu, u, u kích thước < 3cm, TaG1, khơng có CIS Trung bình Tất khối u nằm nhóm nguy thấp cao - Khối u cần có tiêu chí: T1, G3, CIS Cao - Ta G1G2 + Nhiều khối + Tái phát + Kích thước ≥ cm 9 f.Phân mức nhóm nguy tái phát, xâm lấn theo bảng điểm EORTC Bảng 2.4.Điểm yếu tố nguy tái phát, xâm lấn theo EORTC Yếu tố Điểm tái phát Điểm xâm lấn 0 Số lượng u 2-7 3 ≥8 < cm 0 Kích thước u ≥ cm 3 Lần đầu 0 Xuất độ tái phát u ≤ lần/năm 2 > lần/năm Ta 0 Giai đoạn u T1 Không 0 CIS Có G1 0 Biệt hóa tế bào u G2 G3 Tổng - 17 - 23 Bảng 2.5.Mức độ nguy dựa vào tổng điểm tái phát, xâm lấn Mức độ nguy Tổng điểm tái phát Tổng điểm xâm lấn Mức 0 Mức 1-4 2-6 Mức 5-9 7-13 Mức 10-17 14-23 2.2.6.3.Đánh giá kết điều trị a.Một số tiêu chí phẫu thuật - Thời gian phẫu thuật - Tai biến phẫu thuật + Chảy máu: Máu chảy nhiều phải chuyển phẫu thuật mở cầm máu máu chảy ảnh hưởng đến huyết động, cần truyền máu phẫu thuật + Thủng bàng quang: Mất khả làm căng bàng quang, bụng chướng, nhịp tim nhanh, nội soi nhìn thấy mỡ khoảng đen sợi chí thấy ruột non + Hội chứng hấp thu dịch: Natri máu ≤ 125 mmol/l có triệu chứng hội chứng hấp thu dịch buồn nôn, nôn, đau đầu, đau ngực, tăng huyết áp, hạ huyết áp, mạch chậm, rối loạn nhịp, lú lẫn, hôn mê 10 - Thời gian hậu phẫu: Được tính Ngày viện - Ngày phẫu thuật - Biến chứng sau phẫu thuật + Chảy máu + Nhiễm khuẩn đường tiết niệu b.Đánh giá kết sớm sau phẫu thuật - Kết tốt: + Phẫu thuật cắt hết u nhìn thấy theo đánh giá phẫu thuật viên + Phẫu thuật an tồn, khơng có tai biến + Khơng có nhiễm khuẩn đường tiết niệu - Kết khá: + Phẫu thuật cắt hết u nhìn thấy theo đánh giá phẫu thuật viên + Có tai biến chảy máu phẫu thuật xử trí nội soi chuyển phương pháp Hoặc chảy máu sau phẫu thuật điều trị nội khoa + Có nhiễm khuẩn đường tiết niệu điều trị khỏi - Kết xấu + Không cắt hết u phải chuyển phẫu thuật mở + Có tai biến thủng bàng quang chảy máu phẫu thuật phải chuyển phẫu thuật mở + Chảy máu sau phẫu thuật không điều trị nội khoa, phải can thiệp ngoại khoa cầm máu c.Đánh giá tái phát - Tái phát xác định siêu âm nội soi BQ phát thấy u - Tỷ lệ tái phát: + Tỷ lệ tái phát = Tổng số BN tái phát/Tổng số BN nghiên cứu + Xác định tỷ lệ tái phát nhóm giai đoạn u, độ biệt hóa u - Thời gian tái phát (đơn vị tháng) + Được tính từ phẫu thuật nội soi cắt u đến siêu âm soi bàng quang phát u tái phát + Chia làm nhóm: ≤ tháng; > tháng đến 12 tháng; > 12 tháng đến 18 tháng; > 18 tháng đến 24 tháng; > 24 tháng đến 30 tháng; > 30 tháng + Thời gian tái phát trung bình = Tổng số thời gian tái phát/Tổng số lần bệnh nhân tái phát - Tần số tái phát: Được tính số lần tái phát thời gian theo dõi trung bình d.Đánh giá kết sống khơng có u - Tỷ lệ sống khơng bệnh (%): Là số BN sống không tái phát, không tiến triển sau điều trị tổng số BN nghiên cứu (n) theo thời gian (tháng) 11 - Thời gian sống khơng có u trung bình (tháng): Là tổng thời gian tồn bệnh nhân sống khơng tái phát, sống không tiến triển sau điều trị tổng số bệnh nhân nghiên cứu - Dùng biểu đồ Kaplan-Meier biểu thị tỷ lệ sống khơng có u theo thời gian e.Đánh giá tác dụng không mong muốn chỗ - Tiểu buốt, tiểu khó - Tiểu máu đại thể - Tức vùng hạ vị 2.2.6.4.Đánh giá mối liên quan số yếu tố với tỷ lệ tái phát - Đánh giá mối liên quan xuất độ tái phát trước điều trị, số lượng u, kích thước u, giai đoạn u, độ biệt hóa u với tỷ lệ tái phát - Đánh giá mối liên quan nhóm nguy tái phát theo Hội niệu khoa Châu Âu, mức điểm tái phát theo EORTC với tỷ lệ tái phát 2.3.Vấn đề đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu thực chấp thuận Hội đồng đạo đức nghiên cứu Y sinh học - Trường Đại học Y Hà Nội 2.4 Xử lý số liệu Các thơng tin thu thập nhập phân tích theo chương trình SPSS 22.0 ứng dụng Excel Microsoft Office Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1.Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 3.1.1.Một số đặc điểm chung 3.1.1.1.Tuổi, giới tính Bảng 3.1.Phân bố theo nhóm tuổi, giới tính Giới tính Nam Nữ Tổng số (n) Tỷ lệ (%) Nhóm tuổi ≤ 40 6,7 41 - 50 10,2 51 - 60 22 26 44,1 61 - 70 10 14 23,7 71 - 80 10,2 > 80 5,1 Tổng (%) 46 (78%) 13 (22%) 59 100% Nhận xét: - Tuổi từ 51-60 chiếm tỷ lệ cao 44,1% - Tuổi trung bình: 59,1 ± 11,35 tuổi 12 3.1.1.2.Tiền sử bị u bàng quang Bảng 3.2.Tiền sử bị u bàng quang Tiền sử bị u BQ Số lượng (n) Tỷ lệ (%) U lần đầu 44 74,6 U tái phát 15 25,4 Tổng 59 100 Nhận xét: - BN có tiền sử bị u BQ chiếm tỷ lệ 25,4% 3.1.2.Một số triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 3.1.2.1.Lý vào viện Bảng 3.3.Lý vào viện Lý vào viện Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Tiểu máu 42 71,2 Tiểu buốt, tiểu rắt, tiểu khó 6,8 Đau hạ vị 3,4 Theo dõi định kỳ 6,8 Không triệu chứng 11,8 Tổng 59 100 Nhận xét: - BN tiểu máu toàn bãi chiếm tỷ lệ cao 71,2% 3.1.2.2.Triệu chứng thiếu máu Bảng 3.4.Triệu chứng thiếu máu Mức độ thiếu máu Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Bình thường 55 93,2 Thiếu máu nhẹ 6,8 Tổng 59 100 Nhận xét: Đa số BN khơng có triệu chứng thiếu máu, chiếm tỷ lệ 93,2% 3.2.Một số đặc điểm khối u phân nhóm nguy Bảng 3.5.Số lượng, kích thước, tần suất tái phát, giai đoạn, độ biệt hóa u Tiêu chí Phân loại Số lượng (n) Tỷ lệ (%) 36 61 Số lượng u 2-7 22 37,3 ≥8 1,7 < 3cm 45 76,3 Kích thước u ≥ 3cm 14 23,7 Lần đầu 44 74,6 Tần suất tái phát ≤ lần/năm 15 25,4 Ta 31 52,5 Giai đoạn u T1 28 47,5 G1 28 47,5 Độ biệt hóa u G2 16 27,1 G3 15 25,4 13 Nhận xét: Bệnh nhân có khối u, kích thước u < 3cm, u lần đầu, giai đoạn Ta, độ biệt hóa G1 chiếm đa số 30% 20% 27.1% 20.3% 16.9% 15.3% 10.2% 10.2% 10% 0% Ta T1 G1 G2 G3 Biểu đồ 3.1.Tỷ lệ giai đoạn độ biệt hóa tế bào u (n = 59) Nhận xét: Tỷ lệ TaG1 27,1%, TaG2 10,2%, TaG3 15,3%, T1G1 20,3%, T1G2 16,9%, T1G3 10,2% Bảng 3.6.Phân nhóm nguy tái phát theo EAU EORTC Tổ chức phân loại Phân loại Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Nguy thấp 10 16,9 Hội niệu khoa Nguy Trung bình 12 20,4 Châu Âu - EAU Nguy cao 37 62,7 điểm 10 16,9 - điểm 23 39,0 EORTC - điểm 25 42,4 10 - 17 điểm 1,7 Nhận xét: - Theo EAU, BN nhóm nguy cao chiếm tỷ lệ 62,7% - Theo EORTC: Mức 5-9 điểm, chiếm tỷ lệ cao 42,4% 3.3.Kết điều trị UTBQN TUR + doxorubicin 3.3.1.Một số tiêu chí phẫu thuật nội soi cắt u qua niệu đạo - Phương pháp vô cảm: Vô cảm gây tê tủy sống - Thời gian phẫu thuật: Trung bình: 28,59 ± 12,65 (phút) (Ngắn nhất: 15 phút, dài nhất: 86 phút) - Không có tai biến chảy máu, thủng bàng quang, hội chứng hấp thu dịch - Thời gian hậu phẫu: Trung bình 3,61 ± 1,89 ngày - Biến chứng hậu phẫu: BN bị chảy máu điều trị nội khoa 14 3.3.2.Kết sớm sau phẫu thuật Bảng 3.7.Kết sớm sau phẫu thuật Kết Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Tốt 54 91,5 Khá 8,5 Xấu 0 Tổng 59 100 Nhận xét: Tỷ lệ kết tốt chiếm tỷ lệ 91,5% 3.3.3.Kết lâu dài Trong 59 bệnh nhân, thời gian theo dõi trung bình 33,5 ± 9,48 tháng Bệnh nhân theo dõi dài 43 tháng, ngắn 06 tháng 3.3.3.1.Tỷ lệ tái phát (tính lần tái phát đầu tiên) Có 10/59 bệnh nhân tái phát (16,9%) Trong có BN bị xâm lấn 3.3.3.2.Số lần tái phát Bảng 3.8.Số lần tái phát Số lần tái phát Số BN tái phát (n = 10) Tỷ lệ (%) (n=59) lần 11,8 lần 5,1 Tổng 10/59 16,9 Nhận xét: Có BN tái phát lần, BN tái phát lần 3.3.3.3.Tần số tái phát - Tổng số lần tái phát 13 lần, thời gian theo dõi trung bình 33,5 ± 9,48 tháng Vậy tần số tái phát là: 13/33,5 = 0,39 3.3.3.4.Thời gian tái phát Bảng 3.9.Thời gian tái phát (tính đến lần tái phát đầu tiên) Thời gian tái phát Số BN tái phát (n = 10) Tỷ lệ (%) ≤ 12 tháng 3,4 > 12 tháng đến 24 tháng 10,1 > 24 tháng đến 36 tháng 3,4 Tổng 10/59 16,9 Nhận xét: - Thời gian tái phát trung bình là: 18,5 ± 8,49 tháng - Tỷ lệ tái phát thời điểm sau phẫu thuật 12 tháng 3,4%, sau 36 tháng 16,9% 15 Tỷ lệ sống khơng có u (%) 3.3.3.5.Đánh giá sống khơng có u (tính đến lần tái phát đầu tiên) 0.8 0.6 0.4 0.2 0 12 18 24 30 Thời gian (Tháng) 36 42 Biểu đồ 3.2.Tỷ lệ sống u (biểu đồ Kaplan-Meier) Nhận xét: - Tỷ lệ sống khơng có u thời điểm 12 tháng 96,6%, thời điểm 36 tháng 83,1% - Thời gian sống khơng bệnh trung bình 34,47 ± 8,62 tháng 3.3.4.Đánh giá tác dụng không mong muốn chỗ Bảng 3.10.Triệu chứng chỗ sau bơm doxorubicin bàng quang Tác dụng không mong muốn Số lượng BN (n) Tỷ lệ (%) (n=59) Tiểu buốt, tiểu khó 13,6 Tiểu máu đại thể 3,4 Tức vùng hạ vị 15,3 Nhận xét: Tỷ lệ BN bị tiểu buốt, tiểu khó 13,6%, tiểu máu 3,4%, tức vùng hạ vị 15,3% 3.4.Đánh giá mối liên quan số yếu tố với tỷ lệ tái phát 3.4.1.Mối liên quan riêng rẽ số yếu tố với tỷ lệ tái phát Bảng 3.11.Một số yếu tố nguy liên quan đến tỷ lệ tái phát Yếu tố OR (95% CI) p Xuất độ tái phát trước điều trị 1,321 (0,295 - 5,929) 0,704 Số lượng u: Nhiều u, u 1,053 (0,262 - 4,224) 0,942 Kích thước u: ≥ 3cm, < 3cm 14 (2,908 - 67,392) 0,001 Giai đoạn u: T1, Ta 5,8 (1,113 - 30,227) 0,036 Độ biệt hóa u: G3, G1G2 6,667 (1,553 - 28,627) 0,012 16 Nhận xét: - U kích thước ≥ 3cm nguy tái phát cao gấp 14 lần u kích thước < 3cm - U giai đoạn T1 nguy tái phát cao gấp 5,8 lần u giai đoạn Ta - U độ biệt hóa G3 nguy tái phát cao gấp 6,667 lần u G1,G2 3.4.2.Mối liên quan nhóm nguy tái phát theo Hội niệu khoa Châu Âu với tỷ lệ tái phát Bảng 3.12.Liên quan nhóm nguy theo EAU với tỷ lệ tái phát Kết Không tái phát Tái phát Tổng p Nhóm nguy Thấp 10 (0%) 10 Trung bình 11 (8,3%) 12 0,074 Cao 28 (24,3%) 37 Tổng 49 10 59 Nhận xét: Khơng có khác biệt tỷ lệ tái phát nhóm nguy 3.4.3.Liên quan mức điểm tái phát theo EORTC với tỷ lệ tái phát 100 100 80 60 40 28 20 8.7 0 điểm Tái phát 1-4 điểm 5-9 điểm Không tái phát 10-17 điểm Line EORTC Biểu đồ 3.3.Liên quan mức điểm theo EORTC với tỷ lệ tái phát Nhận xét: Tỷ lệ tái phát tỷ lệ thuận với mức điểm theo EORTC 17 Chương BÀN LUẬN 4.1.Một số đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 4.1.1.Tuổi bệnh nhân Trong nghiên cứu có 59 bệnh nhân với tuổi trung bình 59,1 ± 11,35 tuổi; tuổi thấp 34 tuổi, tuổi cao 89 tuổi Độ tuổi gặp nhiều từ 51 tuổi đến 60 tuổi chiếm tỷ lệ 44,1% Trong nghiên cứu chưa thấy có mối liên quan tuổi bệnh nhân với tỷ lệ mắc bệnh 4.1.2.Giới tính Trong nghiên cứu có 46/59 bệnh nhân nam giới chiếm tỷ lệ 78%, tỷ lệ Nam/Nữ = 3,54 Về tần suất mắc bệnh liên quan đến độ tuổi khác nghiên cứu Tuy nhiên giới tính hầu hết nghiên cứu nước cho thấy nam giới mắc bệnh nhiều nữ giới 4.1.3.Tiền sử bệnh Trong nghiên cứu có 44/59 bệnh nhân bị u lần đầu chiếm tỷ lệ 74,6%, có 15/59 bệnh nhân bị u tái phát chiếm tỷ lệ 25,4% (bảng 3.2) Trong 15 bệnh nhân tái phát có 13 bệnh nhân tái phát lần, bệnh nhân tái phát lần, bệnh nhân tái phát lần Thời gian tái phát sớm tháng, muộn năm 4.2.Một số đặc điểm khối u phân nhóm nguy 4.2.1.Một số đặc điểm khối u 4.2.1.1.Số lượng khối u Theo bảng 3.5, có 36/59 bệnh nhân có khối u chiếm tỷ lệ 61%, 22/59 bệnh nhân có từ 2-7 khối u chiếm tỷ lệ 37,3%, có 1/59 bệnh nhân có khối u chiếm tỷ lệ 1,7% 4.2.1.2.Kích thước khối u Trong nghiên cứu này, có 45/59 bệnh nhân có u với kích thước < 3cm, chiếm tỷ lệ 76,3%, có 14/59 bệnh nhân có u với kích thước ≥ 3cm chiếm tỷ lệ 23,7% (bảng 3.5) 4.2.1.3.Giai đoạn khối u Trong nghiên cứu có 31/59 bệnh nhân giai đoạn Ta chiếm tỷ lệ 52,5% cao giai đoạn T1 47,5% (28/59 bệnh nhân), khơng có bệnh nhân giai đoạn Tis (bảng 3.5) 4.2.1.4.Độ biệt hóa tế bào khối u Trong nghiên cứu chúng tơi có 28/59 bệnh nhân độ biệt hóa tế bào G1 chiếm tỷ lệ cao 47,5%, 16/59 bệnh nhân có độ biệt hóa 18 tế bào G2 chiếm tỷ lệ 27,1%, 15/59 bệnh nhân có độ biệt hóa tế bào G3 chiếm tỷ lệ 25,4% (bảng 3.5) Theo tác giả nước tỷ lệ G1, G2, G3 thay đổi theo tùy tác giả, nhiên theo tác giả nước nghiên cứu số lượng lớn bệnh nhân, Sylvester R.J (2596 BN), Malmström P-U (2820 BN), G1 G2 chiếm tỷ lệ cao G3 4.2.2.Phân nhóm nguy Trong nghiên cứu theo cách phân loại Hội niệu khoa Châu Âu (EAU) có 10/59 bệnh nhân thuộc nhóm nguy thấp chiếm tỷ lệ 16,9%, 12/59 bệnh nhân thuộc nhóm nguy trung bình chiếm tỷ lệ 20,4%, 37/59 bệnh nhân thuộc nhóm nguy cao chiếm tỷ lệ cao 62,7% Theo cách phân loại Tổ chức nghiên cứu điều trị ung thư Châu Âu (EORTC), có 10/59 bệnh nhân mức (0 điểm) chiếm tỷ lệ 16,9%, 23/59 bệnh nhân mức (1 - điểm) chiếm tỷ lệ 39%, 25/59 bệnh nhân mức (5 - điểm) chiếm tỷ lệ cao 42,4%, có 1/59 bệnh nhân mức (10 - 17 điểm) chiếm tỷ lệ thấp 1,7% (bảng 3.6) 4.3.Kết điều trị UTBQN TUR + doxorubicin 4.3.1.Phẫu thuật nội soi cắt u bàng quang qua niệu đạo - TUR 4.3.1.1.Một số tiêu chí chung - Thời gian phẫu thuật Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian phẫu thuật trung bình 28,59 ± 12,65 (phút), thời gian mổ ngắn 15 phút, dài 86 phút Thời gian phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố, số lượng u, kích thước u, kỹ phẫu thuật viên … Vấn đề quan trọng phẫu thuật phải đảm bảo cắt hết u đánh giá qua quan sát mắt thường, phẫu thuật an tồn, khơng xảy tai biến - Tai biến phẫu thuật + Chảy máu sau phẫu thuật: Với bệnh nhân có khối u kích thước lớn, cắt có nguy chảy máu Các bệnh nhân nghiên cứu xử lý cầm máu cắt đốt nội soi, không bệnh nhân phải truyền máu chuyển phẫu thuật mở để cầm máu Có bệnh nhân bị chảy máu sau phẫu thuật điều trị nội khoa bơm rửa bàng quang, truyền rửa bàng quang, dùng thuốc cầm máu Kết bệnh nhân ổn định nhiên thời gian hậu phẫu kéo dài so với bệnh nhân diễn biến bình thường khác 19 + Thủng bàng quang: Với khối u to, chân rộng cắt u có nguy chảy máu, phẫu trường quan sát khơng rõ ràng, nguyên tắc cắt u phải đến lớp cơ, với bàng quang bơm căng dãn, khơng kiểm sốt tốt có nguy thủng bàng quang Một nguyên nhân khác gây thủng bàng quang phẫu thuật bệnh nhân bị giật chân kích thích thần kinh bịt Trong nghiên cứu khơng có bệnh nhân bị tai biến thủng bàng quang + Kích thích thần kinh bịt: Khi phẫu thuật cắt u bàng quang vị trí thành bên kích thích dây thần kinh bịt làm cho bệnh nhân bị giật chân lên Trong nghiên cứu có số bệnh nhân bị kích thích thần kinh bịt không gây tai biến thủng bàng quang + Hội chứng hấp thu dịch: Thời gian phẫu thuật nội soi cắt u bàng quang qua niệu đạo trung bình khoảng 30 phút bệnh nhân có nguy bị hội chứng hấp thu dịch Thực tế nghiên cứu khơng có bệnh nhân xảy hội chứng 4.3.1.2.Vai trò phẫu thuật nội soi điều trị UTBQN Phẫu thuật nội soi cắt bỏ khối ung thư bàng quang qua đường niệu đạo cơng cụ chẩn đốn thiết yếu biện pháp điều trị hiệu bệnh UTBQN Như đề cập ung thư bàng quang tái phát sau khối u tiên phát cắt bỏ do: Chẩn đốn khơng phát hết khối ung thư với bệnh nhân có nhiều khối u, phẫu thuật khơng loại bỏ hồn tồn tất tổn thương khối ung thư, sau cắt bỏ khối ung thư tế bào ác tính rơi vãi lại cắm rễ phát triển Như phẫu thuật đóng vai trò quan trọng điều trị, phẫu thuật phải đảm bảo cắt hết tổn thương u, không bỏ sót khối u Tỷ lệ tái phát ung thư bàng quang nông không phụ thuộc vào yếu tố không thay đổi yếu tố lâm sàng giải phẫu bệnh (theo EORTC), mà phụ thuộc vào yếu tố thay đổi vai trò điều trị Sự thay đổi có nghĩa phụ thuộc vào TUR, phụ thuộc vào liệu pháp bổ trợ sau TUR Trong nghiên cứu này, đánh giá kết sớm sau phẫu thuật theo tiêu chí đánh giá Nguyễn Kỳ (1993), có 54/59 bệnh nhân đạt kết tốt, chiếm tỷ lệ 91,5 % Theo Babjuk M (2009), để nâng cao hiệu TUR cần phối hợp yếu tố: Đào tạo kỹ phẫu thuật viên niệu khoa, trang thiết bị đại ống soi, hệ thống hình ảnh Tiêu chuẩn TUR coi thành công phẫu thuật khơng bỏ sót tổn thương (tỷ lệ tái phát sớm thấp), đánh giá xác giai đoạn khối u khơng có tai biến 20 4.3.2.Kết lâu dài 4.3.2.1.Tỷ lệ tái phát Trong tổng số 59 bệnh nhân nghiên cứu, tính đến thời điểm kết thúc theo dõi có 10 bệnh nhân bị tái phát, chiếm tỷ lệ 16,9% Một số nghiên cứu doxorubicin có hiệu làm giảm tỷ lệ tái phát Theo Kurth K (1997), tỷ lệ tái phát sau năm 52% Theo Cheng C.W (2005), tỷ lệ tái phát 37% sau 17 năm theo dõi Theo Al-Gallab M.I (2009), tỷ lệ tái phát 23,5% với thời gian theo dõi 36 tháng Ở nước ta, theo Lê Đình Khánh (2012), dùng liều doxorubicin sau TUR, tỷ lệ tái phát 6,1% với thời gian theo dõi 15 tháng 4.3.2.2.Số lần tái phát tần số tái phát Trong tổng số 10 bệnh nhân bị tái phát, có bệnh nhân bị tái phát lần, có bệnh nhân bị tái phát lần, khơng có bệnh nhân tái phát lần Trong bệnh nhân bị tái phát lần 2, thời gian tái phát 12 tháng, 15 tháng, 16 tháng So với kết Vũ Văn Lại (2007), tổng số 11 bệnh nhân bị tái phát có bệnh nhân bị tái phát lần, lại 10 bệnh nhân bị tái phát lần Như nghiên cứu số lần tái phát cao Những bệnh nhân ung thư bàng quang có tiền sử bị tái phát trước nguy tái phát sau điều trị lần cao Tần số tái phát tổng số lần tái phát chia cho thời gian theo dõi trung bình Trong nghiên cứu này, tần số tái phát 0,39 Theo nghiên cứu Kurth K (1997), tần số tái phát nhóm dùng doxorubicin 0,3, tần số tái phát nhóm chứng TUR đơn 0,68 Theo Vũ Văn Lại (2007), tần số tái phát nhóm BCG + TUR 0,4 4.3.2.3.Thời gian tái phát Trong nghiên cứu thời gian tái phát trung bình 18,5 ± 8,49 tháng, bệnh nhân bị tái phát sớm tháng, dài 36 tháng So sánh kết với nhóm TUR đơn nghiên cứu Vũ Văn Lại (2007), có tới 73,9% bệnh nhân tái phát trước 12 tháng, nghiên cứu Hứa Văn Đức (2015), tỷ lệ tái phát trước 12 tháng 100% Điều cho thấy rõ ràng liệu pháp bổ trợ sau TUR có hiệu việc kéo dài thời gian tái phát bệnh nhân Những bệnh nhân có thời gian tái phát sớm thời điểm trước tháng sau phẫu thuật, ngồi ngun nhân đặc điểm khối u điều mà người ta nghĩ nhiều đến yếu tố kỹ thuật phẫu thuật, tức phẫu thuật không lấy hết tổn thương ung thư Hoặc phẫu thuật bỏ sót u trường hợp bệnh nhân có nhiều khối u Trong 21 nghiên cứu khơng có bệnh nhân tái phái thời điểm trước tháng sau phẫu thuật 4.3.2.4.Tỷ lệ thời gian sống u Trong nghiên cứu này, thời gian sống khơng có u trung bình 34,47 ± 8,62 tháng Theo Vũ Văn Lại (2007), thời gian sống khơng có u trung bình nhóm BCG sau TUR 25,889 tháng, nhóm TUR đơn 16,84 tháng Theo Sylvester R.J (2006), thời gian sống khơng có u trung bình 2,7 năm Theo Fukuokaya W (2019), thời gian sống khơng có u trung bình nhóm dùng doxorubicin nhóm TUR đơn 17,9 tháng, nhóm dùng doxorubicin có hiệu làm tăng thời gian sống khơng có u Tỷ lệ sống khơng có u thời điểm 12 tháng, 36 tháng tương ứng 96,6%, 83,1% Tỷ lệ sống khơng có u giảm theo thời gian, có nghĩa theo thời gian tỷ lệ bệnh nhân tái phát tăng lên Theo Vũ Văn Lại (2007), tỷ lệ sống khơng có u thời điểm 27,9 tháng 84,7% nhóm dùng BCG sau TUR, cịn nhóm TUR đơn tỷ lệ sống khơng có u cịn 51,1% thời điểm 26,4 tháng sau phẫu thuật 4.3.3.Tác dụng phụ doxorubicin Doxorubicin có trọng lượng phân tử tương đối (580 dalton) nên dùng đường chỗ thuốc khuếch tán vào thành bàng quang lại khó vào tuần hồn gây nên tác dụng phụ tồn thân Theo bảng 3.10 có 8/59 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 13,6% bị tiểu buốt, tiểu khó Có 2/59 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 3,4% bị tiểu máu đại thể, 9/59 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 15,3% có triệu chứng tức vùng hạ vị Nhìn chung tác dụng phụ chỗ doxorubicin mức độ nhẹ, chủ động bơm thuốc thời điểm sau phẫu thuật 10-14 ngày vết cắt đốt liền, thuốc gây tác dụng phụ chỗ 4.4.Các yếu tố tiên lượng tái phát ung thư bàng quang nông 4.4.1.Phân tích riêng rẽ yếu tố tiên lượng tái phát UTBQN 4.4.1.1.Số lượng khối u Nhóm nhiều u có nguy bị tái phát cao nhóm u 1,053 lần, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,942 Nghiên cứu cho thấy liên quan số lượng u với nguy tái phát số lượng bệnh nhân chưa đủ lớn Mặt khác số lượng u tiêu chí để đánh giá tiên lượng nguy tái phát theo EORTC nên nghiên cứu cho thấy mối liên quan 22 4.4.1.2.Kích thước khối u Những khối u có kích thước ≥ 3cm có tỷ lệ tái phát cao gấp 14 lần khối u có kích thước < 3cm Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 Kết phù hợp với số tác giả nước 4.4.1.3.Xuất độ tái phát Khi bị tái phát khối u tăng giai đoạn, độ biệt hóa nguy tái phát Như vậy, khối u lần đầu nguy tái phát sau điều trị thấp khối u bị tái phát trước Bệnh nhân có tiền sử xuất độ tái phát nhiều nguy tái phát cao Trong nghiên cứu có 15/59 bệnh nhân có tiền sử u tái phát ≤ lần/năm (bảng 3.5) Tuy nhiên theo bảng 3.11 khơng có liên quan xuất độ tái phát trước điều trị với tỷ lệ tái phát 4.4.1.4.Giai đoạn u theo mức độ xâm lấn Theo bảng 3.11 tỷ lệ bệnh nhân tái phát giai đoạn T1 cao gấp 5,8 lần giai đoạn Ta Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Kết sau điều trị nghiên cứu có 10 bệnh nhân bị tái phát, chưa đánh giá liên quan tái phát với tăng độ xâm lấn ác tính khối u 4.4.1.5.Độ biệt hóa tế bào khối u Theo bảng 3.11, tỷ lệ tái phát bệnh nhân nhóm G3 cao gấp 6,667 lần bệnh nhân nhóm G1, G2 Có mối liên quan độ biệt hóa tế bào với tỷ lệ tái phát với p < 0,05 4.4.2.Mối liên quan nhóm nguy với tỷ lệ tái phát 4.4.2.1.Mối liên quan nhóm nguy theo Hội niệu khoa Châu Âu với tỷ lệ tái phát Theo bảng 3.12 có 1/12 bệnh nhân (8,3%) nguy trung bình bị tái phát, 9/37 bệnh nhân (24,3%) nguy cao bị tái phát Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Điều có nghĩa cách phân chia nhóm nguy khơng có giá trị nhiều việc tiên lượng nguy tái phát Thật vậy, số bệnh nhân thuộc nhóm nguy cao khơng đánh giá cụ thể bệnh nhân có nguy có tái phát cao Chẳng hạn với bệnh nhân có khối u giai đoạn T1 xếp vào nhóm nguy cao Nhưng rõ ràng bệnh nhân T1G1 tiên lượng khác với T1G3, thêm yếu tố số lượng u, kích thước u, tiền sử bệnh nhân bị tái phát trước Các yếu tố có giá trị tiên lượng khả tái phát khối u Đặc biệt với nhóm bệnh nhân T1G3 có diện CIS, T1G3 với nhiều khối u, T1G3 với khối u có kích thước 23 lớn, T1G3 với khối u bị tái phát trước Đây nhóm bệnh nhân T1G3 có nguy tái phát xâm lấn cao 4.4.2.2.Mối liên quan nhóm mức điểm tái phát theo EORTC với tỷ lệ tái phát Tỷ lệ bệnh nhân tái phát mức điểm, 1-4 điểm, 5-9 điểm, 10-17 điểm theo Tổ chức nghiên cứu điều trị ung thư Châu Âu (EORTC) tương ứng là: 0%, 8,7%, 28%, 100% Sự khác biệt tỷ lệ tái phát mức điểm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Biểu đồ 3.3 thể rõ liên quan Như phân tích riêng rẽ yếu tố có yếu tố kích thước u, giai đoạn u, độ biệt hóa u liên quan đến tỷ lệ tái phát Nhưng phân tích tổng hợp theo bảng điểm EORTC (được tính tổng hợp điểm tất yếu tố), mức điểm theo EORTC liên quan đến tỷ lệ tái phát Điều cho thấy giá trị bảng điểm theo EORTC việc tiên lượng nguy tái phát KẾT LUẬN Nghiên cứu tiến hành 59 bệnh nhân UTBQN điều trị phương pháp phẫu thuật nội soi cắt u qua niệu đạo, thời gian năm từ 16/03/2016 đến 16/03/2017 kết hợp với bơm doxorubicin vào bàng quang sau phẫu thuật Khoa Phẫu thuật Tiết niệu Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Theo dõi đến thời điểm 16/10/2019, kết nghiên cứu rút kết luận sau: 1.Đặc điểm bệnh lý, kết điều trị UTBQN phẫu thuật nội soi kết hợp bơm doxorubicin vào bàng quang sau phẫu thuật - Về đặc điểm bệnh lý ung thư bàng quang nơng: + Số lượng u: khối u có tỷ lệ cao (61%), 2-7 khối u (37,3%), ≥ u (1,7%) + Kích thước u: Đa số khối u < 3cm chiếm tỷ lệ 76,3%, u ≥ 3cm (23,7%) + Tần suất tái phát: U lần đầu (74,6%), u tái phát ≤ lần/năm (25,4%) + Giai đoạn u: Giai đoạn Ta (52,5%), giai đoạn T1 (47,5%) + Độ biệt hóa u: G1 chiếm tỷ lệ cao (47,5%), G2 (27,1%), G3 (25,4%) + Nhóm mức điểm nguy theo EORTC: điểm (16,9%), 1-4 điểm (39%), 5-9 điểm (42,4%), 10-17 điểm (1,7%) - Phẫu thuật nội soi cắt u qua niệu đạo có thời gian phẫu thuật ngắn, thời gian hậu phẫu ngắn, an toàn + Thời gian phẫu thuật trung bình: 28,59 ± 12,65 (phút) + Thời gian hậu phẫu trung bình: 3,61 ± 1,89 (ngày) 24 + Khơng có tai biến chảy máu, thủng bàng quang, hội chứng hấp thu dịch - Kết sớm sau phẫu thuật: Tốt 91,5%, 8,5%, xấu 0% - Kết lâu dài: Thời gian theo dõi trung bình 33,5 ± 9,48 (tháng) + Tỷ lệ tái phát là: 16,9% (ở thời điểm sau phẫu thuật 12 tháng 3,4%, sau phẫu thuật 36 tháng 16,9%) + Số lần tái phát: bệnh nhân tái phát lần, bệnh nhân tái phát lần + Tần số tái phát 0,39 + Thời gian tái phát trung bình: 18,5 ± 8,49 (tháng) + Thời gian sống khơng có u trung bình: 34,47 ± 8,62 (tháng) + Tỷ lệ sống khơng có u thời điểm 12 tháng 96,6%, 36 tháng 83,1% - Doxorubicin an tồn, tác dụng phụ ít: Tiểu buốt, tiểu khó (13,6%), tiểu máu đại thể (3,4%), tức vùng hạ vị (15,3%) 2.Mối liên quan yếu tố tiên lượng, nhóm nguy tái phát với tỷ lệ tái phát ung thư bàng quang nơng - Kích thước khối u, giai đoạn khối u, độ biệt hóa tế bào khối u liên quan đến tỷ lệ tái phát + Khối u có kích thước ≥ 3cm có tỷ lệ tái phát cao gấp 14 lần khối u có kích thước < 3cm, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 + Khối u giai đoạn T1 có tỷ lệ tái phát cao gấp 5,8 lần khối u giai đoạn Ta, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 + Khối u có độ biệt hóa G3 có tỷ lệ tái phát cao gấp 6,667 lần khối u có độ biệt hóa G1, G2, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 - Mức điểm tái phát theo EORTC liên quan đến tỷ lệ tái phát: Mức điểm, 1-4 điểm, 5-9 điểm, 10-17 điểm với tỷ lệ tái phát tương ứng 0%, 8,7%, 28%, 100% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 KHUYẾN NGHỊ 1.Nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn hơn, thời gian theo dõi dài đến - 10 năm, để xác định rõ yếu tố tiên lượng tỷ lệ tái phát ung thư bàng quang nơng, ngồi việc đánh giá tỷ lệ tái phát đánh giá tỷ lệ xâm lấn sâu ung thư bàng quang nơng 2.Nghiên cứu phác đồ bơm bàng quang trì bổ sung thêm tháng lần vòng năm sau bơm bàng quang tuần liên tiếp  ... kết luận sau: 1.Đặc điểm bệnh lý, kết điều trị UTBQN phẫu thuật nội soi kết hợp bơm doxorubicin vào bàng quang sau phẫu thuật - Về đặc điểm bệnh lý ung thư bàng quang nông: + Số lượng u: khối... PHÁP NGHIÊN CÚU 2.1.Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân ung thư bàng quang xác định không xâm lấn bàng quang giải phẫu bệnh sau phẫu thuật nội soi cắt u qua niệu đạo Khoa Phẫu thuật Tiết niệu Bệnh viện. .. đến 16/03/2017 kết hợp với bơm doxorubicin vào bàng quang sau phẫu thuật Khoa Phẫu thuật Tiết niệu Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Theo dõi đến thời điểm 16/10/2019, kết nghiên cứu rút kết luận sau: