Bé gi¸o dôc ®µo t¹o Bé quèc phßng PAGE 1 Đặt vấn đề Ung thư tuyến giáp (UTTG) là ung thư phổ biến nhất của hệ nội tiết chiếm 90% và tỷ lệ chết chiếm 63% trong tổng số chết do ung thư tuyến nội tiết [3[.]
1 Đặt vấn đề Ung thư tuyến giáp (UTTG) ung thư phổ biến hệ nội tiết chiếm 90% tỷ lệ chết chiếm 63% tổng số chết ung thư tuyến nội tiết [36] So với tồn loại ung thư UTTG chiếm khoảng 1% [4], [5], [28] Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi nam 3/100.000 dân/năm, nữ cao lần Ở nước ta, theo ghi nhận ung thư Hà Nội năm 1996, tỷ lệ mắc chuẩn UTTG theo tuổi 1,9/100.000 dân, nữ mắc nhiều nam: 1/2,6 [24] Tại thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ mắc bệnh UTTG nữ 2,8/100.000 dân nam 1,5/100.000 dân [1] UTTG có lứa tuổi, nhiên nhiều độ tuổi 40 nữ độ tuổi 60 nam Ung thư tuyến giáp chia thành hai thể: biệt hóa khơng biệt hóa Thể biệt hố chiếm đa số, bao gồm thể nhú, nang nhú- nang kết hợp Khơng biệt hố bao gồm thể tuỷ, thể bÊt định sản Tiến triển lâm sàng, điều trị tiên lượng khác Đa sè UTTG tiến triển âm thầm, nhiều bệnh nhân UTTG sống 15-20 năm, với di hiển nhiên mà khơng có dấu hiệu rõ ràng bệnh hay thối hóa chức thực thể [5] Vì vậy, tiên lượng UTTG tốt chẩn đoán sớm, điều trị đúng, kịp thời Nhưng thực tế bệnh nhân UTTG thường chẩn đoán giai đoạn muộn điều trị lần đầu khơng hồn chỉnh, theo dõi sau điều trị khơng tốt nên tỷ lệ tái phát cịn cao (25%) [14] Hiện có nhiều phương pháp điều trị ung thư tuýến giáp phẫu thuật, dùng iốt phóng xạ(I-131),chiếu xạ ngồi tia Coban, hố trị liệu, hormon liệu pháp Mỗi phương pháp có ưu điểm hạn chế định Việc chọn phương pháp tuỳ thuộc vào loại tế bào ung thư, giai đoạn bệnh, thể trạng bệnh nhân Phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp biện pháp hữu hiệu điều trị UTTG Ung thư tuyến giáp giai đoạn cần cắt bỏ tuyến giáp [5] Nhưng cịn hạn chế kiểm tra lại xạ hình tuyến giáp, siêu âm, mơ giáp cịn lại với tỷ lệ cao Do đó, điều trị xạ trị sau phẫu thuật UTTG cần thiết, nhằm hủy tổ chức tuyến giáp lại sau phẫu thuật, diệt ổ di xa, làm tăng giá trị xét nghiệm thyroglobulin (Tg) trình theo dõi bệnh nhân sau điều trị [6], [7], [26] Điều trị UTTG thể biệt hóa gồm phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp kết hợp I131 hormon thay phương pháp tốt, kết tối ưu, phụ thuộc vào thể bệnh, giai đoạn bệnh, điều kiện phương tiện, kinh nghiệm thầy thuốc [26] Sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp toàn 4-6 tuần, điều trị tiếp tục I-131 để huỷ mô tuyến giáp lại, diệt ổ ung thư nhỏ diệt tế bào ung thư di kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân cần thiết Sử dơng I-131 điều trị UTTG thể biệt hố tiến hành số sở y học hạt nhân nước ta: Bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện 103, bệnh viện 108, bệnh viện Bạch Mai Xác định mức liều I-131 phù hợp để huỷ hồn tồn mơ giáp cịn lại sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hoá cần thiết nhằm nâng cao hiệu điều trị an toàn cho bệnh nhân Ýt nghiên cứu XuÊt phát từ thực tế tiến hành thực hiện: "Nghiên cứu kết điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hoá phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp kết hợp với mức liều I131"với mục đích: 1- Đánh giá kết phẫu thuật cắt tuyến giáp bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hoá 2- Đánh giá hiệu huỷ hồn tồn mơ tuyến giáp cịn lại sau phẫu thuật cắt tuyến giáp với mức liều I-131 bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hoá Tổng quan 1.1 Giải phẫu, sinh lý chức TG Tuyến giáp (TG) tuyến nội tiết lớn thể, trọng lượng khoảng 12-20g Về cấu trúc đại thể tuyến giáp có thuỳ phải trái, nối với eo giáp Đôi có thêm thuỳ tháp, nằm lệch sang trái so với đường nối với xương móng giải xơ, dấu vết ống giáp lưỡi Về cấu trúc vi thể TG tạo nang tuyến, cấu tạo tế bào biểu mô tuyến, xếp thành nang lớp vỏ xơ bao bọc, bao tuyến Nang tuyến đơn vị hoạt động chức TG Tuyến giáp cung cấp nhiều máu so với quan khác Động mạch giáp trạng nhánh động mạch cảnh ngoài, động giáp trạng nhánh động mạch đòn Trong TG động mạch toả thành mạng lưới mao mạch để đảm bảo cung cấp máu cho tuyến Khi TG hoạt động mạnh, lượng tưới máu tăng sờ thấy rung miu, nghe thấy tiếng thổi tâm thu cường chức TG Ngồi cịn có hệ thống mạng lưới lympho phong phó, tổ chức TG bị ung thư tế bào ung thư giáp dễ dàng di vào hệ hạch cổ Thùy bên hình tháp tam giác có ba mặt Mặt trước ngồi liên quan với cân vùng móng (cơ ức giáp, vai móng, ức móng) mặt sau liên quan với bao cảnh thành phần nó, thần kinh tuyến cận giáp, mặt liên quan với khí quản, thực quản, với dây thần kinh quặt ngược mà chủ yếu dây quặt ngược trái liên quan này, bị chèn Ðp khối u gây khó thở, khàn tiếng, nuốt vướng Eo giáp dính vào vịng sụn khí quản 2-3, phía trước eo giáp từ nơng vào sâu da, mạc cổ móng, sau eo tuyến giáp sụn khí quản, nên di chuyển theo khí quản ta nuốt, đặc điểm giúp phân biệt khối u tuyến giáp với khối u khác cổ Mạch máu: - Động mạch: Tuyến giáp cấp máu ĐM giáp ĐM giáp + Động mạch giáp trên: Tách từ ĐM cảnh ngoài, đến cực thùy giáp chia nhánh vào mặt trước ngoài, mặt trong, mặt sau ĐM giáp cấp máu chủ yếu cho tuyến giáp + Động mạch giáp dưới: nhánh ĐM thân giáp cổ tách từ ĐM đòn vào mặt sau thùy giáp chia hai nhánh cho phần tuyến giáp tuyến cận giáp, thần kinh quặt ngược giữa, trước sau hai nhánh nên kẹp ĐM phẫu thuật thùy giáp phải ý tới thần kinh Tĩnh mạch (TM): Các TM TG tạo nên đám rối trước thùy Từ xuất phát TM giáp TM giáp đổ vào TM cảnh Thần kinh: Tách từ hạch giao cảm cổ dây thần kinh X Hệ thống bạch huyết: Bắt nguồn từ mao mạch bạch huyết vây quanh nang tuyến, từ tân dịch đổ vào hệ thống bạch huyết vỏ tạo nên ống góp, từ ống góp bạch huyết đổ hai vùng hạch [23] - Các hạch trước bên TM cảnh - Chuỗi quặt ngược, chặng đầu hạch trung thất trước - Vì UTTG hay gặp di hạch cảnh, cần quan tâm tới hạch trung thất trước phổ biến Cần ý nối liền chặt chẽ với chuỗi hạch cổ: Hạch cổ ngang, hạch gai, hạch cảnh tạo nên tam giác cổ Rouviere Do nối này, UTTG di hạch nhóm gai - Giữa đám rối bạch huyết niêm mạc khí quản bạch huyết tuyến giáp có thơng thương trực tiếp với Điều giải thích trường hợp ung thư giáp trạng có di sớm vào hạch trước khí quản (tương đương với eo giáp) [46] Giải phẫu tuyến cận giáp: Tuyến cận giáp hai cặp tuyến màu nâu vàng vàng cam hay lục nhạt, trẻ em có màu hồng cam Chúng có hình dạng dẹt hình lê đơi hình cầu, có loại chia thành thùy Vị trí tuyến cận giáp bình thường nằm mặt sau thùy tuyến giáp Tuyến cận giáp cấp máu chủ yếu động mạch (ĐM) giáp dưới, đơi có nhánh nhỏ ĐM giáp vào nuôi dưỡng tuyến cận giáp [23] Chức nội tiết tố TG điều hồ chuyển hố thể sản sinh nhiệt Nội tiết tố TG làm tăng tiêu thụ ôxy mô, tăng sử dụng glucose, lipolysis, tăng tiết nitơ nước tiểu Người cường giáp có biểu tăng chuyển hố: thân thể nóng, mồ nhiều, tim đập nhanh, nhu động dày - ruột tăng, teo Hệ thần kinh bị kích thích, thể hiện: bồn chồn, ngủ, dễ bị xúc cảm, tay chân run Các tế bào biểu mô TG tiết hormon thyroxine (T 4) Triiodothyronine (T 3) Cả loại hormon có chức tăng hoạt động chuyển hoá tế bào, tăng tốc độ phản ứng hoá sinh, tăng sử dụng oxy, chuyển hoá sở, phát triển thể, trí tuệ biệt hố tổ chức Làm tăng q trình tổng hợp, đồng hố protein, tác dụng lên chuyển hố lipid, glucid, có ảnh hưởng đến hệ tim mạch, tiêu hoá, xương khớp, thần kinh 1.2 Nguyên nhân ung thư tuyến giáp: Hầu hết trường hợp ung thư tuyến giáp khơng tìm nguyên nhân bệnh sinh, có số yếu tố nguy tới bệnh: - Bệnh nhân có tiền sử chiếu xạ để điều trị bệnh vùng đầu, cổ, đặc biệt lúc cịn nhỏ có nguy phát triển nhân giáp (khoảng 25% trường hợp) 25% số ung thư giáp, thường ung thư thể nhú Tuyến giáp trẻ em bị chiếu xạ có nguy ung thư cao [5], [44] Iốt phóng xạ không gây tăng nguy ung thư TG người lớn Sau cố Chernobyl 1986 thấy Iốt phóng xạ số đồng vị ngắn ngày gây tăng ung thư giáp trẻ em 10 tuổi - Bệnh nhân sống gần biển, có đủ iốt thực phẩm, có u đơn nhân giáp trạng dễ bị ung thư so với nơi thiếu iốt [5], [60] - Gặp nhiều bệnh nhân có u đơn nhân u đa nhân giáp trạng - Các yếu tố khác nh kích thích TSH kéo dài, tiền sử bệnh Basedow phát triển khối u giáp dễ nghi ngờ ung thư, yếu tố chưa sáng tỏ [44] 1.3 Gen học ung thư giáp trạng Trong thể có hai loại gen có liên quan đến ung thư gen tiền ung thư gen ức chế ung thư Thông thường, gen tiền ung thư kích thích tăng sinh tế bào gen ức chế ung thư kìm hãm Cơ thể bình thường, có cân hai loại gen Ung thư xảy đột biến hai loại gen nhân lên tích luỹ lại Sự đột biến xảy gen tiền ung thư chuyển chúng thành gen ung thư có khả làm tăng sinh tế bào không ngừng đột biến xảy gen ức chế ung thư làm khả kìm hãm tăng sinh tế bào nó, hậu làm cho tế bào tăng sinh Tuy nhiên, tất đột biến hai loại gen nói nhân lên thể cịn có loại gen thứ gen "canh gác", gen có vai trị sửa chữa sai sót DNA xảy q trình nhân đơi yếu tố bên ngồi tia xạ, hố chất gây ung thư Nhờ có gen sửa chữa mà đột biến khơng thể có, dù thể có nhân đơi DNA sai sót xảy ra, trừ đột biến lại xảy gen có vai trò sửa chữa [5], [45] 1.4 Tiến triển tự nhiên ung thư tuyến giáp Ung thư tuyến giáp phát triển chậm với thời gian nhân đôi năm Ung thư tuyến giáp phát triển chỗ, xâm lấn vỏ bao tuyến giáp cấu trúc xung quanh nh thực quản, khí quản, quản, xâm nhiễm da [5], [46] Di căn: ung thư tuyến giáp có nhiều loại mơ học khác nhau, với loại thường có vị trí di khác - Ung thư thể nhú thường di hạch vùng, u cịn nhỏ, khoảng 40% có di hạch vùng thời điểm chẩn đoán Di xa theo đường máu khoảng 10% có từ 1-2% di xa thời điểm chẩn đoán [45], [59] - Ung thư thể nang Ýt di hạch cổ, thường theo đường máu tới phổi, xương Di hạch gặp 5-20% di xa 2-5% thời điểm chẩn đoán [5] - Ung thư thể tủy di theo hai đường mạch máu bạch huyết - Ung thư thể khơng biệt hố loại u ác tính nhất, xâm lấn chỗ nhanh, bệnh nhân thường chết sau thời gian ngắn Kinh nghiệm cho thấy có hạch cổ lớn dấu hiệu UTTG Với bệnh nhân phẫu thuật thường gặp di hạch nhiều ổ Di hạch vùng cổ yếu tố nguy gây tái phát UTTG Theo dõi xa sau điều trị thấy tỷ lệ chết UTTG nhóm có hạch cổ cao nhóm bệnh nhân UTTG khơng có hạch 1.5 Đặc điểm bệnh học 1.5.1 Lâm sàng - Triệu chứng thường nghèo nàn, Ýt có giá trị Đa số bệnh nhân đến khám xuất khối u giáp hạch cổ [5], [17] - U lớn nhanh gợi ý ung thư (đặc biệt gần đáy tuyến) lưu ý u tuyến nang to nhanh + Trường hợp xuất huyết u thường gây đau cấp tính to nhanh + Ở thể giả viêm ung thư tuyến giáp, tuyến giáp to toàn bộ, đau, sốt Giai đoạn muộn khối u lớn xâm lấn thường có biểu nuốt vướng, khó thở, khàn tiếng Hoặc ung thư thể khơng biệt hố phát triển nhanh, u to dính với mơ xung quanh, xâm lấn khí quản gây nghẹt thở [17] * Triệu chứng thực thể - Trong ung thư giáp trạng u biểu hay nhiều nhân với đặc điểm u cứng, bờ rõ, bề mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt U thùy, eo hai thùy Khi u lớn thường có biểu hiện: Khối u cứng, cố định, đỏ da, sùi loét chảy máu [5], [24] - Hạch cổ: Đa số hạch bên (có thể hạch cổ đối bên hai bên) Hạch dãy cảnh, thượng đòn, hàm, cằm, hạch gai Với đặc điểm hạch rắn, di động, không đau Một số trường hợp có hạch trước tìm thấy u ngun phát Ở người trẻ, hạch cổ xuất gợi ý ung thư tuyến giáp không sờ thấy u tuyến giáp [5] - Một số bệnh nhân đến di xa, qua thăm khám phát u giáp 1.5.2 Cận lâm sàng * Tế bào học: Là phương pháp có giá trị cao chẩn đốn, độ xác khoảng 90-95% cho kết lành, nghi ngờ hay ác tính, Ýt 5% cho kết âm tính giả Đặc biệt tìm thấy tế bào giáp trạng hạch chắn ung thư tuyến giáp [5], [34] * Siêu âm: Phân biệt u đặc với u nang, xác định kích thước, giới hạn nhân, đơn nhân hay đa nhân Phát u nhỏ mà lâm sàng không phát Siêu âm hướng dẫn chọc hút tế bào xác hơn, đặc biệt u nhá * Chụp X-quang: - Chụp tư cổ thẳng - nghiêng thông thường xem khối u có chèn Ðp vào khí quản, thực quản có bị đẩy xâm lấn khơng - Chụp X-quang phổi, xương tìm di - Chụp cắt lớp vi tính cộng hưởng từ: Có thể đánh giá xác vị trí u nguyên phát, mức độ xâm lấn u không phân biệt u lành u ác * Xạ hình tuyến giáp tồn thân Tổ chức tuyến giáp ác tính thường khơng kết hợp kết hợp Ýt với iốt so với tổ chức tuyến giáp bình thường, vùng tổn thương ác tính thường xuất vùng lạnh xạ hình Xạ hình tuyến giáp khơng phân biệt nhân ác tính hay nhân lành tính, thường sử dụng để giúp ta hướng tới khả ác tính dựa tình trạng chức nhân tuyến giáp Xạ hình tuyến giáp thường sử dụng nhằm mục đích [25]: - Phát tổ chức giáp cịn sót lại sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp, từ làm sở cho việc định liều I-131 cao hay thấp để hủy mô giáp cịn sót lại - Theo dõi ung thư giáp di tái phát sau điều trị I-131 * Định lượng calcitonin, CEA máu bệnh nhân ung thư thể tủy để biết bệnh cịn sót lại, tái phát hay di chưa có biểu lâm sàng xét nghiệm để tầm soát thành viên gia đình * Định lượng thyroglobulin máu có thay đổi ung thư tuyến giáp, đặc biệt theo dõi sau phẫu thuật cắt giáp toàn Nồng độ Tg tăng lên bệnh tuyến giáp không ung thư bệnh Basedow, bướu giáp không độc, viêm tuyến giáp Tg mô giáp (cả mơ bình thường mơ ung thư) sinh Tuy nhiên 25% bệnh nhân K giáp có antiTg, ảnh hưởng đến Tg Thyroglobulin xạ hình tồn thân với I-131 có giá trị đặc biệt đánh giá kết sau điều trị UTTG I-131 [25]: + 80 - 85% trường hợp UTTG có phù hợp kết định lượng Tg kết xạ hình toàn thân với I-131 việc phát tái phát di UTTG + 15 - 20% kết không phù hợp Chẳng hạn nồng độ Tg tăng cao xạ hình tồn thân lại khơng phát thấy ổ tập trung phóng xạ bất thường (xạ hình âm tính) + 15% bệnh nhân có nồng độ Tg bình thường kết xạ hình lại bất thường (có ổ tập trung hoạt tính phóng xạ), điều có lẽ phản ánh suy giảm chức tổ chức khối u + Sau điều trị I-131, khoảng 12% bệnh nhân UTTG thể biệt hố có Tg dương tính xạ hình tồn thân lại âm tính Trong số khoảng 6% UTTG thể nhú, 18% thể nang, 13% dạng kết hợp nhú nang Một điểm cần lưu ý liều điều trị I-131 làm giảm nồng độ Tg phần lớn bệnh nhân có nghi ngờ tái phát trở lại di 1.5.3 Chẩn đoán giai đoạn ung thư tuyến giáp Xếp loại TMN (UICC- 2002) [71]: T: Khối u nguyên phát: + TX: Không đánh giá u nguyên phát 10 + T0: Khơng có u ngun phát + T1: U có đường kính lớn 1cm, cịn giới hạn tuyến giáp + T2: U có đường kính lớn khoảng 1-4cm, giới hạn tuyến giáp + T3: U có đường kính lớn > 4cm, cịn giới hạn tuyến giáp + T4: U có kích thước xâm lấn vỏ bao tuyến giáp N: Hạch vùng + NX: Không đánh giá hạch vùng + N0: Không di hạch vùng + N1: Di hạch vùng N1a: Di hạch cổ bên N1b: Di hạch cổ hai bên hạch cổ đường giữa, hạch cổ đối bên, hạch trung thất M: Di xa + MX: Không xác định di xa + M0: Khơng có di xa + M1: Di xa Giai đoạn bệnh: Ung thư thể nhú nang: < 45 tuổi 45 tuổi Giai đoạn I: Bất kỳ T, N, M0 T1, N0, M0 Giai đoạn II: Bất kỳ T, N, M1 T2, N0, M0 T3, N0, M0 Giai đoạn III: T4, N0, M0 Bất kỳ T, N1, M0 Giai đoạn IV: 1.5.4 Phân loại mô học ung thư tuyến giáp Bất kỳ T, N, M1 Theo Tổ chức Y tế giới chia UTTG loại sau [21], [41]: - Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú (PTC): chiếm 60-80% loại UTTG, thường gặp người 40 tuổi, chủ yếu phụ nữ, tiến triển chậm, tiên lượng tốt Mổ tử thi phát tỷ lệ PTC vi thể, tổn thương nhỏ, khó nhận biết lâm sàng Tỷ lệ sống 10 năm khoảng 95%, Mỹ tỷ lệ